醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會工作制度（20篇范文）

制度包括哪些內(nèi)容

1. 質(zhì)量管理：制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診療程序、患者滿意度、醫(yī)療效果等方面，通過定期評估和反饋改進服務(wù)。

2. 安全管理：設(shè)定醫(yī)療安全規(guī)則，如藥品管理、手術(shù)安全、感染控制等，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。

3. 崗位職責(zé)：明確各部門和崗位的工作職責(zé)，確保每個工作人員清楚自己的任務(wù)和責(zé)任。

4. 操作規(guī)程：制定各類醫(yī)療設(shè)備的操作規(guī)程，保證正確、安全使用。

5. 教育培訓(xùn)：規(guī)定員工的繼續(xù)教育和技能培訓(xùn)要求，提升專業(yè)能力。

6. 糾紛處理：設(shè)立投訴和糾紛解決機制，及時處理患者和員工的不滿。

7. 監(jiān)督與評估：建立內(nèi)部審計和外部評估機制，對工作制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督和評價。

注意事項

1. 實用性：工作制度應(yīng)貼近實際工作，易于理解和執(zhí)行，避免過于理論化和復(fù)雜化。

2. 可持續(xù)性：制度應(yīng)具備一定的前瞻性和靈活性，以適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境的變化。

3. 公正公平：制度的制定和執(zhí)行應(yīng)公正公平，防止偏袒和歧視。

4. 法規(guī)合規(guī)：遵守國家和地方的醫(yī)療法規(guī)，確保制度的合法性。

5. 透明度：公開透明的工作制度可以增強員工的信任感，提高執(zhí)行力。

制度格式

1. 引言：簡述工作制度的目的和重要性，以及適用范圍。

2. 主體部分：按上述內(nèi)容分類，詳細闡述各項制度的具體要求和操作流程。

3. 執(zhí)行與監(jiān)督：說明制度的執(zhí)行機構(gòu)、監(jiān)督方式及違規(guī)處理辦法。

4. 修訂與更新：規(guī)定制度的修訂程序和周期，確保其持續(xù)適應(yīng)性。

5. 附則：包括解釋權(quán)歸屬、生效日期等信息。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會的工作制度是醫(yī)療機構(gòu)運行的核心，它需要不斷地調(diào)整和完善，以適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展。通過明確的工作制度，我們能夠構(gòu)建一個有序、高效、安全的醫(yī)療環(huán)境，從而更好地服務(wù)于患者，提升醫(yī)療服務(wù)的整體水平。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會工作制度范文

第1篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會工作制度

一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下,進行日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作,并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供信息服務(wù)。

二、組織制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度,編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃,督促檢查計劃的執(zhí)行與落實。

三、廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的宣傳教育,組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。

四、負責(zé)組織和實施醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的檢查、評價、考核,對其存在的問題進行反饋,提出改進措施。

五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度開會一次,通報季度質(zhì)量與安全管理信息,研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

六、組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術(shù))、糾紛病案的討論。

七、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

八、對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報。

九、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進行評價。

十、每年年終召開總結(jié)會議,總結(jié)當(dāng)年工作,制定次年工作計劃。

十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

第2篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度規(guī)范

一 首診負責(zé)制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負責(zé)地進行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治;

2、不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真及時轉(zhuǎn)診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應(yīng)負責(zé)護送以免發(fā)生危險.

3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請有關(guān)科室會診必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負責(zé)隨診繼承協(xié)助治療.

二 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次.

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.

(3)主治醫(yī)師查房每日1次.

(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對危重病人24h隨時查房.

(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個半小時內(nèi)下班由值班醫(yī)生再查.

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師查房每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房.

三 疑難危重病例會診討論制度

1. 對疑難患者

(1)各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查.

(2)全科每周進行1次疑難病例討論各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術(shù)方案.討論須由科主任或副主任主持相關(guān)醫(yī)師參加術(shù)者必須參加病例中及記錄本中應(yīng)詳細記錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料必要時檢索文獻.

(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者應(yīng)報告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請院外專家會診.

(4)節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報醫(yī)師主持進行疑難病例討論做好詳細記錄并向科主任及院總值班匯報以明確診治方案避免延誤病情.

2.對危重患者

(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下應(yīng)及時討論確定治療方案并密切監(jiān)護患者認(rèn)真觀察病情變化及時記錄病程.

(2)在每日下午交接班時當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情進行進一步討論及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案.

(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實科內(nèi)討論意見并于病例上記載.

(4)對于特別危重患者除以上討論外應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論.

四術(shù)前討論制度

(1)每周定期不定期人全科進行討論由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對本周擬進行的大中型手術(shù)有嚴(yán)峻并發(fā)癥的手術(shù)疑難手術(shù)進行討論.

(2)除提交全科討論的手術(shù)外其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持.

(3)術(shù)前討論記錄前填寫術(shù)前討論記錄單由術(shù)者簽字.

(4)術(shù)前討論時管床醫(yī)生應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要充足的材料包括化驗造影ct等.有重點地介紹病情并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案.必要時檢索有關(guān)資料.

(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解.

(6)科主任或臨床小組長最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案.

(7)各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案.并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中.

(8)術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風(fēng)險等如實告訴患者及時解答患者的咨詢避免對患者產(chǎn)生不利的后果.

(9)手術(shù)前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單病區(qū)主任或病房組長簽字送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù).

五死亡病例討論制度

對于死亡病例討論應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加.

討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過討論死亡原因總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等.

死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.

六三查十對制度

三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.

十對:對床號姓名性別年齡藥名劑量濃度時間用法和有效期.

七病歷書寫制度

(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內(nèi)容要正確完整文字簡練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.

(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.

(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標(biāo)準(zhǔn)或海內(nèi)學(xué)術(shù)機構(gòu)宣布的命名填寫對無中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫英文全名.

(4)術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài).在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容.

(5)病案中術(shù)前談話簽字重要內(nèi)容的談話簽字以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān).

(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負責(zé).

(7)入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24h內(nèi)完成.實習(xí)醫(yī)師進修醫(yī)師書寫的住院病歷本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負責(zé)審查修改并簽名.危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內(nèi)完成.

(8)病程日志應(yīng)詳細記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應(yīng)隨時記錄病情平穩(wěn)72h后答應(yīng)2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.

(9)階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結(jié).

(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)轉(zhuǎn)入科室寫轉(zhuǎn)入記錄外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時要寫交班記錄接班醫(yī)師寫接班記錄.

(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48h內(nèi)完成在逐項認(rèn)真填寫病歷首頁后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.

(12)死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24h內(nèi)完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.

(13)每一項記錄前必須有日期時間.用新疆時間24h方法阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫表示如1989-12-199:20.

(14)各種病歷記

第3篇 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；

2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；

3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

4．手衛(wèi)生與自身防護落實；

5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；

8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理

加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

第4篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度持續(xù)改進制度

1、 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程,要納入科室的各項工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。

2、 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立科室質(zhì)量管理組織,職責(zé)明確,配備兼職人員。負責(zé)質(zhì)量管理工作?？浦魅螢榻M長,副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長,科室其他成員為管理組成員。

3、 各級責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé),并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。科室質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實際,建立切實可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作,能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋,加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括:首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。

5、 加強科室人員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高科室人員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。

6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告,定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對員工的績效評價。

7、 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度,形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行制度。

8、 加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理,要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作,逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、 逐步建立不以處罰為目標(biāo)的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進為目標(biāo)的不良事件報告系統(tǒng),及時發(fā)現(xiàn)缺陷,用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系,逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。

第5篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理責(zé)任追究制度范例

為了更好地提高醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強廣大醫(yī)務(wù)人員安全意識,特制定此制度。

一、 認(rèn)真執(zhí)行《首診負責(zé)制》

(一)急、危、重患者的處理

1.凡急、危、重患者來院就診,接診醫(yī)師必須積極認(rèn)真負責(zé)地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時,應(yīng)及時請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房,交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;科主任負管理責(zé)任;未及時請上級醫(yī)師或科主任會診,需住院而未收入院,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者,首診醫(yī)師將問診、查體、相關(guān)檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中,請相關(guān)科室會診,會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中;需住院時由首診醫(yī)師協(xié)助相應(yīng)科室收入病房,交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分:科主任負管理責(zé)任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

3.涉及兩個科室以上患者,首診醫(yī)師必須積極、認(rèn)真、負責(zé)地進行診治或搶救,并根據(jù)病情請相關(guān)科室會診,視患者病情判斷患者歸屬,根據(jù)病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者,病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;科主任負管理責(zé)任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

4.對于發(fā)生嚴(yán)重推諉患者的醫(yī)師,責(zé)任人扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責(zé)任人承擔(dān)。

(二)慢診患者的處理

1.患者來院就診,接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)此次就診的主要病情來進行診治,不能明確診斷及治療的應(yīng)請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;科主任負管理責(zé)任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

2.接診醫(yī)師經(jīng)過問診、查體及輔助檢查結(jié)果認(rèn)為不屬本科疾病時,如患者一般狀況欠佳,接診醫(yī)師負責(zé)組織送往相關(guān)科室并落實接診。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;科主任負管理責(zé)任。

二、認(rèn)真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》

(一)經(jīng)治醫(yī)師查房

1.每天對所管患者最少2次(晨間、午后)查房,違反規(guī)定一次,扣2分。

2.對急、危、重患者和新入院及術(shù)后患者,隨時查房,及時發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時采取有效診療措施,違反規(guī)定一次,扣5分。

3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房,違反規(guī)定一次,扣2分。

4.夜間值班,要對病區(qū)所有患者進行經(jīng)常巡視性查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時采取緊急有效的診療措施;疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次,扣5分。

5.上級醫(yī)師查房前,整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前一天,各種檢查結(jié)果置于病歷中。違反規(guī)定一次,扣2分。

6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄,經(jīng)治醫(yī)師于12小時完成,并于當(dāng)日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時,必須向上級醫(yī)師匯報,并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次,扣2分。

7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

(二)主治醫(yī)師查房

1.新入院患者,必須在48小時內(nèi)完成首次查房。違反規(guī)定一次,給予經(jīng)濟處罰。

2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次,給予經(jīng)濟處罰。

3..于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并簽字認(rèn)可。違反規(guī)定一次,扣2分。

5.由于違反上述規(guī)定的,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

三、認(rèn)真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》

(一)值班醫(yī)師要做到按時交接班。接班醫(yī)師未到崗,值班醫(yī)師不允許下班;接班醫(yī)師因故未按時(遲到)接班,應(yīng)提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師;接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚,值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,值班醫(yī)師按脫崗扣2分;接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚,值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分,并按勞動紀(jì)律考核條款考核脫崗時間;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

(二)值班醫(yī)師必須堅守崗位。對擅離職守者,扣5分。

(三)值班醫(yī)師在值班時(包括雙休日、節(jié)假日、夜班),患者出現(xiàn)病情變化,要及時給予處置,經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示,并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上,還要記錄到病程記錄中, 值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難,不請示、不匯報或處置不及時的,發(fā)生一次,值班醫(yī)師扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

(四)值班醫(yī)師接班后,對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,及時處置。未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化,值班人員扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

(五)值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時,對危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班,并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚,交接班醫(yī)師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字,視為未交接班,發(fā)現(xiàn)一次,值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

(六)交班記錄本要求書寫內(nèi)容:新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等,要認(rèn)真、全面、詳實地書寫,發(fā)現(xiàn)少填寫一項內(nèi)容,值班醫(yī)師扣2分。

四、認(rèn)真執(zhí)行《術(shù)前討論制度》

認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前討論制度,討論結(jié)束后按照要求向患者及家屬交待,填寫醫(yī)患溝通單。術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前一天完成,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

五、認(rèn)真執(zhí)行《死亡病例討論制度》

(一)患者死亡后,于1周內(nèi)完成死亡討論。未按時完成死亡討論,科主任、業(yè)務(wù)院長扣5分。

(二)凡死亡病例,醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求(動員)家屬意見,是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的,堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢,都應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內(nèi)進行簽字,而且要在病程記錄中體現(xiàn),同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的,節(jié)假日、雙休日、夜班時對值班醫(yī)療組扣2分;正常工作日對醫(yī)療組人員扣2分。

(三)死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中,同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論,發(fā)現(xiàn)一份,經(jīng)治醫(yī)師扣5分;科主任負管理責(zé)任。死亡病例討論內(nèi)容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中,發(fā)現(xiàn)一次,經(jīng)治醫(yī)師扣2分;科主任負管理責(zé)任。

六、認(rèn)真執(zhí)行《危重患者搶救制度》

(一)醫(yī)護人員無論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后,應(yīng)迅速到達現(xiàn)場,如醫(yī)護人員態(tài)度冷漠,“見死不救”,一經(jīng)查實,扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

(二)搶救記錄要及時、詳實,并簡明扼要地將搶救經(jīng)過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中,違反上述規(guī)定的,記錄人、主治醫(yī)師扣5分,科主任負管理責(zé)任。

七、認(rèn)真執(zhí)行《會診制度》

(一)急診會診(急診科會診)要求接到電話后10分鐘之內(nèi)到達請會診科室,會診后認(rèn)真書寫會診記錄。未在規(guī)定的時間內(nèi)到達會診科室﹙現(xiàn)場﹚和會診后不寫會診記錄的,責(zé)任人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

(二)普通會診,申請會診科室要認(rèn)真填寫會診申請單;被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷,不要只聽病情匯報;會診后要認(rèn)真填寫會診意見。申請會診科室,會診申請單填寫不符合規(guī)定的,填寫會診申請單的醫(yī)師扣2分;會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的,扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及責(zé)任人承擔(dān)。

八、認(rèn)真執(zhí)行《臨床用血審核制度》

嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,對不應(yīng)該輸血的患者進行輸血或應(yīng)該輸血的而沒進行輸血的,查實一次,當(dāng)事人扣5分,科主任負管理責(zé)任。

九、認(rèn)真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實施要點

(一)沒有在規(guī)定的時間內(nèi)完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的,發(fā)現(xiàn)一次,當(dāng)事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

(二)手術(shù)記錄原則上由術(shù)者在24小時內(nèi)完成書寫;特殊情況下由第一助手書寫時,術(shù)者應(yīng)簽名認(rèn)可。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

(三)病歷嚴(yán)禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內(nèi)容;需要改動的,應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在須要改動的文字上,修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名;同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的,當(dāng)事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

(四)患者及家屬(律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)復(fù)印過的病歷(包括護理文獻)不允許改動。如發(fā)現(xiàn)改動,經(jīng)治醫(yī)師(護士)扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護理組﹚及當(dāng)事人承擔(dān)。

十、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練制度》

(一)根椐實際情況由醫(yī)務(wù)部、護理部制定培訓(xùn)計劃,并組織全院醫(yī)務(wù)人員進行三基培訓(xùn)。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施,醫(yī)務(wù)部、護理部主任給予經(jīng)濟處罰。

(二)醫(yī)務(wù)人員無故不參加培訓(xùn),每次扣5分。

(三)對考試不合格﹙不參加考試﹚者,每次扣5分。

十一、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》

(一)長期及臨時醫(yī)囑要求在接診后1.5小時以內(nèi)開出。違反此規(guī)定的,經(jīng)治醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

(二)長期醫(yī)囑單一頁超過6項停止醫(yī)囑,應(yīng)重新整理醫(yī)囑,即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道藍線,重新整理的醫(yī)囑另起一頁,用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ,重整醫(yī)囑的時間應(yīng)按重整當(dāng)日時間填寫。違反上述規(guī)定的,經(jīng)治醫(yī)師扣2分。

(三)除急診搶救和手術(shù)中,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。如有違反者,責(zé)任人扣2分。

(四)醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑,必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分 。

十二、認(rèn)真執(zhí)行《手術(shù)知情同意制度》

(一)手術(shù)知情同意書決不允許事后填寫或增加內(nèi)容?；颊哂捎诓∏榈仍虿荒苡H自簽字者,要委托(寫委托書)其代理人簽字?；颊呒凹覍僭诟嬷獣媳仨殞懨鳌爸獣砸陨蟦項風(fēng)險內(nèi)容,愿意承擔(dān)(不承擔(dān))手術(shù)風(fēng)險,同意(不同意)手術(shù)”。如需增加內(nèi)容,主治醫(yī)師以上人員必須在有患者或家屬在場的情況下書寫増加的內(nèi)容,患者或家屬在增加內(nèi)容上面印手印并簽寫“知曉增加的n項風(fēng)險內(nèi)容,愿意承擔(dān)(不承擔(dān))手術(shù)風(fēng)險,同意(不同意)手術(shù)” ,醫(yī)師在增加內(nèi)容下邊簽名。 需要患方填寫的年、月、日、時、分,醫(yī)師不能代替填寫?；颊哂卸鄠€子女的,醫(yī)師在向家屬交待病情時,原則上所有子女必須在場并簽字、印手印。違反上述規(guī)定的,當(dāng)事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

(二)手術(shù)知情同意書填寫內(nèi)容要詳實、全面(術(shù)中、術(shù)后及不行手術(shù)治療可能出現(xiàn)的情況),語言通俗易懂,并按上一條款要求辦理。由于術(shù)前告知不詳實、不全面而引發(fā)醫(yī)療糾紛的,當(dāng)事人扣10分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

十三、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療證眀管理制度》

(一)醫(yī)療證明包括疾病證明(門診患者診斷書、出院患者診斷書、病情介紹等)和死亡證明。

(二)醫(yī)師不得開具非本?？萍膊〉尼t(yī)療證眀書,違反者,當(dāng)事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當(dāng)事人承擔(dān);觸犯法律的,當(dāng)事人承擔(dān)法律責(zé)任。

(三)開具假醫(yī)療證明者,發(fā)生一次,給予當(dāng)事人扣2分,并全院通報批批評;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當(dāng)事人承擔(dān);觸犯法律的,當(dāng)事人承擔(dān)法律責(zé)任。

(四)門診患者病假診斷證明的休息時間一次不超過三天,住院患者出院診斷證明的休息時間不得到超過一個月。違反此規(guī)定的,扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān);觸犯法律的,當(dāng)事人承擔(dān)法律責(zé)任。

十四、認(rèn)真執(zhí)行《圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度》

(一)術(shù)前應(yīng)做好風(fēng)險評估,必要時請相關(guān)科室會診,及時糾正不良情況。風(fēng)險評估要有記錄。違反上述規(guī)定的,經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

(二) 麻醉醫(yī)師要親自對每位需要麻醉手術(shù)的患者做好術(shù)前會診,并認(rèn)真書寫會診記錄,違反上述規(guī)定的,麻醉醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

(三)對全麻術(shù)后患者,麻醉醫(yī)師要親自護送患者到病房,并做好定時術(shù)后隨訪,認(rèn)真書寫隨訪記錄。違反上述一項,麻醉醫(yī)師扣2分。

(四)外請專家來院手術(shù),須由相關(guān)科室填寫“邀請外院醫(yī)師手術(shù)會診申請單”,由科主任審核、簽字,報院務(wù)會審批后方可參加手術(shù)。如違反上述規(guī)定的,邀請人給予經(jīng)濟處罰;科主任負管理責(zé)任,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當(dāng)事科室承擔(dān)。

(五)遇涉及刑事、糾紛或暫無經(jīng)濟支付能力而急需手術(shù)的患者,有關(guān)科室應(yīng)在積極搶救、手術(shù)的同時,立即向醫(yī)務(wù)部或總值班報告,但不允許以任何理由拒絕搶救或手術(shù)。如違反上述規(guī)定的,主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;科主任負管理責(zé)任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由醫(yī)療組和當(dāng)事人承擔(dān)。

(六)手術(shù)前必須由巡回護士和器械護士共同認(rèn)真清點、核對、檢查手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量和質(zhì)量,并逐項、準(zhǔn)確地記錄;對術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄;手術(shù)臨近結(jié)束時,再次清點、核對、檢查手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量,確定無誤,告知手術(shù)醫(yī)師,并做好記錄。如違反上述規(guī)定的,巡回護士、器械護士給予經(jīng)濟處罰,護士長負管理責(zé)任。由于玩忽職守,發(fā)生手術(shù)器械、敷料等物品遺留在患者體內(nèi),發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當(dāng)事人承擔(dān)。

(七)術(shù)中切除的組織、器官標(biāo)本按要求固定后,及時送檢。醫(yī)師認(rèn)真、詳實地填寫病理申請單。由于病理申請單書寫不規(guī)范,術(shù)者、助手給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān);發(fā)生標(biāo)本丟失或“張冠李戴”的,責(zé)任人給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

(八)術(shù)者在手術(shù)未結(jié)束離開手術(shù)室的,給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由術(shù)者承擔(dān)。

(九) 術(shù)中植入性器材的合格條碼要認(rèn)真、及時地粘貼在病歷中,如發(fā)生條碼與植入性器材不符或條碼、植入性器材與病歷記載不符,責(zé)任人給予經(jīng)濟處罰,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責(zé)任人承擔(dān)。

(十)術(shù)后患者,根據(jù)病情需要監(jiān)護的,應(yīng)送重癥監(jiān)護室(icu)進行監(jiān)護。認(rèn)真及時地做好記錄,發(fā)現(xiàn)病情變化,及時溝通、及時處理。違反此規(guī)定的,主診教授、主治醫(yī)師(值班醫(yī)師)、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。當(dāng)班或值班護士違反上述規(guī)定的給予經(jīng)濟處罰,護士長負管理責(zé)任,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠款的,賠償款由護理組及責(zé)任人承擔(dān)。

十五、認(rèn)真執(zhí)行《科室病案質(zhì)量管理小組工作制度》

根據(jù)工作細則,進行自檢、自查。將自檢自查情況在每月一次例會上進行討論,總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),落實責(zé)任,獎懲到人,制定整改措施,將會議內(nèi)容詳實地記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。檢查中如果發(fā)現(xiàn)科室未按時召開病案質(zhì)量管理小組會議或會議內(nèi)容記錄不及時、不全面的,科主任給予經(jīng)濟處罰。

十六、認(rèn)真執(zhí)行《臨床科室輸血管理小組工作制度》

嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,按照規(guī)定科學(xué)合理用血;輸血前與患者及家屬溝通,并認(rèn)真、詳實地填寫“輸血治療同意書”,缺一項者扣2分。

十七、 認(rèn)真執(zhí)行《臨床科室藥事管理小組工作制度》

(一)指導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員科學(xué)管理藥品和合理用藥。通過病例討論、處方分析,監(jiān)督、檢查、分析藥品使用動態(tài),促進合理用藥,防止藥物濫用和不合理使用。檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師濫用和不合理使用藥物,扣2分。

十八、認(rèn)真執(zhí)行《合理使用抗生素制度》

(一)外科系統(tǒng)術(shù)前預(yù)防感染使用抗生素,要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及使用時間,如出現(xiàn)使用不規(guī)范,發(fā)現(xiàn)一例,科主任負管理責(zé)任,經(jīng)治醫(yī)師扣2分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

(二)對于發(fā)熱原因不明的患者,在沒弄清病原學(xué)診斷前,不得使用抗生素;對于感染癥狀明顯,感染部位明確的患者,可試選用抗生素,待細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果出來后,有的放矢地使用抗生素;違反上述規(guī)定的,經(jīng)冶醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;科主任負管理責(zé)任;由于抗生素使用不合理引發(fā)的醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

十九、認(rèn)真執(zhí)行《臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度》

(一)各科室要設(shè)兼職醫(yī)師和兼職護士負責(zé)本科室的醫(yī)院感染工作。對未設(shè)兼職醫(yī)師和兼職護士的科室,科主任、護士長給予經(jīng)濟處罰。

(二)根據(jù)本科室醫(yī)院感染特點制定管理制度,并組織實施。無科室管理制度或有科室管理制度未組織實施,科主任、護士長給予經(jīng)濟處罰。

(三)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則,凡是進入治療室的工作人員必須佩戴口罩帽子,進行無菌操作時也必須佩戴口罩帽子,非醫(yī)院工作人員嚴(yán)禁進人治療室,違者扣款50元。

二十、認(rèn)真執(zhí)行《處方權(quán)審批制度》

申請?zhí)幏綑?quán)的醫(yī)師,必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并在我院注冊,否則視為非法行醫(yī)。處方權(quán)的申核部門為院務(wù)部。沒有處方權(quán)的醫(yī)師不能獨立從事醫(yī)療活動。如發(fā)現(xiàn)沒有處方權(quán)的醫(yī)師獨立從事醫(yī)療活動,對其本人處罰:發(fā)生醫(yī)療事故時,帶教醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;科主任負管理責(zé)任;發(fā)生醫(yī)療事故(糾紛)賠償?shù)?全部由帶教醫(yī)師承擔(dān),并按照《吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛(事故)處理暫行規(guī)定》,加重處罰。醫(yī)務(wù)部對處方權(quán)審核不嚴(yán)格,當(dāng)事人給予經(jīng)濟處罰,發(fā)生醫(yī)療事故(糾紛)賠償?shù)?罰款數(shù)額,遵照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論結(jié)果執(zhí)行。護士執(zhí)業(yè)參照執(zhí)行。

二十一、認(rèn)真執(zhí)行《重大手術(shù)報吿、審批制度》

按照醫(yī)院的規(guī)定,重大手術(shù)執(zhí)行報告、審批程序。要求術(shù)者將選擇的手術(shù)治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險等提交全科會診,必要時全院會診。根據(jù)會診意見,確定最終手術(shù)治療方案,并告知患者及家屬治療方案及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥。是否同意手術(shù),都要簽字并印手印。如果同意手術(shù),填寫《重大手術(shù)審批單》,科主任簽名后上報醫(yī)務(wù)部審批。如違反上述規(guī)定的,每次扣10分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

二十二、認(rèn)真執(zhí)行《植入性醫(yī)療器材、高值耗材使用管理制度》

(一)植入性醫(yī)療器材、高值耗材全部由物資采購供應(yīng)部統(tǒng)一購買。全院臨床科室、醫(yī)技科室禁止使用未經(jīng)醫(yī)院招標(biāo)購入的植入性醫(yī)療器材、高值耗材產(chǎn)品。違反規(guī)定的科室,給予經(jīng)濟處罰,并全院通報批評;發(fā)生醫(yī)療糾紛,醫(yī)院不負責(zé)接待處理,并由醫(yī)院紀(jì)委對責(zé)任人進行查處;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由科室承擔(dān)。

(二)臨床操作或手術(shù)置入的內(nèi)置物,醫(yī)師術(shù)前必須同患者或家屬進行詳實的溝通,并將溝通內(nèi)容全部記錄在《植入器材使用同意書》上。無論患者或家屬是否同意,均應(yīng)在《植入器材使用同意書》上簽字、印手印。違反者參照《醫(yī)患溝通制度》處罰。

(三)術(shù)中所用植入性醫(yī)療器材的產(chǎn)品合格證及時、準(zhǔn)確地粘貼在病歷中。違反此規(guī)定的,給予一定的經(jīng)濟處罰。

(四)物資采購供應(yīng)部提供使用的植入性醫(yī)療器材應(yīng)建立出庫登記、使用登記,登記本保存期限10年以上,以備產(chǎn)品質(zhì)量追溯。違反此規(guī)定的,責(zé)任人給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由科室及責(zé)任人承擔(dān)。

二十三、認(rèn)真執(zhí)行《病歷質(zhì)量管理制度》

(一)住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1.醫(yī)務(wù)部每月1-2次對運行病歷進行抽查,對抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷每處扣2分。

2.醫(yī)療質(zhì)量專家委員會對運行病歷進行抽查,對抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷每處扣2分。

二十四、認(rèn)真執(zhí)行《病歷復(fù)印、封存和啟封的管理制度》

(一)《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定“患者有權(quán)復(fù)制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”。運行中的病歷患者也有權(quán)復(fù)印。患者及家屬(包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)持有效證件要求復(fù)印運行中的病歷,醫(yī)療組醫(yī)師攜帶病歷,陪同復(fù)印;出院病歷持有效證件到病案室復(fù)印。有效證件的復(fù)印件存放在病歷中。如醫(yī)師拒絕復(fù)印運行中的病歷,責(zé)任人給予經(jīng)濟處罰;如發(fā)現(xiàn)患者或家屬(包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)自行攜帶病歷復(fù)印,住院部主任、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;如發(fā)生病歷丟失,醫(yī)療組醫(yī)師給予加重處罰,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠款的,賠償款由醫(yī)療組承擔(dān)。

(二)《醫(yī)療事故處理條例》第十六條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封”。運行中的病歷,可封存復(fù)印件,由醫(yī)務(wù)部負責(zé)保管。出院病歷,封存原件或復(fù)印件,由醫(yī)務(wù)部或病案室保管。節(jié)假日、雙休日、夜晚,總值班人員有權(quán)封存運行病歷的復(fù)印件,上班后交醫(yī)務(wù)部保存。醫(yī)師、醫(yī)務(wù)部、總值班及病案室工作人員不得以任何理由拒絕封存病歷,違反此規(guī)定的,責(zé)任人扣

二十五、認(rèn)真執(zhí)行《急診危重患者搶救記錄書寫規(guī)范》

急診危重患者來院后,當(dāng)日值班醫(yī)師負責(zé)接診、搶救,將接診、搶救記錄按要求及時地記錄在門診病歷中。記錄不及時﹙包括危重患者護理記錄單﹚,發(fā)生一次,責(zé)任人扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責(zé)任人承擔(dān)。

二十六、認(rèn)真執(zhí)行《門診工作制度》

(一) 門診醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行首診負責(zé)制。有違反者參照處罰。

(二)按時開診;不允許提前關(guān)閉診室。如有違反規(guī)定的,扣2分。

(三) 門診醫(yī)師對患者或家屬提出的問題要耐心給予回答,做到禮貌待人,熱情服務(wù)。因為服務(wù)存在缺陷,遭到患者及家屬投訴的,扣5分。

二十七、藥劑科管理

(一) 嚴(yán)格審方,準(zhǔn)確劃(核)價,精確配藥,二人復(fù)核,發(fā)藥袋上注明用量、用法,耐心講解藥品服法,如有發(fā)藥差錯每例扣款5分,病人投訴一次扣10分。

(二)庫房要做好通風(fēng)排氣,保證無蟲咬霉?fàn)€變質(zhì)、無過期藥品,發(fā)現(xiàn)一例扣2分。

(三)科學(xué)計劃,隨時保證臨床供應(yīng),不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床工作扣2分。

(四)嚴(yán)把質(zhì)量,認(rèn)真驗收,做好登記,無驗收登記扣2分,登記不全扣2分。

(五)嚴(yán)格執(zhí)行“五專”要求,未做到“五專”之一扣 ,無發(fā)藥簽字每次扣2分,麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分。

二十八、功能科管理(含醫(yī)技、化驗、 胃鏡、理療室)

(一)患者未檢查完醫(yī)生不能下班,發(fā)現(xiàn)一次扣2分。

(二)檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致,確定檢查部位。漏檢、錯檢一個器官扣5分。

(三)按時出報告單,報告單項目不全或字跡難辯認(rèn)、簽字不清楚扣2分,內(nèi)容應(yīng)完整、描述科學(xué),否則影響診斷扣2分;無特征性征象不下肯定性疾病診斷,否則扣2分。

(四)儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、發(fā)現(xiàn)一次扣2分。

(五)實行節(jié)假日急診待令制和24小時急診待令制,接到電話后應(yīng)在60分鐘內(nèi)趕到科室。借故推諉 、不接電話、每次不來者,扣10分,并取消當(dāng)月交通費。

二十九 護理部管理

(一)護士素質(zhì)

1.儀表端正,著裝規(guī)范,護士服裝整潔,莊重,不穿響底鞋。不符合要求扣2分。

2.作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn),工作認(rèn)真,一絲不茍。愛護體貼病人。禮貌用語,熟知病人姓名。不推諉病人。不符合要求扣2分。

3.嚴(yán)格遵守護理人員的職業(yè)道德和醫(yī)院的各項規(guī)章制度。保持良好的護患關(guān)系,不與病人談?wù)撆c工作無關(guān)的事情。不符合要求扣2分。

4.實行首次接待負責(zé)制,耐心答詢,不大聲喧嘩,工作時做到四輕:走路輕,說話輕,關(guān)門輕,操作輕。不符合要求扣2分。

5.嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律,一遲到,不旱退,不脫崗。上班時間禁吃零食。違者每次扣5分。如與病人發(fā)生爭執(zhí)或病人投訴每次扣10分。

(二)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

1.入院護理

(1)建立良好的護患關(guān)系,護士面帶微笑,起立迎接新病人,給患者和家屬留下良好第一印象。不符合要求扣2分。

(2)備好床單元。護送至床前,妥善安置,并通知醫(yī)生。完成入院體重,生命體征的收集。不符合要求扣1分。

(3)主動進行自我介紹,入院告知:向病人或家屬介紹管床醫(yī)生和護士,病區(qū)護士長,介紹病區(qū)環(huán)境,呼叫鈴的使用,作息時間及有關(guān)管理規(guī)定等。不符合要求扣1分。

(4)了解病人的主訴,癥狀,自理能力,心理狀況。如急診入院,根據(jù)需要準(zhǔn)備好心電監(jiān)護儀、吸氧裝置等。不符合要求扣1分。

(5)鼓勵患者和家屬表達自己的需要和顧忌,建立信賴關(guān)系,減輕患者住院的陌生感或孤獨感。不符合要求扣1分。

2日常護理;:

(1)采用濕掃法清潔并整理床單元,必要時更換床單位。保持床單位的整潔,床頭柜無水漬、灰塵、垃圾、棉簽,被子無污漬、血漬,床搖把放下,病人離開病室后立即整理好床單位。未到位扣5分。

(2)保持庫房整潔,蓋被。墊被,枕頭各自歸位。未到位扣5分。氧氣車裝備完善,保證車上有氧,氧上有表,停氧后及時歸庫,濕化瓶消毒好后裝氧表及時上好備好用,未到位扣5分。

(3)主班,中夜班,護理班執(zhí)行生命體征的檢測,嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行,護理記錄須真實。未到位扣5分。

(4)未及時送化驗標(biāo)本,鋪陪人床不上醫(yī)囑,護理班每次發(fā)藥后要打鉤。一項不到位扣5分。

(5)每日更換氧管。濕化瓶中的蒸餾水幾各種引流管袋,間斷吸氧的病人未吸氧時及時倒掉蒸餾水,一項不到位扣5分。

(6)老體弱的病人入院后,護理班主班要觀察背部,骶尾部及四肢皮膚的完整度。護理班,中夜班上下班前要做好床頭交班,如不交班由接班人員負責(zé)。不到位扣10分。

(7).重,病危的病人15-30分巡視一次,病室內(nèi)電視機,走廊燈及時關(guān)閉,未到位扣5分。

(8).據(jù)醫(yī)囑給予飲食指導(dǎo),告知其飲食內(nèi)容。未到位扣1分。

(9).好失禁護理,及時更換潮濕的衣物,保持皮膚清潔干燥,未到位扣5分。

(10).根據(jù)病情選擇合適的臥位,指導(dǎo)并協(xié)助患者進行床上活動和肢體的功能鍛煉,未到位扣5分.

(11).按需要給予翻身.拍背.協(xié)助排痰,必要時給予吸痰,指導(dǎo)有效咳嗽,未到位扣5分

(12)加強巡視壓瘡高?；颊?有壓瘡警報時,及時采取有效的預(yù)防措施,未到位扣5分

(13)患者每周剪指甲,稱體重一次,生活不能自理者協(xié)助更換衣物,提供適宜的病室溫度,囑患者注意保暖.經(jīng)常開窗通風(fēng),保持空氣新鮮。保持病室安靜.光線適宜.操作要盡量集中,以保證患者睡眠良好.未到位扣1分

(14)晚夜間要做到三輕:走路輕.說話清.操作輕.未到位扣1分

(15)術(shù)前給予心理支持.評估手術(shù)知識,適當(dāng)講解手術(shù)配合及術(shù)后注意事項,告知其禁食水時間.戒煙酒的必要性.拍背.訓(xùn)練床上大小便等,未到位扣2分

(16)準(zhǔn)備好麻醉床,遵醫(yī)囑給予心監(jiān)護,氧氣吸入,未到位扣2分。

(17)做好各種管道標(biāo)識并妥善固定各管道,保證管道的通暢. 密切觀察病情變化并做好記錄,如有異常,及時匯報醫(yī)生.未到位扣5分

(18)按等級護理要求巡視病房,輸液卡及時簽名.未到位扣5分

(19)對危重、躁動患者予約束帶、護欄等保護措施.危重病人使用腕帶.未到位扣5分

(20)針對患者病情及恢復(fù)情況進行出院指導(dǎo)(辦理出院結(jié)賬手續(xù)、術(shù)后注意事項、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉,術(shù)后換藥、拆線時間,及醫(yī)院聯(lián)系電話)未到位扣5分

21聽取患者住院期間的意見和建議.做好出院登記.未到位扣5分

(三)護理文書書寫

包括三測單的繪制,長期醫(yī)囑執(zhí)行單和護理記錄單的記錄應(yīng)真實可靠。樹立法律意識,規(guī)范護理文件書寫,加強護理人員法制意識,明確護理文件書寫的意義及護理文件書寫要求。參照護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定。發(fā)現(xiàn)一處差錯扣5分。

(四)急救藥品物品管理

1.急救物品管理制度健全。急救器械性能完好,處于備用狀態(tài)。護理人員應(yīng)熟練掌握急救基本操作及急救儀器的使用。如不能熟練掌握和使用?？?分

2.每日清點各種基數(shù)藥品,班班交接并有記錄。外用、口服、靜脈藥要分開,交接不清全額賠款,每次扣2分。

3.毒麻,精神藥品專柜上鎖。專人管理,班班交接并有記錄。交接不清扣5分

(五)加強治療巡視力度及責(zé)任心

1.經(jīng)常巡視,輸液卡簽字規(guī)范。字跡清晰。輸液卡上滴數(shù)與實際滴數(shù)相符,并保持輸液通暢。做完治療后自己簽字,包括臨時醫(yī)囑單和長期醫(yī)囑執(zhí)行單,一本病歷扣5分。

2.為保證處置室的整潔,器械84侵泡,2小時由治療班負責(zé)沖洗晾干,治療班保證整個辦公地點環(huán)境清潔,午班保證各種一次性物品的供應(yīng)。未到位各扣5分。

3.加強巡視,治療班、午班、助班換瓶責(zé)無旁貸,護理班、主班不忙時協(xié)助。相互推諉扣10分。

4未正確執(zhí)行醫(yī)囑(如打錯針,發(fā)錯藥,抽錯血)扣10分,如引起醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故,取消當(dāng)月績效獎,并根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量考核委員會的考核給予經(jīng)濟處罰。

第6篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

一、 首診負責(zé)制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)，首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負責(zé)地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治。

2、不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真及時轉(zhuǎn)診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師（120）應(yīng)負責(zé)護送以免發(fā)生危險。

3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查治療，若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請有關(guān)科室會診，必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負責(zé)隨診繼承協(xié)助治療。

二、 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。

主治醫(yī)師查房每日1次。

(4)住院醫(yī)師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。

(5)節(jié)假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內(nèi)，下班由值班醫(yī)生再查。

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次，節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房。

三、疑難危重病例會診討論制度

1、 對疑難患者

(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。

(2)、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病例中及記錄本中應(yīng)詳細記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻。

(3)、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告院方以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。

(4)、節(jié)假日或急診疑難患者，應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報，醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。

2、對危重患者

(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論確定治療方案，并密切監(jiān)護患者認(rèn)真觀察病情變化，及時記錄病程。

(2)、在每日下午交接班時，當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。

(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實科內(nèi)討論意見，并于病例上記載。

(4)、對于特別危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。

四、術(shù)前討論制度

(1)、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對本周擬進行的大中型手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進行討論。

(2)、除提交全科討論的手術(shù)外，其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。

(3)、術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。

(4)、術(shù)前討論時，管床醫(yī)生應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要充足的材料，包括化驗造影ct等，有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關(guān)資料。

(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。

(6)、科主任或臨床小組長最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案。

(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。

(8)、術(shù)前談話應(yīng)有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。

(9)、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。

五、死亡病例討論制度

對于死亡病例討論，應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.

六、三查十對制度

三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。

十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

七、病歷書寫制度

(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。

(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標(biāo)準(zhǔn)，或海內(nèi)學(xué)術(shù)機構(gòu)宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫英文全名。

(4)、術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài)，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。

(5)、病案中術(shù)前談話簽字，重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。

(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責(zé)。

(7)、入院記錄、住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負責(zé)審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內(nèi)完成。

(8)、病程日志應(yīng)詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應(yīng)隨時記錄病情，平穩(wěn)72小時后應(yīng)2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。

(9)、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成；②以后每個月寫1次階段小結(jié)。

(10)、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

(11)、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48小時內(nèi)完成，在逐項認(rèn)真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。

(12)、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

(13)、每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫，

第7篇 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心管理制度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

一、首診醫(yī)師負責(zé)制度

(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時給予診斷和治療。

(二)首診醫(yī)師要認(rèn)真詢問病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應(yīng)首先請本科上級醫(yī)師會診。

(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

(四)涉及兩科或兩科以上的危重搶救病例，由首診科室負責(zé)組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。

(五)對收住院的病人，不得因無床或?qū)I(yè)處理困難等原因拒收病人。

(六)首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當(dāng)之處，應(yīng)在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或?qū)I(yè)組，立即與相關(guān)科室聯(lián)系，收入應(yīng)收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應(yīng)收科室書寫。

(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫(yī)師負責(zé)通知醫(yī)務(wù)科，請示院領(lǐng)導(dǎo)進行有效的組織安排，指揮搶救工作。

(八)限于技術(shù)和設(shè)備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉(zhuǎn)院單位后再轉(zhuǎn)院，確保路上安全，并報請醫(yī)務(wù)科協(xié)助解決。

二、查房制度

(一)總要求：

1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問題，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護人員的基礎(chǔ)理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。

2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。

3.主任查房，主治醫(yī)師查房時應(yīng)作必要的病情分析，并對診療方案下達指示。

4.上級醫(yī)師的查房意見和決定，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。

5.對危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應(yīng)隨時進行觀察，了解病情變化，必要時請示主任作必要處理。

6.科主任每周五大查房，指導(dǎo)和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。

7.院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

(二)三級醫(yī)師查房制度：

1.科主任、主任級醫(yī)師查房：每日上午1次，應(yīng)由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。查房內(nèi)容：重點解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，提出改進措施;進行必要的教學(xué)工作;檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。

2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。查房內(nèi)容：要求對所管病人進行系統(tǒng)查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫(yī)師和護師的反映，傾聽病人家屬的陳述;檢查病歷并糾正其錯誤記錄;了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出院、轉(zhuǎn)科問題。

3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師仔細詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員;下午重點巡視重危、手術(shù)后病人，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(實習(xí))醫(yī)師先查所管病床。

(2)主治醫(yī)師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實際情況可簡可繁。

(3)常規(guī)帶病歷牌查房。

(4)外科：首先查看當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、診斷等。查房時應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。

2.查房內(nèi)容：

(1)新入院病人：

①住院(實習(xí))醫(yī)師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進一步處理意見。

②主治醫(yī)師查閱病歷，復(fù)核病史及體征并進行現(xiàn)場指導(dǎo)并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報中的對與錯，結(jié)合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。

④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預(yù)測分析。

⑤有針對性涉及新知識、新技術(shù)。全面診斷，必要時全面檢查。

(2)已被查過房的病人：

①住院(實習(xí))醫(yī)師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結(jié)果，提出進一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。

②主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進行總結(jié)，對前次查房診斷及處理的修正。

③主治醫(yī)師查房時應(yīng)對上一次查房意見執(zhí)行情況，檢查項目進行復(fù)核，分析結(jié)果，提出進一步檢查的原因。

④對危重疑難病例，應(yīng)重點提出目前緊急處理措施。

(3)查房方法：

①注意誘導(dǎo)啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學(xué)生的主觀能動性。

②注意醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。

③使用規(guī)范語言并注意語言藝術(shù)性。

(四)查房紀(jì)律：

查房時關(guān)閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時，本組住院(進修)、實習(xí)醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應(yīng)注意查房秩序和個人儀表。

三、分級護理制度

--------(綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行))

第一章

總則

第一條

為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務(wù)內(nèi)涵，保證護理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導(dǎo)原則。

第二條

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

第三條

本指導(dǎo)原則適用于各級綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。

第四條

醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

第五條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實際制定并落實醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

第六條

各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)院護理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護理工作進行指導(dǎo)和檢查，保證護理質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章分級護理原則

第七條

確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

第八條

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

(一)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;

(二)重癥監(jiān)護患者;

(三)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;

(四)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;

(五)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者;

(六)實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者;

(七)其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。

第九條

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

(一)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;

(二)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;

(三)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;

(四)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

第十條

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

(一)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;

(二)生活部分自理的患者。

第十一條

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

(一)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;

(二)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

第三章分級護理要點

第十二條

護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;

(二)正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng);

(三)根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;

(四)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十三條

對特級護理患者的護理包括以下要點：

(一)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征;

(二)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量;

(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;

(五)保持患者的舒適和功能體位;

(六)實施床旁交接班。

第十四條

對一級護理患者的護理包括以下要點：

(一)每小時巡視患者，觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;

(五)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十五條

對二級護理患者的護理包括以下要點：

(一)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

(四)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施;

(五)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十六條

對三級護理患者的護理包括以下要點：

(一)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

(四)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十七條

護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。

第四章質(zhì)量管理

第十八條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務(wù)質(zhì)量。

第十九條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

第二十條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

第二十一條

省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護理質(zhì)量控制中心，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護理工作進行質(zhì)量評估與檢查指導(dǎo)。

第五章附則

第二十二條

本指導(dǎo)原則自20__年7月1日施行。

四、疑難病例討論制度

1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。

2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進行討論，必要時可提交大內(nèi)科、大外科或請有關(guān)?？七M行聯(lián)合討論。

3.討論時由主管醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。

4.記錄要求：

(1)記錄格式為：

討論時間：_年_月_日

主持人：

出席人員：

患者姓名：

性別：

年齡：

負責(zé)住院醫(yī)師：

負責(zé)主治醫(yī)師：

討論目的：明確診斷、提出治療方案。

依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內(nèi)容(至少三人以上)。

總結(jié)意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施。

(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。

五、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應(yīng)進行討論。

2.一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論，尸解病例討論不遲于四周。

3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認(rèn)真吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。

4.死亡病例由主管醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報告病歷并規(guī)范記錄。

5.記錄要求：

(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式：_年_月_日

死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。

入院診斷、死亡診斷、死亡時間。

負責(zé)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。

主持人姓名、職務(wù)、職稱。

參加人員姓名、職務(wù)、職稱。

依次記錄發(fā)言人姓名、職務(wù)、職稱(至少三人以上)。

死亡病例討論總結(jié)意見、經(jīng)驗、教訓(xùn)。

(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。

六、危重病人搶救報告制度

(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報告，必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。

(三)醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。

(四)做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。經(jīng)搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準(zhǔn)確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務(wù)科存檔備案。

(五)新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。

七、會診制度

(一)院內(nèi)會診：

1.凡遇疑難病例應(yīng)及時申請會診。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內(nèi)到位。

2.會診應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應(yīng)專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔(dān)任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔(dān)任，會診時邀請方應(yīng)有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會診。

3.全院大會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔(dān)任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內(nèi)會診由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

(二)院外會診：

1.本院一時不能解決的疑難病例,由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系。

(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時請會診。

(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務(wù)科寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時間。

2.由申請科室負責(zé)接待會診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會診應(yīng)由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。

3.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,主管院長批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。

4.在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務(wù)科同意，主管院長批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。

5.邀請會診的科室需向醫(yī)務(wù)科提供擬會診患者的資料，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務(wù)科向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。

6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會診邀請：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。

(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

(三)外出會診：

1.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自外出會診。

2.醫(yī)務(wù)科接到會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，方可派出會診。

3.有下列情形之一的，醫(yī)務(wù)科不得派出醫(yī)師外出會診：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(3)邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4.醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

(四)關(guān)于會診的注意事項：

1.凡會診、轉(zhuǎn)診均應(yīng)書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。

2.會診醫(yī)生會診時必須查閱被會診人的詳細原始資料，包括輔助檢查單和必要的_光片等。

3.疑難、危重、預(yù)后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。

4.專科疾病原則上?？浦委?，必要時轉(zhuǎn)入專科治療。

八、手術(shù)分級制度

(一)手術(shù)分級管理：

1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、專科工作五年、醫(yī)士工作七年)可擔(dān)任一類手術(shù)的術(shù)者、二類手術(shù)的第一助手。

2.高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)的第一助手。

3.主治醫(yī)師可擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進行一、二類手術(shù)。

4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔(dān)任四類手術(shù)的術(shù)者，并指導(dǎo)主治醫(yī)師進行三、四類手術(shù)。

(二)手術(shù)審批：

1.急診、一般小手術(shù)寫術(shù)前小結(jié)，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。

2.凡中型手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)均需進行術(shù)前討論。擇期手術(shù)必須由科主任審批簽字。

3.大型疑難復(fù)雜、致殘、新開展手術(shù)，危險性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應(yīng)進行全科術(shù)前討論，此類手術(shù)由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術(shù)必須報醫(yī)務(wù)科備案。新開展手術(shù)，重大手術(shù)報分管院長批準(zhǔn)。

4.術(shù)前未完成檢查及手術(shù)審批手續(xù)不符合要求時，不得手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接收手術(shù)通知單。

5.凡70歲以上的病員手術(shù)，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。

6.凡病員合并內(nèi)科或其它科室疾病，必須要有相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。

手術(shù)分類:

1.一類手術(shù)：普通常規(guī)中、小手術(shù)。

2.二類手術(shù)：中度難度較大的手術(shù)。

3.三類手術(shù)：難度比較大的手術(shù)。

4.四類手術(shù)：重大手術(shù)、新開展的手術(shù)。

九、術(shù)前討論制度

1.凡中、重大、疑難及新開展的手術(shù)必須進行術(shù)前討論。

2.由科主任或?qū)I(yè)組負責(zé)人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護土長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請院內(nèi)、外會診。

3.討論要求：制定手術(shù)方案，提出術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。

4.討論情況由經(jīng)管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。

5.小型和急診手術(shù)作術(shù)前小結(jié)即可。

十、查對制度

(一)臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查;服藥注射處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。

(二)手術(shù)室

1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械。

(三)藥房

1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

(四)血庫

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。

2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

(五)檢驗科

1.采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2.收標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、床號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。

4.檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5.發(fā)報告時，查對科別、病房。

(六)放射科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。

3.發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。

(七)供應(yīng)室

1.準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。

十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度

(一)一般要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆藍黑墨水或碳素墨水書寫。

2.按規(guī)定格式書寫。

3.書寫內(nèi)容力求詳細、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。

4.語言簡煉、準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

5.字體端正，標(biāo)點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。

6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負責(zé)，一頁批改三處以上需重寫。

7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。

8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。

9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成時間的要求：

1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。

2.轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完成。

3.手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成。手術(shù)記錄于手術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后病程記錄在手術(shù)后即刻完成。

4.死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)完成。

(三)具體要求：

1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。

3.每次診察，應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時間。

4.請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。

6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。

7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。

2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。

3.住院病歷由實習(xí)生書寫的，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫(yī)務(wù)科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。

4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內(nèi)完成并進行擬診分析。

6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次;危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄;長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結(jié);新入院病人前三天和手術(shù)病人術(shù)后前三天每天有一次病程記錄;新入院病人48小時內(nèi)須有上級醫(yī)生查房記錄。

7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。

8.手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，記入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記入病程記錄。

10.凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

11.各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷專頁上。

12.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細的記錄。

13.病人入院時，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責(zé)任書，授權(quán)委托書等相關(guān)文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。

14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應(yīng)安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。

(二)各科各班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、新病員、手術(shù)病員及其它特殊情況記入交班本。

(三)值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定的作息時間準(zhǔn)時到崗進行交接班，交接班時應(yīng)巡視病室，尤其對危重病人應(yīng)作好床旁交接班。

(四)值班醫(yī)生負責(zé)各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應(yīng)作好病程記錄和搶救措施記錄。

(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應(yīng)仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應(yīng)立即前往視診。

(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師處理。

(七)值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應(yīng)向護士說明去向，并應(yīng)盡快返回崗位。

(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術(shù)后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準(zhǔn)備。

(九)交班時，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。

十三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應(yīng)用了大量的新技術(shù)并開展多種新業(yè)務(wù)。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)科以醫(yī)院總體新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組、制定小組各級人員職責(zé)。對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣實施科學(xué)、有效的管理。

一、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定

凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認(rèn)定為醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

二、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

1、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

2、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)具有先進性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項目中使用。

4、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項目中使用。

5、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

6、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則。

三、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級

按該項目的科學(xué)性、先進性、實用性、安全性將新技術(shù)、新項目分為國家級、市級、院級。

1、國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。

2、市級：具有瀘州市先進水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在本市醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

四、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組職責(zé)

1、根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理的規(guī)章制度。

2、對擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目的主要內(nèi)容、關(guān)鍵問題包括先進性、可行性、科學(xué)性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學(xué)的論證，對該項目做出評估及準(zhǔn)入決定。

3、負責(zé)監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目的實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對項目實施過程中發(fā)生的重大問題有權(quán)做出相應(yīng)處理。

五、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申請人職責(zé)

1、認(rèn)真填寫醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申請書，編制新項目的準(zhǔn)入申請報告、立項依據(jù)、實施方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和意外應(yīng)急方案，并在準(zhǔn)入小組會上進行陳述。

2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內(nèi)外該項目的進展情況;對該項目的實施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實施計劃和培訓(xùn)計劃。

3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度。實施醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真履行告之義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行患者簽字制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對新項目的技術(shù)要求、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進行嚴(yán)格把關(guān)，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應(yīng)立即啟動應(yīng)急方案，確保患者安全。

5、主動接受醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主管部門和醫(yī)務(wù)科的檢查、評估和驗收工作。

6、新項目完成后，應(yīng)及時向所在科室和醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準(zhǔn)備工作。

7、項目驗收結(jié)束后，應(yīng)將新項目的有關(guān)技術(shù)資料、技術(shù)總結(jié)、論文等按要求形成完整的技術(shù)資料，并交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

8、對新項目負有直接的管理責(zé)任，在項目的實施過程中應(yīng)本著實事求是的科學(xué)態(tài)度，安全而高質(zhì)量地服務(wù)于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的應(yīng)移交司法機關(guān)處置。

六、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報及準(zhǔn)入流程

1、申報醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療人員應(yīng)認(rèn)真填寫《醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申報審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審閱。

2、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)許后，報請院領(lǐng)導(dǎo)審批。

3、擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門審批后，由醫(yī)療保險辦公室上報古藺縣醫(yī)保中心審批。進行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源、是否符合國家的各項法律法規(guī)、目前在國內(nèi)外開展的現(xiàn)狀以及新項目方法、質(zhì)量指標(biāo)、保障條件、經(jīng)費、預(yù)期結(jié)果、效益等。

4、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)入管理小組同意并報主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進行。

5、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展前及準(zhǔn)入實施后，臨床應(yīng)用時要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、醫(yī)療部應(yīng)定期對醫(yī)療新項目進行檢查考核，新項目負責(zé)人應(yīng)定期上交新項目實施情況的書面報告。

7、對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

8、新項目驗收后，項目總結(jié)、論文應(yīng)上交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

9、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。定期上交新項目實施情況的書面報告。

第8篇 醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度

為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進一步增強全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險的防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，更有效的防止醫(yī)療質(zhì)量安全事件的發(fā)生，制定本制度。

一、全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療質(zhì)量安全事件的審評范圍。

二、醫(yī)療質(zhì)量安全要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除醫(yī)療安全隱患并警示責(zé)任人和責(zé)任科室，限期整改從而確保醫(yī)療安全為目的。

三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評工作由醫(yī)務(wù)科牽頭，醫(yī)院各職能部門、各臨床科室密切配合，各負其責(zé)，全面抓好落實。

1、針對醫(yī)療質(zhì)量安全事件本身開展審評工作。對于屬于一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果的，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室在3日內(nèi)組織審評。屬于重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。或特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即組織相關(guān)科室開展審評。通過詳細調(diào)查的形式，分析醫(yī)療安全事件產(chǎn)生的原因，存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，提出防范建議形成書面審評意見，下達整改通知書及處理意見。

2、圍繞事件本身，召開全院或相關(guān)科室會議，開展自查自糾，深挖醫(yī)療安全隱患，排查醫(yī)療不安全因素進行全面改進。

3、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰力度，可為通報、警告、學(xué)崗、辭退等處理。并報醫(yī)療質(zhì)量安全考核委員會與績效考核掛鉤。構(gòu)成醫(yī)療事故的按我院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。

四、由醫(yī)務(wù)科牽頭、績效考核辦負責(zé)對整改情況進行反饋和監(jiān)督。

二〇一一年五月十二日

第9篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理責(zé)任追究制度

為了更好地提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強廣大醫(yī)務(wù)人員安全意識，特制定此制度。

一、 認(rèn)真執(zhí)行《首診負責(zé)制》

（一）急、危、重患者的處理

1.凡急、危、重患者來院就診，接診醫(yī)師必須積極認(rèn)真負責(zé)地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負管理責(zé)任；未及時請上級醫(yī)師或科主任會診，需住院而未收入院，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者，首診醫(yī)師將問診、查體、相關(guān)檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中，請相關(guān)科室會診，會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中；需住院時由首診醫(yī)師協(xié)助相應(yīng)科室收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分：科主任負管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

3.涉及兩個科室以上患者，首診醫(yī)師必須積極、認(rèn)真、負責(zé)地進行診治或搶救，并根據(jù)病情請相關(guān)科室會診，視患者病情判斷患者歸屬，根據(jù)病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

4.對于發(fā)生嚴(yán)重推諉患者的醫(yī)師，責(zé)任人扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由責(zé)任人承擔(dān)。

（二）慢診患者的處理

1.患者來院就診，接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)此次就診的主要病情來進行診治，不能明確診斷及治療的應(yīng)請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負管理責(zé)任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

2.接診醫(yī)師經(jīng)過問診、查體及輔助檢查結(jié)果認(rèn)為不屬本科疾病時，如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負責(zé)組織送往相關(guān)科室并落實接診。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負管理責(zé)任。

二、認(rèn)真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》

（一）經(jīng)治醫(yī)師查房

1．每天對所管患者最少2次（晨間、午后）查房，違反規(guī)定一次，扣2分。

2.對急、危、重患者和新入院及術(shù)后患者，隨時查房，及時發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取有效診療措施，違反規(guī)定一次，扣5分。

3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，扣2分。

4.夜間值班，要對病區(qū)所有患者進行經(jīng)常巡視性查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取緊急有效的診療措施；疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次，扣5分。

5.上級醫(yī)師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。違反規(guī)定一次，扣2分。

6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄，經(jīng)治醫(yī)師于12小時完成，并于當(dāng)日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次，扣2分。

7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

（二）主治醫(yī)師查房

1.新入院患者，必須在48小時內(nèi)完成首次查房。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。

2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。

3..于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認(rèn)可。違反規(guī)定一次，扣2分。

5.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

三、認(rèn)真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》

（一）值班醫(yī)師要做到按時交接班。接班醫(yī)師未到崗，值班醫(yī)師不允許下班；接班醫(yī)師因故未按時（遲到）接班，應(yīng)提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師；接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師按脫崗扣2分；接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分，并按勞動紀(jì)律考核條款考核脫崗時間；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

（二）值班醫(yī)師必須堅守崗位。對擅離職守者，扣5分。

（三）值班醫(yī)師在值班時（包括雙休日、節(jié)假日、夜班），患者出現(xiàn)病情變化，要及時給予處置，經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示，并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上，還要記錄到病程記錄中， 值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難，不請示、不匯報或處置不及時的，發(fā)生一次，值班醫(yī)師扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

（四）值班醫(yī)師接班后，對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處置。未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，值班人員扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

（五）值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時，對危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班，并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚，交接班醫(yī)師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字，視為未交接班，發(fā)現(xiàn)一次，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

（六）交班記錄本要求書寫內(nèi)容：新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認(rèn)真、全面、詳實地書寫，發(fā)現(xiàn)少填寫一項內(nèi)容，值班醫(yī)師扣2分。

四、認(rèn)真執(zhí)行《術(shù)前討論制度》

認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前討論制度，討論結(jié)束后按照要求向患者及家屬交待，填寫醫(yī)患溝通單。術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前一天完成，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

五、認(rèn)真執(zhí)行《死亡病例討論制度》

（一）患者死亡后，于1周內(nèi)完成死亡討論。未按時完成死亡討論，科主任、業(yè)務(wù)院長扣5分。

（二）凡死亡病例，醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求（動員）家屬意見，是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的，堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢，都應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內(nèi)進行簽字，而且要在病程記錄中體現(xiàn)，同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的，節(jié)假日、雙休日、夜班時對值班醫(yī)療組扣2分；正常工作日對醫(yī)療組人員扣2分。

（三）死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中，同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論，發(fā)現(xiàn)一份，經(jīng)治醫(yī)師扣5分；科主任負管理責(zé)任。死亡病例討論內(nèi)容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發(fā)現(xiàn)一次，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；科主任負管理責(zé)任。

六、認(rèn)真執(zhí)行《危重患者搶救制度》

（一）醫(yī)護人員無論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，應(yīng)迅速到達現(xiàn)場，如醫(yī)護人員態(tài)度冷漠，“見死不救”，一經(jīng)查實，扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

（二）搶救記錄要及時、詳實，并簡明扼要地將搶救經(jīng)過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規(guī)定的，記錄人、主治醫(yī)師扣5分，科主任負管理責(zé)任。

七、認(rèn)真執(zhí)行《會診制度》

（一）急診會診（急診科會診）要求接到電話后10分鐘之內(nèi)到達請會診科室，會診后認(rèn)真書寫會診記錄。未在規(guī)定的時間內(nèi)到達會診科室﹙現(xiàn)場﹚和會診后不寫會診記錄的，責(zé)任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

（二）普通會診，申請會診科室要認(rèn)真填寫會診申請單；被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽病情匯報；會診后要認(rèn)真填寫會診意見。申請會診科室，會診申請單填寫不符合規(guī)定的，填寫會診申請單的醫(yī)師扣2分；會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的，扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及責(zé)任人承擔(dān)。

八、認(rèn)真執(zhí)行《臨床用血審核制度》

嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，對不應(yīng)該輸血的患者進行輸血或應(yīng)該輸血的而沒進行輸血的，查實一次，當(dāng)事人扣5分，科主任負管理責(zé)任。

九、認(rèn)真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實施要點

（一）沒有在規(guī)定的時間內(nèi)完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的，發(fā)現(xiàn)一次，當(dāng)事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

（二）手術(shù)記錄原則上由術(shù)者在24小時內(nèi)完成書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，術(shù)者應(yīng)簽名認(rèn)可。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

（三）病歷嚴(yán)禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內(nèi)容；需要改動的，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在須要改動的文字上，修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名；同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的，當(dāng)事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

（四）患者及家屬（律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）復(fù)印過的病歷（包括護理文獻）不允許改動。如發(fā)現(xiàn)改動，經(jīng)治醫(yī)師（護士）扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護理組﹚及當(dāng)事人承擔(dān)。

十、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練制度》

（一）根椐實際情況由醫(yī)務(wù)部、護理部制定培訓(xùn)計劃，并組織全院醫(yī)務(wù)人員進行三基培訓(xùn)。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施，醫(yī)務(wù)部、護理部主任給予經(jīng)濟處罰。

（二）醫(yī)務(wù)人員無故不參加培訓(xùn)，每次扣5分。

（三）對考試不合格﹙不參加考試﹚者，每次扣5分。

十一、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》

（一）長期及臨時醫(yī)囑要求在接診后1.5小時以內(nèi)開出。違反此規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

（二）長期醫(yī)囑單一頁超過6項停止醫(yī)囑，應(yīng)重新整理醫(yī)囑，即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道藍線，重新整理的醫(yī)囑另起一頁，用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ，重整醫(yī)囑的時間應(yīng)按重整當(dāng)日時間填寫。違反上述規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分。

（三）除急診搶救和手術(shù)中，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。如有違反者，責(zé)任人扣2分。

（四）醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑，必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分?? 。

第10篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度和職責(zé)

一、工作制度

1）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會在分管院長和院長的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，負責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。

2）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達到持續(xù)改進的目的。

3）負責(zé)組織和實施醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

4）組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。

5）組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6）對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報。

7）參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

8）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。

9）每年年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計劃。

10）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

二、職責(zé)

1）負責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2）負責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計劃。

3）負責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。

4）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進要求。

5）制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。

6）負責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。

7）負責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實情況。

8）負責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。

9）定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

第11篇 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理水平，落實院科兩級質(zhì)量管理制度，維護患者利益，保障醫(yī)療安全，促進質(zhì)量持續(xù)改進，特制訂本制度，實行計分制管理。

一、職責(zé)分工

1、 主任負責(zé)科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學(xué)、護理等各方面進行統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào)，領(lǐng)導(dǎo)科室質(zhì)量管理小組及負責(zé)科室業(yè)務(wù)規(guī)劃與發(fā)展。

2、 護士長全面負責(zé)護理技術(shù)、護理質(zhì)量、護理安全的管理，協(xié)助科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開發(fā)應(yīng)用及科室行政管理。

3、 質(zhì)控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術(shù)操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術(shù)規(guī)范的情況，并有權(quán)作出違規(guī)記錄及處罰。

二、醫(yī)療管理

用藥，盡量減少病人醫(yī)療負擔(dān)。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。

三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、加強醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準(zhǔn)推諉病人。如遇錯收病人，應(yīng)主動與其他科室協(xié)調(diào)好后方可轉(zhuǎn)診。

2、不準(zhǔn)收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟獎勵。

3、加強“反商業(yè)賄賂法”的學(xué)習(xí)，鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進科室，不準(zhǔn)與醫(yī)藥代表非法接觸。

4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。

第12篇 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責(zé)。

一、組織機構(gòu)

成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。

組? 長：王世平

副組長：劉運彬

成? 員：魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅

由魯雪梅同志兼任質(zhì)控員。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容

科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控六個部分。

（一）醫(yī)療指標(biāo)

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

3.急危重癥搶救成功率≥80%；

4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；

5.甲級病案率≥90%；

6.藥品比例≤28%；

7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；

8.完成指令性任務(wù)比例100%；

9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；

10.硬膜外阻滯成功率≥95%；

11.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；

12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；

15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

18.技術(shù)操作(實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護)合格率100％；

19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；

20.搶救設(shè)備完好率100％；

21.消毒滅菌合格率100％；

22.麻醉機性能完好率100％；

23.麻醉效果評級100%。

（二）規(guī)章制度

1.落實科級質(zhì)量管理組織建設(shè)制度

（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。

（2）不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應(yīng)包括本科室醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。

2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

（1）首診負責(zé)制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關(guān)科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認(rèn)真及時記錄會診意見。

（2）查房制度：嚴(yán)格按照制度要求及時查房。負責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。

（4）會診制度：嚴(yán)格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；強調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。

（5）危重患者搶救制度：嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務(wù)處等部門。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴(yán)格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度歷?？剖也“纲|(zhì)量控制小組定期進行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān)檢查，履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。

（9）有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入制度：嚴(yán)格按照醫(yī)師資質(zhì)進行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴(yán)格遵循診療常規(guī)實施，操作者在實施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務(wù)，實施操作嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結(jié)束后應(yīng)即時完成相關(guān)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術(shù)新項目按照我院規(guī)定實施。

（10）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級管理制度、關(guān)于開展新技術(shù)新項目工作的要求實施?？剖覒?yīng)定期對醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級進行考核，按要求進行診療工作。

（11）查對制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。

① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

②手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。

③患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

④三方核對人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對人為非本院醫(yī)師時，應(yīng)當(dāng)由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。

⑤ 手術(shù)安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（三）病歷書寫質(zhì)量

1.病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求：

（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。

（2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2.病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：

（1）麻醉相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照時限完成。

（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

（3）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（四）按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓(xùn)工作，加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)水平。

（五）強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控

1.按照相關(guān)制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。

4.告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報告制度。

6.危急癥患者報告制度。

7.不良事件上報制度：按時進行排查，及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。

8.認(rèn)真執(zhí)行我院其它相關(guān)制度。

（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨立實施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。

（2）擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（asa風(fēng)險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。

（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)當(dāng)及時補充。

（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴(yán)格三級醫(yī)師負責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄。

（5）實習(xí)、進修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

（6）術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。

（7）麻醉后恢復(fù)：待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照steward蘇醒評分，必須達到4分以上才能離開手術(shù)室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)積極查找原因，及時處理，以免延誤病情。

（9）術(shù)后24小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

（10）急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時間較短，但也應(yīng)當(dāng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

（11）麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

（12）有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應(yīng)當(dāng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。

三、科室管理計劃及措施

（一）認(rèn)真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)。

（二）每年度制定科室年度計劃，并按時完成。

（三）質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護方面存在的質(zhì)量問題，并提出改進措施。

（四）對全科人員經(jīng)常進行質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點內(nèi)容來分析和講評，努力促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

（五）對全體人員進行認(rèn)真考核，根據(jù)落實情況予以獎懲。

第13篇 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心工作制度

1、首診負責(zé)制度

①首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的，屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診，需要請其他科室會診的，被邀會診科室的醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度，書寫會診意見，堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人；屬急危重搶救病人的，首診醫(yī)師必須及時搶救，同時向上級醫(yī)師報告，并及時請其他科室會診；被邀會診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救，并及時向所在科室上級醫(yī)師報告，不得推諉，不得擅自離去。③兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任；若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。④屬復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去；各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院；因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排；首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

2、三級查房制度

對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級查房應(yīng)有分析討論意見，治療方案更改應(yīng)有分析記錄。

①經(jīng)治醫(yī)師查房：觀察一般狀態(tài)，詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反應(yīng)，增減藥物；術(shù)后切口的恢復(fù)情況；診治的難點所在，上級醫(yī)師查房重點請教的問題；向患者及家屬履行告知義務(wù)；危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對所管患者進行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者，隨時查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時采取緊急措施，疑難病例請上級醫(yī)師會診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。

②主治醫(yī)師查房：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級醫(yī)師病史采集的錯誤與不足；對下級醫(yī)師進行“三基”訓(xùn)練，查體操作等予以正確的示范；決定患者出、轉(zhuǎn)院問題，決定手術(shù)方案等；結(jié)合病例，介紹有關(guān)疾病診治的新進展。新入院患者，主治醫(yī)師必須在48小時內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于12小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。

⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學(xué)工作；開展三談三講（談講國際、國內(nèi)、校內(nèi)對該病的認(rèn)識和處理意見）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見會診實施細則中的全科會診）。對分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次，固定時間，按時進行，對急危重患者，可隨時查房。查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報病歷，提出要解決的問題，對上級醫(yī)師的查房意見認(rèn)真記錄。查房后，上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，一般當(dāng)日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級加蓋印章，以明確責(zé)任。

⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級別和分組進行相應(yīng)級別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會診，即全科查房。

4、分級護理制度

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級，并下達醫(yī)囑。分為特級、一、二、三、級護理，護理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出標(biāo)志，并實施相應(yīng)護理。

①特級護理 依據(jù)：病情危重，隨時需要搶救的病人；各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植；各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。護理要求：設(shè)專人護理，嚴(yán)格觀察病情變化，備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時準(zhǔn)備搶救；制定護理計劃，設(shè)特護記錄，根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化，及時測量病人的生命體征，并做好記錄，及時準(zhǔn)確地做好各項治療工作；認(rèn)真細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人的安全；進行健康宣教。

②一級護理 依據(jù)：病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者；各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者；驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護理要求：嚴(yán)格臥床休息，生活上給予周密照顧。必要時制定計劃和做好護理記錄；密切觀察病情變化，每15-30分鐘巡視病房一次，定時測量生命體征變化；加強基礎(chǔ)護理，認(rèn)真做好晨晚間護理，根據(jù)病情更換體位，擦浴、洗頭等，預(yù)防并發(fā)癥；進行健康宣教。

③二級護理 依據(jù)：凡病情較重，生活不能完全自理的病人；年老體弱或慢性病不宜過多活動者；一般手術(shù)后或先兆子癇等。護理要求：根據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動，生活上給予必要的協(xié)助；每1-2小時巡視病人一次，觀察病情變化；做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥；進行健康宣教。

④三級護理 依據(jù)：能下床活動，生活可以自理的病人；各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期；輕癥慢性病病人，正常孕婦或產(chǎn)婦等。護理要求：在醫(yī)護人員指導(dǎo)下生活自理，督促病人遵守院規(guī)，根據(jù)病情適當(dāng)參加一些室內(nèi)、外活動；每日巡視病人2-3次，注意觀察病情變化；進行健康宣教。

5、疑難病例討論制度

凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。會診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

6、危重病人搶救制度

凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的形式及時報告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班，并負責(zé)組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜。科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。上述所有醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。

7、手術(shù)分級制度

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織，負責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)。

8、查對制度

醫(yī)、護、藥、技等各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）；執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”（擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法）；清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌；輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術(shù)室 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料；實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)；手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)；凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)；除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。

藥 房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

血 庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

檢驗科 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹Ｊ占瘶?biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗后，查對目的、結(jié)果。發(fā)報告時，查對科別、病房。病理科 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，查對單位。

醫(yī)學(xué)影像科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏。發(fā)報告時，查對科別、病房。

理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標(biāo)

特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室 應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

嚴(yán)格落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則》要求，建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進行考核評價；醫(yī)院每季對各科住院病歷書寫情況進行考核評價并反饋。

10、交接班制度

醫(yī)師交接班： 交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

護士交接班：病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病行護理工作。交班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。早晚交班時，日夜班護士應(yīng)詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。

藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。

11、臨床用血審核制度

醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度，臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，履行告知程序，完善輸血前檢查，申請單由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫，由主治醫(yī)師以上人員審核（代簽名現(xiàn)象視為未審簽）。

12、會診制度

凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。一般患者科室間會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成，院內(nèi)急會診時間小于10分鐘。

醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會診、院內(nèi)會診、院外會診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診制度和工作流程以及外出會診有關(guān)規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。

科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。

急診會診：由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請，被邀請的人員，必須隨請隨到。

科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。

科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。

主持人要進行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。

13、術(shù)前討論制度

住院患者（門診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對待）手術(shù)前（尤其是大、難、新手術(shù)），必須進行術(shù)前討論。討論內(nèi)容：認(rèn)證手術(shù)指征，確定手術(shù)方案，分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施，提出術(shù)后觀察和護理要求等，確保手術(shù)的順利完成。

普通手術(shù)：在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進行，由本組主任（副主任）醫(yī)師決定即可。

重大、疑難、新開展的手術(shù)：須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護理人員及有關(guān)部門人員參加，制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項、護理要求等，力求將術(shù)前準(zhǔn)備進行得充分周到。討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實記錄在《術(shù)前討論記錄單》。

14、死亡病例討論制度

討論時限：一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進行；特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進行簽字。

參加人員：一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。

討論內(nèi)容：討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。

討論程序：經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長補充診治情況，對死亡原因進行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進行總結(jié)。詳細內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，由主持人及時審閱簽章，出科歸檔。

第14篇 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進制度

1、 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入科室的各項工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。

2、 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備兼職人員。負責(zé)質(zhì)量管理工作?？浦魅螢榻M長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。

3、 各級責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能?？剖屹|(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實際，建立切實可行 的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。

5、 加強科室人員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高科室人員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。

6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對員工的績效評價。

7、 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行制度。

8、 加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、 逐步建立不以處罰為目標(biāo)的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進為目標(biāo)的不良事件報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。

第15篇 科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實:首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3.加強全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。

(二)病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強的書證作用;同時醫(yī)學(xué)模式的改變,對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性;

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性;

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;

5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的,醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒,正確對待家屬對治療操作同意的簽字,在治療中要精益求精,盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時,要對家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)?；颊咦再M<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等);

7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等);

8.歸檔病歷是否及時上交,項目是否完整;

(三)醫(yī)院感染管理

1.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力;

2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況;

3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;

4.手衛(wèi)生與自身防護落實;

5.抗菌藥物合理使用;

6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用;

7.多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制;

8.醫(yī)療廢物的管理;

9.加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神,完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單,發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

及時發(fā)現(xiàn)問題,提出整改措施,保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

(五)醫(yī)療安全不良事件管理

加強學(xué)習(xí),提高認(rèn)識,自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé),要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育,提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報,分析原因,及時整改。

第16篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。

二、目標(biāo)：

1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

2、通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。

3、加強管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>

三、 健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。

（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

主任：謝建軍

副主任：劉志龍、張紅忠、李敏

委員：各職能部門負責(zé)人，各臨床科室主任、護士長，各醫(yī)技科室負責(zé)人。

辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負責(zé)日常工作。

委員會職責(zé)

1、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。

2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

4、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

6、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組

組 長：陳松

副組長：王岳屏（負責(zé)醫(yī)務(wù)管理組）

姚晉林（負責(zé)醫(yī)技護理組）

周吉文（負責(zé)信息、非臨床保障組）

成 員：招 艷（負責(zé)合理用藥及處方點評等工作）

方輝軍（負責(zé)醫(yī)保管理檢查指導(dǎo)）

張曉娥（負責(zé)臨床安全合理用血檢查指導(dǎo)）

曹志星（負責(zé)考勤、職稱聘任等工作）

吳 瑾（負責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度檢查指導(dǎo)）

李翠萍（負責(zé)錯漏收費、欠費等檢查指導(dǎo)）

吳建農(nóng)（負責(zé)臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導(dǎo)）

周 瑩（負責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）

李 娟（負責(zé)全院護理的具體檢查指導(dǎo)）

付 敏（負責(zé)院內(nèi)感染的具體檢查指導(dǎo)）

武海波（負責(zé)傳染病的具體管理檢查指導(dǎo)）

王 曦（負責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計等管理檢查指導(dǎo)）

李 春（負責(zé)門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實）

藍穗新（負責(zé)醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理）

崔 瞻（負責(zé)各種物資、器材的供應(yīng)）

陳耿聰（負責(zé)水、電、氣等的后勤保障）

劉 玲（負責(zé)三甲評審條目檢查指導(dǎo)）

醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責(zé)

1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質(zhì)量控制方案、實施細則，并認(rèn)真落實執(zhí)行。

3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎金掛鉤。

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

組長：科主任

副組長：科護士長

成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：

１、組織各臨床學(xué)科參照國內(nèi)外本學(xué)科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動。

２、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

３、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：

病歷書寫制度及規(guī)范

危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

三級醫(yī)師負責(zé)制及查房制度

術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估制度

手術(shù)分級管理制度

“危急值”報告制度

醫(yī)囑制度

會診制度

值班及交班制度

危重、疑難病例及死亡病例討論制度

醫(yī)療安全（不良）事件報告制度

傳染病登記及報告制度

臨床用血審核制度

查對制度等

４、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

６、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。

７、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。

五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機制

（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度

１、定期參加院辦公會，各職能部門總結(jié)、分析、匯報上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務(wù)，院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。

２、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。

３、每季度召開一次院務(wù)會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責(zé)人匯報工作開展情況與存在問題。評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

４、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。

（二）分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。

查房內(nèi)容：1、病例或病歷抽查； 2、現(xiàn)場抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調(diào)查；5、臨床醫(yī)療質(zhì)量

查房的程序（分四步）：

第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結(jié)；

第二步：科主任、護士長匯報工作。具體內(nèi)容是：（1）本月工作任務(wù)完成情況；（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關(guān)科室和院級領(lǐng)導(dǎo)的意見和要求。

第三步：各職能部門（醫(yī)教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。

第四步：綜合評價：評價總體質(zhì)量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。

（三）醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護理部單獨或配合業(yè)務(wù)院長進行二級質(zhì)量督導(dǎo)：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)，病歷質(zhì)量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。

（四）全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。

（五）醫(yī)務(wù)部、科教部定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

（六）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。

各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn)，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結(jié)果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴(yán)格獎優(yōu)罰差，及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術(shù)檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

第17篇 某婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理水平,落實院科兩級質(zhì)量管理制度,維護患者利益,保障醫(yī)療安全,促進質(zhì)量持續(xù)改進,特制訂本制度,實行計分制管理。

一、職責(zé)分工

1、 主任負責(zé)科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學(xué)、護理等各方面進行統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào),領(lǐng)導(dǎo)科室質(zhì)量管理小組及負責(zé)科室業(yè)務(wù)規(guī)劃與發(fā)展。

2、 護士長全面負責(zé)護理技術(shù)、護理質(zhì)量、護理安全的管理,協(xié)助科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開發(fā)應(yīng)用及科室行政管理。

3、 質(zhì)控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術(shù)操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術(shù)規(guī)范的情況,并有權(quán)作出違規(guī)記錄及處罰。

二、醫(yī)療管理

用藥,盡量減少病人醫(yī)療負擔(dān)。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。

三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、加強醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè),改善服務(wù)態(tài)度,提高服務(wù)質(zhì)量。接待患者及家屬要和藹、親切,不準(zhǔn)推諉病人。如遇錯收病人,應(yīng)主動與其他科室協(xié)調(diào)好后方可轉(zhuǎn)診。

2、不準(zhǔn)收受病人的紅包、禮物;索要紅包、禮物引起投訴的,按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處罰。拒收紅包者,按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟獎勵。

3、加強“反商業(yè)賄賂法”的學(xué)習(xí),鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進科室,不準(zhǔn)與醫(yī)藥代表非法接觸。

4、對病人提出的問題要及時給予解答,提倡文明用語。

第18篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度范本

1、首診負責(zé)制度;

2、三級醫(yī)師查房制度;

3、分級護理制度;

4、疑難病例討論制度;

5、會診制度;

6、危重患者搶救制度;

7、手術(shù)分級管理制度;

8、術(shù)前討論制度;

9、死亡病例討論制度;

10、查對制度;

11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度;

12、交接班制度;

13、手術(shù)安全核查制度。

第19篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度

一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，進行日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供信息服務(wù)。

二、組織制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度，編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，督促檢查計劃的執(zhí)行與落實。

三、廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的宣傳教育，組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。

四、負責(zé)組織和實施醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的檢查、評價、考核，對其存在的問題進行反饋，提出改進措施。

五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度開會一次，通報季度質(zhì)量與安全管理信息，研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

六、組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。

七、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

八、對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報。

九、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

十、每年年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計劃。

十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

第20篇 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度

門、急診首診負責(zé)制

一、門診首診負責(zé)制

門診實行首診負責(zé)制，不得推委病人，當(dāng)通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，必要時可請有關(guān)科室會診，再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。當(dāng)病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時，則必須負責(zé)到底，不得推委到其他科室。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時，應(yīng)及時聯(lián)系床位，開出住院證。

二、急診首診負責(zé)制

1.一般急診病人，參照門診首診負責(zé)制執(zhí)行，由急診室護士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。

2.重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進行搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生的問題，由首診醫(yī)師負責(zé)。

3.如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先實行必要的搶救，并通知醫(yī)療護理部或總值班，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達后，以其中職稱最高者負責(zé)組織搶救。

三級醫(yī)師負責(zé)制度

一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負責(zé)。

二、醫(yī)師三級負責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。

三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

四、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責(zé)。

五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。

分級護理制度

分級護理共分為4級，即特別護理（專人護理）、一級護理、二級護理和三級護理（普通護理）。病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標(biāo)記，提示護士根據(jù)醫(yī)囑和標(biāo)記具體落實，護士長進行督促檢查。下面是不同護理級別的不同要求。

1、特別護理（特護）用大紅色標(biāo)記，凡病情危重或重大手術(shù)后的病人，隨時可能發(fā)生意外，需要嚴(yán)密觀察和加強照顧。特護的都是重危病人，但重危病人不一定都要特護。特護派專門護士晝夜守護，有時需把病人搬入搶救室或監(jiān)護室。按照特護計劃，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進行基礎(chǔ)護理和生活護理，翻身按摩等。特護的收費比較高，上級有收費標(biāo)準(zhǔn)，自費病人應(yīng)考慮病人的負擔(dān)能力。

2、一級護理用粉紅色標(biāo)記，表示重點護理，但不派專人守護。對絕大多數(shù)重危病人來說，這就算是高等級的護理。按規(guī)定，對一級護理的病人，護士每隔15～30分鐘巡視1次，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居。根據(jù)病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指（趾）甲等。

3、二級護理用藍色標(biāo)記，表示病情無危險性，適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護理病人，規(guī)定每1～2小時巡視1次。在這之間，如病情有變化或有特殊需要，病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護士。

4、三級護理是普通護理，不作標(biāo)記。對這個護理級別的輕病人，護士每3～4小時巡視1次。

各級護理病情依據(jù)和護理要求

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求)標(biāo)記。

一、特別護理

(一)病情依據(jù)：

1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。

2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。

3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。

(二)護理要求：

1.設(shè)專人護理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準(zhǔn)備搶救。

2.制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。

3.認(rèn)真、細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

二、一級護理

(一)病情依據(jù)：

1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

(二)護理要求：

1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。

2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。

3.嚴(yán)密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄。

4.加強基礎(chǔ)護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥。

5.加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。

三、二級護理

(一)病情依據(jù)：

1.病重期急性癥狀消失、特殊復(fù)雜手術(shù)、大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

(二)護理要求：

1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動。

2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時巡視一次。

3.做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥

4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

四、三級護理

(一)病情依據(jù)：

1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。

2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。

3.可以下床活動，生活可以自理。

(二)護理要求：

1.可以下床活動，生活可以自理。

2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。

3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。

4.對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。

5.進行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。

病例討論制度

一、臨床病例討論

（一）選擇適當(dāng)?shù)淖≡骸⒊鲈?，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例討論會。

（二）臨床病例討論會可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見。會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

二、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但中、大、重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項、術(shù)后監(jiān)護要求等，討論情況整理后記入病案。

四、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當(dāng)日完成），? 并報醫(yī)療護理部和院領(lǐng)導(dǎo)。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)療護理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。

會診制度

一、科內(nèi)會診

對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。

二、科間會診

（一）門診會診

根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持會診單和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在會診單或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其它有關(guān)科室會診。