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第1篇 勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：姓名（或用人單位名稱） 性別：
地址： 職務(wù)（崗位）：
法定代表人： 職務(wù)：
委托代理人：
被申請(qǐng)人：姓名（或用人單位名稱） 性別：
地址： 職務(wù)（崗位）：
法定代表人： 職務(wù)：
委托代理人：
事由：因××××××××（事由）產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向×××勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解。
申請(qǐng)人：（簽名或蓋章）
年 月日
說明
上述勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解申請(qǐng)書是當(dāng)事人向勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)提出申請(qǐng)調(diào)解填寫的文書格式。企業(yè)調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解應(yīng)經(jīng)過如下程序：
（1）申請(qǐng)。勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生后，當(dāng)事人一方或雙方愿意調(diào)解的，可以向調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，并填寫《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解申請(qǐng)書》。
（2）受理。調(diào)解委員會(huì)接到調(diào)解申請(qǐng)后，應(yīng)征詢對(duì)方當(dāng)事人的意見，對(duì)方當(dāng)事人不愿調(diào)解的，應(yīng)作好記錄，在3日內(nèi)以書面形式通知申請(qǐng)人；對(duì)方當(dāng)事人表示愿意調(diào)解的，調(diào)解委員會(huì)應(yīng)在4日內(nèi)進(jìn)行審查，并作出受理或不受理的決定。作出受理決定的，應(yīng)以口頭或書面形式通知雙方當(dāng)事人，辦理受案手續(xù)；作出不受理決定的，應(yīng)向當(dāng)事人說明理由，并告知應(yīng)向何部門申訴。對(duì)調(diào)解委員會(huì)無法決定是否受理的案件，可由調(diào)解委員會(huì)主任決定是否受理。
（3）調(diào)解。調(diào)解委員會(huì)受理調(diào)解后，應(yīng)當(dāng)按下列程序進(jìn)行調(diào)解：①及時(shí)指派調(diào)解委員對(duì)爭(zhēng)議事項(xiàng)進(jìn)行全面調(diào)查核實(shí)，調(diào)查應(yīng)作筆錄，并由調(diào)查人簽名或蓋章；②調(diào)解委員會(huì)主任主持召開有爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人參加的調(diào)解會(huì)議，有關(guān)單位和個(gè)人可以參加調(diào)解會(huì)議協(xié)助調(diào)解；簡(jiǎn)單的爭(zhēng)議，可由調(diào)解委員會(huì)指定l－2名調(diào)解委員進(jìn)行調(diào)解； ③調(diào)解委員會(huì)應(yīng)聽取雙方當(dāng)事人對(duì)爭(zhēng)議事實(shí)和理由的陳述，在查明事實(shí)、分清是非的基礎(chǔ)上，依照有關(guān)勞動(dòng)法律、法規(guī)，以及依照法律、法規(guī)制定的企業(yè)規(guī)章和勞動(dòng)合同，公正調(diào)解； ④經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，制作調(diào)解協(xié)議書，雙方當(dāng)事人應(yīng)自覺履行。協(xié)議書應(yīng)寫明爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人的姓名（法定代表人）、職務(wù)、爭(zhēng)議事項(xiàng)、調(diào)解結(jié)果及其他應(yīng)當(dāng)說明的事項(xiàng)，由調(diào)解委員會(huì)主任（簡(jiǎn)單爭(zhēng)議由調(diào)解委員）以及雙方當(dāng)事人簽名或蓋章，并加蓋調(diào)解委員會(huì)印章，調(diào)解協(xié)議書一式三份（爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各1份）；⑤調(diào)解不成的，應(yīng)作記錄，并在調(diào)解意見書上說明情況，由調(diào)解委員會(huì)主任簽名、蓋章，并加蓋調(diào)解委員會(huì)印章；調(diào)解意見書一式三份（爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各1份）。
第2篇 交通事故調(diào)解申請(qǐng)書
交通事故調(diào)解申請(qǐng)書
公安局交警大隊(duì)：
申請(qǐng)人：____性別____年齡___身份證號(hào)_____
聯(lián)系電話住址或單位
于___年___月__日___時(shí)__分，在發(fā)生，貴大隊(duì)做出號(hào)事故認(rèn)定書。申請(qǐng)人在事故中負(fù)責(zé)任。
申請(qǐng)人未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴大隊(duì)對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
申請(qǐng)人：____
____年___月__日
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第3篇 人民調(diào)解申請(qǐng)書范例
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人民調(diào)解(范表)
人民調(diào)解
當(dāng)事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78
職業(yè)或職務(wù)農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會(huì)糍粑革村20號(hào)
當(dāng)事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33
職業(yè)或職務(wù) 農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會(huì) 糍粑革村20號(hào)
糾紛簡(jiǎn)要情況申請(qǐng)人師朝如靠女兒贍養(yǎng),現(xiàn)在年歲較大了,知道時(shí)日
不多了,因?yàn)橹w殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)1、讓女兒帶自己到各地去看看
2、3、4、
人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民
調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。
申請(qǐng)人(簽名蓋章或按指印)
月 日
人民調(diào)解受理登記表
日,人民調(diào)解委員會(huì)依當(dāng)事人申請(qǐng)(人
民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解),經(jīng)當(dāng)事人同意,調(diào)解 師朝如、師玉苑、之間的糾紛。
糾紛類型: ① 案件來源:①當(dāng)事人申請(qǐng) ②人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解 糾紛簡(jiǎn)要情況:申請(qǐng)人師朝如靠女兒贍養(yǎng),現(xiàn)在年歲較大了,知道時(shí)日不多了,因?yàn)橹w殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。
當(dāng)事人(簽名)
登記人(簽名) 王文燦
月 日 備注:此表由人民調(diào)解委員會(huì)填寫
人民調(diào)解調(diào)查記錄
時(shí) 間 2022年5月25日
地 點(diǎn) 利民鄉(xiāng)殘聯(lián)
參加人 馬新洪、王文燦
第4篇 延長(zhǎng)調(diào)解期限申請(qǐng)書
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調(diào)解
調(diào)解
北京市通州區(qū)人民法院:
x有限公司訴b公司買賣合同糾紛一案,貴院已受理,案件審理期間,申請(qǐng)人積極向x有限公司溝通。鑒于雙方正在達(dá)成調(diào)解協(xié)議,特向貴院申請(qǐng)延期審理,延長(zhǎng)期限為一個(gè)月,望批準(zhǔn)!此致
北京市通州區(qū)人民法院
申請(qǐng)人:b公司
2022年9月14日
第5篇 醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書
調(diào)解是指雙方或多方當(dāng)事人就爭(zhēng)議的實(shí)體權(quán)利、義務(wù),在人民法院、人民調(diào)解委員會(huì)及有關(guān)組織主持下,自愿進(jìn)行協(xié)商,通過教育疏導(dǎo),促成各方達(dá)成協(xié)議、解決糾紛的辦法。以下是小編整理的醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書，歡迎大家參考！
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書1
一、患方當(dāng)事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號(hào)電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關(guān)系
二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對(duì)患者病癥給出了建議?；颊咧?jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。
三、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
針對(duì)上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯(cuò)，導(dǎo)致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯(cuò)而造成的，故現(xiàn)請(qǐng)求醫(yī)方賠償患者的損失
四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
本案件申請(qǐng)賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等
特申請(qǐng)某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：患者姓名
申請(qǐng)日期：某年某月某日
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書2
一、醫(yī)方當(dāng)事人基本情況
醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱地址
法定代表人姓名職務(wù)電話
委托代理人姓名職務(wù)電話
二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
三、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
特申請(qǐng)某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
擴(kuò)展
醫(yī)療事故調(diào)解如何進(jìn)行?
當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系也更加緊張。當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，我們要正確處理好醫(yī)患關(guān)系，緩和醫(yī)患之間的沖突，那么醫(yī)療事故調(diào)解如何進(jìn)行呢?將在下文中為大家講解。
醫(yī)患雙方和解過程中應(yīng)注意的問題
(一)注意區(qū)分醫(yī)療事故技術(shù)鑒定前的調(diào)解和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后的調(diào)解
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第47條規(guī)定，醫(yī)患雙方制作的協(xié)議書，應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情
況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。但是在實(shí)際工作中，協(xié)議書基本上無法載明這些事項(xiàng)，尤其是“醫(yī)療事故的原因”、“雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)”兩項(xiàng)內(nèi)容。因?yàn)榘凑諚l例規(guī)定，只有醫(yī)學(xué)會(huì)才是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的合法組織，其他任何個(gè)人和組織均無權(quán)鑒定或者認(rèn)定醫(yī)療事故。如果醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議糾紛，在沒有提交醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定之前，顯然無法確定是否屬于醫(yī)療事故，此時(shí)雙方協(xié)商解決，無法在協(xié)議書上載明事故的原因和事故等級(jí)，否則就只能理解成當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛必須在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之后進(jìn)行，這樣理解，既不符合法律規(guī)定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項(xiàng)規(guī)定只能適用于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案件。
(二)在協(xié)商過程中最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與
雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導(dǎo)致糾紛久拖不決，不利于民事爭(zhēng)議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對(duì)有關(guān)內(nèi)容存在重大誤解，協(xié)議內(nèi)容顯失公平，因而要求對(duì)協(xié)議撤銷或者變更協(xié)議內(nèi)容。為了避免這種結(jié)果出現(xiàn)，在協(xié)商中，最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與，如果患方有懂法的.人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調(diào)解協(xié)議的效力。
(三)調(diào)解協(xié)議附加條款——排除一方當(dāng)事人再次主張協(xié)議，否則協(xié)議無效
在實(shí)踐工作中，經(jīng)常遇到調(diào)解協(xié)議生效后，患方拿到醫(yī)方的“補(bǔ)償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”，與事故爭(zhēng)議無關(guān)，調(diào)解協(xié)議屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿贈(zèng)與，不能計(jì)算在法院的判決額內(nèi)。對(duì)此，如果調(diào)解協(xié)議中有排除訴訟的約定，即使法院認(rèn)定雙方當(dāng)事人的調(diào)解協(xié)議是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自愿贈(zèng)與，也應(yīng)屬于附條件的贈(zèng)與，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第190條的規(guī)定，附條件的贈(zèng)與，如果接受贈(zèng)與的一方不能滿足贈(zèng)與方提出的條件和要求，贈(zèng)與行為可以撤銷。這樣可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少不必要的損失。
第6篇 調(diào)解申請(qǐng)書
人民調(diào)解申請(qǐng)書
當(dāng)事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78
職業(yè)或職務(wù)農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會(huì)糍粑革村20號(hào)
當(dāng)事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33
職業(yè)或職務(wù) 農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會(huì) 糍粑革村20號(hào)
糾紛簡(jiǎn)要情況 申請(qǐng)人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時(shí)日
不多了，因?yàn)橹w殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)1、 讓女兒帶自己到各地去看看
2、3、 4、
人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民
調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。
申請(qǐng)人（簽名蓋章或按指?。?/p>
月 日
人民調(diào)解受理登記表
日，人民調(diào)解委員會(huì)依當(dāng)事人申請(qǐng)（人
民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解 師朝如、師玉苑 、之間的糾紛。
糾紛類型： ① 案件來源：①當(dāng)事人申請(qǐng) ②人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解 糾紛簡(jiǎn)要情況：申請(qǐng)人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時(shí)日不多了，因?yàn)橹w殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”?，F(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。
當(dāng)事人（簽名）
登記人（簽名） 王文燦
月 日 備注：此表由人民調(diào)解委員會(huì)填寫
人民調(diào)解調(diào)查記錄
時(shí) 間 20xx年5月25日
地 點(diǎn) 利民鄉(xiāng)殘聯(lián)
參加人 馬新洪、王文燦
被調(diào)查人 師朝如
記錄： 調(diào) 查 人（簽名）
被調(diào)查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調(diào)解記錄
時(shí) 間 20xx年5月25日
地 點(diǎn) 利民鄉(xiāng)殘聯(lián)
當(dāng)事人 師朝如、師玉苑
參加人 馬新洪、王文燦
調(diào)解申請(qǐng)書
第7篇 民事調(diào)解書再審申請(qǐng)書
民事調(diào)解書再審申請(qǐng)書
申請(qǐng)書怎么樣寫呢？你知道嗎？各位，大家一起看看下面的民事調(diào)解書再審申請(qǐng)書吧！
民事調(diào)解書再審申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：劉xx，男，1974年11月4日出生，漢族，個(gè)體工商戶，住內(nèi)鄉(xiāng)縣夏館鎮(zhèn)葛條爬村許窯溝組。
被申請(qǐng)人：周xx，男，1971年6月20日出生，漢族，農(nóng)民，住內(nèi)鄉(xiāng)縣城關(guān)鎮(zhèn)諸陽(yáng)大街52號(hào)附5號(hào)。
申請(qǐng)人因不服河南省南陽(yáng)市中級(jí)人民法院2013年1月11日（2013）南民一終字第801號(hào)民事判決，現(xiàn)依法申請(qǐng)?jiān)賹彙?/p>
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、依法撤銷內(nèi)鄉(xiāng)縣人民法院（2013）內(nèi)法民初字第37號(hào)民事判決和和南陽(yáng)市中級(jí)人民法院（2013）南民一終字第801號(hào)民事判決，重新審理，公正判決。
二、駁回被申請(qǐng)人原訴訟請(qǐng)求。
三、依法判決訴訟費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)和理由：
一、原一、二審判決事實(shí)不清，所采信的證據(jù)自相矛盾。
請(qǐng)注意原一、二審判決所認(rèn)定的以下事件：
（一）xx年3月11日
劉xx向周xx出具收條一張：“收條，今收到周xx現(xiàn)金貳拾伍萬元（250000元）。劉xx，xx年3月11日?！?/p>
（二）xx年7月至9月
原一審中，張玉香（周xx之妻）出庭證實(shí)：xx年7月至9月份多次找劉xx索要借款25萬元；
（三）xx年9月12日
原二審中，周xx提交股份協(xié)議一份：“股份協(xié)議，今收到周xx現(xiàn)金叁拾伍萬元，占豪門洗浴股份50%，劉xx占50%，投資30萬元？劉xx，xx年9月12日。”
（四）xx年11月份
原一審中，劉天柱、尹建中到庭證實(shí)：其同原告周xx于xx年11月份到鄭州問被告劉xx索要25萬元借款。
從以上事件我們不難發(fā)現(xiàn)其中的矛盾和有違常理之處：如果認(rèn)定第（一）項(xiàng)中，也即本案所爭(zhēng)訟的25元為借款性質(zhì)，那么第（二）項(xiàng)似乎也符合常理，但在第（一）、（二）項(xiàng)事件的背景下，又發(fā)生了第（三）項(xiàng)事件，也即在周xx在明知?jiǎng)x欠其25萬元錢款，而且經(jīng)其妻子張玉香多次索要未果的情況下，仍然向劉xx支付35萬元，作為合伙出資。這些違背常理之處不得不讓人懷疑上述事件的真實(shí)性。另外，再加上第（四）項(xiàng)事件，周xx于第（三）項(xiàng)事件之后繼續(xù)向劉xx索要本案爭(zhēng)訟25萬元借款！
這四項(xiàng)事件之間相互矛盾，違背常理，實(shí)在難以自圓其說！基于此，我們不難認(rèn)定，將本案所爭(zhēng)訟25萬元認(rèn)定為借款，于事實(shí)嚴(yán)重不符。
二、本案應(yīng)為合伙糾紛性質(zhì)，申請(qǐng)人有新證據(jù)足以推翻原審判決錯(cuò)誤認(rèn)定。
事實(shí)上，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人于xx年合伙經(jīng)營(yíng)“豪門洗浴人家”，本案所爭(zhēng)訟25萬元，正是被申請(qǐng)人的合伙出資款。關(guān)于該事實(shí)，申請(qǐng)人在（2013）南民一終字第801號(hào)民事判決作出后，有證人段芳明、趙利剛的證言證實(shí)。
同時(shí)，被申請(qǐng)人在原二審中提交的xx年9月12日的“股份協(xié)議”，其內(nèi)容進(jìn)一步印證了被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間合伙關(guān)系存續(xù)的事實(shí)。
唯有如此，整個(gè)案件才能自圓其說，也即將前述中的第（一）項(xiàng)事件中，即本案爭(zhēng)訟的25萬元認(rèn)定為被申請(qǐng)人的合伙出資而非借款，才會(huì)合情合理地發(fā)生第（三）項(xiàng)當(dāng)中，被申請(qǐng)人后續(xù)為合伙增加出資35萬元的'事實(shí)。而對(duì)第（二）項(xiàng)和第（四）項(xiàng)事件，鑒于其與第（一）、（三）項(xiàng)事件的相互矛盾，申請(qǐng)人也就有充分的理由去懷疑張玉香、劉天柱以及尹建中證人證言的真實(shí)性。
三、原審判決判令申請(qǐng)人支付利息，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。
第8篇 民事調(diào)解申請(qǐng)書格式
民事調(diào)解申請(qǐng)書格式
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國(guó)的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請(qǐng)人：
20xx年02月27日
