醫(yī)療核損崗位職責(zé)4篇

崗位職責(zé)是什么

醫(yī)療核損崗位是保險(xiǎn)行業(yè)中關(guān)鍵的一環(huán)，主要負(fù)責(zé)審核醫(yī)療理賠案件，評(píng)估損失金額，并作出合理的賠付決定。這一崗位的核心在于確保保險(xiǎn)公司公正、公平地處理索賠，同時(shí)控制風(fēng)險(xiǎn)和成本。

崗位職責(zé)要求

1. 具備深厚的醫(yī)療知識(shí)，包括疾病診斷、治療方式及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

2. 精通保險(xiǎn)條款和法規(guī)，能夠準(zhǔn)確解讀保險(xiǎn)合同內(nèi)容。

3. 具備良好的分析能力，能快速識(shí)別潛在的欺詐行為。

4. 強(qiáng)烈的責(zé)任心和職業(yè)道德，以確保公正處理每一項(xiàng)理賠申請(qǐng)。

5. 出色的溝通技巧，能夠與醫(yī)生、客戶及保險(xiǎn)公司內(nèi)部團(tuán)隊(duì)有效協(xié)作。

6. 熟練運(yùn)用相關(guān)軟件和系統(tǒng)，提高核損效率。

崗位職責(zé)描述

醫(yī)療核損員的工作日常涉及審查醫(yī)療記錄、檢查報(bào)告、賬單等文件，以確定保險(xiǎn)責(zé)任和賠償額度。他們需要深入理解每份病例，分析治療的必要性和費(fèi)用的合理性，同時(shí)對(duì)比保險(xiǎn)政策的覆蓋范圍。此外，他們還需密切關(guān)注市場(chǎng)醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)，以便準(zhǔn)確估算潛在損失。

在處理復(fù)雜或爭(zhēng)議性的案件時(shí)，醫(yī)療核損員可能需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者或家屬進(jìn)行溝通，澄清疑點(diǎn)，甚至可能參與調(diào)解或訴訟程序。他們還需要定期向管理層報(bào)告核損情況，為公司制定風(fēng)險(xiǎn)管理策略提供數(shù)據(jù)支持。

有哪些內(nèi)容

1. 理賠文件審核：詳細(xì)審閱醫(yī)療記錄、處方、影像報(bào)告等，確認(rèn)診療過(guò)程和費(fèi)用的真實(shí)性。

2. 損失評(píng)估：根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用、保險(xiǎn)條款和患者狀況，計(jì)算合理的賠付金額。

3. 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：通過(guò)數(shù)據(jù)分析，識(shí)別潛在的欺詐或夸大損失的行為，防止保險(xiǎn)欺詐。

4. 決策制定：提出理賠建議，包括全額支付、部分支付或拒絕賠付，確保決策合理且符合法規(guī)。

5. 案件協(xié)調(diào)：與內(nèi)外部各方溝通，解決爭(zhēng)議，推動(dòng)理賠進(jìn)程。

6. 數(shù)據(jù)分析：收集和分析核損數(shù)據(jù)，為優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)提供依據(jù)。

7. 文件管理：整理和歸檔核損資料，保持工作流程的合規(guī)性和透明度。

8. 培訓(xùn)與指導(dǎo)：參與內(nèi)部培訓(xùn)，分享醫(yī)療知識(shí)和核損經(jīng)驗(yàn)，提升團(tuán)隊(duì)專業(yè)水平。

醫(yī)療核損崗位是保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵角色，他們的工作直接影響到公司的財(cái)務(wù)健康和客戶的滿意度。在這一崗位上，專業(yè)素養(yǎng)、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度和持續(xù)學(xué)習(xí)是不可或缺的品質(zhì)。

醫(yī)療核損崗位職責(zé)范文

第1篇 醫(yī)療核損崗位職責(zé)

醫(yī)療核損 華安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn) 華安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司,華安保險(xiǎn),華安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn),華安 工作職責(zé):

1、參與制定和優(yōu)化分公司人傷制度、流程、服務(wù)措施,并推動(dòng)執(zhí)行;

2、負(fù)責(zé)分公司車險(xiǎn)人傷案件的流程管理和風(fēng)險(xiǎn)管控,收集當(dāng)?shù)厝藗r償標(biāo)準(zhǔn);

3、負(fù)責(zé)分公司車險(xiǎn)人傷案件的審核,并核定人傷損失賠償費(fèi)用;

4、負(fù)責(zé)組織人傷案件的調(diào)解,指導(dǎo)客戶處理人傷事故;

5、協(xié)助分公司合規(guī)崗參與人傷案件訴訟工作;

6、負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督下屬機(jī)構(gòu)開(kāi)展車險(xiǎn)人傷查勘、調(diào)查、人傷資料接收和醫(yī)療核損等工作。

任職資格:

1、本科以上學(xué)歷,臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)、法學(xué)等相關(guān)專業(yè);

2、從事醫(yī)療核損工作2年以上;

3、具有較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)、法律知識(shí),熟悉常見(jiàn)外科疾病的發(fā)生、治療方法,并能做出合理的預(yù)后評(píng)估;

4、具有臨床工作經(jīng)驗(yàn)及持有c1以上駕照者優(yōu)先。

第2篇 醫(yī)療核損崗崗位職責(zé)

醫(yī)療核損崗 泰康在線財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 泰康在線財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司,泰康在線,泰康 崗位職責(zé):

工作職責(zé):

1、負(fù)責(zé)人傷損失類理賠案件的跟蹤、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、重大/疑案會(huì)商以及授權(quán)范圍內(nèi)案件的審核保險(xiǎn)責(zé)任、核定事故人傷損失金額。

2、負(fù)責(zé)管轄區(qū)域內(nèi)人傷案件調(diào)解方案的審核,人傷訴訟工作的指導(dǎo)。

3、定期分析各服務(wù)中心人傷案件處理時(shí)效和質(zhì)量,挖掘指標(biāo)優(yōu)秀服務(wù)中心的具體措施,為全轄人傷管理制度的制定提供參考和建議。

4、收集人傷典型案例,為人傷核損案例庫(kù)的建立提供素材。

5、定期總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足,為加快在線案件的處理時(shí)效和保證案件處理質(zhì)量提供優(yōu)化建議。

任職資格:

任職要求:

(1)工作能力要求:

1、醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè),本科以上

2、具備專業(yè)的人傷查勘、人傷調(diào)解、人傷訴訟知識(shí)和技能,掌握保險(xiǎn)業(yè)專業(yè)知識(shí)、相關(guān)法律法規(guī),熟悉車險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

3、溝通能力好。

(2)工作經(jīng)驗(yàn)要求:

1、從事車險(xiǎn)人傷查勘、人傷調(diào)查等工作5年以上;

2、兩年以上車險(xiǎn)人傷核損審核工作經(jīng)驗(yàn)。

第3篇 醫(yī)療核損員崗位職責(zé)要求

主要從事保險(xiǎn)標(biāo)的承保前涉及人身傷亡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和保險(xiǎn)事故發(fā)生后與人身傷亡相關(guān)連的查勘、調(diào)

第4篇 醫(yī)療核損崗崗位職責(zé)任職要求

醫(yī)療核損崗崗位職責(zé)

工作職責(zé):

1.負(fù)責(zé)審核人傷案件的保險(xiǎn)責(zé)任、事故真實(shí)性及根據(jù)人傷查勘、跟蹤信息和單證資料，以及人傷相關(guān)法規(guī)、政策，核定損失項(xiàng)目和金額。

2.指導(dǎo)人傷大案跟蹤，出具大案指導(dǎo)意見(jiàn)，包括案件真實(shí)性，復(fù)勘、跟蹤注意事項(xiàng)、后期傷情的預(yù)估、需要提前收集的證據(jù)資料等。

3.對(duì)超過(guò)分公司審批權(quán)限的人傷調(diào)解案件，未作傷殘等級(jí)鑒定的案件，已判決的訴訟案件和判決前達(dá)成的法院調(diào)解案件，批復(fù)核損意見(jiàn)。

4.解答及監(jiān)督機(jī)構(gòu)人傷崗的問(wèn)題咨詢，及時(shí)進(jìn)行溝通指導(dǎo)，督促和協(xié)助機(jī)構(gòu)完成人傷案件的處理，參與重大疑難人傷案件的討論、調(diào)查和理賠。

5.負(fù)責(zé)人傷系統(tǒng)的問(wèn)題收集、協(xié)調(diào)it部門制定開(kāi)發(fā)方案，追蹤系統(tǒng)維護(hù)過(guò)程，負(fù)責(zé)監(jiān)管系統(tǒng)需求升級(jí)等。

6. 完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他有關(guān)事項(xiàng)。

任職資格:

1.全日制大學(xué)本科及以上學(xué)歷，醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)，臨床醫(yī)學(xué)、司法鑒定、放射學(xué)、外科學(xué)等專業(yè)優(yōu)先。

2.3年及以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)或司法鑒定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)者優(yōu)先。

3.具有一定的保險(xiǎn)知識(shí)，熟悉道路交通理賠相關(guān)法律法規(guī)，有保險(xiǎn)行業(yè)從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，尤其是人傷理賠經(jīng)驗(yàn)者優(yōu)先。

4.工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，有較強(qiáng)的敬業(yè)精神，具備良好的溝通、組織協(xié)調(diào)和分析判斷能力。

5. 具有系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、維護(hù)等項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)者優(yōu)先。

醫(yī)療核損崗崗位