制度包括哪些內容
1. 職責分工：明確醫(yī)療安全辦公室各崗位的職責，包括但不限于事故報告、風險評估、安全培訓和質量改進。
2. 工作流程：規(guī)定從事故報告到處理、分析、反饋的完整流程，確保每個環(huán)節(jié)都有明確的操作指南。
3. 規(guī)章制度：制定醫(yī)療安全相關的行為規(guī)范，如保密協(xié)議、患者隱私保護政策等。
4. 培訓與教育：定期進行醫(yī)療安全知識的培訓，提高員工的安全意識和技能。
5. 監(jiān)督與評估：設立監(jiān)督機制，定期評估工作制度的執(zhí)行情況，以便及時調整和完善。
6. 應急處理：制定應急響應計劃，應對可能出現(xiàn)的醫(yī)療緊急狀況。
注意事項
1. 清晰性：工作制度應表述清晰，避免模糊不清，確保員工能準確理解并執(zhí)行。
2. 實用性：制度應結合實際工作情況，避免空泛的理論，注重實踐操作。
3. 完整性：涵蓋所有關鍵環(huán)節(jié)，確保沒有遺漏，形成一個完整的管理體系。
4. 可持續(xù)性：制度應隨著醫(yī)療環(huán)境的變化而適時更新，保持其時效性。
5. 人性化：尊重員工，考慮到他們的需求，避免過度嚴格的規(guī)定導致抵觸心理。
6. 法規(guī)遵從性：確保所有制度符合國家和地方的法律法規(guī)，尤其是醫(yī)療行業(yè)的相關規(guī)定。
制度格式
一份有效的醫(yī)療安全辦公室工作制度應遵循以下格式：
1. 引言：闡述工作制度的目的和重要性。
2. 主體部分：詳細列出各項規(guī)章制度，每項制度下可細分若干子條款。
3. 實施與監(jiān)督：說明制度的執(zhí)行機制和監(jiān)督方式。
4. 修改與更新：規(guī)定制度修訂的程序和頻率。
5. 附錄：包含相關表格、流程圖或其他輔助材料。
醫(yī)療安全辦公室的工作制度是確保醫(yī)療安全和質量的重要工具。它需要兼顧全面性、實用性和合規(guī)性，同時不斷適應變化的環(huán)境，以滿足不斷提高的醫(yī)療服務質量需求。通過嚴謹?shù)闹贫仍O計和執(zhí)行，我們可以為患者提供更安全、更優(yōu)質的醫(yī)療服務。
醫(yī)療安全辦公室工作制度范文
第1篇 醫(yī)療安全辦公室工作制度范本
1、協(xié)助醫(yī)務處制定預防和處理醫(yī)療糾紛的預案。
2、、協(xié)助醫(yī)務處定期組織院內醫(yī)務人員開展醫(yī)療安全警示教育工作,增強職工法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度意識。
3、接待患者的投訴,及時調解醫(yī)療糾紛。
4、負責受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報告的登記和處理。
5、參與調查、處理醫(yī)療糾紛處理過程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動。
6、負責組織院內醫(yī)療安全委會專家對醫(yī)療糾紛案例的討論鑒定。
第2篇 醫(yī)療質量與安全管理規(guī)章制度匯編
醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。
二、目標：
1、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。
2、通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。
3、加強管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務和質量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛入快車道。
三、 健全質量管理及四級質量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設立醫(yī)院質量與安全管理委員會，形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監(jiān)督及考核體系。
（一）醫(yī)院質量與安全管理委員會
主任：謝建軍
副主任：劉志龍、張紅忠、李敏
委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫(yī)技科室負責人。
辦公室設在質控部，負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
2、審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。
4、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。
6、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
（二）醫(yī)療質量控制檢查組
組 長：陳松
副組長：王岳屏（負責醫(yī)務管理組）
姚晉林（負責醫(yī)技護理組）
周吉文（負責信息、非臨床保障組）
成 員：招 艷（負責合理用藥及處方點評等工作）
方輝軍（負責醫(yī)保管理檢查指導）
張曉娥（負責臨床安全合理用血檢查指導）
曹志星（負責考勤、職稱聘任等工作）
吳 瑾（負責醫(yī)德醫(yī)風、滿意度檢查指導）
李翠萍（負責錯漏收費、欠費等檢查指導）
吳建農（負責臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導）
周 瑩（負責依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）
李 娟（負責全院護理的具體檢查指導）
付 敏（負責院內感染的具體檢查指導）
武海波（負責傳染病的具體管理檢查指導）
王 曦（負責病案質量、統(tǒng)計等管理檢查指導）
李 春（負責門診管理、投訴調查、便民措施等安排落實）
藍穗新（負責醫(yī)療糾紛事件調查處理）
崔 瞻（負責各種物資、器材的供應）
陳耿聰（負責水、電、氣等的后勤保障）
劉 玲（負責三甲評審條目檢查指導）
醫(yī)療質量控制檢查組職責
1、醫(yī)療質量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則，并認真落實執(zhí)行。
3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。
（三）科室醫(yī)療質量控制小組
組長：科主任
副組長：科護士長
成員：質控員、質控員助理
科室醫(yī)療質量控制小組職責
科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：
（1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成。
（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。
（4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：
１、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規(guī)范化醫(yī)療活動。
２、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。
３、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
病歷書寫制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫(yī)師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫(yī)囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全（不良）事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
４、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
６、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質量安全。抓好急診、手術、醫(yī)技與病歷質量的提高四個重要環(huán)節(jié)。
７、資產、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫(yī)療質量提高、檢查、考核長效機制
（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度
１、定期參加院辦公會，各職能部門總結、分析、匯報上月醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務，院領導總結并安排部署下一月工作。
２、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。
３、每季度召開一次院務會、醫(yī)療質量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
４、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。
（二）分管院長醫(yī)療質量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房內容：1、病例或病歷抽查； 2、現(xiàn)場抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調查；5、臨床醫(yī)療質量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結；
第二步：科主任、護士長匯報工作。具體內容是：（1）本月工作任務完成情況；（2）質量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關科室和院級領導的意見和要求。
第三步：各職能部門（醫(yī)教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關內容檢查。
第四步：綜合評價：評價總體質量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
（三）醫(yī)務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業(yè)務院長進行二級質量督導：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。
（四）全院業(yè)務學習及培訓：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。
（五）醫(yī)務部、科教部定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
（六）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
（八）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。
六、制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質量檢查內容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差，及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫(yī)療質量單項否決。
第3篇 z醫(yī)療質量安全核心制度要點
醫(yī)療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質量管理辦法》,醫(yī)療質量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫(yī)療機構實施醫(yī)療質量安全核心制度的基本要求。
一、首診負責制度
(一)定義
指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前,負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。
(二)基本要求
1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。
2.保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。
3.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄,保障醫(yī)療行為可追溯。
4.非本醫(yī)療機構診療科目范圍內疾病,應告知患者或其法定代理人,并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。
二、三級查房制度
(一)定義
指患者住院期間,由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。
2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師,所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。
3.醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。
4.醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次,中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。
5.醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范,尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。
6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。
三、會診制度
(一)定義
會診是指出于診療需要,由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。
(二)基本要求
1.按會診范圍,會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。
2.按病情緊急程度,會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內到位,普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內完成。
3.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范,明確各類會診的具體流程。
4.原則上,會診請求人員應當陪同完成會診,會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。
5.前往或邀請機構外會診,應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
四、分級護理制度
(一)定義
指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和(或)自理能力對患者進行分級別護理的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準,制定本機構分級護理制度。
2.原則上,護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。
3.醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和(或)自理能力變化動態(tài)調整護理級別。
4.患者護理級別應當明確標識。
五、值班和交接班制度
(一)定義
指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系,包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門,明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。
2.醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度,有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外,單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經考核合格。
3.醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數(shù)。值班表應當在全院公開,值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。
4.當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員,非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗,休息時應當在指定的地點休息。
5.各級值班人員應當確保通訊暢通。
6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。
7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。
8.交接班內容應當專冊記錄,并由交班人員和接班人員共同簽字確認。
六、疑難病例討論制度
(一)定義
指為盡早明確診斷或完善診療方案,對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。
2.疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持,全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。
3.醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄,主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。
4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。
七、急危重患者搶救制度
(一)定義
指為控制病情、挽救生命,對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:病情危重,不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害;生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。
2.醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制,確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制,確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。
3.臨床科室急危重患者的搶救,由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救,不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。
4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷,記錄時間應具體到分鐘,主持搶救的人員應當審核并簽字。
八、術前討論制度
(一)定義
指以降低手術風險、保障手術安全為目的,在患者手術實施前,醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。
(二)基本要求
1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外,所有住院患者手術必須實施術前討論,術者必須參加。
2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持,必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的,應當邀請相關科室參與討論,或事先完成相關學科的會診。
3.術前討論完成后,方可開具手術醫(yī)囑,簽署手術知情同意書。
4.術前討論的結論應當記入病歷。
九、死亡病例討論制度
(一)定義
指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平,對醫(yī)療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。
(二)基本要求
1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。
2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行,由科主任主持,必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。
3.死亡病例討論情況應當按照本機構統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄,由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。
4.醫(yī)療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析,并提出持續(xù)改進意見。
十、查對制度
(一)定義
指為防止醫(yī)療差錯,保障醫(yī)療安全,醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。
2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式,嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時,須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時,仍需口語化查對。
3.醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。
十一、手術安全核查制度
(一)定義
指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。
2.手術安全核查過程和內容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。
3.手術安全核查表應當納入病歷。
十二、手術分級管理制度
(一)定義
指為保障患者安全,按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同,對手術進行分級管理的制度。
(二)基本要求
1.按照手術風險性和難易程度不同,手術分為四級。具體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
2.醫(yī)療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。
3.醫(yī)療機構應當建立手術分級授權管理機制,建立手術醫(yī)師技術檔案。
4.醫(yī)療機構應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估,根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調整。
十三、新技術和新項目準入制度
(一)定義
指為保障患者安全,對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規(guī)范管理的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。
2.醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。
3.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目審批流程,所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后,方可開展臨床應用。
4.新技術和新項目臨床應用前,要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險,并制定相應預案。
5.醫(yī)療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業(yè)人員范圍,并加強新技術和新項目質量控制工作。
6.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度,對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。
7.醫(yī)療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
十四、危急值報告制度
(一)定義
指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范,確保危急值信息準確,傳遞及時,信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。
2.醫(yī)療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。
3.出現(xiàn)危急值時,出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前,應當雙人核對并簽字確認,夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目,應當及時復檢并核對。
4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的,醫(yī)院應當和相關機構協(xié)商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值報告流程,確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。
5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果,并立即通知相關醫(yī)師。
6.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板,確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。
十五、病歷管理制度
(一)定義
指為準確反映醫(yī)療活動全過程,實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯,維護醫(yī)患雙方合法權益,保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全,對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度,嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定,建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。
2.醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,并明確病歷書寫的格式、內容和時限。
3.實施電子病歷的醫(yī)療機構,應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。
4.醫(yī)療機構應當保障病歷資料安全,病歷內容記錄與修改信息可追溯。
5.鼓勵推行病歷無紙化。
十六、抗菌藥物分級管理制度
(一)定義
指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。
(二)基本要求
1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。
2.醫(yī)療機構應當嚴格按照有關規(guī)定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限,并定期調整。
3.醫(yī)療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。
4.醫(yī)療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則,建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。
十七、臨床用血審核制度
(一)定義
指在臨床用血全過程中,對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估,以保障患者臨床用血安全的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構應當嚴格落實國家關于醫(yī)療機構臨床用血的有關規(guī)定,設立臨床用血管理委員會或工作組,制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。
2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié),并全程記錄,保障信息可追溯,健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。
3.醫(yī)療機構應當完善急救用血管理制度和流程,保障急救治療需要。
十八、信息安全管理制度
(一)定義
指醫(yī)療機構按照信息安全管理相關法律法規(guī)和技術標準要求,對醫(yī)療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構應當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系,完善組織架構,明確管理部門,落實信息安全等級保護等有關要求。
2.醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療機構患者診療信息安全管理第一責任人。
3.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制,制定應急預案。
4.醫(yī)療機構應當確保實現(xiàn)本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。
5.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息保護制度,使用患者診療信息應當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則,不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。
6.醫(yī)療機構應當建立員工授權管理制度,明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫(yī)療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障,因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。
7.醫(yī)療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平,防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作,建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時,應當立即采取補救措施,按照規(guī)定向有關部門報告。
第4篇 醫(yī)療廢物安全管理培訓制度
對從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員,進行相關法律和專業(yè)技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。
經過培訓應達到:
1、掌握醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序;
2、掌握醫(yī)療廢物分類收集中的安全防護知識;
3、掌握發(fā)生醫(yī)療廢物刺傷、擦傷后的緊急處理措施;
4、掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散等意外事件情況下的緊急處置措施。
第5篇 醫(yī)療設備使用安全管理制度
一、為加強醫(yī)療器械臨床使用安全管理工作，降低醫(yī)療器械臨床使用風險，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)患雙方合法權益，根據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》的規(guī)定和要求，由醫(yī)院醫(yī)療器械質量安全管理委員會制定本制度。
二、醫(yī)療器械臨床使用安全管理是指醫(yī)療機構醫(yī)療服務中涉及的醫(yī)療器械產品安全、人員、制度、技術規(guī)范、設施、環(huán)境等的安全管理。
三、為確保進入臨床使用的醫(yī)療器械合法、安全、有效，對首次進入我院使用的醫(yī)療器械嚴格按照醫(yī)院的要求準入；對器械的采購嚴格按照相關法律法規(guī)采購規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全；將醫(yī)療器械采購情況及時做好對內公開；對在用設備及耗材每年要進行評價論證，提出意見及時更新。
四、療器械采購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價記錄等文件進行建檔和妥善保存。
五、事醫(yī)療器械相關工作的技術人員，應當具備相應的專業(yè)學歷, 技術職稱或者經過相關技術培訓，并獲得國家認可的執(zhí)業(yè)技術水平資格。
六、對醫(yī)療器械臨床使用技術人員和從事醫(yī)療器械保障的醫(yī)學工程技術人員建立培訓，考核制度。組織開展新產品，新技術應用前規(guī)范化培訓，開展醫(yī)療器械臨床使用過程中的質量控制，操作規(guī)程等相關培訓，建立培訓檔案,定期檢查評價。
七、臨床使用科室對醫(yī)療器械應當嚴格遵照產品使用說明書，技術操作規(guī)范和規(guī)程，對產品禁忌癥及注意事項應當嚴格遵守，需向患者說明的事項應當如實告知，不得進行虛假宣傳，誤導患者。
八、發(fā)生醫(yī)療器械出現(xiàn)故障, 使用科室應當立即停止使用,并通知設備科按規(guī)定進行檢修，經檢修達不到臨床使用安全標準的醫(yī)療器械,不得再用于臨床。
九、發(fā)生醫(yī)療器械臨床使用不良反應及安全事件，臨床科室應及時處理并上報質控科及委員會，由質控科上報上級衛(wèi)生行政部門及藥品食品監(jiān)督管理局。
十、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)用耗材管理制度》的有關規(guī)定, 對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械相關證明進行審核。一次性使用的醫(yī)療器械按相關法律規(guī)定不得重復使用，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械,應當嚴格按照要求清洗,消毒或者滅菌,并進行效果監(jiān)測。醫(yī)護人員在使用各類醫(yī)用耗材時，應當認真核對其規(guī)格、型號、消毒或者有效日期等, 并進行登記及處理。
十一、臨床使用的大型醫(yī)用設備，植入與介入類醫(yī)療器械名稱, 關鍵性技術參數(shù)及唯一性標識信息應當記錄到病歷中。
十二、制定醫(yī)療器械安裝,驗收(包括商務、技術、臨床)使用中的管理制度與技術規(guī)范。
十三、對在用設備類醫(yī)療器械的預防性維護，檢測與校準，臨床應用效果等信息進行分析與風險評估，以保證在用設備類醫(yī)療器械處于完好與待用狀態(tài), 保障所獲臨床信息的質量。預防性維護方案的內容與程序，技術與方法，時間間隔與頻率，應按照相關規(guī)范和醫(yī)療機構實際情況制訂。
十四、在大型醫(yī)用設備使用科室的明顯位置, 公示有關醫(yī)用設備的主要信息,包括醫(yī)療器械名稱、注冊證號、規(guī)格、生產廠商、啟用日期和設備管理人員等內容。
十五、遵照醫(yī)療器械技術指南和有關國家標準與規(guī)程, 定期對醫(yī)療器械使用環(huán)境進行測試，評估和維護。
十六、對于生命支持設備和重要的相關設備，制訂相應應急備用方案。
十七、醫(yī)療器械保障技術服務全過程及其結果均應當真實記錄并存入醫(yī)療器械信息檔案。
第6篇 某醫(yī)療廢物安全防護制度
一、 認真執(zhí)行國家法律、法規(guī)、規(guī)章制度和有關規(guī)范性文件的規(guī)定,熟悉本機構制定的醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度,工作流程、各項工作要求及安全防護知識。
二、 嚴格按照醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序執(zhí)行。收集、運送暫時貯存醫(yī)療廢物的人員要有嚴格的防護措施,要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩。
三、 防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。每次運送或貯存結束后立即進行手清洗和消素。
四、 要掌握在醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及處置過程中預防被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害的措施及發(fā)生后的處理措施。
五、 醫(yī)療廢物暫時貯存處禁止吸煙及飲食,防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物。
六、 每日對運送車輛及設施進行清洗消毒,對暫時貯存處進行清潔和消毒處理。
七、 在收集、運送、暫時貯存醫(yī)療廢物過程中,要防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況的發(fā)生。要掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況時的緊急處理措施。
八、 定期對從事醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存和下置等工作的人員和管理人員配備必要的防護用品,定期進行健康檢查,必要時對有關人員進行免疫接種,防止其受到健康損害。
九、 感染管理科經常對衛(wèi)生安全防護制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查、指導等工作。
第7篇 區(qū)醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度
醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度
一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程,確保治療、護理工作的正常進行。
二、 嚴格執(zhí)行查對制度,堅持醫(yī)囑班班查對,每天總查對,護士長每周總查對一次并登記、簽名。
三、 毒、麻、限、劇藥品做到安全使用,專人管理、專柜保管并加鎖。
四、 內服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。
五、 各種搶救器材保持清潔、性能良好;急救藥品符合規(guī)定,用后及時補充;無菌物品標識清晰,保存符合要求,確保在有效期內。
六、 供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發(fā)放。
七、 對于所發(fā)生的護理不良事件,科室應及時組織討論,并上報護理部。
八、 對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。
九、 對于發(fā)現(xiàn)有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班,防止意外事故的發(fā)生。
十、 認真執(zhí)行突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。
十一、嚴格執(zhí)行手術確認制度與工作流程。
十二、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。
十三、 認真執(zhí)行危急值報告制度。
十四、 配合醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。
第8篇 醫(yī)療質量安全培訓制度
全體職工正確掌握醫(yī)療安全知識,提高醫(yī)療技術水平,認識搞好醫(yī)療安全的重要意義,重視新都區(qū)和國家的醫(yī)療安全方針和法律法規(guī),認真地遵守有關醫(yī)療安全的規(guī)章制度,保證實現(xiàn)醫(yī)療安全,特制定本制度。
一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。
二、診療科目及醫(yī)療設備,制定安全操作規(guī)程,作為安全教育的主要內容。
三、工進行“三級”安全教育。
(一)入院教育
1、新進人員需經過院領導辦公室、醫(yī)務科、護理部和院感科進行崗前培訓;
2、醫(yī)療安全教育內容包括:學習醫(yī)療、護理、藥劑等有關的有醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等;具有醫(yī)療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業(yè)病的預防等知識。經考核合格,方可分配到科室。
(二)科室、崗位教育
科室的安全教育由科室負責人負責,教育內容包括:科室內診療操作規(guī)程、主要設備的性能、特色技術操作規(guī)范、科室刮玻璃制度、科內醫(yī)療設施設備使用方法、安全注意事項等。經考核合格,方可進行相應的工作,教學課時不少于24小時。
(三)現(xiàn)場教育
現(xiàn)場安全教育由代教老師負責,教育內容包括:工作特點,主要設備原理、操作注意事項及操作規(guī)程,崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫(yī)療設施設備的使用方法和維和等。
四、全員安全教育
1、醫(yī)院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓,主要學習醫(yī)療安全的法律、法規(guī)、方針、政策、標準、制度、安全管理,安全知識和醫(yī)療安全工作經驗教訓等內容。
2、對醫(yī)院、科室內部崗位調動及脫崗半年以上的員工,必須重新進行科室級和現(xiàn)場安全教育,經考試合格,方可上崗作業(yè)。
五、新項目、新技術的開始教育
在新項目。新技術開展前,新設備、新材料、新產品使用前,要按新的安全操作規(guī)程,對相關義務人員和有關人員進行專門培訓,經考試合格,方能進行操作。
六、特種作業(yè)人員教育
特種作業(yè)人員必須按(1999年,國家經貿委令第13號)《特種作業(yè)人員技術培訓考核管理辦法》的要求進行培訓、考核沒去的特種作業(yè)操作證后,方上崗工作。
七、事故教育
1、對違規(guī)、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應停止工作進行醫(yī)療安全培訓學習。
2、發(fā)生重大醫(yī)療事故和惡性未遂事故后,醫(yī)院醫(yī)務科要組織有關人員進行現(xiàn)場培訓學習,吸取事故教訓,防止類似事故重復發(fā)生。
3、預防事故的措施及發(fā)生事故后應采取的緊急措施。
八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫(yī)療安全情況等制度,對職工進行經常性教育。
九、醫(yī)療質量安全管理委員會定期對安全教育制度執(zhí)行情況進行檢查,檢查主要內容:學前有否安排,參加有否簽到,學習有否記錄。
第9篇 醫(yī)療廢物工作人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度
1. 從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員,必須掌握相關法律和專業(yè)技術、安全防護以及緊急處理等知識。
2. 從事上述工作的人員必須配備必要的防護用品。防護用品破損時,應當及時予以更換。
3. 在接觸醫(yī)療廢物時,必須穿戴工作衣、口罩、帽子、手套、膠鞋等防護用品。防止醫(yī)療廢物接觸身體。
4. 進行清洗和消毒工作時,必須加穿防水飯單、袖套。
5. 每次工作結束后,應當及時按規(guī)定對污染防護用品和手進行消毒和清洗。
6. 所有接觸醫(yī)療廢物的工作人員自覺做好個人防護。
第10篇 醫(yī)療安全報告制度范例
一、科室每月向醫(yī)教科報告醫(yī)療安全情況,分析科室一個月內是否存在醫(yī)療隱患,并實施討論、提出整改意見,組織科室制訂醫(yī)療安全防范措施。
二、當發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,必須立即報告醫(yī)教科,醫(yī)院必須在12小時內(重大醫(yī)療事故爭議6小時內)上報衛(wèi)生行政主管部門。
三、醫(yī)教科負責對全院醫(yī)療安全情況,月報及每季、年度匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床反饋、通報并分析、講評,指出存在問題提出整改意見,并向院長作出分析報告。
四、醫(yī)院每半年向上級主管部門報告一次,提出整改措施。
第11篇 醫(yī)療安全不良事件報告制度
1、定義:是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。
2、等級劃分
醫(yī)療安全(不良)事件按事件的嚴重程度分4個等級:
ⅰ級事件(警告事件)--非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
ⅱ級事件(不良后果事件)--在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
ⅲ級事件(未造成后果事件)--雖然發(fā)生了錯誤事實,但未給病人機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
ⅳ級事件(隱患事件)--由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤,但未形成事實。
3、醫(yī)療安全(不良)事件報告的原則:ⅰ級和ⅱ級事件屬于強制性報告范疇,報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》(國發(fā)[1987]63號)、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206)以及醫(yī)院內相關規(guī)定執(zhí)行。ⅲ、ⅳ級事件屬于自愿報告系統(tǒng)范圍,是強制報告系統(tǒng)的補充,具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
4、報告程序
主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)ⅰ、ⅱ級嚴重不良事件或情況緊急事件時,應在處理事件的同時先電話上報相關職能部門進行處置,同時按醫(yī)院相關部門對差錯、事故報告處理制度的程序進行上報;當事科室需在24小時內填寫《醫(yī)療安全(不良)事件報告表》并提交。ⅲ、ⅳ級不良事件報告人在24-72小時內填報《醫(yī)療安全(不良)事件報告表》,并提交相關職能部門。如發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全(不良)事件時,醫(yī)務人員除了立即采取有效措施,防止損害擴大外,應立即向所在科室負責人報告,科室負責人應及時電話向醫(yī)務部、投訴管理辦公室報告,科室負責人應及時電話向醫(yī)務部、投訴管理辦公室或護理等相關職能部門報告,按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛(事故)處理辦法》相關規(guī)定程序處理。
5、獎罰機制
由各職能部門提出,對主動、及時上報不良事件的人員和科室,將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰或獎勵處理;凡發(fā)生嚴重不良事件但隱瞞不報的科室和個人,一經查實,根據(jù)事件具體情況給予當事科室和個人相應的行政和經濟處罰。
第12篇 某醫(yī)院醫(yī)療安全預警制度
醫(yī)院醫(yī)療安全預警制度
一、總則
(一)目的
為了進一步增強全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險的防范意識,強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制,更有效的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生,制定本制度。
(二)范圍
全院職工,尤其是醫(yī)務人員,在實施診斷、治療和其他服務的過程中,由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療實踐,無論患者與家屬有無投訴,都屬于醫(yī)療安全的預警范圍。
(三)原則
醫(yī)療安全與質量要遵守“以病人為中心”的服務宗旨,以強化醫(yī)療質量管理為主要內容,以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩,以深挖細查質量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段,以及時消除安全隱患并警世責任人從而確保醫(yī)療安全為目的。
(四)要求
醫(yī)療安全預警工作分級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室,應各司其職、各負其責,全面抓好落實。
二、醫(yī)院安全預警分級
根據(jù)在工作或醫(yī)療活動中責任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質、程度及后果,將醫(yī)療安全預警項目分為三級。
(一)一級醫(yī)療安全預警項目
一級醫(yī)療安全預警項目主要是指違反各項規(guī)范要求,但是尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫(yī)療文書
(1)門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。
(2)為在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史,輸血患者未記錄輸血史。
(3)未在規(guī)定時間內完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄。
(4)凡決定轉出的病人,經治醫(yī)師未書寫轉科、轉院紀錄。
(5)意外死亡病歷未當天及時討論并上報醫(yī)務科或總值班。
(6)手術未進行術前討論。
(7)為及時鑒定醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書。
(8)造成病歷等資料損失或丟失。
2.、紀律
(1)工作人員擅自離崗。
(2)對于疑難危重病人,會診意識和輔助檢查科室醫(yī)(技)師在接到急會診邀請后,未在10分鐘內到達現(xiàn)場診查患者。
(3)醫(yī)務人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機。
(4)門、急診護士未及時將門急診危重病人轉送至急診科、病區(qū)。
(5)首次開展的新手術、新療法、新技術,未通過醫(yī)院專家委員會討論并經醫(yī)務科批準而擅自實施。
(6)違反相關規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。
(7)將院內討論的有關病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露。
8)不負責任地解釋其他醫(yī)務人員的工作,造成患者或家屬誤解。
(9)違反醫(yī)療保險的有關規(guī)定。
(10)出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風問題。
3、診療規(guī)范
(1)門、急診醫(yī)師對于經三次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復診。
(2)危重病人到達急診科后,未在三分鐘內開始搶救。
(3)會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未請上級醫(yī)師復診。
(4)門、急診醫(yī)務人員對危重病人未實施首診負責制。
(5)門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。
(6)三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。
(7)病情突然惡化且初步處理效果不佳時,未及時請上級醫(yī)師會診。
(8)對疑難病例未及時提請科內、科間、全院、院外會診。
(9)需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚,導致延緩執(zhí)行。
(10)對病危病人未作床旁交接班或為將危、重病人的病情、處理事項記入交班紀錄。
(11)臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病,或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時,未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉入傳染科、隔離病房。
(12)擇期手術未在術前上報醫(yī)務科。
(13)麻醉師術前及術后未及時診查手術病人返回病房24小時內未診查病人。
(14)手術醫(yī)師在術后未及時診查手術病人。
(15)錯發(fā)、漏發(fā)藥物。
(16)醫(yī)務人員的原因導致?lián)衿谑中g前準備不充分,延誤手術進行。
(17)供應過期滅菌器械或不合格材料。
(18)護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。
(19)采取體液標本時,采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因導致采集量不夠而需重新采取。
(20)處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明,但尚未造成患者人身損害。
(21)于右眼中工商、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時,未及時上報。
(22)術后病人觀察不細致,未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。
(23)因治療需要且病情允許需要轉科,轉出科室未及時聯(lián)系轉入可是無正當理由拖延轉入。
4、醫(yī)療保障
(1)搶救藥品、材料未及時補充、更換,出現(xiàn)帳物不符或過期藥品、材料。
(2)設備、器材出自按故障,未定期檢測或維修不及時而影響使用。
(3)醫(yī)技科室對于儀器、設備疏于檢測維護,導致結果失真。
(4)醫(yī)技科室疏于查對,弄錯標本或項目、部位。
(5)血、尿、糞等檢查遺失標本。
(6)特殊檢驗標本、病理標本的保留(存)時間短于規(guī)定時間。
(7)檢查結果與臨床不符或可疑時,未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查;發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結果未主動報告。
(8)藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過基線量等。
(9)調劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。
(10)調配中草藥不是用計量器具耳估計取藥。
(11)營養(yǎng)餐有異物。
(12)造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤。
(13)計算機網絡因疏于管理和維護,導致運行障礙。
(二)二級醫(yī)療安全預警項目
1.因發(fā)生一級醫(yī)療安全預警而引起病人投訴。
2.一年內被兩次醫(yī)療安全預警。
3.由于責任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷,經協(xié)商或調解或判決,給醫(yī)院造成的經濟損失,金額低于2
000元人民幣。
4.嚴重醫(yī)德醫(yī)風時間,被新聞媒體曝光,造成醫(yī)院聲譽的毀損。
三、醫(yī)療安全預警程序
(一)立案
1.自查立案:醫(yī)務科、護理部、臨床科室、門診辦及其大部門均有權利和義務在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預警項目內容,并交相關部門處理。
2.接受投訴立案:院辦、黨辦、紀檢監(jiān)察審計、醫(yī)務科、護理部等職能部門接到患者投訴,經核實確有醫(yī)療安全預警項目之一的,于接到投訴后24小時內立案。
(二)處置
1.自查立案的,立即下達醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。
2.接受投訴立案的,于接到投訴后72小時內下達《醫(yī)療事故爭議投訴通知單》和《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。
3.可能構成醫(yī)療事故的,按照醫(yī)療事故處理程序辦理。
4.被二、三級醫(yī)療安全警示的責任人,比席在接到警世通知后的48小時內到發(fā)出警示牌的部門接受談話,參與談話后本人的悔錯表現(xiàn),10個工作日內給予處罰。
5.經各級醫(yī)學會鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關文件進行處理。
四、處罰
(一)處罰原則
1.根據(jù)警示等級,參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn),確定除法額度。
2.區(qū)別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔責任,并給予相應處罰。
3.對于受到醫(yī)療安全警示的個人、科室和部門,堅持教育為主、處罰為輔的原則。對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設法補救者,給予一定的精神(全院通報表揚)和物質獎勵(50100元)獎勵。
(二)處罰類別
處罰人員
一級警示
二級警示
三級警示
直接責任人
根據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定進行扣罰,書面檢討。
根據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定進行扣罰,全院通報:負擔一定比例的賠償金;取消當年晉升資格。
扣罰當月獎金;負擔一定比例的賠償金,全院通報;視具體情況處以記過、待崗、兩年內取消晉升資格等處罰。
責任人
根據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定進行扣罰,書面檢討。
根據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定進行扣罰,書面檢討。
第13篇 放射科醫(yī)療質量安全不良事件報告制度
一、報告要求
（一）發(fā)生安全不良事件或疑似醫(yī)療質量安全（不良）事件時，應立即報告科主任?？浦魅握{查、核實后立即報告醫(yī)務科。
（二）醫(yī)務科立即組織醫(yī)療質量安全（不良）事件管理委員會有關人員對醫(yī)療質量安全（不良）事件進行一般、重大、特大級別的認定。
（三）醫(yī)務科將有關情況匯總、分析并如實向院長和分管副
院長匯報，經院長批示后將醫(yī)療質量安全（不良）事件或疑似醫(yī)療質量安全（不良）事件信息通過電話、傳真、網絡直報等形式在規(guī)定時限內向衛(wèi)生主管部門報告。醫(yī)療質量安全（不良）事件的報告時限如下
1. 一般醫(yī)療質量安全（不良）事件：自事件發(fā)現(xiàn)之日起6日內，上報有關信息。
2. 重大醫(yī)療質量安全（不良）事件：自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內，上報有關信息。
3. 特大醫(yī)療質量安全（不良）事件：自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內，上報有關信息。
（四）醫(yī)療質量安全（不良）事件實行逢疑必報的原則，通
過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質量安全（不良）事件時，醫(yī)務科或相關科室工作人員核實后按照本制度報告:
1. 日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量安全（不良）事件的；
2. 患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；
3. 患者申請醫(yī)療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的；
4. 患者以醫(yī)療損害為由申請人民調解或其他第三方調解的；
5. 患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質量安全（不良）事件的情況。
（五）醫(yī)務科完成初次報告、核對后，根據(jù)事件處置和發(fā)展情況，及時將補充、修正的相關內容報至院長、分管院長，由醫(yī)務科通過電話、傳真、網絡直報等形式向衛(wèi)生衛(wèi)生主管部門進行補充報告。
二、事件調查處理
（一）放射科發(fā)生醫(yī)療質量安全（不良）事件或者疑似醫(yī)療質量安全（不良）事件時，醫(yī)務科、保衛(wèi)科應積極配合科主任組織力量維護正常工作秩序，封存有關病歷資料及相關物品，并向病人及其家屬做好耐心細致的解釋說明工作，避免、減少醫(yī)療質量安全（不良）事件可能引起的不良后果。
（二）責任科室及時填寫醫(yī)療質量安全（不良）事件或疑似醫(yī)療質量安全（不良）事件報告表，上報至醫(yī)務科。
（三）責任科室和工作人員應積極配合醫(yī)療質量安全（不良）事件管理委員會工作，醫(yī)務科做好醫(yī)療質量安全（不良）事件調查處理工作，并如實提供事件有關情況， 醫(yī)務科及時組織醫(yī)療質量安全（不良）事件管理委員會有關人員認真分析、查找事件的性質、原因，制定有針對性的改進措施。
三、監(jiān)督管理
（一）科室鼓勵積極上報醫(yī)療質量安全（不良）事件，對于主動上報醫(yī)療質量安全（不良）事件的科室及醫(yī)務工作者非但不追究責任，對于積極上報的科室年終給予獎勵。醫(yī)務人員瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質量安全（不良）事件信息或對醫(yī)療質量安全（不良）事件處置不力，并造成嚴重后果的，經醫(yī)院醫(yī)療質量安全（不良）事件管理委員會討論后予以全院通報批評，并給予相應處罰。
（二）醫(yī)務科組織醫(yī)療質量安全（不良）事件管理委員會有關人員針對醫(yī)療質量安全（不良）事件查找管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，切實加以改進。醫(yī)務科按照規(guī)定向衛(wèi)生行政主管部門報告改進情況。
四、附則
（一）醫(yī)療質量安全（不良）事件是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。
（二）根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質量安全（不良）事件分為三級：
1. 一般醫(yī)療質量安全（不良）事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。
2. 重大醫(yī)療質量安全（不良）事件：
（1）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；
（2）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。
3. 特大醫(yī)療質量安全（不良）事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。
（三）對于涉及醫(yī)療事故爭議的醫(yī)療質量安全（不良）事件，應當按照《醫(yī)療事故處理條例》的相關規(guī)定處理。
（四）本制度所稱醫(yī)療質量安全（不良）事件不包括藥品不良反應及預防接種異常反應事件。有關藥品不良反應及預防接種異常反應事件報告，按照相關規(guī)定執(zhí)行。
第14篇 醫(yī)療質量安全事件審評制度
為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質量，進一步增強全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險的防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，更有效的防止醫(yī)療質量安全事件的發(fā)生，制定本制度。
一、全院職工，尤其是醫(yī)務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由于診療過錯、醫(yī)藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療質量安全事件的審評范圍。
二、醫(yī)療質量安全要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以強化醫(yī)療質量管理為主要內容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細查質量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除醫(yī)療安全隱患并警示責任人和責任科室，限期整改從而確保醫(yī)療安全為目的。
三、醫(yī)療質量安全事件審評工作由醫(yī)務科牽頭，醫(yī)院各職能部門、各臨床科室密切配合，各負其責，全面抓好落實。
1、針對醫(yī)療質量安全事件本身開展審評工作。對于屬于一般醫(yī)療質量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果的，醫(yī)務科組織相關科室在3日內組織審評。屬于重大醫(yī)療質量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果?；蛱卮筢t(yī)療質量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫(yī)務科應立即組織相關科室開展審評。通過詳細調查的形式，分析醫(yī)療安全事件產生的原因，存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，提出防范建議形成書面審評意見，下達整改通知書及處理意見。
2、圍繞事件本身，召開全院或相關科室會議，開展自查自糾，深挖醫(yī)療安全隱患，排查醫(yī)療不安全因素進行全面改進。
3、根據(jù)醫(yī)療質量安全事件等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰力度，可為通報、警告、學崗、辭退等處理。并報醫(yī)療質量安全考核委員會與績效考核掛鉤。構成醫(yī)療事故的按我院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。
四、由醫(yī)務科牽頭、績效考核辦負責對整改情況進行反饋和監(jiān)督。
二〇一一年五月十二日
第15篇 h中學學生外出醫(yī)療保健安全維護制度
為了確保我校學生集體外出活動期間的人身安全和身體健康,有效地避免各種意外傷害事故的發(fā)生,并順利地完成學校安排的校外勞動技術培訓、軍訓、及各種夏令營和各類外出春游、旅游的活動,學校醫(yī)務室特制定《學生外出醫(yī)療保健安全維護制度》,以確保學生外出期間的安全。
1、學生外出集體活動,尤其是外出參加夏令營和各種形式的旅游活動,必須要有組織、有計劃、有安全措施和保障,并得到上級主管部門的批準,要有校領導和教師的帶隊和監(jiān)督。學生要清楚自己的帶隊老師和本小組的主要負責同學或隊員。
2、學生外出期間,盡可能做到有校醫(yī)的隨行,以便隨時做好醫(yī)療保健工作;校醫(yī)要準備好常用的藥品和學生特殊疾病的藥品;做好外傷緊急處理的各項準備工作;
3、做好學生外出前健康情況的了解:對于個別患病的學生要求其不要外出;
4、做好學生外出攜帶衣物、食品、生活用具的衛(wèi)生指導和外出期間生活衛(wèi)生安全的宣傳工作;
(1)外出前的準備物品要齊全:帶足換洗的衣服,內衣要穿吸汗的棉制衣服,并且要每天換洗,避免出現(xiàn)痱子和其他疾病。
(2)在外洗澡時注意衛(wèi)生,洗臉時要盡量使用流動水和干凈的毛巾,不要亂揉眼睛,以避免發(fā)生紅眼病;沖涼用的水桶要先洗干凈。有條件的可先消毒后再使用。
(3)關于食品的攜帶:外出時可帶少量的礦泉水和功能性飲料,帶一些高能量、體積較小、獨立包裝的不宜變質的小食品,不要攜帶油炸的體積大的易變質食物。
(4)關于藥品的攜帶:外出時一般都有隨從校醫(yī),并提供一些常用的藥品和醫(yī)療服務,但是,如果哪位同學患有特殊疾病,尤其是患有過敏、哮喘等疾病時,就必須自帶藥品。如果該疾病突然發(fā)作,可在校醫(yī)的指導和觀察下服藥治療,必要時送醫(yī)院治療;
5、配合班主任做好學生外出乘車、住宿的安全教育:
(1)外出活動時要集體行動,要遵守規(guī)章和紀律,不要自行外出和亂走小路;不能一個人或幾個同學擅自離開集體去玩,特別是游泳,登山等危險行動,預防由于學生單獨行動而發(fā)生意外傷害事故;
(2)不要隨便亂到街邊小食攤點吃飯,不要亂采摘野果食用,以防發(fā)生食物中毒和腸道疾病。
6、制定突發(fā)問題的緊急處理原則,以確保學生在外出發(fā)生重大意外傷害事故時能及時應付和盡可能地減少意外傷害事故對學生造成重大危害;
7、學生外出時的主要不安全隱患有學生乘車的交通安全;學生的組織觀念、安全意識不強,做一些冒險行為;存在由于環(huán)境因素造成意外傷害事故的隱患(如在野外發(fā)生損傷)等,對策是加強安全教育,做好外傷緊急處理的各項準備。
第16篇 醫(yī)療質量醫(yī)療安全核心工作制度
1、首診負責制度
①首診科室及醫(yī)師應須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理,并認真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的,屬普通病人要按醫(yī)院有關程序介紹到相應科室就診,需要請其他科室會診的,被邀會診科室的醫(yī)師須按時會診,執(zhí)行醫(yī)院會診制度,書寫會診意見,堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人;屬急危重搶救病人的,首診醫(yī)師必須及時搶救,同時向上級醫(yī)師報告,并及時請其他科室會診;被邀會診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救,并及時向所在科室上級醫(yī)師報告,不得推諉,不得擅自離去。③兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時,須分別請示本科上級醫(yī)師,直至本科主任;若雙方仍不能達成一致意見,由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調解決,不得推諉。④屬復合傷或涉及多科室的危重病人搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負責診治外,所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離去;各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù),不得因強調掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人,在病人穩(wěn)定之前不得轉院;因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限,須由二線醫(yī)師親自察看病情,決定是否可以轉院,對需要轉院而病情允許轉院的病人,須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系,對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排;首診醫(yī)師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者,要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。
2、三級查房制度
對新入院病人,危重、疑難及重大手術病人,三級查房應有分析討論意見,治療方案更改應有分析記錄。
①經治醫(yī)師查房:觀察一般狀態(tài),詢問病情、查體、觀察用藥的療效,有無藥物不良反應,增減藥物;術后切口的恢復情況;診治的難點所在,上級醫(yī)師查房重點請教的問題;向患者及家屬履行告知義務;危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對所管患者進行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術后患者,隨時查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班,經治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視,掌握危重患病情,隨時采取緊急措施,疑難病例請上級醫(yī)師會診。將查房獲得的信息、結合自己的分析完成日常病程記錄。
②主治醫(yī)師查房:與患者及家屬有效溝通,系統(tǒng)了解患者的病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論,確定新方案;檢查病歷,糾正下級醫(yī)師病史采集的錯誤與不足;對下級醫(yī)師進行“三基”訓練,查體操作等予以正確的示范;決定患者出、轉院問題,決定手術方案等;結合病例,介紹有關疾病診治的新進展。新入院患者,主治醫(yī)師必須在48小時內完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時,經治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后,經治醫(yī)師于當日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行,查房記錄于12小時內完成。主治醫(yī)師于查房后24小時內檢查經治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。
⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房:要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查及治療;抽查病案、醫(yī)囑、護理質量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見,進行必要的教學工作;開展三談三講(談講國際、國內、校內對該病的認識和處理意見);還可接受科室主任委托主持全科查房(詳見會診實施細則中的全科會診)。對分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次,固定時間,按時進行,對急危重患者,可隨時查房。查房前,經治醫(yī)師整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前1天,各種檢查結果置于病歷中。查房時,經治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具,床頭匯報病歷,提出要解決的問題,對上級醫(yī)師的查房意見認真記錄。查房后,上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑,下級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行,一般當日完成,特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時,必須向上級醫(yī)師匯報,并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時內完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時內審核經治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并逐級加蓋印章,以明確責任。
⑷科主任查房:科主任行政管理性查房,每周1次。應按相應的技術職稱級別和分組進行相應級別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會診,即全科查房。
4、分級護理制度
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級,并下達醫(yī)囑。分為特級、一、二、三、級護理,護理人員應根據(jù)醫(yī)囑做出標志,并實施相應護理。
①特級護理 依據(jù):病情危重,隨時需要搶救的病人;各種復雜的大手術或新開展的大手術,如臟器移植;各種嚴重外傷,如大面積燒傷。護理要求:設專人護理,嚴格觀察病情變化,備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時準備搶救;制定護理計劃,設特護記錄,根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化,及時測量病人的生命體征,并做好記錄,及時準確地做好各項治療工作;認真細致地做好各項基礎護理,嚴防并發(fā)癥,確保病人的安全;進行健康宣教。
②一級護理 依據(jù):病重、病危、各種大手術后及需要嚴格臥床休息,生活不能自理者;各種內出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者;驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護理要求:嚴格臥床休息,生活上給予周密照顧。必要時制定計劃和做好護理記錄;密切觀察病情變化,每15-30分鐘巡視病房一次,定時測量生命體征變化;加強基礎護理,認真做好晨晚間護理,根據(jù)病情更換體位,擦浴、洗頭等,預防并發(fā)癥;進行健康宣教。
③二級護理 依據(jù):凡病情較重,生活不能完全自理的病人;年老體弱或慢性病不宜過多活動者;一般手術后或先兆子癇等。護理要求:根據(jù)病情適當?shù)刈鍪覂然顒?生活上給予必要的協(xié)助;每1-2小時巡視病人一次,觀察病情變化;做好基礎護理,預防并發(fā)癥;進行健康宣教。
④三級護理 依據(jù):能下床活動,生活可以自理的病人;各種疾病及手術后恢復期;輕癥慢性病病人,正常孕婦或產婦等。護理要求:在醫(yī)護人員指導下生活自理,督促病人遵守院規(guī),根據(jù)病情適當參加一些室內、外活動;每日巡視病人2-3次,注意觀察病情變化;進行健康宣教。
5、疑難病例討論制度
凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。會診應由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準備,將有關材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準備。主管醫(yī)師應作好書面記錄,并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
6、危重病人搶救制度
凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救,包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救;特殊治療,包括特殊化療方案,尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查,各主管醫(yī)師必須報告科主任,按醫(yī)院規(guī)定的形式及時報告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動需要外請專家協(xié)助時,經科主任同意后,上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班,并負責組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調配,由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調搶救事宜?？剖覒概蓪Ｈ讼蛴嘘P部門提供搶救情況匯報,書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是,如實報告病例情況。上述所有醫(yī)療活動,必須嚴格按照醫(yī)院有關醫(yī)療管理程序,逐級負責,責任到人,嚴格紀律,避免發(fā)生一些不必要的技術糾紛。如未履行醫(yī)院有關規(guī)定,造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者,將按照有關法律法規(guī)對當事人追究責任。
7、手術分級制度
醫(yī)院應設立由院領導、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術管理組織,負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄,各級醫(yī)師的授權、定期技能評價及資格變更,審定新技術的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應根據(jù)外科手術技術操作常規(guī)確定出手術級別,建立手術準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序,各類探查性(如:腹部、腹部等)手術原則上應由副主任醫(yī)師承擔。各級醫(yī)師的授權必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下,根據(jù)醫(yī)師的技術資質(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實際能力水平,確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術能力再評價與再授權。
8、查對制度
醫(yī)、護、藥、技等各類人員均應嚴格執(zhí)行查對制度。
臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時,應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號);執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”(擺藥后查,服藥、注射、處置前查,服藥、注射處置后查;對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法);清點藥品時和使用藥品前,要檢查質量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用;給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質,瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌;輸血前,需經兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時須注意觀察,保證安全。手術室接病員時,要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥以及所帶的病歷資料;實施麻醉前,麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經;手術切皮前,實行“暫定”,由手術者再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術;凡進行體腔或深部組織手術,要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù);除手術過程中神志清醒的患者外,應使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。
藥房配方時,查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質,是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。
血庫血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要“雙查雙簽”,一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。
檢驗科采取標本時,查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符,以及標本的質量。檢驗后,查對目的、結果。發(fā)報告時,查對科別、病房。病理科 收集標本時,查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。制片時,查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時,查對單位。
醫(yī)學影像科檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏。發(fā)報告時,查對科別、病房。
理療科及針灸室 各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時,并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時,并檢查體表、體內有無金屬異常。針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質量,取針時,檢查針數(shù)和有無斷針。
供應室準備器械包時,查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。發(fā)器械包時,查對名稱、消毒日期。收器械包時,查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標
特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發(fā)報告時查對科別、病房。
其他科室應根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。
9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
嚴格落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫規(guī)范細則》要求,建立住院病歷書寫質量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進行考核評價;醫(yī)院每季對各科住院病歷書寫情況進行考核評價并反饋。
10、交接班制度
醫(yī)師交接班: 交接班時,應巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿,并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告,并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
護士交接班:病房應建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數(shù);新病員的診斷、病行護理工作。交班前,護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄,重點巡視危重病員和新病員病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況;送留各種檢驗標本數(shù)目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時,由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。早晚交班時,日夜班護士應詳細閱讀交班簿,了解病員動態(tài),然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備,以減少接班人的忙亂。
藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室:應根據(jù)情況設有值班人員,并努力完成在班時間內所有工作,保證臨床醫(yī)療工作的順利進行,并做好交接記錄。
11、臨床用血審核制度
醫(yī)院應建立完善的臨床用血審核制度,臨床用血要嚴格掌握適應癥,履行告知程序,完善輸血前檢查,申請單由經治醫(yī)師逐項填寫,由主治醫(yī)師以上人員審核(代簽名現(xiàn)象視為未審簽)。
12、會診制度
凡遇疑難病例,應及時申請會診。一般患者科室間會診應在24小時內完成,院內急會診時間小于10分鐘。
醫(yī)院應有完善的科間、科內、急診會診、院內會診、院外會診和科內、院內、院外集體會診制度和工作流程以及外出會診有關規(guī)定,并嚴格執(zhí)行。
科間會診:由經治醫(yī)師提出,上級醫(yī)師同意,填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內完成,并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員,可到?？茩z查。
急診會診:由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請,被邀請的人員,必須隨請隨到。
科內會診:由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關醫(yī)務人員參加。
院內會診:由科主任提出,經醫(yī)務科同意,并確定會診時間,通知有關人員參加。一般由申請科主任主持,醫(yī)務科要有人參加。
院外會診:本院一時不能診治的疑難病例,由科主任提出,經醫(yī)務科同意,并與有關單位聯(lián)系,確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時,攜帶病歷,陪同病員到院外會診。也可將病歷資料,寄發(fā)有關單位,進行書面會診。
科內、院內、院外的集體會診:經治醫(yī)師要詳細介紹病史,做好會診前的準備和會診記錄。會診中,要詳細檢查,發(fā)揚技術民主,明確提出會診意見。
主持人要進行小結,認真組織實施。
13、術前討論制度
住院患者(門診小手術、急診手術可酌情區(qū)別對待)手術前(尤其是大、難、新手術),必須進行術前討論。討論內容:認證手術指征,確定手術方案,分析術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術困難及防范處理措施,提出術后觀察和護理要求等,確保手術的順利完成。
普通手術:在手術組內醫(yī)師間進行,由本組主任(副主任)醫(yī)師決定即可。
重大、疑難、新開展的手術:須經醫(yī)務科審批、備案。應由科主任或相關醫(yī)療組負責醫(yī)師主持術前討論,手術醫(yī)師、麻醉師、護理人員及有關部門人員參加,制定手術方案、術后觀察注意事項、護理要求等,力求將術前準備進行得充分周到。討論情況應由手術組醫(yī)師詳實記錄在《術前討論記錄單》。
14、死亡病例討論制度
討論時限:一般情況下,患者死亡1周內進行;特殊情況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應及時討論,形成初步意見,同時動員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字,然后保留于病歷中。凡死亡病例,醫(yī)師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢,如不同意尸檢,死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字。
參加人員:一般死亡病例,由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,本組全體醫(yī)師參加,也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加;疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室所有醫(yī)師和有關的醫(yī)技、護理人員參加,特殊情況請醫(yī)務科派人參加。
討論內容:討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。討論內容簡要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。
討論程序:經治醫(yī)師匯報病例,包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長補充診治情況,對死亡原因進行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進行總結。詳細內容經整理后,以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中,由主持人及時審閱簽章,出科歸檔。
第17篇 檢驗科醫(yī)療安全管理制度
1.目的:
制定醫(yī)療差錯、事故的防范措施,熟悉差錯、事故發(fā)生后的處理流程,旨在杜絕或減少檢驗差錯的發(fā)生,保證醫(yī)療安全。
2.范圍:
適用于檢驗科務實驗室從事檢驗技術工作的全體人員。
3.職責:
(1)科主任對檢驗科醫(yī)療安全管理負總責。對醫(yī)療安全定期檢查、督促并負責處理差錯事故。
(2)實驗室組長負責落實具體措施。
(3)各技術崗位工作人員對本崗位檢驗報告負責。
4.醫(yī)療差錯、事故防范:
(1)加強對職工的醫(yī)療安全意識教育,緊緊繃牢醫(yī)療安全這根弦?？浦魅我皶r發(fā)現(xiàn)存在的不安全隱患,并提出防范措施。一旦發(fā)生差錯或糾紛,科主任要及時組織討論,分析原因,對差錯定性,必要時在全科會議上通報,組織全科人員討論分析,使其它同志引以為鑒,防止再發(fā)生類似差錯或糾紛。
(2)進一步改善職工的服務意識,加強醫(yī)患溝通,特別是服務窗口,是最容易與病人發(fā)生口角的地方,因此,工作人員的服務態(tài)度及與病人溝通的技巧都很重要。
(3)進一步落實相關的規(guī)章制度和操作技術規(guī)范,如檢驗結果審核制度、急診管理及危急值報告制度、檢驗標本管理制度、異常結果復檢規(guī)定、血球儀復檢和鏡檢要求等,科主任經常性檢查和督促落實情況。
(4)嚴把檢驗質量關,加強檢驗報告審核工作。報告單發(fā)出前必須認真、仔細核對,對檢驗結果與臨床診斷明顯不符、陰性與陽性臨界值結果、自相矛盾不能解釋的、離譜的結果均要給予復查,并在報告單上注明“已復查”。對血清外觀異常者也要注明,必要時與病區(qū)溝通。
(5)堅守工作崗位,急診標本及時檢測,及時報告。屬“危急值”結果必須立即復查確認,并按“檢驗結果危急值質量管理及報告制度”流程及時報告給臨床。
(6)做好實習生帶教工作。實習生必須在老師指導下從事操作,檢驗結果必須由帶教老師審核后簽發(fā)。實習生發(fā)生的差錯由帶教老師承擔責任。
(7)加強標本的管理,認真采集和驗收檢驗標本,仔細核對條形碼上的信息,防止標本錯采、錯收、張冠李戴。不合格標本須及時退回并電話通知重新采集送檢,以保證檢驗質量。已測標本和未測標本分開放置,標本存人冰箱前必須檢查是否已檢測過(即是否有未測標本混入其中);下班前也要檢查操作臺上、水浴箱及離心機內是否有未測標本,確保檢驗標本不遺失并保證及時報告。同時,作好記錄,以備查詢。為便于標本復查及查找差錯原因,檢測后的標本必須冰箱保存一周,骨髓片、染色體制片則要長期存檔保存,征兵標本需保存三個月以上。
(8)加強對職工的業(yè)務培訓,除每月開展一次業(yè)務學習外,還要結合本科的工作實際,對職工進行技術考核,提高職工的業(yè)務水平。
(9)工作期間嚴肅、認真、細致,不閑聊,不脫崗。
嚴格交接班制度,交接標本必須到人到位,交接雙方須在交接班本上簽字。
(10)加強法制觀念,不使用三證不全的試劑(無論質量多好),以防不必要的糾紛發(fā)生。
(11)科主任二線值班,及時處理值班期間的意外事項(如儀器故障、急診標本太多需臨時加人等),保證值班期間人員、儀器正常。
5.差錯、事故處理及報告程序:
(1)科室職工收到臨床對檢驗質量的反饋(口頭或書面),均統(tǒng)一轉交給科主任,科主任應及時查實情況,作出相應整改措施,并給臨床答復。如反饋內容屬于差錯性質,應按差錯標準定性及時記錄、上報。
(2)發(fā)生一般差錯。當事人應主動向分管科主任匯報,分管科主任及時登記并處理,每月全科匯總一次,月底填表上報醫(yī)務處。
(3)發(fā)生嚴重差錯或事故,當事人應立即向科主任匯報,科主任應交待相應的應急措施,同時親臨現(xiàn)場與當事人一起進行應急處理,避免事態(tài)擴大,將差錯降低到最低水平。
(4)發(fā)生差錯的標本及有關記錄等均須妥善保存,以備查對。
(5)發(fā)生嚴重差錯及事故,其匯報路線:當事人→科主任→醫(yī)務處。
(6)發(fā)生一般差錯,科主任應在科室會議上通報。發(fā)生嚴重差錯及事故,應在三天內組織全科討論分析,當事人須在會上作深刻檢查,由科主任向醫(yī)務處作出書面匯報。
(7)發(fā)生差錯的責任人除通報教育外,根據(jù)相關獎懲條例,給予恰當?shù)莫劷鹛幜P。
第18篇 醫(yī)療設備安全檢查制度
隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療儀器不斷增加，為了確保醫(yī)療儀器設備的安全使用，特制定醫(yī)療儀器設備安全檢查制度。
一、各科室對領用的貴重醫(yī)療儀器設備要嚴格執(zhí)行“三定”原則，即：定人使用、定人保管、定期檢查和保養(yǎng)。
二、工程組人員按照崗位職責和分工，每月一次到科室檢查大型及貴重醫(yī)療儀器設備和執(zhí)行“pm”計劃的同時，應對醫(yī)療儀器設備進行安全檢查，包括高壓電源、有無漏氣、漏鈷源、漏有害射線、機器本身有無異常情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，杜絕隱患。
三、每月一次對醫(yī)療儀器設備進行安全性檢查和用電安全檢查的同時，要對周圍環(huán)境的安全進行檢查。
第19篇 醫(yī)療質量與安全管理責任追究制度范例
為了更好地提高醫(yī)療質量,減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強廣大醫(yī)務人員安全意識,特制定此制度。
一、 認真執(zhí)行《首診負責制》
(一)急、危、重患者的處理
1.凡急、危、重患者來院就診,接診醫(yī)師必須積極認真負責地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時,應及時請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房,交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;科主任負管理責任;未及時請上級醫(yī)師或科主任會診,需住院而未收入院,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者,首診醫(yī)師將問診、查體、相關檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中,請相關科室會診,會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中;需住院時由首診醫(yī)師協(xié)助相應科室收入病房,交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分:科主任負管理責任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
3.涉及兩個科室以上患者,首診醫(yī)師必須積極、認真、負責地進行診治或搶救,并根據(jù)病情請相關科室會診,視患者病情判斷患者歸屬,根據(jù)病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者,病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;科主任負管理責任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
4.對于發(fā)生嚴重推諉患者的醫(yī)師,責任人扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責任人承擔。
(二)慢診患者的處理
1.患者來院就診,接診醫(yī)師應根據(jù)此次就診的主要病情來進行診治,不能明確診斷及治療的應請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
2.接診醫(yī)師經過問診、查體及輔助檢查結果認為不屬本科疾病時,如患者一般狀況欠佳,接診醫(yī)師負責組織送往相關科室并落實接診。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;科主任負管理責任。
二、認真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》
(一)經治醫(yī)師查房
1.每天對所管患者最少2次(晨間、午后)查房,違反規(guī)定一次,扣2分。
2.對急、危、重患者和新入院及術后患者,隨時查房,及時發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時采取有效診療措施,違反規(guī)定一次,扣5分。
3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房,違反規(guī)定一次,扣2分。
4.夜間值班,要對病區(qū)所有患者進行經常巡視性查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時采取緊急有效的診療措施;疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次,扣5分。
5.上級醫(yī)師查房前,整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前一天,各種檢查結果置于病歷中。違反規(guī)定一次,扣2分。
6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄,經治醫(yī)師于12小時完成,并于當日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時,必須向上級醫(yī)師匯報,并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次,扣2分。
7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當事人承擔。
(二)主治醫(yī)師查房
1.新入院患者,必須在48小時內完成首次查房。違反規(guī)定一次,給予經濟處罰。
2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次,給予經濟處罰。
3..于查房后24小時內檢查經治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并簽字認可。違反規(guī)定一次,扣2分。
5.由于違反上述規(guī)定的,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當事人承擔。
三、認真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》
(一)值班醫(yī)師要做到按時交接班。接班醫(yī)師未到崗,值班醫(yī)師不允許下班;接班醫(yī)師因故未按時(遲到)接班,應提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師;接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚,值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,值班醫(yī)師按脫崗扣2分;接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚,值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分,并按勞動紀律考核條款考核脫崗時間;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
(二)值班醫(yī)師必須堅守崗位。對擅離職守者,扣5分。
(三)值班醫(yī)師在值班時(包括雙休日、節(jié)假日、夜班),患者出現(xiàn)病情變化,要及時給予處置,經治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示,并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上,還要記錄到病程記錄中, 值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難,不請示、不匯報或處置不及時的,發(fā)生一次,值班醫(yī)師扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。
(四)值班醫(yī)師接班后,對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,及時處置。未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化,值班人員扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。
(五)值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時,對危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班,并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚,交接班醫(yī)師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字,視為未交接班,發(fā)現(xiàn)一次,值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。
(六)交班記錄本要求書寫內容:新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等,要認真、全面、詳實地書寫,發(fā)現(xiàn)少填寫一項內容,值班醫(yī)師扣2分。
四、認真執(zhí)行《術前討論制度》
認真執(zhí)行術前討論制度,討論結束后按照要求向患者及家屬交待,填寫醫(yī)患溝通單。術前討論至少應于患者手術前一天完成,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。
五、認真執(zhí)行《死亡病例討論制度》
(一)患者死亡后,于1周內完成死亡討論。未按時完成死亡討論,科主任、業(yè)務院長扣5分。
(二)凡死亡病例,醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求(動員)家屬意見,是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的,堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢,都應在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內進行簽字,而且要在病程記錄中體現(xiàn),同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的,節(jié)假日、雙休日、夜班時對值班醫(yī)療組扣2分;正常工作日對醫(yī)療組人員扣2分。
(三)死亡病例討論內容要記錄在病歷中,同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論,發(fā)現(xiàn)一份,經治醫(yī)師扣5分;科主任負管理責任。死亡病例討論內容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中,發(fā)現(xiàn)一次,經治醫(yī)師扣2分;科主任負管理責任。
六、認真執(zhí)行《危重患者搶救制度》
(一)醫(yī)護人員無論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后,應迅速到達現(xiàn)場,如醫(yī)護人員態(tài)度冷漠,“見死不救”,一經查實,扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當事人承擔。
(二)搶救記錄要及時、詳實,并簡明扼要地將搶救經過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中,違反上述規(guī)定的,記錄人、主治醫(yī)師扣5分,科主任負管理責任。
七、認真執(zhí)行《會診制度》
(一)急診會診(急診科會診)要求接到電話后10分鐘之內到達請會診科室,會診后認真書寫會診記錄。未在規(guī)定的時間內到達會診科室﹙現(xiàn)場﹚和會診后不寫會診記錄的,責任人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
(二)普通會診,申請會診科室要認真填寫會診申請單;被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷,不要只聽病情匯報;會診后要認真填寫會診意見。申請會診科室,會診申請單填寫不符合規(guī)定的,填寫會診申請單的醫(yī)師扣2分;會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的,扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及責任人承擔。
八、認真執(zhí)行《臨床用血審核制度》
嚴格掌握輸血適應癥,對不應該輸血的患者進行輸血或應該輸血的而沒進行輸血的,查實一次,當事人扣5分,科主任負管理責任。
九、認真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實施要點
(一)沒有在規(guī)定的時間內完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的,發(fā)現(xiàn)一次,當事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
(二)手術記錄原則上由術者在24小時內完成書寫;特殊情況下由第一助手書寫時,術者應簽名認可。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔。
(三)病歷嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內容;需要改動的,應當用雙橫線劃在須要改動的文字上,修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名;同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的,當事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。
(四)患者及家屬(律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)復印過的病歷(包括護理文獻)不允許改動。如發(fā)現(xiàn)改動,經治醫(yī)師(護士)扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護理組﹚及當事人承擔。
十、認真執(zhí)行《醫(yī)務人員三基訓練制度》
(一)根椐實際情況由醫(yī)務部、護理部制定培訓計劃,并組織全院醫(yī)務人員進行三基培訓。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施,醫(yī)務部、護理部主任給予經濟處罰。
(二)醫(yī)務人員無故不參加培訓,每次扣5分。
(三)對考試不合格﹙不參加考試﹚者,每次扣5分。
十一、認真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》
(一)長期及臨時醫(yī)囑要求在接診后1.5小時以內開出。違反此規(guī)定的,經治醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
(二)長期醫(yī)囑單一頁超過6項停止醫(yī)囑,應重新整理醫(yī)囑,即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道藍線,重新整理的醫(yī)囑另起一頁,用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ,重整醫(yī)囑的時間應按重整當日時間填寫。違反上述規(guī)定的,經治醫(yī)師扣2分。
(三)除急診搶救和手術中,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。如有違反者,責任人扣2分。
(四)醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑,必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分 。
十二、認真執(zhí)行《手術知情同意制度》
(一)手術知情同意書決不允許事后填寫或增加內容?；颊哂捎诓∏榈仍虿荒苡H自簽字者,要委托(寫委托書)其代理人簽字?；颊呒凹覍僭诟嬷獣媳仨殞懨鳌爸獣砸陨蟦項風險內容,愿意承擔(不承擔)手術風險,同意(不同意)手術”。如需增加內容,主治醫(yī)師以上人員必須在有患者或家屬在場的情況下書寫増加的內容,患者或家屬在增加內容上面印手印并簽寫“知曉增加的n項風險內容,愿意承擔(不承擔)手術風險,同意(不同意)手術” ,醫(yī)師在增加內容下邊簽名。 需要患方填寫的年、月、日、時、分,醫(yī)師不能代替填寫?；颊哂卸鄠€子女的,醫(yī)師在向家屬交待病情時,原則上所有子女必須在場并簽字、印手印。違反上述規(guī)定的,當事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
(二)手術知情同意書填寫內容要詳實、全面(術中、術后及不行手術治療可能出現(xiàn)的情況),語言通俗易懂,并按上一條款要求辦理。由于術前告知不詳實、不全面而引發(fā)醫(yī)療糾紛的,當事人扣10分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
十三、認真執(zhí)行《醫(yī)療證眀管理制度》
(一)醫(yī)療證明包括疾病證明(門診患者診斷書、出院患者診斷書、病情介紹等)和死亡證明。
(二)醫(yī)師不得開具非本?？萍膊〉尼t(yī)療證眀書,違反者,當事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。
(三)開具假醫(yī)療證明者,發(fā)生一次,給予當事人扣2分,并全院通報批批評;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。
(四)門診患者病假診斷證明的休息時間一次不超過三天,住院患者出院診斷證明的休息時間不得到超過一個月。違反此規(guī)定的,扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。
十四、認真執(zhí)行《圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理制度》
(一)術前應做好風險評估,必要時請相關科室會診,及時糾正不良情況。風險評估要有記錄。違反上述規(guī)定的,經治醫(yī)師、主治醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
(二) 麻醉醫(yī)師要親自對每位需要麻醉手術的患者做好術前會診,并認真書寫會診記錄,違反上述規(guī)定的,麻醉醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。
(三)對全麻術后患者,麻醉醫(yī)師要親自護送患者到病房,并做好定時術后隨訪,認真書寫隨訪記錄。違反上述一項,麻醉醫(yī)師扣2分。
(四)外請專家來院手術,須由相關科室填寫“邀請外院醫(yī)師手術會診申請單”,由科主任審核、簽字,報院務會審批后方可參加手術。如違反上述規(guī)定的,邀請人給予經濟處罰;科主任負管理責任,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當事科室承擔。
(五)遇涉及刑事、糾紛或暫無經濟支付能力而急需手術的患者,有關科室應在積極搶救、手術的同時,立即向醫(yī)務部或總值班報告,但不允許以任何理由拒絕搶救或手術。如違反上述規(guī)定的,主診教授、主治醫(yī)師給予經濟處罰;科主任負管理責任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由醫(yī)療組和當事人承擔。
(六)手術前必須由巡回護士和器械護士共同認真清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量和質量,并逐項、準確地記錄;對術中追加的器械、敷料應及時記錄;手術臨近結束時,再次清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量,確定無誤,告知手術醫(yī)師,并做好記錄。如違反上述規(guī)定的,巡回護士、器械護士給予經濟處罰,護士長負管理責任。由于玩忽職守,發(fā)生手術器械、敷料等物品遺留在患者體內,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當事人承擔。
(七)術中切除的組織、器官標本按要求固定后,及時送檢。醫(yī)師認真、詳實地填寫病理申請單。由于病理申請單書寫不規(guī)范,術者、助手給予經濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔;發(fā)生標本丟失或“張冠李戴”的,責任人給予經濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。
(八)術者在手術未結束離開手術室的,給予經濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由術者承擔。
(九) 術中植入性器材的合格條碼要認真、及時地粘貼在病歷中,如發(fā)生條碼與植入性器材不符或條碼、植入性器材與病歷記載不符,責任人給予經濟處罰,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責任人承擔。
(十)術后患者,根據(jù)病情需要監(jiān)護的,應送重癥監(jiān)護室(icu)進行監(jiān)護。認真及時地做好記錄,發(fā)現(xiàn)病情變化,及時溝通、及時處理。違反此規(guī)定的,主診教授、主治醫(yī)師(值班醫(yī)師)、經治醫(yī)師給予經濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。當班或值班護士違反上述規(guī)定的給予經濟處罰,護士長負管理責任,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠款的,賠償款由護理組及責任人承擔。
十五、認真執(zhí)行《科室病案質量管理小組工作制度》
根據(jù)工作細則,進行自檢、自查。將自檢自查情況在每月一次例會上進行討論,總結經驗教訓,落實責任,獎懲到人,制定整改措施,將會議內容詳實地記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。檢查中如果發(fā)現(xiàn)科室未按時召開病案質量管理小組會議或會議內容記錄不及時、不全面的,科主任給予經濟處罰。
十六、認真執(zhí)行《臨床科室輸血管理小組工作制度》
嚴格掌握輸血適應癥,按照規(guī)定科學合理用血;輸血前與患者及家屬溝通,并認真、詳實地填寫“輸血治療同意書”,缺一項者扣2分。
十七、 認真執(zhí)行《臨床科室藥事管理小組工作制度》
(一)指導本科室醫(yī)務人員科學管理藥品和合理用藥。通過病例討論、處方分析,監(jiān)督、檢查、分析藥品使用動態(tài),促進合理用藥,防止藥物濫用和不合理使用。檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師濫用和不合理使用藥物,扣2分。
十八、認真執(zhí)行《合理使用抗生素制度》
(一)外科系統(tǒng)術前預防感染使用抗生素,要嚴格掌握適應癥及使用時間,如出現(xiàn)使用不規(guī)范,發(fā)現(xiàn)一例,科主任負管理責任,經治醫(yī)師扣2分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
(二)對于發(fā)熱原因不明的患者,在沒弄清病原學診斷前,不得使用抗生素;對于感染癥狀明顯,感染部位明確的患者,可試選用抗生素,待細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果出來后,有的放矢地使用抗生素;違反上述規(guī)定的,經冶醫(yī)師給予經濟處罰;科主任負管理責任;由于抗生素使用不合理引發(fā)的醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
十九、認真執(zhí)行《臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度》
(一)各科室要設兼職醫(yī)師和兼職護士負責本科室的醫(yī)院感染工作。對未設兼職醫(yī)師和兼職護士的科室,科主任、護士長給予經濟處罰。
(二)根據(jù)本科室醫(yī)院感染特點制定管理制度,并組織實施。無科室管理制度或有科室管理制度未組織實施,科主任、護士長給予經濟處罰。
(三)嚴格遵守無菌操作的原則,凡是進入治療室的工作人員必須佩戴口罩帽子,進行無菌操作時也必須佩戴口罩帽子,非醫(yī)院工作人員嚴禁進人治療室,違者扣款50元。
二十、認真執(zhí)行《處方權審批制度》
申請?zhí)幏綑嗟尼t(yī)師,必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并在我院注冊,否則視為非法行醫(yī)。處方權的申核部門為院務部。沒有處方權的醫(yī)師不能獨立從事醫(yī)療活動。如發(fā)現(xiàn)沒有處方權的醫(yī)師獨立從事醫(yī)療活動,對其本人處罰:發(fā)生醫(yī)療事故時,帶教醫(yī)師給予經濟處罰;科主任負管理責任;發(fā)生醫(yī)療事故(糾紛)賠償?shù)?全部由帶教醫(yī)師承擔,并按照《吉林大學第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛(事故)處理暫行規(guī)定》,加重處罰。醫(yī)務部對處方權審核不嚴格,當事人給予經濟處罰,發(fā)生醫(yī)療事故(糾紛)賠償?shù)?罰款數(shù)額,遵照醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會討論結果執(zhí)行。護士執(zhí)業(yè)參照執(zhí)行。
二十一、認真執(zhí)行《重大手術報吿、審批制度》
按照醫(yī)院的規(guī)定,重大手術執(zhí)行報告、審批程序。要求術者將選擇的手術治療方案、手術治療的必要性及手術風險等提交全科會診,必要時全院會診。根據(jù)會診意見,確定最終手術治療方案,并告知患者及家屬治療方案及術中、術后可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥。是否同意手術,都要簽字并印手印。如果同意手術,填寫《重大手術審批單》,科主任簽名后上報醫(yī)務部審批。如違反上述規(guī)定的,每次扣10分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
二十二、認真執(zhí)行《植入性醫(yī)療器材、高值耗材使用管理制度》
(一)植入性醫(yī)療器材、高值耗材全部由物資采購供應部統(tǒng)一購買。全院臨床科室、醫(yī)技科室禁止使用未經醫(yī)院招標購入的植入性醫(yī)療器材、高值耗材產品。違反規(guī)定的科室,給予經濟處罰,并全院通報批評;發(fā)生醫(yī)療糾紛,醫(yī)院不負責接待處理,并由醫(yī)院紀委對責任人進行查處;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由科室承擔。
(二)臨床操作或手術置入的內置物,醫(yī)師術前必須同患者或家屬進行詳實的溝通,并將溝通內容全部記錄在《植入器材使用同意書》上。無論患者或家屬是否同意,均應在《植入器材使用同意書》上簽字、印手印。違反者參照《醫(yī)患溝通制度》處罰。
(三)術中所用植入性醫(yī)療器材的產品合格證及時、準確地粘貼在病歷中。違反此規(guī)定的,給予一定的經濟處罰。
(四)物資采購供應部提供使用的植入性醫(yī)療器材應建立出庫登記、使用登記,登記本保存期限10年以上,以備產品質量追溯。違反此規(guī)定的,責任人給予經濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由科室及責任人承擔。
二十三、認真執(zhí)行《病歷質量管理制度》
(一)住院病歷環(huán)節(jié)質量管理
1.醫(yī)務部每月1-2次對運行病歷進行抽查,對抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷每處扣2分。
2.醫(yī)療質量專家委員會對運行病歷進行抽查,對抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷每處扣2分。
二十四、認真執(zhí)行《病歷復印、封存和啟封的管理制度》
(一)《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定“患者有權復制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”。運行中的病歷患者也有權復印?；颊呒凹覍?包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)持有效證件要求復印運行中的病歷,醫(yī)療組醫(yī)師攜帶病歷,陪同復印;出院病歷持有效證件到病案室復印。有效證件的復印件存放在病歷中。如醫(yī)師拒絕復印運行中的病歷,責任人給予經濟處罰;如發(fā)現(xiàn)患者或家屬(包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)自行攜帶病歷復印,住院部主任、經治醫(yī)師給予經濟處罰;如發(fā)生病歷丟失,醫(yī)療組醫(yī)師給予加重處罰,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠款的,賠償款由醫(yī)療組承擔。
(二)《醫(yī)療事故處理條例》第十六條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封”。運行中的病歷,可封存復印件,由醫(yī)務部負責保管。出院病歷,封存原件或復印件,由醫(yī)務部或病案室保管。節(jié)假日、雙休日、夜晚,總值班人員有權封存運行病歷的復印件,上班后交醫(yī)務部保存。醫(yī)師、醫(yī)務部、總值班及病案室工作人員不得以任何理由拒絕封存病歷,違反此規(guī)定的,責任人扣
二十五、認真執(zhí)行《急診危重患者搶救記錄書寫規(guī)范》
急診危重患者來院后,當日值班醫(yī)師負責接診、搶救,將接診、搶救記錄按要求及時地記錄在門診病歷中。記錄不及時﹙包括危重患者護理記錄單﹚,發(fā)生一次,責任人扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責任人承擔。
二十六、認真執(zhí)行《門診工作制度》
(一) 門診醫(yī)師必須認真執(zhí)行首診負責制。有違反者參照處罰。
(二)按時開診;不允許提前關閉診室。如有違反規(guī)定的,扣2分。
(三) 門診醫(yī)師對患者或家屬提出的問題要耐心給予回答,做到禮貌待人,熱情服務。因為服務存在缺陷,遭到患者及家屬投訴的,扣5分。
二十七、藥劑科管理
(一) 嚴格審方,準確劃(核)價,精確配藥,二人復核,發(fā)藥袋上注明用量、用法,耐心講解藥品服法,如有發(fā)藥差錯每例扣款5分,病人投訴一次扣10分。
(二)庫房要做好通風排氣,保證無蟲咬霉爛變質、無過期藥品,發(fā)現(xiàn)一例扣2分。
(三)科學計劃,隨時保證臨床供應,不能保證供應嚴重影響臨床工作扣2分。
(四)嚴把質量,認真驗收,做好登記,無驗收登記扣2分,登記不全扣2分。
(五)嚴格執(zhí)行“五專”要求,未做到“五?！敝豢?,無發(fā)藥簽字每次扣2分,麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分。
二十八、功能科管理(含醫(yī)技、化驗、 胃鏡、理療室)
(一)患者未檢查完醫(yī)生不能下班,發(fā)現(xiàn)一次扣2分。
(二)檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致,確定檢查部位。漏檢、錯檢一個器官扣5分。
(三)按時出報告單,報告單項目不全或字跡難辯認、簽字不清楚扣2分,內容應完整、描述科學,否則影響診斷扣2分;無特征性征象不下肯定性疾病診斷,否則扣2分。
(四)儀器表面有灰塵、室內有人吸煙、發(fā)現(xiàn)一次扣2分。
(五)實行節(jié)假日急診待令制和24小時急診待令制,接到電話后應在60分鐘內趕到科室。借故推諉 、不接電話、每次不來者,扣10分,并取消當月交通費。
二十九 護理部管理
(一)護士素質
1.儀表端正,著裝規(guī)范,護士服裝整潔,莊重,不穿響底鞋。不符合要求扣2分。
2.作風嚴謹,工作認真,一絲不茍。愛護體貼病人。禮貌用語,熟知病人姓名。不推諉病人。不符合要求扣2分。
3.嚴格遵守護理人員的職業(yè)道德和醫(yī)院的各項規(guī)章制度。保持良好的護患關系,不與病人談論與工作無關的事情。不符合要求扣2分。
4.實行首次接待負責制,耐心答詢,不大聲喧嘩,工作時做到四輕:走路輕,說話輕,關門輕,操作輕。不符合要求扣2分。
5.嚴格遵守勞動紀律,一遲到,不旱退,不脫崗。上班時間禁吃零食。違者每次扣5分。如與病人發(fā)生爭執(zhí)或病人投訴每次扣10分。
(二)優(yōu)質護理服務
1.入院護理
(1)建立良好的護患關系,護士面帶微笑,起立迎接新病人,給患者和家屬留下良好第一印象。不符合要求扣2分。
(2)備好床單元。護送至床前,妥善安置,并通知醫(yī)生。完成入院體重,生命體征的收集。不符合要求扣1分。
(3)主動進行自我介紹,入院告知:向病人或家屬介紹管床醫(yī)生和護士,病區(qū)護士長,介紹病區(qū)環(huán)境,呼叫鈴的使用,作息時間及有關管理規(guī)定等。不符合要求扣1分。
(4)了解病人的主訴,癥狀,自理能力,心理狀況。如急診入院,根據(jù)需要準備好心電監(jiān)護儀、吸氧裝置等。不符合要求扣1分。
(5)鼓勵患者和家屬表達自己的需要和顧忌,建立信賴關系,減輕患者住院的陌生感或孤獨感。不符合要求扣1分。
2日常護理;:
(1)采用濕掃法清潔并整理床單元,必要時更換床單位。保持床單位的整潔,床頭柜無水漬、灰塵、垃圾、棉簽,被子無污漬、血漬,床搖把放下,病人離開病室后立即整理好床單位。未到位扣5分。
(2)保持庫房整潔,蓋被。墊被,枕頭各自歸位。未到位扣5分。氧氣車裝備完善,保證車上有氧,氧上有表,停氧后及時歸庫,濕化瓶消毒好后裝氧表及時上好備好用,未到位扣5分。
(3)主班,中夜班,護理班執(zhí)行生命體征的檢測,嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行,護理記錄須真實。未到位扣5分。
(4)未及時送化驗標本,鋪陪人床不上醫(yī)囑,護理班每次發(fā)藥后要打鉤。一項不到位扣5分。
(5)每日更換氧管。濕化瓶中的蒸餾水幾各種引流管袋,間斷吸氧的病人未吸氧時及時倒掉蒸餾水,一項不到位扣5分。
(6)老體弱的病人入院后,護理班主班要觀察背部,骶尾部及四肢皮膚的完整度。護理班,中夜班上下班前要做好床頭交班,如不交班由接班人員負責。不到位扣10分。
(7).重,病危的病人15-30分巡視一次,病室內電視機,走廊燈及時關閉,未到位扣5分。
(8).據(jù)醫(yī)囑給予飲食指導,告知其飲食內容。未到位扣1分。
(9).好失禁護理,及時更換潮濕的衣物,保持皮膚清潔干燥,未到位扣5分。
(10).根據(jù)病情選擇合適的臥位,指導并協(xié)助患者進行床上活動和肢體的功能鍛煉,未到位扣5分.
(11).按需要給予翻身.拍背.協(xié)助排痰,必要時給予吸痰,指導有效咳嗽,未到位扣5分
(12)加強巡視壓瘡高?；颊?有壓瘡警報時,及時采取有效的預防措施,未到位扣5分
(13)患者每周剪指甲,稱體重一次,生活不能自理者協(xié)助更換衣物,提供適宜的病室溫度,囑患者注意保暖.經常開窗通風,保持空氣新鮮。保持病室安靜.光線適宜.操作要盡量集中,以保證患者睡眠良好.未到位扣1分
(14)晚夜間要做到三輕:走路輕.說話清.操作輕.未到位扣1分
(15)術前給予心理支持.評估手術知識,適當講解手術配合及術后注意事項,告知其禁食水時間.戒煙酒的必要性.拍背.訓練床上大小便等,未到位扣2分
(16)準備好麻醉床,遵醫(yī)囑給予心監(jiān)護,氧氣吸入,未到位扣2分。
(17)做好各種管道標識并妥善固定各管道,保證管道的通暢. 密切觀察病情變化并做好記錄,如有異常,及時匯報醫(yī)生.未到位扣5分
(18)按等級護理要求巡視病房,輸液卡及時簽名.未到位扣5分
(19)對危重、躁動患者予約束帶、護欄等保護措施.危重病人使用腕帶.未到位扣5分
(20)針對患者病情及恢復情況進行出院指導(辦理出院結賬手續(xù)、術后注意事項、帶藥指導、飲食及功能鍛煉,術后換藥、拆線時間,及醫(yī)院聯(lián)系電話)未到位扣5分
21聽取患者住院期間的意見和建議.做好出院登記.未到位扣5分
(三)護理文書書寫
包括三測單的繪制,長期醫(yī)囑執(zhí)行單和護理記錄單的記錄應真實可靠。樹立法律意識,規(guī)范護理文件書寫,加強護理人員法制意識,明確護理文件書寫的意義及護理文件書寫要求。參照護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定。發(fā)現(xiàn)一處差錯扣5分。
(四)急救藥品物品管理
1.急救物品管理制度健全。急救器械性能完好,處于備用狀態(tài)。護理人員應熟練掌握急救基本操作及急救儀器的使用。如不能熟練掌握和使用。扣5分
2.每日清點各種基數(shù)藥品,班班交接并有記錄。外用、口服、靜脈藥要分開,交接不清全額賠款,每次扣2分。
3.毒麻,精神藥品專柜上鎖。專人管理,班班交接并有記錄。交接不清扣5分
(五)加強治療巡視力度及責任心
1.經常巡視,輸液卡簽字規(guī)范。字跡清晰。輸液卡上滴數(shù)與實際滴數(shù)相符,并保持輸液通暢。做完治療后自己簽字,包括臨時醫(yī)囑單和長期醫(yī)囑執(zhí)行單,一本病歷扣5分。
2.為保證處置室的整潔,器械84侵泡,2小時由治療班負責沖洗晾干,治療班保證整個辦公地點環(huán)境清潔,午班保證各種一次性物品的供應。未到位各扣5分。
3.加強巡視,治療班、午班、助班換瓶責無旁貸,護理班、主班不忙時協(xié)助。相互推諉扣10分。
4未正確執(zhí)行醫(yī)囑(如打錯針,發(fā)錯藥,抽錯血)扣10分,如引起醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故,取消當月績效獎,并根據(jù)醫(yī)療質量考核委員會的考核給予經濟處罰。
第20篇 醫(yī)療設備使用安全管理制度范例
一、為加強醫(yī)療器械臨床使用安全管理工作,降低醫(yī)療器械臨床使用風險,提高醫(yī)療質量,保障醫(yī)患雙方合法權益,根據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》的規(guī)定和要求,由醫(yī)院醫(yī)療器械質量安全管理委員會制定本制度。
二、醫(yī)療器械臨床使用安全管理是指醫(yī)療機構醫(yī)療服務中涉及的醫(yī)療器械產品安全、人員、制度、技術規(guī)范、設施、環(huán)境等的安全管理。
三、為確保進入臨床使用的醫(yī)療器械合法、安全、有效,對首次進入我院使用的醫(yī)療器械嚴格按照醫(yī)院的要求準入;對器械的采購嚴格按照相關法律法規(guī)采購規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全;將醫(yī)療器械采購情況及時做好對內公開;對在用設備及耗材每年要進行評價論證,提出意見及時更新。
四、療器械采購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價記錄等文件進行建檔和妥善保存。
五、事醫(yī)療器械相關工作的技術人員,應當具備相應的專業(yè)學歷, 技術職稱或者經過相關技術培訓,并獲得國家認可的執(zhí)業(yè)技術水平資格。
六、對醫(yī)療器械臨床使用技術人員和從事醫(yī)療器械保障的醫(yī)學工程技術人員建立培訓,考核制度。組織開展新產品,新技術應用前規(guī)范化培訓,開展醫(yī)療器械臨床使用過程中的質量控制,操作規(guī)程等相關培訓,建立培訓檔案,定期檢查評價。
七、臨床使用科室對醫(yī)療器械應當嚴格遵照產品使用說明書,技術操作規(guī)范和規(guī)程,對產品禁忌癥及注意事項應當嚴格遵守,需向患者說明的事項應當如實告知,不得進行虛假宣傳,誤導患者。
八、發(fā)生醫(yī)療器械出現(xiàn)故障, 使用科室應當立即停止使用,并通知設備科按規(guī)定進行檢修,經檢修達不到臨床使用安全標準的醫(yī)療器械,不得再用于臨床。
九、發(fā)生醫(yī)療器械臨床使用不良反應及安全事件,臨床科室應及時處理并上報質控科及委員會,由質控科上報上級衛(wèi)生行政部門及藥品食品監(jiān)督管理局。
十、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)用耗材管理制度》的有關規(guī)定, 對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械相關證明進行審核。一次性使用的醫(yī)療器械按相關法律規(guī)定不得重復使用,按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械,應當嚴格按照要求清洗,消毒或者滅菌,并進行效果監(jiān)測。醫(yī)護人員在使用各類醫(yī)用耗材時,應當認真核對其規(guī)格、型號、消毒或者有效日期等, 并進行登記及處理。
十一、臨床使用的大型醫(yī)用設備,植入與介入類醫(yī)療器械名稱, 關鍵性技術參數(shù)及唯一性標識信息應當記錄到病歷中。
十二、制定醫(yī)療器械安裝,驗收(包括商務、技術、臨床)使用中的管理制度與技術規(guī)范。
十三、對在用設備類醫(yī)療器械的預防性維護,檢測與校準,臨床應用效果等信息進行分析與風險評估,以保證在用設備類醫(yī)療器械處于完好與待用狀態(tài), 保障所獲臨床信息的質量。預防性維護方案的內容與程序,技術與方法,時間間隔與頻率,應按照相關規(guī)范和醫(yī)療機構實際情況制訂。
十四、在大型醫(yī)用設備使用科室的明顯位置, 公示有關醫(yī)用設備的主要信息,包括醫(yī)療器械名稱、注冊證號、規(guī)格、生產廠商、啟用日期和設備管理人員等內容。
十五、遵照醫(yī)療器械技術指南和有關國家標準與規(guī)程, 定期對醫(yī)療器械使用環(huán)境進行測試,評估和維護。
十六、對于生命支持設備和重要的相關設備,制訂相應應急備用方案。
十七、醫(yī)療器械保障技術服務全過程及其結果均應當真實記錄并存入醫(yī)療器械信息檔案。
