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附三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度旨在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，確?；颊攉@得安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。它通過(guò)明確職責(zé)、設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，提升醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，保障醫(yī)療安全，增強(qiáng)患者滿(mǎn)意度，同時(shí)也是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要組成部分，有助于提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的工作效率和協(xié)作性。
包括哪些方面
1. 服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：明確各科室、崗位的服務(wù)質(zhì)量和時(shí)間要求，如接診速度、診斷準(zhǔn)確率、手術(shù)成功率等。
2. 醫(yī)療規(guī)程：制定各類(lèi)疾病的診療指南，規(guī)定診療步驟和注意事項(xiàng)，防止誤診或漏診。
3. 患者安全：設(shè)立患者安全制度，包括患者識(shí)別、藥物管理、感染控制等方面，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
4. 醫(yī)療設(shè)備管理：確保醫(yī)療設(shè)備的正常運(yùn)行和定期維護(hù)，保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。
5. 員工培訓(xùn)：定期進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)更新和技能提升培訓(xùn)，保持醫(yī)療隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。
6. 患者反饋：建立有效的患者投訴和建議機(jī)制，及時(shí)了解和改善服務(wù)質(zhì)量。
7. 數(shù)據(jù)分析：收集和分析醫(yī)療數(shù)據(jù)，為質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。
重要性
醫(yī)療質(zhì)量管理制度的重要性不言而喻。它不僅是保障患者權(quán)益的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的核心體現(xiàn)。良好的醫(yī)療質(zhì)量能降低醫(yī)療事故的發(fā)生，提高患者滿(mǎn)意度，有利于醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)和經(jīng)濟(jì)效益。嚴(yán)格的管理制度也有助于激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的和諧穩(wěn)定。
方案
1. 制定詳細(xì)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，確保每個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循。
2. 設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)制度的執(zhí)行、監(jiān)督和改進(jìn)工作。
3. 定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，通過(guò)內(nèi)部審計(jì)、同行評(píng)審等方式查找問(wèn)題，提出改進(jìn)建議。
4. 強(qiáng)化員工培訓(xùn)，將醫(yī)療質(zhì)量管理制度納入新員工入職培訓(xùn)及在職教育。
5. 建立激勵(lì)機(jī)制，對(duì)執(zhí)行制度優(yōu)秀的個(gè)人和團(tuán)隊(duì)給予獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)全員參與質(zhì)量管理。
6. 加強(qiáng)與患者的溝通，公開(kāi)透明地處理患者反饋，及時(shí)解決患者關(guān)切的問(wèn)題。
7. 不斷創(chuàng)新，引入先進(jìn)的質(zhì)量管理理念和技術(shù)，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
通過(guò)上述方案的實(shí)施，附三人民醫(yī)院將構(gòu)建起一套完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，為患者提供更高水平的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
附三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度范文
【第1篇】附三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程,要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。
2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織,職責(zé)明確,配備專(zhuān)(兼)職人員,負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
2.1 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、 藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì))要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng),人員組成合理,職責(zé)與權(quán)限范圍清晰,能定期召開(kāi)工作會(huì)議,為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。
2.2 院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能;其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程;
2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。
2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門(mén)主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
2.5 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé),并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。
3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際,建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書(shū)面計(jì)劃,能夠監(jiān)督各部門(mén),重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理,
3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。
4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度:
4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。
4.2 對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理
5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí),提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告,定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。
7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。
8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理,要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作,有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。
9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的,是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng),能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷,用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。
10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上,逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。
【第2篇】醫(yī)療質(zhì)量與安全管理責(zé)任追究制度
為了更好地提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)，特制定此制度。
一、 認(rèn)真執(zhí)行《首診負(fù)責(zé)制》
（一）急、危、重患者的處理
1.凡急、危、重患者來(lái)院就診，接診醫(yī)師必須積極認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任會(huì)診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任；未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任會(huì)診，需住院而未收入院，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
2.對(duì)不屬于本專(zhuān)業(yè)診治范圍的患者，首診醫(yī)師將問(wèn)診、查體、相關(guān)檢查或處理后的情況記錄在門(mén)診病歷中，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診情況記錄門(mén)診病歷中；需住院時(shí)由首診醫(yī)師協(xié)助相應(yīng)科室收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分：科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
3.涉及兩個(gè)科室以上患者，首診醫(yī)師必須積極、認(rèn)真、負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治或搶救，并根據(jù)病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，視患者病情判斷患者歸屬，根據(jù)病情需要必要時(shí)請(qǐng)科主任會(huì)診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
4.對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重推諉患者的醫(yī)師，責(zé)任人扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由責(zé)任人承擔(dān)。
（二）慢診患者的處理
1.患者來(lái)院就診，接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)此次就診的主要病情來(lái)進(jìn)行診治，不能明確診斷及治療的應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任。不能明確診斷及治療的如果未請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
2.接診醫(yī)師經(jīng)過(guò)問(wèn)診、查體及輔助檢查結(jié)果認(rèn)為不屬本科疾病時(shí)，如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織送往相關(guān)科室并落實(shí)接診。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任。
二、認(rèn)真執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師查房制度》
（一）經(jīng)治醫(yī)師查房
1．每天對(duì)所管患者最少2次（晨間、午后）查房，違反規(guī)定一次，扣2分。
2.對(duì)急、危、重患者和新入院及術(shù)后患者，隨時(shí)查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取有效診療措施，違反規(guī)定一次，扣5分。
3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，扣2分。
4.夜間值班，要對(duì)病區(qū)所有患者進(jìn)行經(jīng)常巡視性查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取緊急有效的診療措施；疑難急重患者請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。違反規(guī)定一次，扣5分。
5.上級(jí)醫(yī)師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。違反規(guī)定一次，扣2分。
6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄，經(jīng)治醫(yī)師于12小時(shí)完成，并于當(dāng)日遵照上級(jí)醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀(guān)原因不能執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次，扣2分。
7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由當(dāng)事人承擔(dān)。
（二）主治醫(yī)師查房
1.新入院患者，必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰。
2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰。
3..于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認(rèn)可。違反規(guī)定一次，扣2分。
5.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。
三、認(rèn)真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》
（一）值班醫(yī)師要做到按時(shí)交接班。接班醫(yī)師未到崗，值班醫(yī)師不允許下班；接班醫(yī)師因故未按時(shí)（遲到）接班，應(yīng)提前30分鐘電話(huà)告知值班醫(yī)師；接班醫(yī)師未到崗﹙已電話(huà)告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師按脫崗扣2分；接班醫(yī)師未到崗﹙未電話(huà)告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分，并按勞動(dòng)紀(jì)律考核條款考核脫崗時(shí)間；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
（二）值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位。對(duì)擅離職守者，扣5分。
（三）值班醫(yī)師在值班時(shí)（包括雙休日、節(jié)假日、夜班），患者出現(xiàn)病情變化，要及時(shí)給予處置，經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級(jí)請(qǐng)示，并把病情變化及處置情況詳細(xì)地記錄在交班本上，還要記錄到病程記錄中， 值班醫(yī)師對(duì)患者病情變化處置有困難，不請(qǐng)示、不匯報(bào)或處置不及時(shí)的，發(fā)生一次，值班醫(yī)師扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
（四）值班醫(yī)師接班后，對(duì)全科住院患者進(jìn)行查房。對(duì)危重患者要不定期查看，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處置。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，值班人員扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
（五）值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時(shí)，對(duì)危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班，并書(shū)寫(xiě)交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚，交接班醫(yī)師簽字。未按時(shí)寫(xiě)交接班記錄或無(wú)醫(yī)師簽字，視為未交接班，發(fā)現(xiàn)一次，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
（六）交班記錄本要求書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認(rèn)真、全面、詳實(shí)地書(shū)寫(xiě)，發(fā)現(xiàn)少填寫(xiě)一項(xiàng)內(nèi)容，值班醫(yī)師扣2分。
四、認(rèn)真執(zhí)行《術(shù)前討論制度》
認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前討論制度，討論結(jié)束后按照要求向患者及家屬交待，填寫(xiě)醫(yī)患溝通單。術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前一天完成，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
五、認(rèn)真執(zhí)行《死亡病例討論制度》
（一）患者死亡后，于1周內(nèi)完成死亡討論。未按時(shí)完成死亡討論，科主任、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)扣5分。
（二）凡死亡病例，醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求（動(dòng)員）家屬意見(jiàn)，是否同意進(jìn)行尸檢。尤其是對(duì)死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對(duì)醫(yī)療及死亡原因持有疑義的，堅(jiān)決動(dòng)員進(jìn)行尸檢。家屬同意或不同意進(jìn)行尸檢，都應(yīng)在病歷首頁(yè)“是否同意尸檢” 欄內(nèi)進(jìn)行簽字，而且要在病程記錄中體現(xiàn)，同時(shí)要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的，節(jié)假日、雙休日、夜班時(shí)對(duì)值班醫(yī)療組扣2分；正常工作日對(duì)醫(yī)療組人員扣2分。
（三）死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中，同時(shí)也要及時(shí)、詳實(shí)地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無(wú)死亡討論，發(fā)現(xiàn)一份，經(jīng)治醫(yī)師扣5分；科主任負(fù)管理責(zé)任。死亡病例討論內(nèi)容未及時(shí)、詳實(shí)地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發(fā)現(xiàn)一次，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任。
六、認(rèn)真執(zhí)行《危重患者搶救制度》
（一）醫(yī)護(hù)人員無(wú)論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，應(yīng)迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，如醫(yī)護(hù)人員態(tài)度冷漠，“見(jiàn)死不救”，一經(jīng)查實(shí)，扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。
（二）搶救記錄要及時(shí)、詳實(shí)，并簡(jiǎn)明扼要地將搶救經(jīng)過(guò)手寫(xiě)記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規(guī)定的，記錄人、主治醫(yī)師扣5分，科主任負(fù)管理責(zé)任。
七、認(rèn)真執(zhí)行《會(huì)診制度》
（一）急診會(huì)診（急診科會(huì)診）要求接到電話(huà)后10分鐘之內(nèi)到達(dá)請(qǐng)會(huì)診科室，會(huì)診后認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室﹙現(xiàn)場(chǎng)﹚和會(huì)診后不寫(xiě)會(huì)診記錄的，責(zé)任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
（二）普通會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科室要認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單；被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽(tīng)病情匯報(bào)；會(huì)診后要認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。申請(qǐng)會(huì)診科室，會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)不符合規(guī)定的，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單的醫(yī)師扣2分；會(huì)診醫(yī)師違反上述規(guī)定的，扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及責(zé)任人承擔(dān)。
八、認(rèn)真執(zhí)行《臨床用血審核制度》
嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，對(duì)不應(yīng)該輸血的患者進(jìn)行輸血或應(yīng)該輸血的而沒(méi)進(jìn)行輸血的，查實(shí)一次，當(dāng)事人扣5分，科主任負(fù)管理責(zé)任。
九、認(rèn)真執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》實(shí)施要點(diǎn)
（一）沒(méi)有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的，發(fā)現(xiàn)一次，當(dāng)事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
（二）手術(shù)記錄原則上由術(shù)者在24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)；特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，術(shù)者應(yīng)簽名認(rèn)可。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
（三）病歷嚴(yán)禁使用刮、粘、涂等方法改動(dòng)病歷內(nèi)容；需要改動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)用雙橫線(xiàn)劃在須要改動(dòng)的文字上，修改人在改動(dòng)處下方填寫(xiě)修改時(shí)間并簽名；同一頁(yè)病歷記錄修改不得超過(guò)三處。違反上述規(guī)定的，當(dāng)事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
（四）患者及家屬（律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門(mén)等）復(fù)印過(guò)的病歷（包括護(hù)理文獻(xiàn)）不允許改動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)改動(dòng)，經(jīng)治醫(yī)師（護(hù)士）扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護(hù)理組﹚及當(dāng)事人承擔(dān)。
十、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練制度》
（一）根椐實(shí)際情況由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部制定培訓(xùn)計(jì)劃，并組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基培訓(xùn)。有計(jì)劃未組織實(shí)施或無(wú)計(jì)劃也未組織實(shí)施，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部主任給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（二）醫(yī)務(wù)人員無(wú)故不參加培訓(xùn)，每次扣5分。
（三）對(duì)考試不合格﹙不參加考試﹚者，每次扣5分。
十一、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》
（一）長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑要求在接診后1.5小時(shí)以?xún)?nèi)開(kāi)出。違反此規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單一頁(yè)超過(guò)6項(xiàng)停止醫(yī)囑，應(yīng)重新整理醫(yī)囑，即在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下格線(xiàn)上劃一道藍(lán)線(xiàn)，重新整理的醫(yī)囑另起一頁(yè)，用紅筆寫(xiě)上“重整醫(yī)囑” ，重整醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)按重整當(dāng)日時(shí)間填寫(xiě)。違反上述規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分。
（三）除急診搶救和手術(shù)中，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。如有違反者，責(zé)任人扣2分。
（四）醫(yī)師在診療過(guò)程中的各種醫(yī)囑，必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分?? 。
【第3篇】醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度
一、 首診負(fù)責(zé)制度
1、所有到醫(yī)院門(mén)急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)，首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治，耐心解答患者所提出的問(wèn)題，不能處理的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。
2、不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真及時(shí)轉(zhuǎn)診或請(qǐng)會(huì)診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對(duì)于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師（120）應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送以免發(fā)生危險(xiǎn)。
3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查治療，若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承協(xié)助治療。
二、 三級(jí)查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。
主治醫(yī)師查房每日1次。
(4)住院醫(yī)師查房每日2次，上下午各1次，對(duì)危重病人24小時(shí)隨時(shí)查房。
(5)節(jié)假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個(gè)半小時(shí)內(nèi)，下班由值班醫(yī)生再查。
(6)急診由門(mén)急診二線(xiàn)醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線(xiàn)醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次，節(jié)假日在上班1個(gè)半小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行查房。
三、疑難危重病例會(huì)診討論制度
1、 對(duì)疑難患者
(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查。
(2)、全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病例中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。
(3)、對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告院方以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診。
(4)、節(jié)假日或急診疑難患者，應(yīng)由值班醫(yī)生向本級(jí)上級(jí)主管醫(yī)生匯報(bào)，醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案避免延誤病情。
2、對(duì)危重患者
(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者認(rèn)真觀(guān)察病情變化，及時(shí)記錄病程。
(2)、在每日下午交接班時(shí)，當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報(bào)病情，進(jìn)行進(jìn)一步討論，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過(guò)程中的問(wèn)題調(diào)整治療方案。
(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實(shí)科內(nèi)討論意見(jiàn)，并于病例上記載。
(4)、對(duì)于特別危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。
四、術(shù)前討論制度
(1)、每周定期不定期全科進(jìn)行討論，由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對(duì)本周擬進(jìn)行的大中型手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。
(2)、除提交全科討論的手術(shù)外，其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行由各科病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)主持。
(3)、術(shù)前討論記錄前填寫(xiě)“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。
(4)、術(shù)前討論時(shí)，管床醫(yī)生應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要充足的材料，包括化驗(yàn)造影ct等，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索有關(guān)資料。
(5)、各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解。
(6)、科主任或臨床小組長(zhǎng)最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案。
(7)、各級(jí)醫(yī)師必須遵守落實(shí)科主任制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。
(8)、術(shù)前談話(huà)應(yīng)有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者，及時(shí)解答患者的咨詢(xún)，避免對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果。
(9)、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)簽字，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。
五、死亡病例討論制度
對(duì)于死亡病例討論，應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任及病房組長(zhǎng)主持全體醫(yī)護(hù)人員參加。討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個(gè)過(guò)程及治療經(jīng)過(guò)，討論死亡原因，總結(jié)診治過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。死亡病例討論內(nèi)容用專(zhuān)用記錄本記載.
六、三查十對(duì)制度
三查:擺藥時(shí)查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。
十對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。
七、病歷書(shū)寫(xiě)制度
(1)、病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚端正，內(nèi)容要正確完整，文字簡(jiǎn)練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽全名。
(3)、病歷和病歷首頁(yè)一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)必須使用國(guó)際(icd-10和icd-9-cm-3)標(biāo)準(zhǔn)，或海內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)宣布的命名填寫(xiě)，對(duì)無(wú)中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫(xiě)英文全名。
(4)、術(shù)后化療的診斷首頁(yè)統(tǒng)一寫(xiě)××術(shù)后狀態(tài)，在首頁(yè)翻頁(yè)特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。
(5)、病案中術(shù)前談話(huà)簽字，重要內(nèi)容的談話(huà)簽字，以及出院診斷證實(shí)簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。
(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)。
(7)、入院記錄、住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。危重急癥患者要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，普通患者要求在8小時(shí)內(nèi)完成。
(8)、病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過(guò)程，危重或病情忽然變化的病歷，應(yīng)隨時(shí)記錄病情，平穩(wěn)72小時(shí)后應(yīng)2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成；②以后每個(gè)月寫(xiě)1次階段小結(jié)。
(10)、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫(xiě)“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”，轉(zhuǎn)入科室寫(xiě)“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫(xiě)“交班記錄”，接班醫(yī)師寫(xiě)“接班記錄”。
(11)、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成，在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)病歷首頁(yè)后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
(13)、每一項(xiàng)記錄前必須有日期時(shí)間，用24小時(shí)法，阿拉伯?dāng)?shù)字順序書(shū)寫(xiě)，
【第4篇】某醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度
為切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量,規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療安全,努力為人民群眾提供滿(mǎn)意的醫(yī)療服務(wù),根據(jù)上級(jí)有關(guān)醫(yī)療政策、法規(guī),結(jié)合我院實(shí)際,特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度。
一、調(diào)整組建醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)人員
主 任:z
副主任:z
成 員:z
二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度
1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督檢查評(píng)價(jià)。
2、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的臨床技術(shù)操作規(guī)范。
3、負(fù)責(zé)醫(yī)院各科申報(bào)一般診療新技術(shù)準(zhǔn)入的審批。
4、制定醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
5、定期召開(kāi)會(huì)議,聽(tīng)取醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋,制定改進(jìn)措施。
6、每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。
7、每月對(duì)臨床和醫(yī)技部門(mén)進(jìn)行質(zhì)控排名,按規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲。
8、定期向各科室通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量情況,組織交流經(jīng)驗(yàn),督促整改。
9、對(duì)合理用藥、合理檢查進(jìn)行督查指導(dǎo)。
【第5篇】完稿醫(yī)療質(zhì)量管理制度
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。
2、醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織配備專(zhuān)兼職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
3、樹(shù)立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿(mǎn)足病人的需要保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。
4、質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。
5、系統(tǒng)管理的思想。
6、標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。
7、科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。
8、對(duì)新招聘來(lái)院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。
9、開(kāi)展全院性質(zhì)教育。每季度由院長(zhǎng)在院周會(huì)上通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表?yè)P(yáng)質(zhì)量好的科室和人員批評(píng)差的科室及個(gè)人。各科要傳達(dá)到每位職工。
10、各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。
11、對(duì)質(zhì)量觀(guān)念弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度
醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)小組在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，辦事機(jī)構(gòu)在院分級(jí)辦公室?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。
1、醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度
（1）根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。
（3）對(duì)各科室、各部門(mén)的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。
（4）隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。
2、
（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況上報(bào)醫(yī)院分級(jí)管理辦公室。
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
（2）隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
（3）收集對(duì)質(zhì)量進(jìn)行分析向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
（4）收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見(jiàn)和建議并與醫(yī)院分級(jí)管理院辦公室聯(lián)系。
三、醫(yī)院護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量管理方案
1、全院實(shí)行在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室建立醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量小組對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)，由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護(hù)士長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
2、科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理的要求制訂切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責(zé)把質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)到人做到人人抓質(zhì)量、講質(zhì)量，把質(zhì)量管理落到實(shí)處。
3、各級(jí)各類(lèi)專(zhuān)業(yè)人員尤其是各級(jí)干部要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。切實(shí)抓好醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查達(dá)到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標(biāo)。
4、開(kāi)展全員性質(zhì)量教育推行全面質(zhì)量管理。
5、醫(yī)院根據(jù)分級(jí)管理要求制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)及考核評(píng)價(jià)辦法下發(fā)科室執(zhí)行。
6、質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、病案、控制院內(nèi)感染等項(xiàng)的質(zhì)量。
7、每季度召開(kāi)一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議，按照標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)并研究改進(jìn)措施。
8、每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)比并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
9、每季度由院長(zhǎng)將全院醫(yī)療情況通過(guò)院周會(huì)等方式反饋科室通報(bào)全院。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個(gè)人予以表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)，差者進(jìn)行批評(píng)教育，必要時(shí)提出改進(jìn)和強(qiáng)化質(zhì)量管理要求。
四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)
（1）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
正確性確診要符合診斷要點(diǎn)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查，具有的特性擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。全面性主病并發(fā)癥伴發(fā)癥應(yīng)依次列出診斷疾病名稱(chēng)以國(guó)際疾病分類(lèi)法為準(zhǔn)。及時(shí)對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在24小時(shí)內(nèi)確診，疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診，需其他科室會(huì)診要及時(shí)和書(shū)面記錄，必要時(shí)可組織全院會(huì)診或及時(shí)
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。
（2）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)
治愈病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。
（3）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
按照醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。
（4）技術(shù)操作規(guī)程
按照國(guó)家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書(shū)和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。
（5）病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)
按照陜西省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及我院病歷書(shū)寫(xiě)制度執(zhí)行。
（6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
各項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)健全并能認(rèn)真執(zhí)行?；颊摺⒈驹郝毠?duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意程度在要求的指標(biāo)以上。
五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案
1、堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。
2、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
3、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。
4、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)對(duì)新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。
5、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告定期、逐級(jí)上報(bào)。
6、醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、病歷及控制院內(nèi)感染。各級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門(mén)要為醫(yī)療第一線(xiàn)服務(wù)。
7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合并納入醫(yī)院評(píng)審。
六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案
1、院科兩級(jí)質(zhì)量管理小組對(duì)院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、由院辦、醫(yī)務(wù)科組織具體實(shí)施。
2、院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度一次科室、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組每月一次由科主任和
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督實(shí)施。
3、醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評(píng)價(jià)按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)執(zhí)行。
4、醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次由院長(zhǎng)及業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)在院周會(huì)上向科主任反饋。
5、認(rèn)真評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量
（1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。
（2）評(píng)價(jià)方法采用病例評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法。病例評(píng)價(jià)主要由科室進(jìn)行由科主任、護(hù)士長(zhǎng)掌握。
a、病歷評(píng)價(jià)要按病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括診斷是否正確、全面、及時(shí)治
、醫(yī)療缺陷等。
b、醫(yī)技科評(píng)價(jià)內(nèi)容包括整體工作質(zhì)量和每個(gè)病人報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確。
c、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)包括診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率與質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。
d、藥劑科要對(duì)所購(gòu)進(jìn)藥品進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)價(jià)不購(gòu)進(jìn)“無(wú)三證”、霉變、污染、過(guò)期等物品。
e、臨床檢驗(yàn)科要開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控。
xx醫(yī)院
2019.3.12
【第6篇】麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責(zé)。
一、組織機(jī)構(gòu)
成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作，診療過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。
組? 長(zhǎng)：王世平
副組長(zhǎng)：劉運(yùn)彬
成? 員：魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅
由魯雪梅同志兼任質(zhì)控員。
二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容
科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。
（一）醫(yī)療指標(biāo)
1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對(duì)科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.臨床及藥物試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；
3.急危重癥搶救成功率≥80%；
4.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；
5.甲級(jí)病案率≥90%；
6.藥品比例≤28%；
7.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%；
8.完成指令性任務(wù)比例100%；
9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；
10.硬膜外阻滯成功率≥95%；
11.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；
12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.術(shù)前訪(fǎng)視、術(shù)后隨訪(fǎng)率100％；
15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；
16.“三基”考核合格率100％；
17.麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)合格率≥98％；
18.技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率100％；
19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；
20.搶救設(shè)備完好率100％；
21.消毒滅菌合格率100％；
22.麻醉機(jī)性能完好率100％；
23.麻醉效果評(píng)級(jí)100%。
（二）規(guī)章制度
1.落實(shí)科級(jí)質(zhì)量管理組織建設(shè)制度
（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，全面評(píng)價(jià)科室質(zhì)控工作。
（2）不定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應(yīng)包括本科室醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進(jìn)措施和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。
2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。
（1）首診負(fù)責(zé)制：及時(shí)完成接診、處置及治療，及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)。需要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診時(shí)及時(shí)聯(lián)系會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)做進(jìn)一步處置，并認(rèn)真及時(shí)記錄會(huì)診意見(jiàn)。
（2）查房制度：嚴(yán)格按照制度要求及時(shí)查房。負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。
（3）病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。
（4）會(huì)診制度：嚴(yán)格按照我院會(huì)診制度的要求執(zhí)行，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成；強(qiáng)調(diào)履行會(huì)診人員資質(zhì)；會(huì)診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)符合醫(yī)院要求；我院專(zhuān)家到院外會(huì)診、邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。
（5）危重患者搶救制度：嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時(shí)由職稱(chēng)最高的醫(yī)師主持搶救，并及時(shí)報(bào)告科主任；重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處等部門(mén)。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。
（6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時(shí)有效處理門(mén)急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時(shí)處置的同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
（7）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級(jí)病案質(zhì)量控制組織。嚴(yán)格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度歷。科室病案質(zhì)量控制小組定期進(jìn)行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進(jìn)措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。
（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān)檢查，履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)，輸血申請(qǐng)單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。
（9）有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入制度：嚴(yán)格按照醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴(yán)格遵循診療常規(guī)實(shí)施，操作者在實(shí)施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務(wù)，實(shí)施操作嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作，操作結(jié)束后應(yīng)即時(shí)完成相關(guān)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。新技術(shù)新項(xiàng)目按照我院規(guī)定實(shí)施。
（10）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：按照我院醫(yī)療技術(shù)和專(zhuān)業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、關(guān)于開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目工作的要求實(shí)施?？剖覒?yīng)定期對(duì)醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級(jí)進(jìn)行考核，按要求進(jìn)行診療工作。
（11）查對(duì)制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院查對(duì)制度的具體要求，在診療各個(gè)環(huán)節(jié)杜絕各類(lèi)差錯(cuò)。
① 麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對(duì)表》中內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。
②手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。
③患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱(chēng)、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。
④三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。
⑤ 手術(shù)安全核對(duì)必須按照步驟進(jìn)行，核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。
（三）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量
1.病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》及我院要求。重點(diǎn)要求：
（1）會(huì)診制度體現(xiàn)在及時(shí)完成會(huì)診要求，會(huì)診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)符合要求，會(huì)診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。
（2）麻醉知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。
2.病歷書(shū)寫(xiě)符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及我院要求，重點(diǎn)有：
（1）麻醉相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)限完成。
（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時(shí)，實(shí)施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。
（3）按照我院會(huì)診制度及時(shí)完成會(huì)診工作。
（四）按時(shí)組織科室人員參加醫(yī)院的各項(xiàng)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)科室內(nèi)部基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)水平。
（五）強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行；實(shí)施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。
（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控
1.按照相關(guān)制度，制定評(píng)估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對(duì)實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉前、后評(píng)估，并在病歷中體現(xiàn)。
2.加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。
3.加強(qiáng)患者身份識(shí)別，落實(shí)患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。
4.告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實(shí)施，并在病歷中記錄。
5.重大及特殊病歷搶救報(bào)告制度。
6.危急癥患者報(bào)告制度。
7.不良事件上報(bào)制度：按時(shí)進(jìn)行排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵(lì)非懲罰性主動(dòng)報(bào)告制度。
8.認(rèn)真執(zhí)行我院其它相關(guān)制度。
（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專(zhuān)業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。
（2）擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪(fǎng)視患者，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估（asa風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），確定麻醉方式，開(kāi)好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會(huì)有手術(shù)醫(yī)生開(kāi)出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪(fǎng)視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。
（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充。
（4）麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)做出判斷和處理，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫(xiě)麻醉記錄。
（5）實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。
（6）術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。
（7）麻醉后恢復(fù)：待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照steward蘇醒評(píng)分，必須達(dá)到4分以上才能離開(kāi)手術(shù)室。
（8）如遇到患者蘇醒意外延長(zhǎng)，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)積極查找原因，及時(shí)處理，以免延誤病情。
（9）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)要隨訪(fǎng)患者，檢查有無(wú)麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。
（10）急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)當(dāng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。
（11）麻醉效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。
（12）有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應(yīng)當(dāng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。
三、科室管理計(jì)劃及措施
（一）認(rèn)真完成醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)。
（二）每年度制定科室年度計(jì)劃，并按時(shí)完成。
（三）質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護(hù)方面存在的質(zhì)量問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。
（四）對(duì)全科人員經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)量教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點(diǎn)內(nèi)容來(lái)分析和講評(píng)，努力促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。
（五）對(duì)全體人員進(jìn)行認(rèn)真考核，根據(jù)落實(shí)情況予以獎(jiǎng)懲。
【第7篇】衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法考核評(píng)價(jià)制度
衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法與考核評(píng)價(jià)制度
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理,建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平,管理水平,不斷發(fā)展。
二、目標(biāo)
逐步推行全面質(zhì)量管理,建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約,協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化,設(shè)施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過(guò)全面質(zhì)量管理,使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)優(yōu)秀中醫(yī)院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé),醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定,修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),制定適合我院的醫(yī)療工作制度,診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程,對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案,對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法,落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。
2、健全二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組,由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),分管院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng),醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組,對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規(guī)章制度
1、過(guò)硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度,認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé),嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。
2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查:
(1)首診負(fù)責(zé)制度
(2)三級(jí)醫(yī)師查房制度
(3)疑難病例討論制度
(4)會(huì)診制度
(5)危重病人搶救制度
(6)手術(shù)分級(jí)管理制度
(7)術(shù)前病例討論制度
(8)死亡病例討論制度
(9)查對(duì)制度
(10)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度
(11)交、接班制度
(12)臨床用血審核制度
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。
五、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)
1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度,嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育,必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育,并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。
4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī),規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
5、嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī),不斷提高中醫(yī)特色病種的辨證論治、理法方藥的水平,提高中醫(yī)治療的適宜性、安全性、合理性。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn),達(dá)到人人參與,人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
六、醫(yī)療安全管理
1、牢固樹(shù)立“安全第一、防范為先”的觀(guān)念,本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作,構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系;采取有效措施,加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理,保障各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。
2、相關(guān)科室要組織開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育,樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí),加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理,堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”,開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作,并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。
3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度,降低醫(yī)療安全隱患。
4、相關(guān)部門(mén)要定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)整改,努力減少醫(yī)療安全隱患;組織制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案,及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故;組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。
5、建立和完善醫(yī)、患告知制度,主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系;建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度,公布投訴電話(huà),做到熱情接待、耐心解釋,及時(shí)受理、處理投訴,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,堅(jiān)決整改。
6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài),以確保病人的搶救治療和診斷,要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度,保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。
7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度,建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。
七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系
1、分級(jí)管理及考核:
(1)各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核,對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià),提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。
(2)職能部門(mén)要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查,重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力,住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。
(3)分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人,進(jìn)行節(jié)假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。
2、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì),定期分析評(píng)價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。
(1)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng),認(rèn)真分析討論,確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn),制定改進(jìn)措施,并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
(2)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表,進(jìn)行交叉評(píng)價(jià),經(jīng)職能部門(mén)匯總分析,在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。
(3)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、院感辦等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等,分析后提出整改意見(jiàn),及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施,并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。
(4)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議,評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析,討論存在的問(wèn)題,交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn),討論、制定整改計(jì)劃及措施。
(八)制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施
【第8篇】醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度規(guī)范
一 首診負(fù)責(zé)制度
1、所有到醫(yī)院門(mén)急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治耐心解答患者所提出的問(wèn)題.不能處理的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治;
2、不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真及時(shí)轉(zhuǎn)診或請(qǐng)會(huì)診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對(duì)于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送以免發(fā)生危險(xiǎn).
3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承協(xié)助治療.
二 三級(jí)查房制度
(1)科主任每周至少查房1次.
(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.
(3)主治醫(yī)師查房每日1次.
(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對(duì)危重病人24h隨時(shí)查房.
(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個(gè)半小時(shí)內(nèi)下班由值班醫(yī)生再查.
(6)急診由門(mén)急診二線(xiàn)醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線(xiàn)醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個(gè)半小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行查房.
三 疑難危重病例會(huì)診討論制度
1. 對(duì)疑難患者
(1)各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查.
(2)全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術(shù)方案.討論須由科主任或副主任主持相關(guān)醫(yī)師參加術(shù)者必須參加病例中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料必要時(shí)檢索文獻(xiàn).
(3)對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者應(yīng)報(bào)告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診.
(4)節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班醫(yī)生向本級(jí)上級(jí)主管醫(yī)生匯報(bào)醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論做好詳細(xì)記錄并向科主任及院總值班匯報(bào)以明確診治方案避免延誤病情.
2.對(duì)危重患者
(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下應(yīng)及時(shí)討論確定治療方案并密切監(jiān)護(hù)患者認(rèn)真觀(guān)察病情變化及時(shí)記錄病程.
(2)在每日下午交接班時(shí)當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報(bào)病情進(jìn)行進(jìn)一步討論及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過(guò)程中的問(wèn)題調(diào)整治療方案.
(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實(shí)科內(nèi)討論意見(jiàn)并于病例上記載.
(4)對(duì)于特別危重患者除以上討論外應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論.
四術(shù)前討論制度
(1)每周定期不定期人全科進(jìn)行討論由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對(duì)本周擬進(jìn)行的大中型手術(shù)有嚴(yán)峻并發(fā)癥的手術(shù)疑難手術(shù)進(jìn)行討論.
(2)除提交全科討論的手術(shù)外其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行由各科病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)主持.
(3)術(shù)前討論記錄前填寫(xiě)術(shù)前討論記錄單由術(shù)者簽字.
(4)術(shù)前討論時(shí)管床醫(yī)生應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要充足的材料包括化驗(yàn)造影ct等.有重點(diǎn)地介紹病情并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案.必要時(shí)檢索有關(guān)資料.
(5)各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解.
(6)科主任或臨床小組長(zhǎng)最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案.
(7)各級(jí)醫(yī)師必須遵守落實(shí)科主任制定的診療方案.并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中.
(8)術(shù)前談話(huà)應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者及時(shí)解答患者的咨詢(xún)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果.
(9)手術(shù)前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)簽字送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù).
五死亡病例討論制度
對(duì)于死亡病例討論應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行由各病區(qū)主任及病房組長(zhǎng)主持全體醫(yī)護(hù)人員參加.
討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個(gè)過(guò)程及治療經(jīng)過(guò)討論死亡原因總結(jié)診治過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等.
死亡病例討論內(nèi)容用專(zhuān)用記錄本記載.
六三查十對(duì)制度
三查:擺藥時(shí)查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.
十對(duì):對(duì)床號(hào)姓名性別年齡藥名劑量濃度時(shí)間用法和有效期.
七病歷書(shū)寫(xiě)制度
(1)病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書(shū)寫(xiě)字跡要清楚端正內(nèi)容要正確完整文字簡(jiǎn)練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.
(2)病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽全名.
(3)病歷和病歷首頁(yè)一律用中文書(shū)寫(xiě)疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)必須使用國(guó)際(icd-10和icd-9-cm-3)標(biāo)準(zhǔn)或海內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)宣布的命名填寫(xiě)對(duì)無(wú)中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫(xiě)英文全名.
(4)術(shù)后化療的診斷首頁(yè)統(tǒng)一寫(xiě)××術(shù)后狀態(tài).在首頁(yè)翻頁(yè)特別治療一欄處注明化療內(nèi)容.
(5)病案中術(shù)前談話(huà)簽字重要內(nèi)容的談話(huà)簽字以及出院診斷證實(shí)簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān).
(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé).
(7)入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24h內(nèi)完成.實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名.危重急癥患者要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄普通患者要求在8h內(nèi)完成.
(8)病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過(guò)程危重或病情忽然變化的病歷應(yīng)隨時(shí)記錄病情平穩(wěn)72h后答應(yīng)2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.
(9)階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;②以后每個(gè)月寫(xiě)1次階段小結(jié).
(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)轉(zhuǎn)入科室寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時(shí)要寫(xiě)交班記錄接班醫(yī)師寫(xiě)接班記錄.
(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48h內(nèi)完成在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)病歷首頁(yè)后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.
(12)死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24h內(nèi)完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.
(13)每一項(xiàng)記錄前必須有日期時(shí)間.用新疆時(shí)間24h方法阿拉伯?dāng)?shù)字順序書(shū)寫(xiě)表示如1989-12-199:20.
(14)各種病歷記
【第9篇】附二醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、院感管理、輸血管理、藥事管理、護(hù)理質(zhì)量管理六大管理組織,全面負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理。
2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部具體組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理。負(fù)責(zé)制訂并具體組織落實(shí)全院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案。每月匯總質(zhì)量考評(píng)資料并在全院中層干部會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、通報(bào),督促和落實(shí)整改。
3、為加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作,各科室設(shè)質(zhì)量管理小組,按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)常督促、檢查、分析本科室的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題,同時(shí)參加科與科之間的質(zhì)量互查工作。
4、醫(yī)療質(zhì)量管理程序分為:
1)自查:各科室質(zhì)量管理小組每月按醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)逐條自查自評(píng),強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是的作風(fēng),要求將自查的原始資料記錄留底備查。
2)互查:各科室由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部指定互查對(duì)像及互查內(nèi)容。要求認(rèn)真負(fù)責(zé)、不徇私情,按規(guī)定內(nèi)容逐條考核,并填好互查表。
3)抽查:由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理小組定期抽查各科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量,抽查中發(fā)現(xiàn)的重大問(wèn)題,由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部匯總交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論解決。
5、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)自查、互查及抽查結(jié)果,每半年評(píng)出各科室成績(jī)進(jìn)行獎(jiǎng)懲,并幫助有關(guān)科室改進(jìn)工作,提高醫(yī)療質(zhì)量。
【第10篇】華都醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
華都醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。
2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(zhuān)(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
(1)樹(shù)立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿(mǎn)足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳的技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。
(2)質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。
(3)系統(tǒng)管理的思想。
(4)標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。
(5)科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。
(6)對(duì)新招聘入院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。
3.開(kāi)展全院性醫(yī)療質(zhì)量教育。每季度由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)在院周會(huì)上通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表?yè)P(yáng)質(zhì)量好的科室和人員，批評(píng)差的科室及個(gè)人。各科要傳達(dá)到每位職工。
4.各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。
5.對(duì)質(zhì)量觀(guān)念薄弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。
【第11篇】鄉(xiāng)衛(wèi)生院中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理制度
鄉(xiāng)村衛(wèi)生院中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理制度
一、建立分級(jí)制度,級(jí)數(shù)不定,級(jí)與級(jí)之間以工資獎(jiǎng)金為區(qū)分。模仿國(guó)外的醫(yī)師制度,病人先由一線(xiàn)醫(yī)生接診,若一線(xiàn)醫(yī)生無(wú)法治療,再轉(zhuǎn)由更高級(jí)別的醫(yī)生診療。
二、建立醫(yī)師考核制度,每個(gè)病人建立專(zhuān)門(mén)檔案,應(yīng)包括身份證號(hào)及聯(lián)系電話(huà)等;對(duì)病人的治療情況進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng),發(fā)給問(wèn)卷,詢(xún)問(wèn)病人對(duì)治療效果的滿(mǎn)意度,以癥狀消失且三月內(nèi)不再?gòu)?fù)發(fā)為治愈一例;若病人不滿(mǎn)意效果而中止治療,則為治療失敗一例;以“治愈例數(shù)”÷“總治療例數(shù)”為治愈率,每年考核一次,要求治愈率為80%以上。
三、在考核制度的基礎(chǔ)上建立獎(jiǎng)懲升降制度。
1.新畢業(yè)醫(yī)師為見(jiàn)習(xí)醫(yī)師,無(wú)獨(dú)立處方權(quán),隨高級(jí)別醫(yī)師學(xué)習(xí)三年后晉級(jí)為一級(jí)醫(yī)師,此期間拿固定工資;此后每連續(xù)三年治愈率高于80%則升一級(jí),低于80%則降一級(jí),若降入見(jiàn)習(xí)醫(yī)師則為見(jiàn)習(xí)醫(yī)師待遇;
2.若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師做假,如與人竄通假冒治愈以提高治愈率等,一次發(fā)現(xiàn)即降入見(jiàn)習(xí)醫(yī)師。
說(shuō)明:這種考核及升降制度直接面對(duì)病人,以實(shí)際治療效果為依據(jù),鼓勵(lì)醫(yī)師在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下多接診病人,多勞多得。病人先由一線(xiàn)醫(yī)師接診,可避免高級(jí)醫(yī)師人才浪費(fèi),使他們有更多的精力去診療更復(fù)雜的病例及進(jìn)一步學(xué)習(xí);高級(jí)別醫(yī)師的技術(shù)水平及付出的腦力勞動(dòng)都多于低級(jí)別醫(yī)師,理應(yīng)有更高的報(bào)酬,若檔次不拉開(kāi)難以有足夠的激勵(lì)。建立以治愈率為準(zhǔn)的升降制度可以避免醫(yī)師亂接病人,遇到?jīng)]把握的病人可以推薦給更高級(jí)別的醫(yī)師就診。醫(yī)師做假直接與醫(yī)德相關(guān),故而處罰嚴(yán)厲。
【第12篇】醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度范文2
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展,根據(jù)我院具體情況,特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度,以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全。
一、指導(dǎo)思想
(一)實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作,實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
(二)以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),本制度將在運(yùn)行中不斷修訂完善。
(三)強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)細(xì)節(jié)控制,認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度,將醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到醫(yī)療規(guī)范中來(lái)。
(四)質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù),對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題,進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研,并制定全面的干預(yù)措施。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的院、科兩級(jí)管理組織組成。
(一)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家教授、醫(yī)教科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人組成,院長(zhǎng)任主任,院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室(醫(yī)務(wù)部)作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下:
1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)
(1)教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想,改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng),改善服務(wù)態(tài)度,增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全,嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度,并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。
(3)掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施,不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
(4)對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定,對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題,提出整改要求。
(5)定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
(6)對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng),質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論,提出建議,提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
(1)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo),對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
(2)定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。
(4)收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果,分析、確認(rèn)后,通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。
(5)每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與績(jī)效工資掛鉤。
(6)定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。
(二)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下:
(1)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。
(2)結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì),制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施,責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,與績(jī)效工資掛鉤。
(3)定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī),強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。
(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議,反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題,提出整改措施。
三、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)
(一)過(guò)程控制指標(biāo)如下:
1.門(mén)診醫(yī)師
(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
(2)詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真,要有初步診斷。
(3)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。
(4)合理檢查,申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。
(5)具體用藥在病歷中記載。
(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。
(7)處方書(shū)寫(xiě)合格。
(8)第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a. 建議專(zhuān)科就診;b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視;c. 收住院。
(9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a. 收住院;b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
(10)按專(zhuān)科收治病人。
(11)按病情需要,注明特殊入院方式:車(chē)送或陪護(hù)。
2.病房住院醫(yī)師
(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。
(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。
(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)(普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成;首次病程記錄當(dāng)班完成,急診病人術(shù)前完成)。
(4)病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范,不得缺項(xiàng)。
(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn),并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。
(6)按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。
(7)對(duì)所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。
(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。
(9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
(10)診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定,嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,及時(shí)填表報(bào)告。
(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn),應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。
3.病房主治醫(yī)師
(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核,對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。
(2)新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外,查房?jī)?nèi)容要求有:①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項(xiàng)。
(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理,并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。
(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷首頁(yè)簽名。
(5)入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。
(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí),向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。
(7)按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和
專(zhuān)科用藥。
(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人,做好術(shù)前準(zhǔn)備,按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄,24小時(shí)完成手術(shù)記錄。
(9)術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化,并做好術(shù)后工作。
(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
4.病房主任(副主任)醫(yī)師
(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。
(3)對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房;每周組織全科查房2次。
(4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外,普通病人應(yīng)有:①診斷及其診斷依據(jù);②鑒別診斷;③治療原則;④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有:①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有:①當(dāng)前的主要問(wèn)題;②解決主要問(wèn)題的方法。
(5)疑難病例及入院1周未確診病例,組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診,必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。
(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。
(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論,指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。
(8)審批未愈患者出院,并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。
(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。
5、其他:
(1)急診搶救病人院后開(kāi)始處置時(shí)間≤5分鐘。
(2)院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。
(3)急診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告出結(jié)果時(shí)間≤2小時(shí)。平診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間≤24小時(shí)。
(二)終末控制指標(biāo)如下:
1、出入院診斷符合率≥90%
2、急重癥搶救成功率≥84%
3、無(wú)菌甲級(jí)愈合率≥97%,無(wú)菌切口感染率≤0.5%
4、病床使用率≥85%
5、院內(nèi)感染率≤7%,漏報(bào)率為0
6、傳染病漏報(bào)率為0
7、合理使用抗生素
8、平均住院天數(shù),平均門(mén)診人次。
9、平均門(mén)診人次醫(yī)療費(fèi)用。
10、單病種人均住院費(fèi)用。
11、病歷質(zhì)量甲級(jí)率≥90%,不能出現(xiàn)丙級(jí)病歷。
12、臨床與放射診斷符合率≥90%
13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%
14、三日確認(rèn)率≥95%
15、*片甲級(jí)率≥30%,不能出現(xiàn)丙級(jí)
16、麻醉死亡率<0.02%
17、化驗(yàn)室質(zhì)控vis<150
18、門(mén)診病歷合格率≥90%
四、檢查考核辦法:
1、科主任每周組織質(zhì)管小組進(jìn)行自查。制度不落實(shí)的,每次扣2分;執(zhí)行
不完整的,每項(xiàng)扣1分。各項(xiàng)扣分均到個(gè)人,并與個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤。
2、醫(yī)務(wù)部每周對(duì)各科室抽查1-2次。診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問(wèn)題,每項(xiàng)指標(biāo)扣個(gè)人2分,扣主任1分;統(tǒng)計(jì)指標(biāo),每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣個(gè)人1分,科主任0.5分。
【第13篇】醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢(shì)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢(shì)態(tài)。
二、目標(biāo)：
1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
2、通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來(lái)力爭(zhēng)達(dá)到國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院水平。
3、加強(qiáng)管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺(tái)階，各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔?chē)道。
三、 健全質(zhì)量管理及四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，形成院級(jí)質(zhì)控、部門(mén)質(zhì)控、科級(jí)質(zhì)控、個(gè)人質(zhì)控的四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。
（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)
主任：謝建軍
副主任：劉志龍、張紅忠、李敏
委員：各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人，各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。
辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負(fù)責(zé)日常工作。
委員會(huì)職責(zé)
1、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
4、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。
5、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
6、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。
（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組
組 長(zhǎng)：陳松
副組長(zhǎng)：王岳屏（負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)管理組）
姚晉林（負(fù)責(zé)醫(yī)技護(hù)理組）
周吉文（負(fù)責(zé)信息、非臨床保障組）
成 員：招 艷（負(fù)責(zé)合理用藥及處方點(diǎn)評(píng)等工作）
方輝軍（負(fù)責(zé)醫(yī)保管理檢查指導(dǎo)）
張曉娥（負(fù)責(zé)臨床安全合理用血檢查指導(dǎo)）
曹志星（負(fù)責(zé)考勤、職稱(chēng)聘任等工作）
吳 瑾（負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿(mǎn)意度檢查指導(dǎo)）
李翠萍（負(fù)責(zé)錯(cuò)漏收費(fèi)、欠費(fèi)等檢查指導(dǎo)）
吳建農(nóng)（負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導(dǎo)）
周 瑩（負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）
李 娟（負(fù)責(zé)全院護(hù)理的具體檢查指導(dǎo)）
付 敏（負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的具體檢查指導(dǎo)）
武海波（負(fù)責(zé)傳染病的具體管理檢查指導(dǎo)）
王 曦（負(fù)責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)等管理檢查指導(dǎo)）
李 春（負(fù)責(zé)門(mén)診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實(shí)）
藍(lán)穗新（負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理）
崔 瞻（負(fù)責(zé)各種物資、器材的供應(yīng)）
陳耿聰（負(fù)責(zé)水、電、氣等的后勤保障）
劉 玲（負(fù)責(zé)三甲評(píng)審條目檢查指導(dǎo)）
醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責(zé)
1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
2、各小組成員詳細(xì)制定本部門(mén)切實(shí)可行的年度質(zhì)量控制方案、實(shí)施細(xì)則，并認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行。
3、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。
5、收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。
6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎(jiǎng)金掛鉤。
（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組
組長(zhǎng)：科主任
副組長(zhǎng)：科護(hù)士長(zhǎng)
成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理
科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：
（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。
（2）結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。
（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度及各項(xiàng)操作規(guī)程：
１、組織各臨床學(xué)科參照國(guó)內(nèi)外本學(xué)科進(jìn)展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見(jiàn)疾病的診療指南（guideline），制定我院常見(jiàn)疾病的診療指南，全面啟動(dòng)以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動(dòng)。
２、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
３、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：
病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制
三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度
手術(shù)分級(jí)管理制度
“危急值”報(bào)告制度
醫(yī)囑制度
會(huì)診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度
傳染病登記及報(bào)告制度
臨床用血審核制度
查對(duì)制度等
４、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。
６、特別警惕重點(diǎn)醫(yī)療場(chǎng)所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場(chǎng)所，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個(gè)重要環(huán)節(jié)。
７、資產(chǎn)、后勤保障部門(mén)切實(shí)保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。
五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長(zhǎng)效機(jī)制
（一）規(guī)范并堅(jiān)持醫(yī)院工作例會(huì)制度
１、定期參加院辦公會(huì)，各職能部門(mén)總結(jié)、分析、匯報(bào)上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時(shí)事務(wù)，院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。
２、定期參加院周會(huì)，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。
３、每季度召開(kāi)一次院務(wù)會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，藥事管理委員會(huì)，各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人匯報(bào)工作開(kāi)展情況與存在問(wèn)題。評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。
４、各科室必須及時(shí)給職工傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)議精神。
（二）分管院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房?jī)?nèi)容：1、病例或病歷抽查； 2、現(xiàn)場(chǎng)抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調(diào)查；5、臨床醫(yī)療質(zhì)量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報(bào)告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問(wèn)、檢查和答辯；（4）由科主任作小結(jié)；
第二步：科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)工作。具體內(nèi)容是：（1）本月工作任務(wù)完成情況；（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問(wèn)題；（3）對(duì)有關(guān)科室和院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的意見(jiàn)和要求。
第三步：各職能部門(mén)（醫(yī)教、護(hù)理、后勤等）對(duì)科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。
第四步：綜合評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)總體質(zhì)量管理情況，指出問(wèn)題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
（三）醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護(hù)理部單獨(dú)或配合業(yè)務(wù)院長(zhǎng)進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量督導(dǎo)：一次/周，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)，病歷質(zhì)量（具體見(jiàn)附則）。以及病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿(mǎn)意度。
（四）全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)：每月1-2次，由科教部和護(hù)理部共同組織。
（五）醫(yī)務(wù)部、科教部定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
（六）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
（七）職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。
（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報(bào)科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細(xì)制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定期、不定期檢查，累計(jì)記分，每月統(tǒng)計(jì)一次，會(huì)議通報(bào)，每季度綜合統(tǒng)計(jì)考評(píng)一次，考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益掛鉤、加大力度嚴(yán)格獎(jiǎng)優(yōu)罰差，及時(shí)兌現(xiàn)。同時(shí)記入個(gè)人技術(shù)檔案，與年度考核、先進(jìn)選舉等掛鉤，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。
【第14篇】醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度
一、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“質(zhì)管會(huì)”）由院、科行政領(lǐng)導(dǎo)組成。
二、質(zhì)管會(huì)實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
三、質(zhì)管會(huì)負(fù)責(zé)制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及持續(xù)改進(jìn)方案，并指導(dǎo)、協(xié)調(diào)職能部門(mén)組織實(shí)施。
四、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科二級(jí)責(zé)任制，科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室日常的醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控工作。
五、院質(zhì)管會(huì)下設(shè)的辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)辦公室內(nèi),并由其負(fù)責(zé)日常的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
六、科室每月對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析，提出整改措施并記錄于《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》。
七、質(zhì)管會(huì)指導(dǎo)醫(yī)辦定期（每季度）組織院質(zhì)管小組（非手術(shù)科室組、手術(shù)科室組、醫(yī)技組、門(mén)診組）對(duì)各科室醫(yī)療文書(shū)和醫(yī)療工作進(jìn)行檢查、考核；醫(yī)辦人員應(yīng)不定期到各科室隨時(shí)抽查。醫(yī)辦負(fù)責(zé)將收集、整理的醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總，定期向院質(zhì)管會(huì)匯報(bào)，質(zhì)管會(huì)對(duì)醫(yī)療檢查匯總的情況或資料進(jìn)行最終的審核、評(píng)定，并根據(jù)評(píng)定結(jié)果作出相應(yīng)的獎(jiǎng)罰決定。每次委員會(huì)議要有會(huì)議記錄。醫(yī)辦應(yīng)將所有質(zhì)檢情況匯編成《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，發(fā)給各科室。
八、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制度，制定并落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，表彰先進(jìn)、處罰失誤、糾正錯(cuò)誤、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故。
九、由院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)組織領(lǐng)導(dǎo)下，院質(zhì)管會(huì)每季度至少召開(kāi)一次全體委員會(huì)議，對(duì)全院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)分析，提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。年終對(duì)全年的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)分析，以便指導(dǎo)下一年度的工作。遇有重大、緊急醫(yī)療質(zhì)控事由時(shí)，院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)可隨時(shí)動(dòng)議召集院質(zhì)管會(huì)會(huì)議磋商對(duì)策，并形成具體操作程序和處理措施。
十、委員會(huì)秘書(shū)負(fù)責(zé)會(huì)議召集的具體組織活動(dòng)，對(duì)內(nèi)、對(duì)外聯(lián)絡(luò)，信息交流，做好會(huì)議記錄、起草文件、保存資料、情況報(bào)告、工作總結(jié)等工作。
十一、所有委員必須按時(shí)參加會(huì)議，積極參加各項(xiàng)活動(dòng)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格要求，認(rèn)真履行自己的職責(zé)，提出合理化建議和意見(jiàn)，協(xié)助院長(zhǎng)做好質(zhì)量管理工作。對(duì)不能履行職責(zé)的委員，委員會(huì)將對(duì)其進(jìn)行批評(píng)、警告或調(diào)整更換。
十二、開(kāi)展質(zhì)量和安全教育，制定培訓(xùn)計(jì)劃，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。
【第15篇】科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)
1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話(huà)制度等。
2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。
3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
（二）病歷書(shū)寫(xiě)
重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書(shū)證作用；同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1.《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)。
2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；
4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；
5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。《知情同意書(shū)》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。
治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話(huà)記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話(huà)記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話(huà)記錄等）；
7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；
（三）醫(yī)院感染管理
1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；
2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；
3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；
4．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；
5．抗菌藥物合理使用；
6．一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；
7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；
8．醫(yī)療廢物的管理；
9．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。
10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。
（四）加強(qiáng)對(duì)臨床路徑及按病種付費(fèi)的管理臨床路徑及按病種付費(fèi)管理
認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。
及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。
（五）醫(yī)療安全不良事件管理
加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，自覺(jué)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)。對(duì)發(fā)生不良事件及時(shí)上報(bào)，分析原因，及時(shí)整改。
【第16篇】醫(yī)療質(zhì)量管理制度選編
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。
2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(zhuān)(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
(1)樹(shù)立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿(mǎn)足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳的技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。
(2)質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。
(3)系統(tǒng)管理的思想。
(4)標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。
(5)科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。
(6)對(duì)新招聘入院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。
3.開(kāi)展全院性醫(yī)療質(zhì)量教育。每季度由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)在院周會(huì)上通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表?yè)P(yáng)質(zhì)量好的科室和人員，批評(píng)差的科室及個(gè)人。各科要傳達(dá)到每位職工。
4.各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。
5.對(duì)質(zhì)量觀(guān)念薄弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度
醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)(領(lǐng)導(dǎo)小組)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，辦事機(jī)構(gòu)在醫(yī)務(wù)科。科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。
1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度
(1)根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
(2)研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。
(3)對(duì)各科室、各部門(mén)的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。
(4)隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。
2.科室質(zhì)量管理小組制度：
(1)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況，上報(bào)醫(yī)院分級(jí)管理辦公室。
(2)隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
(3)收集對(duì)質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
(4)收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見(jiàn)和建議，并與醫(yī)院(分級(jí)管理)院辦公室聯(lián)系。
四、醫(yī)院（護(hù)理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案
1.全院實(shí)行在院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量小組，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護(hù)士長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
2.科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理的要求，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責(zé)，把質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)到人，做到人人抓質(zhì)重，講質(zhì)量，把質(zhì)量管理落到實(shí)處。
3.各級(jí)各類(lèi)專(zhuān)業(yè)人員，尤其是各級(jí)干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。切實(shí)抓好醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達(dá)到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標(biāo)。
4.開(kāi)展全院性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。
5.醫(yī)院根據(jù)分級(jí)管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)及考核評(píng)價(jià)辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。
6.質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案、控制院內(nèi)感染等各項(xiàng)的質(zhì)量。
7.每季度召開(kāi)一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議，按照標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)并研究改進(jìn)措施。
8.每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)比，并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
9.每季度由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)將全院醫(yī)療情況通過(guò)院周會(huì)等方式反饋科室，通報(bào)全院。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個(gè)人予以表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)，差者進(jìn)行批評(píng)教育，必要時(shí)提出改進(jìn)和強(qiáng)化質(zhì)量管理要求。
四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)
1、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)
(1)診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
正確性：確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。
全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出;診斷疾病名稱(chēng)以國(guó)際疾病分類(lèi)法為準(zhǔn)。
及時(shí)性：對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在24小時(shí)內(nèi)確診;疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診，需其他科室會(huì)診要及時(shí)和書(shū)面記錄，必要時(shí)可組織全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。
(2)療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)
治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。
好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較前明顯好轉(zhuǎn)。
(3)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
按照浙江省印發(fā)的《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》、《浙江省及縣級(jí)以上醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范》和《浙江省預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。
(4)技術(shù)操作規(guī)程
按照國(guó)家衛(wèi)生部，浙江省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書(shū)和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。
(5)病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)
按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及我院病歷書(shū)寫(xiě)制度執(zhí)行。
(6)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
各項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行?；颊?、本院職工對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意程度在要求的指標(biāo)以上。
2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)
(1)診斷質(zhì)量指標(biāo)
五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案
1.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。
2.院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。
4.醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)，對(duì)新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。
5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。
6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門(mén)要為醫(yī)療第一線(xiàn)服務(wù)。
7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。
六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案
1.院科兩級(jí)質(zhì)量管理小組對(duì)院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織具體實(shí)施。
2.院質(zhì)量管理委員會(huì)，每季度一次;科室、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督實(shí)施。
3.醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評(píng)價(jià)按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)執(zhí)行。
4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長(zhǎng)及業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)在院周會(huì)上向科主任反饋。
5.認(rèn)真評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量
(1)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。
(2)評(píng)價(jià)方法：采用病例評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法。病例評(píng)價(jià)主要由科室進(jìn)行，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)掌握。
A.病例評(píng)價(jià)要按病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時(shí);治療是否正確、及時(shí)、徹底;療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無(wú)并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。
B.醫(yī)技科評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個(gè)病人報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確。
C.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)包括：診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率與質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。
D.藥劑科要對(duì)制劑生產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)價(jià)，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴(yán)格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無(wú)標(biāo)簽制劑發(fā)出，對(duì)所購(gòu)進(jìn)藥品也應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)檢，不購(gòu)進(jìn)“無(wú)三證”霉變、污染、過(guò)期等物品。
E.臨床檢驗(yàn)科要開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，有條件者爭(zhēng)取參加縣內(nèi)質(zhì)控。
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