- 目錄
第1篇 臨床護理文書管理制度辦法
(1)臨床護理文書管理的基本原則
1) 護理部根據廣東省《臨床護理文書規(guī)范》中的臨床護理文書質量評價內容修改和完善本
醫(yī)院的護理文書質量評價標準,危重患者護理記錄隨時檢查,保證記錄的真實性。
2)護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養(yǎng)。重視護理文書書寫過程質量控制。護理文書的質量控制權限下放到組長。高級責任護士
第2篇 b醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法
第一章 總 則
第一條 為促進臨床合理用藥,保障臨床用藥安全、經濟、有效,全面提高醫(yī)療質量,依據《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《yy省醫(yī)療機構臨床合理用藥管理暫行規(guī)定》、《nn省綜合醫(yī)院評審標準(試行)》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等法律、規(guī)章和指南,制定本管理辦法,經院藥事管理委員會、院長辦公會研究通過。
第二條 本辦法中的合理用藥是指由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中遵循安全、有效、經濟的原則實施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權的醫(yī)師。
第二章 組織管理
第三條 組織機構
醫(yī)院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導組”和“臨床合理用藥管理專家組”,負責全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。常設辦公機構分別設于醫(yī)務處和藥劑科。
(1)臨床合理用藥管理督導組:
組 長:(1人)
副組長:(若干)
成 員:(若干)
常設辦公機構分別設于醫(yī)務處,nn同志任辦公室主任。
(2)臨床合理用藥管理專家組:
組 長::(1人)
副組長:(若干)
成 員:(若干)
常設辦公機構分別設于藥劑科,ww同志任辦公室主任。
第四條 職責
(一)督導組職責:
1、 制定醫(yī)院合理用藥的目標和要求;
2、 決定召開會議,討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項;
3、 制定醫(yī)務人員開展合理用藥培訓計劃并組織實施;
4、 組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價;
5、 向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題;
6、 定期公布全院藥品的使用情況并通報醫(yī)師合理用藥評價情況;
7、 根據檢查結果提出對科室和個人的獎懲決定。
(二)專家組職責:
1、深入臨床了解藥品使用情況,掌握用藥動態(tài),為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進建議;
2、臨床藥師定期參加臨床科室查房,提出合理用藥建議;
3、定期對臨床科室和醫(yī)師實施合理用藥檢查、考評,實施處方評價;
4、督促臨床科室和醫(yī)師對不合理用藥限期整改;
5、整理、統(tǒng)計合理用藥檢查考評結果,及時上報臨床合理用藥管理督導組。
第三章 合理用藥檢查范圍與判斷標準
第五條 檢查范圍:我院所有具有處方權醫(yī)師開具的門診處方和住院部各病區(qū)的住院處方(結合病歷),合理用藥督導辦公室在處方用藥動態(tài)監(jiān)測中發(fā)現存在用藥不合理的科室和醫(yī)師為重點檢查對象。
第六條 用藥合理性評價結論分為合理、不合理。
(一)用藥完全符合安全、有效、經濟的原則為合理,具體要求為:
1、因病施治,對癥下藥,所用藥物有相應適應癥;
2、藥物選擇適當;
3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當;
4、符合處方管理辦法規(guī)定;
5、符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應用指導原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應管理辦法。
(三)用藥有下列情形之一者為不合理:不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。
1、出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方:
(1)適應證不適宜的;
(2)遴選的藥品不適宜的;
(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜的;
(4)用法用量不適宜的;
(5)聯合用藥不適宜的;
(6)重復給藥的;
(7)有配伍禁忌或者不良相互作用的(特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況);
(8)其它用藥不適宜情況的。
2、出現下列情況之一的處方為超常處方:
(1)無正當理由的大處方的;
(2)無正當理由開具高價藥的;
(3)無適應證用藥,無正當理由超說明書用藥的;
(4)根據患者點藥開具處方,而患者疾病又無治療需求的;
(5)其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的;
(6)醫(yī)保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現象的。
第四章 管理措施
第七條 管理方式以總量控制(全院及各科室藥品使用比例)、分級管理、動態(tài)監(jiān)控、定期通報、知情告知等相結合,落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價等監(jiān)控,并通報監(jiān)控情況。
第八條 將全院藥品收入占總收入的比例控制在0%以內。年初經醫(yī)院藥事管理委員會對各臨床科室藥品使用比例審定后下發(fā),并按所定比例執(zhí)行考核。
第九條 將合理用藥納入醫(yī)療質量考核,并作為考核醫(yī)師的一項指標。
第十條 分級管理
(一)醫(yī)院藥事管理委員會根據情況確定各臨床科室藥品與收入的比例,嚴格控制藥品收入占業(yè)務總收入的比例,逐年降低藥品收入比例。
(二)各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責任人,并負責對本科室合理用藥實施管理職責。
(三)藥劑科負責監(jiān)控全院用藥情況,并定期將結果匯總上報。臨床藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核,發(fā)現不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師,情況嚴重的應拒絕調配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導組報告。
(四)臨床醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則,要充分考慮藥物的成本與療效比;執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效,注意不良反應,根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監(jiān)測,并根據其變化情況及時調整用藥。使用中藥(含中藥飲片、中成藥)時,要根據中醫(yī)辯證施治的原則,注意配伍禁忌,合理選藥。
(五)臨床醫(yī)生不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應癥和劑量范圍,因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者,應報醫(yī)院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書;同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。
(六)使用貴重藥品、醫(yī)保患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。
(七)加強藥物不良反應監(jiān)控工作,臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科及臨床合理用藥督導小組。
第十一條 檢查考核
(一)醫(yī)院分月、季、半年及年度公示各臨床科室藥品費用占醫(yī)療總費用比例。
(二)醫(yī)院定期或不定期組織專家對每個科室的運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象:
1、所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷;
2、當月藥品使用比例超標的科室、用量過大有集中使用現象的藥品、科室、醫(yī)師;
3、實行“雙十制”管理,即每月用量/金額前十位藥品的品規(guī)和科室;
4、抗菌藥物臨床應用。
(三)醫(yī)院每年抽取各科室病歷進行公示評比。
(四)由臨床合理用藥管理專家組對抽查病歷出現的問題進行討論評價,將結果向科主任反饋,發(fā)整改通知書,同時由臨床合理用藥管理督導組審議作出相應的處罰決定。
第五章 獎懲
第十二條 獎懲規(guī)定
(一)以年度為獎勵考核單位,對于在考核年度內達到醫(yī)院確定的比例的科室,予以通報嘉獎和年度醫(yī)療考核加分。全年無一次考核超標者,將予以專項獎勵,按年終實際比例每降低0%,按年人均獎金的0.00系數獎勵醫(yī)療組成員,科主任按0.0系數獎勵。
(二)以季度為獎懲考核單位,按醫(yī)院所定各臨床科室藥品費用占醫(yī)療總費用比例標準,對超出標準者作如下處理:每超過0%,按科室人均月獎金的0.0系數分別扣發(fā)科室醫(yī)療組每個成員,同時按科主任獎金系數扣發(fā)科主任0.0系數獎金,以此類推,扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標者,將全部返回所扣獎金。
(三)經專家組和督導組審議, 對出現不合理用藥情況醫(yī)師納入年度個人醫(yī)療考核,考核年度內三次被評判為不合理用藥的醫(yī)師,年度醫(yī)療考核為不合格,并予以通報批評;考核年度內五次被評判為不合理用藥的醫(yī)師,或因不合理用藥導致醫(yī)療事故者除以上處罰外,暫停醫(yī)師處方權,并轉崗醫(yī)務處學習0月,轉崗學習期間為待崗待遇。
(四)因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者按醫(yī)院《醫(yī)療缺陷管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。
(五)同一科室在考核年度內連續(xù)出現三次考核不達標者,將對科室予以通報批評,取消科室年終評優(yōu)資格,科室科主任將取消個人年終評優(yōu)資格。
(六)每次醫(yī)療質量檢查發(fā)現的不合理用藥,按醫(yī)療質量考核辦法處理。
(七)經督導組、專家組評價,確屬不合理用藥的,按藥品總價的00%—00%處罰責任醫(yī)師。
第十三條 申訴
對于“不合理用藥”判定結果和處理有異議者,在接到處理通知五個工作日內,由所在科室向醫(yī)務處提出書面申訴,逾期視同放棄申訴權。醫(yī)務處將組織相關人員對申訴內容進行復核,并由臨床合理用藥管理督導組在十五個工作日內予以答復,超過十五個工作日未予答復,視為同意申訴意見。
第七章 附 則
第十四條 凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內容另行處理,與以前規(guī)定有不符或重復的按本辦法執(zhí)行。
第十五條 本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。
第十六條 本辦法由醫(yī)院藥事管理委員會負責解釋。
第3篇 市醫(yī)院臨床用血管理辦法（五）
醫(yī)院臨床用血管理辦法(五)
一、《臨床輸血技術規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據。
二、病人輸血前應做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查):alt、hbsag、hbsab、hbeag、hbeab、hbcab、anti-hcv、anti-hiv、rpr,下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上,作為重要的法律依據,以備日后信息反饋及資料備查。
三、病人輸血應由經治醫(yī)師根據輸血適應癥制定用血計劃,報主治醫(yī)師審批后,逐項填寫好《臨床輸血申請單》,由主治醫(yī)師核準簽字后,連同受血者血樣于預定輸血日期1日前由相關人員交輸血科備血。電話及口頭申請預約不予受理。
四、決定輸血治療前,經治醫(yī)師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現不良反應和經血傳播疾病的可能性,征得病人或家屬的同意,并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血,應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案,并記入病歷。
五、rh(d)陰性等其他稀有血型的血制品,需慎重考慮用血量,原則上預定多少,用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品,申請者又取消用血計劃,在血制品的有效期內未能調劑使用,造成血制品報廢,血費從預訂科室收入中扣除。
六、急診用血和沒有預約的用血,申請者須先與輸血科聯系是否有庫存血,若無庫存血,由醫(yī)師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血,主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作,確保有關費用的及時收取、取血工作的順暢。
七、確定輸血后,醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管,當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、血型和診斷,采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單,連同病人的血標本由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科,雙方進行逐項核對。
八、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣,復查受血者和供血者abo血型(正、反定型),并常規(guī)檢查病人的rh(d)血型,準確無誤時可進行交叉配血。
九、每張合血單只能合一袋血。兩人值班時,交叉配血試驗由兩人互相核對;一人值班時,操作完畢后自己復核,并填寫配血試驗結果。
十、凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關規(guī)定作抗體篩選試驗:
1.交叉配血不合時;
2.對有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者。
十一、配血合格后,由醫(yī)護人員到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等,準確無誤時,雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實習生不能取血。
十二、血液發(fā)出后,受血者和供血者的血樣保存于2―6℃冰箱,至少7天,以便對輸血不良反應追查原因。
十三、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容,檢查血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。
十四、輸血時,由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、科室、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等,準確無誤時,用符合標準的輸血器進行輸血。
十五、取回的血應盡快輸用,不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻,避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物,如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時,前一袋輸盡后,用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應先慢后快,再根據病情和年齡調整輸注速度,并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應,如出現異常情況應及時處理:
1減慢或停止輸血,用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路;
2立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員,及時檢查、治療和搶救,并查找原因,做好記錄。
十六、輸血科接到有關輸血異常情況的通知時,輸血科醫(yī)技人員應及時趕到現場,同醫(yī)護人員一起及時檢查,治療和搶救,并查找原因,做好記錄;保存好輸血反應回報單。
十七、輸血科室應做好血袋回收工作,至少保存一天,集中處理。
