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有哪些制度
醫(yī)療安全不良事件報(bào)告及獎(jiǎng)懲制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的重要組成部分，主要包括以下幾個(gè)方面：
1. 報(bào)告機(jī)制：設(shè)立清晰的報(bào)告流程，確保醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地上報(bào)發(fā)生的醫(yī)療安全事件。
2. 評(píng)估分析：對(duì)上報(bào)的事件進(jìn)行詳細(xì)分析，識(shí)別問題根源，提出改進(jìn)措施。
3. 獎(jiǎng)勵(lì)政策：對(duì)主動(dòng)報(bào)告和有效預(yù)防不良事件的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)給予獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)誠實(shí)報(bào)告。
4. 懲戒措施：對(duì)于因疏忽或違規(guī)行為導(dǎo)致不良事件的人員，依據(jù)情節(jié)輕重實(shí)施相應(yīng)懲戒。
內(nèi)容是什么
報(bào)告機(jī)制應(yīng)包括匿名報(bào)告選項(xiàng)，以消除醫(yī)護(hù)人員的顧慮。評(píng)估分析需由專門的安全委員會(huì)進(jìn)行，確保客觀公正。獎(jiǎng)勵(lì)政策可以是表彰、獎(jiǎng)金或其他職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)，旨在激發(fā)員工積極性。而懲戒措施則應(yīng)遵循公平原則，區(qū)別對(duì)待過失與故意行為，旨在教育和改正，而非單純懲罰。
在實(shí)施獎(jiǎng)懲制度時(shí)，務(wù)必注重事實(shí)調(diào)查的全面性和透明度，確保每個(gè)決定都有充足依據(jù)。應(yīng)定期回顧和調(diào)整制度，以適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境的變化和新的安全挑戰(zhàn)。
注意事項(xiàng)
1. 確保報(bào)告渠道暢通無阻，避免因報(bào)告流程繁瑣導(dǎo)致信息延誤。
2. 獎(jiǎng)勵(lì)與懲戒要適度，過重可能導(dǎo)致員工壓力過大，過輕可能無法起到警示作用。
3. 強(qiáng)調(diào)不良事件報(bào)告的教育價(jià)值，將其視為提升醫(yī)療質(zhì)量的契機(jī)，而非單純的負(fù)面事件。
4. 對(duì)于懲戒，應(yīng)注重教育和改正，避免引發(fā)內(nèi)部矛盾，影響團(tuán)隊(duì)協(xié)作。
5. 定期培訓(xùn)，提高全員對(duì)醫(yī)療安全的認(rèn)識(shí)，理解并遵守報(bào)告制度。
醫(yī)療安全不良事件報(bào)告及獎(jiǎng)懲制度旨在創(chuàng)建一個(gè)開放、公正、積極的醫(yī)療環(huán)境，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)參與醫(yī)療安全的改善，從而提升整體醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性。
醫(yī)療安全不良事件報(bào)告及獎(jiǎng)懲制度范文
第1篇 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告及獎(jiǎng)懲制度
一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍
是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。具體分為下述八大事件：
（一）醫(yī)療事件主要是指：醫(yī)療診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長或住院費(fèi)用增加等事件，包括：誤診誤治、麻醉、手術(shù)、導(dǎo)管/介入意外、其他。
（二）藥品事件主要是指：在管理及調(diào)劑藥品時(shí)出現(xiàn)的不良事件及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等事件，包括：藥品管理應(yīng)用、藥品調(diào)劑分發(fā)、藥品不良反應(yīng)/事件、其他。
（三）護(hù)理事件主要是指：病人在住院期間發(fā)生的與病人安全相關(guān)的護(hù)理意外事件，包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、導(dǎo)管意外、約束意外、轉(zhuǎn)運(yùn)意外、輸液不良反應(yīng)、其他。
（四）醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查事件主要是指：在輔助檢查過程當(dāng)中因操作失誤或儀器故障等發(fā)生的事件，包括：標(biāo)本采集、功能檢查、醫(yī)學(xué)影像、放射安全、其他。
（五）輸血事件主要是指：在輸血過程中因操作或記錄及嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)等事件。
（六）醫(yī)院感染事件主要是指：在院內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重感染等事件。
（七）醫(yī)療器械事件主要是指：因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害等事件。
（八）綜合事件主要是指：在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中發(fā)生的其他不良事件，包括：查對(duì)/識(shí)別、信息傳遞、知情同意、診療記錄、飲食與營養(yǎng)事件、物品運(yùn)送、安全管理及意外傷害事件、其他。
二、醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí)
（一）警告事件（ⅰ類）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。
（二）不良事件（ⅱ類）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害
（三）未造成后果事件（ⅲ類）——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。
（四）隱患事件（ⅳ類）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，未形成事實(shí)。
三、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告及處理程序
（一）各科室、部門將醫(yī)療安全（不良）事件按事件屬性分別上報(bào)至相應(yīng)職能部門，醫(yī)療相關(guān)不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)部；護(hù)理相關(guān)不良事件上報(bào)護(hù)理部；感染相關(guān)安全不良事件上報(bào)感染管理科；藥品相關(guān)不良事件上報(bào)藥劑科；器械相關(guān)不良事件上報(bào)器械科；設(shè)備相關(guān)不良事件上報(bào)設(shè)備科；設(shè)施相關(guān)不良事件上報(bào)總務(wù)科；治安相關(guān)不良事件上報(bào)保衛(wèi)科。然后按照管理部門意見進(jìn)行處理及網(wǎng)絡(luò)上報(bào)，各科室、部門做好上報(bào)記錄登記。
（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室主任報(bào)告，同時(shí)按上述規(guī)定程序上報(bào)相關(guān)職能部門。
（三）各職能部門接報(bào)告進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，按事件性質(zhì)提出處理意見并將處理意見反饋至各相關(guān)科室，重大事件上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)。
（四）各相應(yīng)職能管理部門每季度將上報(bào)到本部門的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并于次月10號(hào)前報(bào)質(zhì)管辦統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院質(zhì)管辦應(yīng)針對(duì)全院上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行季度分析，并召開一次評(píng)估總結(jié)會(huì)議，分析結(jié)果及時(shí)反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
（五）如醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個(gè)或2個(gè)以上部門，由各科室將醫(yī)療安全（不良）事件分別報(bào)告相關(guān)的職能部門，由相關(guān)職能部門共同協(xié)調(diào)解決，必要時(shí)上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)組織召開部門間聯(lián)席會(huì)議。
四、上報(bào)方式及時(shí)限
（一）書面報(bào)告
警告事件（ⅰ類）、不良事件（ⅱ類）發(fā)生后立即報(bào)告相關(guān)職能部門，且24小時(shí)內(nèi)完成分析報(bào)告表交相關(guān)的職能部門；未造成后果事件（ⅲ類）、隱患事件（ⅳ類）發(fā)生后立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并48小時(shí)內(nèi)完成分析報(bào)告表交相關(guān)的職能部門。
（二）網(wǎng)絡(luò)直報(bào)
各科室利用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
（三）緊急電話報(bào)告
在醫(yī)療安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況時(shí)使用，并隨后履行書面補(bǔ)報(bào)，夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)院總值班人員，電話號(hào)碼：48621000。
五、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的自愿性、保密性、非懲罰性
（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。
（二）保密性：報(bào)告人可通過各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。
（三）非懲罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
六、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件獎(jiǎng)懲
每月由質(zhì)管辦對(duì)不良事件和安全隱患報(bào)告例數(shù)進(jìn)行匯總，并對(duì)科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
（一）所有獎(jiǎng)懲意見，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論，形成建議，并報(bào)院長辦公會(huì)通過。
（二）醫(yī)院鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件，每上報(bào)一例，獎(jiǎng)勵(lì)30元。
（三）定期對(duì)收集到的不良事件報(bào)告和安全隱患進(jìn)行分析，公示有關(guān)好的建議和金點(diǎn)子，給予表揚(yáng)與獎(jiǎng)勵(lì)。
（四）凡發(fā)現(xiàn)漏報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件情況，每漏報(bào)一例，視其情節(jié)輕重給予100-500元處罰；凡故意隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予500-2000元處罰，科室負(fù)責(zé)人負(fù)連帶責(zé)任，由此引發(fā)糾紛或事故的按《醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定》進(jìn)行處罰。
（五）已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯(cuò)的醫(yī)療安全（不良）事件，警告事件（ⅰ類）、不良事件（ⅱ類）由醫(yī)院職能部門根據(jù)醫(yī)院《獎(jiǎng)懲辦法》進(jìn)行處罰，未造成后果事件（ⅲ類）、隱患事件（ⅳ類）由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)科室考評(píng)細(xì)則進(jìn)行處罰。
七、監(jiān)管
醫(yī)療安全（不良）事件管理實(shí)行質(zhì)管辦、各職能部門、各臨床醫(yī)技科室三級(jí)管理體系。
八、本制度由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室負(fù)責(zé)解釋。
九、本制度自2023年6月1日起實(shí)施。
第2篇 醫(yī)療廢物安全處置制度
為了加強(qiáng)醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》制訂本制度。
一、醫(yī)療廢物的界定根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)境保護(hù)總局二〇〇三年十月十日制定的《醫(yī)療廢物分類目錄》。
二、各科室在處理醫(yī)療廢物時(shí)要遵循以下分類處理的原則：
1、感染性和病理性廢物裝在黃色的防滲漏的專用塑料袋中，隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝袋，并及時(shí)密封。
2、損傷性廢物如手術(shù)利器和使用過的針頭裝進(jìn)專用的利器盒中。
以上1、2類醫(yī)療廢物由產(chǎn)生科室的相關(guān)責(zé)任人按規(guī)定程序進(jìn)行消毀處理。
三、傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物、感染病人排出的體液膿液，先加1/5量的漂白粉（糞便加2倍量20%的漂白粉溶液）攪勻后加蓋放置4小時(shí)，再倒入廁所。
四、醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、移交人員在工作中必須穿工作服、帶工作帽和口罩以及防護(hù)手套，工作中必須防止被刺傷或擦傷。
五、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散事故時(shí)按《醫(yī)院固體醫(yī)療廢物處理應(yīng)急方案》處理。
萬安衛(wèi)生院
2023年1月
第3篇 醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量安全管理制度
根據(jù)國家藥品監(jiān)督局頒布的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》,以設(shè)備的臨床應(yīng)用安全、有效為管理目標(biāo)的原則,其內(nèi)容包括技術(shù)保證和管理保證,涉及建立健全的管理體系和規(guī)章制度,制定正確的操作規(guī)程,計(jì)劃定期的檢測(cè)(包括計(jì)量檢測(cè)),提供及時(shí)的維護(hù)、保養(yǎng)、維修和必要的人員技術(shù)培訓(xùn)等,制定本院醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量及安全管理制度:
一、應(yīng)用質(zhì)量管理的基本要求
醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量既涉及到設(shè)備自身的質(zhì)量,也與醫(yī)療設(shè)備的管理、使用、維護(hù)、保養(yǎng)、維修有關(guān),貫穿在醫(yī)療設(shè)備使用的整個(gè)生命周期中,要求臨床醫(yī)生、技術(shù)人員、工程人員的共同配合和相應(yīng)的規(guī)范與制度保證。
二、安全風(fēng)險(xiǎn)管理
(一)、風(fēng)險(xiǎn)分析:
1、病人和操作人員不能覺察到的某種危險(xiǎn)因素,如:放射線、高頻電離輻射、高磁場(chǎng)等。
2、因病人處于昏迷、麻醉狀態(tài)、自身意識(shí)力不強(qiáng)或不能活動(dòng)的病人,對(duì)產(chǎn)生危害情況無法正常反應(yīng)。
3、用于生命支持和功能替代的醫(yī)療設(shè)備,其安全性、可靠性會(huì)直接影響病人的生命安全。
4、多臺(tái)醫(yī)療設(shè)備連接使用時(shí),可能對(duì)病人造成的安全隱患。
5、不同醫(yī)療設(shè)備之間相互干擾(如電磁干擾等),可能造成的影響。
6、有源醫(yī)療設(shè)備通過皮膚接觸,插入體內(nèi)或直接進(jìn)入內(nèi)臟時(shí),因電極直接進(jìn)入人體,電氣安全性能可能造成危害。
7、在特定環(huán)境(濕度、溫度、有害可燃?xì)怏w、有毒氣體、易暴物質(zhì)等)下,醫(yī)療設(shè)備在使用中可能造成的安全性、可靠性下降。
8、各種保護(hù)裝置、報(bào)警裝置失靈或失控。
9、醫(yī)療設(shè)備使用年久或經(jīng)過大修后,其安全性能下降,可能產(chǎn)生的影響與隱患。
10、使用人員操作失誤,病人與無關(guān)人員在無意或無知的情況下,擅自變動(dòng)醫(yī)療設(shè)備的工作狀態(tài)和預(yù)設(shè)置,可能造成的危害。
11、沒有重視生產(chǎn)廠商已提示的風(fēng)險(xiǎn)因素或可能產(chǎn)生的副作用、適應(yīng)癥、禁忌癥等。
12、臨床試用的醫(yī)療設(shè)備,操作說明中沒有預(yù)見到的可能產(chǎn)生的復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)。
(二)、警告標(biāo)志:
醫(yī)療設(shè)備在使用中可能對(duì)病人和無關(guān)人員造成傷害的,必須有明確的警告標(biāo)志與提示。
(三)、危險(xiǎn)標(biāo)志:要求在放射線、電離輻射、高磁場(chǎng)等區(qū)域,設(shè)置有排除危險(xiǎn)通道,制作醒目的警示標(biāo)志,警告哪類人員不能靠近或禁止入內(nèi),提醒進(jìn)入操作區(qū)的注意事項(xiàng)以及可能造成的危害。
(四)、工作狀態(tài)警告:某些醫(yī)療設(shè)備在工作狀態(tài)下會(huì)給人體帶來傷害,如_線機(jī)房、ct機(jī)房等,要求設(shè)置紅燈警告。
(五)、病人提示:病人在接受檢查和治療前,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在檢查單、預(yù)約單上寫明注意事項(xiàng),或以其他明確方式告知可能出現(xiàn)的意外情況及應(yīng)急措施。
三、應(yīng)急措施:
凡醫(yī)療設(shè)備在使用中出現(xiàn)緊急故障又不能現(xiàn)場(chǎng)修復(fù)時(shí),且可能對(duì)病人造成危害,甚至威脅其生命安全的,必須制定應(yīng)急預(yù)案。
(一) 啟動(dòng)對(duì)病人采取的安全預(yù)案措施。
(二) 啟動(dòng)儀器安全應(yīng)急保障模式。
(三) 預(yù)見性地配置一定功率的不間斷電源。
(四) 預(yù)知的在醫(yī)療設(shè)備使用中可能造成病人的意外傷害或副作用出現(xiàn)時(shí),應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)事前預(yù)案。
(五) 在醫(yī)療設(shè)備使用中,造成病人未知的意外傷害或不明原因的副作用出現(xiàn)時(shí),應(yīng)迅速啟動(dòng)應(yīng)急安全開關(guān),對(duì)病人實(shí)施安全急救處理,并且對(duì)設(shè)備在用狀態(tài)信息進(jìn)行核實(shí)。
四、電氣安全性管理:
醫(yī)療設(shè)備電氣安全性管理不僅要符合通用標(biāo)準(zhǔn),而且要符合專用標(biāo)準(zhǔn),并且專用標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先于通用標(biāo)準(zhǔn)。
(一)、按照醫(yī)療設(shè)備安全特性的使用要求,安裝匹配的防止電擊傷防御設(shè)施和定期檢查、評(píng)估。
(二)、接地線實(shí)行“三相五線”制配電方式,嚴(yán)格按“基本絕緣和保護(hù)接地”、“強(qiáng)化絕緣或內(nèi)部電源”要求接地。
五、放射防護(hù):
放射設(shè)備在機(jī)房設(shè)計(jì)、安裝時(shí),必須遵照國家防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和安全規(guī)范,經(jīng)過專業(yè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)合格后方可使用。
六、電磁兼容性:
根據(jù)醫(yī)療設(shè)備電磁兼容性的自身特征,安裝前合理布局,排除干擾與影響。在制定設(shè)備操作規(guī)程中,規(guī)定電磁輻射的防護(hù)措施、使用方法,包括病人和操作人員的防護(hù)用具與使用方法。
七、醫(yī)療設(shè)備使用操作的制訂與管理
醫(yī)療設(shè)備使用科室在安裝驗(yàn)收完成后正式使用之前,應(yīng)根據(jù)醫(yī)療設(shè)備的使用操作說明書、維修手冊(cè)、國家規(guī)定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和臨床使用要求制定好操作規(guī)程,明確基本的操作步驟和正確的使用方法。必要時(shí),醫(yī)療設(shè)備管理部門應(yīng)協(xié)助使用科室制訂設(shè)備操作規(guī)程。操作規(guī)程制定后,應(yīng)組織操作人員全面學(xué)習(xí)規(guī)程,熟悉掌握每項(xiàng)操作。
固定使用場(chǎng)地的設(shè)備,操作規(guī)程應(yīng)張貼(懸掛)于使用場(chǎng)地;移動(dòng)使用的設(shè)備應(yīng)以書面形式保存在使用人員知道且方便的位置。操作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)程。操作規(guī)程的內(nèi)容應(yīng)包括:
(一)、醫(yī)療設(shè)備適用的對(duì)象、設(shè)備管理責(zé)任人、應(yīng)用范圍、開機(jī)前的檢查、注意事項(xiàng)及標(biāo)準(zhǔn)程序。
(二)、對(duì)病人、標(biāo)本的處理及注意事項(xiàng)。
(三)、基本操作程序。
(四)、操作中的注意事項(xiàng)、安全風(fēng)險(xiǎn)、禁忌癥、操作人員要求等。
(五)、關(guān)機(jī)程序與日常維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容。
(六)、維修程序、計(jì)量設(shè)備狀態(tài)標(biāo)記。
(七)、醫(yī)療設(shè)備發(fā)生意外或可能產(chǎn)生的不良事件處理措施、上報(bào)意見。
八、應(yīng)用質(zhì)量檢測(cè)
驗(yàn)收檢測(cè)
狀態(tài)檢測(cè)
穩(wěn)定性檢測(cè)
目的
技術(shù)性能是否達(dá)到廠家承諾指標(biāo)。
性能指標(biāo)是否達(dá)到應(yīng)用要求。
性能指標(biāo)的穩(wěn)定性。
特點(diǎn)
測(cè)量廠家提供技術(shù)指標(biāo)的關(guān)鍵性參數(shù)。
用戶或檢測(cè)部門要求測(cè)量的關(guān)鍵參數(shù)。
主要技術(shù)參數(shù)的相對(duì)性檢測(cè)。
方法
按廠家技術(shù)文件中提供的測(cè)試方法,參數(shù)測(cè)量。
按國家規(guī)定的方法,參數(shù)要求測(cè)量。
按規(guī)定的項(xiàng)目參數(shù)測(cè)量。
參檢部門
生產(chǎn)廠家、使用單位、檢測(cè)部門。
保修機(jī)構(gòu)、使用單位、檢測(cè)部門。
使用單位、保修機(jī)構(gòu)。
檢測(cè)時(shí)間
安裝或改裝時(shí)間。
按計(jì)劃定期檢測(cè)或出現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)間。
按計(jì)劃定期檢測(cè)或維修后的時(shí)間。
九、計(jì)量管理的實(shí)施
(一)、執(zhí)行《計(jì)量法》,申報(bào)強(qiáng)制檢定。
(二)、建立計(jì)量器具明細(xì)臺(tái)賬。
(三)、編制計(jì)量器具周期檢定記錄表。
(四)、計(jì)量標(biāo)記管理和封印管理。
(五)、溯源管理。
(六)、非強(qiáng)制檢定的協(xié)助服務(wù)管理。
十、預(yù)防性維護(hù)(pm計(jì)劃)
pm:指周期性地對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行一系列科學(xué)的維護(hù)工作,以確保醫(yī)療設(shè)備安全地處于最佳工作狀態(tài)。主要包括:
(一)、外觀檢查,清潔與保養(yǎng)。
(二)、更換維修。
(三)、功能檢查。
(四)、性能測(cè)試與校準(zhǔn)。
(五)、安全檢查。
十一、醫(yī)療設(shè)備故障維修
醫(yī)療設(shè)備故障維修是醫(yī)學(xué)工程部門的一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容,我院現(xiàn)階段主要采用:維修服務(wù)以第三方為主,醫(yī)院工程技術(shù)人員為輔的方式。
(一)、使用科室填寫明確的維修申報(bào)。
(二)、設(shè)備科組織及時(shí)的維修處理。
(三)、維修機(jī)構(gòu)出具規(guī)范的維修報(bào)告。
十二、不良事件報(bào)告
醫(yī)療器械不良事件:指獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下,發(fā)生的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預(yù)期效果無關(guān)的有害事件。
(一)、設(shè)置(可疑)不良事件報(bào)告(兼職)責(zé)任人。
(二)、可疑不良事件發(fā)生后,由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、設(shè)備科會(huì)同操作使用人員立即調(diào)查記錄或封存不良事件的相關(guān)詳細(xì)資料。
(三)、按規(guī)定時(shí)間上報(bào)市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)中心。
(四)、損害原因不明時(shí),責(zé)令庫房暫緩放行、使用科室停用與該事件相關(guān)的同型號(hào)或同批號(hào)的醫(yī)療器械。
(五)、組織評(píng)估分析、明確處理意見。
十三、日常安全事項(xiàng)
(一)、牢固樹立“三防”、“四滅”意識(shí),堅(jiān)持每天檢查水、電、氣的管道疏通情況和開關(guān)控制情況。
(二)、醫(yī)療設(shè)備工作室完成工作后,應(yīng)做好儀器和室內(nèi)清潔維護(hù),并且檢查關(guān)閉空調(diào)、照明燈、水、氣、門窗等。
(三)、除特殊醫(yī)療設(shè)備要求必須保持不間斷帶電外,禁止醫(yī)療設(shè)備非工作狀態(tài)帶電運(yùn)行,應(yīng)撥掉電源插座斷電。
(四)、嚴(yán)禁在配備的專業(yè)工作站上播放其它光盤、移動(dòng)硬盤和網(wǎng)絡(luò)下載。
(五)、要求特殊護(hù)理的專業(yè)醫(yī)療器械,必須按規(guī)定執(zhí)行維護(hù)保養(yǎng)后方可下班。
(六)、未經(jīng)醫(yī)院許可,禁止院外出租、出借醫(yī)療設(shè)備。
(七)、嚴(yán)禁非本醫(yī)療設(shè)備工作室的工作人員擅自進(jìn)入。
(八)、因工作關(guān)系,需要接受參觀、培訓(xùn)服務(wù),必須有科室負(fù)責(zé)人同意或申報(bào)醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行。
(九)、接受培訓(xùn)的人員,必須全面學(xué)習(xí)操作規(guī)程,逐項(xiàng)熟悉操作技能一月以上,經(jīng)設(shè)備管理責(zé)任人認(rèn)可后,方可獨(dú)立操作。
備注:1.本制度解釋權(quán)歸設(shè)備科。
2.具體細(xì)則按《醫(yī)療工程技術(shù)手冊(cè)》和醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)廠家規(guī)定的技術(shù)指標(biāo)執(zhí)行。
第4篇 醫(yī)療安全責(zé)任的追究制度范本
一、為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,明確醫(yī)療糾紛的責(zé)任,警醒有關(guān)責(zé)任人員,保障病人及醫(yī)院的合法權(quán)益,制定本制度。
二、醫(yī)療糾紛的評(píng)析內(nèi)容:
1、醫(yī)療糾紛的原因及性質(zhì)。
2、醫(yī)療糾紛的評(píng)析結(jié)果:可以避免、存在缺陷、不可避免。
三、醫(yī)院在糾紛處理終結(jié)后20日內(nèi)由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組及有關(guān)業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行認(rèn)真的評(píng)析,按情節(jié)及后果,認(rèn)定糾紛性質(zhì)為可以避免、存在缺陷或不可避免。
1、有下列情況之一,應(yīng)認(rèn)定為可以避免的醫(yī)療糾紛:
(1)上級(jí)醫(yī)療事故專家鑒定組鑒定屬醫(yī)療事故的。
(2)由其他缺陷直接導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。
2、有下列情況之一,應(yīng)認(rèn)定為存在缺陷的醫(yī)療糾紛:
(1)在整個(gè)診療護(hù)理過程中,存在醫(yī)療管理缺陷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷或其他缺陷,但夠不上“可以避免”的醫(yī)療糾紛;
(2)存在醫(yī)療缺陷,但該缺陷與不良后果無直接因果關(guān)系。
3、符合下列條件,應(yīng)認(rèn)定為不可避免的醫(yī)療糾紛:
(1)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的六種不屬醫(yī)療事故的情形。
(2)醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中無過失,由難以預(yù)見或雖在預(yù)料之中,也已采取了預(yù)防措施,但終因難以防范的原因而導(dǎo)致的醫(yī)療意外。
4、司法鑒定結(jié)論為醫(yī)院有責(zé)任的可認(rèn)定為可避免的糾紛,也可認(rèn)定為存在缺陷。
5、對(duì)于一些特殊情形的醫(yī)療糾紛由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組酌情認(rèn)定。
四、可以避免的醫(yī)療糾紛的處理:
1、負(fù)全部責(zé)任的,扣回責(zé)任科室的當(dāng)月獎(jiǎng)金的10-20%,主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償(賠償)費(fèi)用的10%(最高不超過5000元);經(jīng)論證,科主任負(fù)有責(zé)任的,承擔(dān)賠償費(fèi)用的1-1.5%(最高不超過1000元)。
2、負(fù)次要責(zé)任的,扣除責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金的5-10%,主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償(賠償)費(fèi)用的5%(最高不超過3000元)。視情節(jié),科主任承擔(dān)0.5-0.75%的賠償費(fèi)用(最高不超過500元)。
五、存在缺陷的醫(yī)療糾紛的處理:扣除責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金的5-10%,主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償(賠償)費(fèi)用的4%(最高不超過1000元)。次要責(zé)任人承擔(dān)主要責(zé)任人承擔(dān)的費(fèi)用的20%。
六、雖未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,但由于工作人員脫崗、嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任、違紀(jì)違法、嚴(yán)重違規(guī)違章等造成的醫(yī)療事故或糾紛,因私自收費(fèi)、惡意使處方外流、私自向病人賣藥賣器械等造成醫(yī)療事故或糾紛的,直接責(zé)任人承擔(dān)全部賠償費(fèi)用,同時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)機(jī)關(guān)按有關(guān)規(guī)定處理,如吊銷執(zhí)業(yè)資格、延遲晉升、降級(jí)等;構(gòu)成犯罪的,由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
七、因管理人員“不作為”導(dǎo)致醫(yī)療糾紛并有補(bǔ)償?shù)?除按院規(guī)章制度追究“不作為”的行政責(zé)任外,也要承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)責(zé)任(最高不超過1000元)。
八、其他未盡事宜由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組及院領(lǐng)導(dǎo)班子研究認(rèn)定。
第5篇 病理科醫(yī)療廢物安全管理制度格式
分類收集工作制度
1. 根據(jù)醫(yī)療廢物的類別,將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)。
2. 在盛裝醫(yī)療廢物前,應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查,確保無破損、滲漏和其它缺陷。
3. 對(duì)感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物,但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。
4. 廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)廢物的管理,在醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下,依照有關(guān)法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
5. 化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑的處置同(4)。
6. 批量的含汞體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí),處置同(4)。
7. 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標(biāo)本及排泄物,應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒,達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后,方可排入污水處理系統(tǒng)。
8. 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物,并及時(shí)密封。
9. 放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度
1. 科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立固定的醫(yī)療廢物暫時(shí)存放或交接地點(diǎn),醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明(附2)。
2. 嚴(yán)格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾(黑色塑料袋)、醫(yī)用固體廢棄物(黃色塑料袋)及醫(yī)用銳利廢棄物(防水、耐刺堅(jiān)固容器),分別放置,嚴(yán)格管理。
3. 盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí),應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式,使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。
4. 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí),應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。
5. 盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí),在每個(gè)包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽,中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括:醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。
6. 醫(yī)療廢物運(yùn)出后,及時(shí)對(duì)暫存地點(diǎn)及工具進(jìn)行清潔和消毒。
7. 禁止在非收集、非暫存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物,禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。
醫(yī)療廢物對(duì)外交接、登記制度
1.依照危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。
2.對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記(包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向及經(jīng)辦人簽名), 登記資料保存3年。
3.對(duì)交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),以求盡快解決。
病理科危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度
病理科應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》、《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定,做好危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理
1.有定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測(cè)報(bào)告,保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍
2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體,必須統(tǒng)一回收,嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道
3.未固定病理標(biāo)本取材應(yīng)在p2級(jí)實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行,嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū),應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備
4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范
5.病理科工作人員應(yīng)有接觸有害品職務(wù)補(bǔ)貼,并定期做職業(yè)病體檢
第6篇 醫(yī)療設(shè)備使用安全管理制度
一、為加強(qiáng)醫(yī)療器械臨床使用安全管理工作，降低醫(yī)療器械臨床使用風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》的規(guī)定和要求，由醫(yī)院醫(yī)療器械質(zhì)量安全管理委員會(huì)制定本制度。
二、醫(yī)療器械臨床使用安全管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)中涉及的醫(yī)療器械產(chǎn)品安全、人員、制度、技術(shù)規(guī)范、設(shè)施、環(huán)境等的安全管理。
三、為確保進(jìn)入臨床使用的醫(yī)療器械合法、安全、有效，對(duì)首次進(jìn)入我院使用的醫(yī)療器械嚴(yán)格按照醫(yī)院的要求準(zhǔn)入；對(duì)器械的采購嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)采購規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全；將醫(yī)療器械采購情況及時(shí)做好對(duì)內(nèi)公開；對(duì)在用設(shè)備及耗材每年要進(jìn)行評(píng)價(jià)論證，提出意見及時(shí)更新。
四、療器械采購、評(píng)價(jià)、驗(yàn)收等過程中形成的報(bào)告、合同、評(píng)價(jià)記錄等文件進(jìn)行建檔和妥善保存。
五、事醫(yī)療器械相關(guān)工作的技術(shù)人員，應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷, 技術(shù)職稱或者經(jīng)過相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，并獲得國家認(rèn)可的執(zhí)業(yè)技術(shù)水平資格。
六、對(duì)醫(yī)療器械臨床使用技術(shù)人員和從事醫(yī)療器械保障的醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員建立培訓(xùn)，考核制度。組織開展新產(chǎn)品，新技術(shù)應(yīng)用前規(guī)范化培訓(xùn)，開展醫(yī)療器械臨床使用過程中的質(zhì)量控制，操作規(guī)程等相關(guān)培訓(xùn)，建立培訓(xùn)檔案,定期檢查評(píng)價(jià)。
七、臨床使用科室對(duì)醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照產(chǎn)品使用說明書，技術(shù)操作規(guī)范和規(guī)程，對(duì)產(chǎn)品禁忌癥及注意事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守，需向患者說明的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知，不得進(jìn)行虛假宣傳，誤導(dǎo)患者。
八、發(fā)生醫(yī)療器械出現(xiàn)故障, 使用科室應(yīng)當(dāng)立即停止使用,并通知設(shè)備科按規(guī)定進(jìn)行檢修，經(jīng)檢修達(dá)不到臨床使用安全標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械,不得再用于臨床。
九、發(fā)生醫(yī)療器械臨床使用不良反應(yīng)及安全事件，臨床科室應(yīng)及時(shí)處理并上報(bào)質(zhì)控科及委員會(huì)，由質(zhì)控科上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門及藥品食品監(jiān)督管理局。
十、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)用耗材管理制度》的有關(guān)規(guī)定, 對(duì)消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械相關(guān)證明進(jìn)行審核。一次性使用的醫(yī)療器械按相關(guān)法律規(guī)定不得重復(fù)使用，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照要求清洗,消毒或者滅菌,并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。醫(yī)護(hù)人員在使用各類醫(yī)用耗材時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)其規(guī)格、型號(hào)、消毒或者有效日期等, 并進(jìn)行登記及處理。
十一、臨床使用的大型醫(yī)用設(shè)備，植入與介入類醫(yī)療器械名稱, 關(guān)鍵性技術(shù)參數(shù)及唯一性標(biāo)識(shí)信息應(yīng)當(dāng)記錄到病歷中。
十二、制定醫(yī)療器械安裝,驗(yàn)收(包括商務(wù)、技術(shù)、臨床)使用中的管理制度與技術(shù)規(guī)范。
十三、對(duì)在用設(shè)備類醫(yī)療器械的預(yù)防性維護(hù)，檢測(cè)與校準(zhǔn)，臨床應(yīng)用效果等信息進(jìn)行分析與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以保證在用設(shè)備類醫(yī)療器械處于完好與待用狀態(tài), 保障所獲臨床信息的質(zhì)量。預(yù)防性維護(hù)方案的內(nèi)容與程序，技術(shù)與方法，時(shí)間間隔與頻率，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂。
十四、在大型醫(yī)用設(shè)備使用科室的明顯位置, 公示有關(guān)醫(yī)用設(shè)備的主要信息,包括醫(yī)療器械名稱、注冊(cè)證號(hào)、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、啟用日期和設(shè)備管理人員等內(nèi)容。
十五、遵照醫(yī)療器械技術(shù)指南和有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)程, 定期對(duì)醫(yī)療器械使用環(huán)境進(jìn)行測(cè)試，評(píng)估和維護(hù)。
十六、對(duì)于生命支持設(shè)備和重要的相關(guān)設(shè)備，制訂相應(yīng)應(yīng)急備用方案。
十七、醫(yī)療器械保障技術(shù)服務(wù)全過程及其結(jié)果均應(yīng)當(dāng)真實(shí)記錄并存入醫(yī)療器械信息檔案。
第7篇 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。本要點(diǎn)是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。
一、首診負(fù)責(zé)制度
（一）定義
指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。
（二）基本要求
1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。
2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。
3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。
4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
二、三級(jí)查房制度
（一）定義
指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。
2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。
5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。
6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。
三、會(huì)診制度
（一）定義
會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。
（二）基本要求
1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。
2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體流程。
4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。
5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
四、分級(jí)護(hù)理制度
（一）定義
指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。
2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。
3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。
4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。
五、值班和交接班制度
（一）定義
指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。
4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。
5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。
6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。
7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。
8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。
六、疑難病例討論制度
（一）定義
指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。
2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。
4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
七、急危重患者搶救制度
（一）定義
指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。
3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。
4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。
八、術(shù)前討論制度
（一）定義
指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。
（二）基本要求
1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。
2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。
3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。
4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。
九、死亡病例討論制度
（一）定義
指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。
（二）基本要求
1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。
2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。
3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。
十、查對(duì)制度
（一）定義
指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。
2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語化查對(duì)。
3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
十一、手術(shù)安全核查制度
（一）定義
指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。
2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。
十二、手術(shù)分級(jí)管理制度
（一）定義
指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。
（二）基本要求
1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度
（一）定義
指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。
4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。
5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。
6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。
7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十四、危急值報(bào)告制度
（一）定義
指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。
3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。
4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。
5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。
6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。
十五、病歷管理制度
（一）定義
指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。
3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。
5.鼓勵(lì)推行病歷無紙化。
十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度
（一）定義
指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。
（二）基本要求
1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。
十七、臨床用血審核制度
（一）定義
指在臨床用血全過程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲(chǔ)存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。
2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。
十八、信息安全管理制度
（一）定義
指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。
5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。
6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。
7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。
第8篇 醫(yī)療廢物職業(yè)安全防護(hù)制度
1、醫(yī)療廢物相關(guān)工作人員和管理人員應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下要求：
（1）掌握國家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)范性文件的規(guī)定，熟悉本機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)療廢物管理制度、工作流程和各項(xiàng)工作要求。
（2）掌握醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存的正確方法和操作程序以及處置過程中預(yù)防醫(yī)療廢物刺傷等傷害的措施及發(fā)生后的處理措施。
（3）掌握醫(yī)療廢物分類中的安全知識(shí)、專業(yè)技術(shù)、職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)。
（4）掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故情況時(shí)的緊急處理措施。
2、為有關(guān)人員配備必須的防護(hù)用品，定期進(jìn)行健康檢查，必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止受到健康損害。
3、在工作中發(fā)現(xiàn)被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的措施，并及時(shí)報(bào)告。
第9篇 醫(yī)療安全辦公室工作制度
1、協(xié)助醫(yī)務(wù)處制定預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案。
2、、協(xié)助醫(yī)務(wù)處定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療安全警示教育工作，增強(qiáng)職工法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度意識(shí)。
3、接待患者的投訴，及時(shí)調(diào)解醫(yī)療糾紛。
4、負(fù)責(zé)受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的登記和處理。
5、參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛處理過程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動(dòng)。
6、負(fù)責(zé)組織院內(nèi)醫(yī)療安全委會(huì)專家對(duì)醫(yī)療糾紛案例的討論鑒定。
第10篇 醫(yī)療安全責(zé)任追究制度
總? 則
第一條? 為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，明確醫(yī)療糾紛的責(zé)任，警醒有關(guān)責(zé)任人員，保障病人及醫(yī)院的合法權(quán)益，制定本制度。
第二條? 醫(yī)療糾紛的評(píng)析對(duì)象：
一、凡因任何原因引發(fā)的發(fā)生補(bǔ)償?shù)乃嗅t(yī)療糾紛（包括醫(yī)藥費(fèi)用減免）；
二、雖無補(bǔ)償，但已在院內(nèi)外造成嚴(yán)重影響的醫(yī)療糾紛。
第三條? 醫(yī)療糾紛的評(píng)析內(nèi)容：
一、醫(yī)療糾紛的原因及性質(zhì)。
二、醫(yī)療糾紛的評(píng)析結(jié)果：可以避免、存在缺陷、不可避免。
第二章? 醫(yī)療糾紛性質(zhì)的認(rèn)定
第四條? 醫(yī)院在糾紛處理終結(jié)后20日內(nèi)由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組及有關(guān)業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行認(rèn)真的評(píng)析，按情節(jié)及后果，認(rèn)定糾紛性質(zhì)為可以避免、存在缺陷或不可避免。
一、有下列情況之一，應(yīng)認(rèn)定為可以避免的醫(yī)療糾紛：
（一）、上級(jí)醫(yī)療事故專家鑒定組鑒定屬醫(yī)療事故的。
（二）、由其他缺陷直接導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。
二、有下列情況之一，應(yīng)認(rèn)定為存在缺陷的醫(yī)療糾紛：
（一）、在整個(gè)診療護(hù)理過程中，存在醫(yī)療管理缺陷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷或其他缺陷，但夠不上“可以避免”的醫(yī)療糾紛；
（二）、存在醫(yī)療缺陷，但該缺陷與不良后果無直接因果關(guān)系。
三、符合下列條件，應(yīng)認(rèn)定為不可避免的醫(yī)療糾紛：
（一）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的六種不屬醫(yī)療事故的情形。
（二）醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中無過失，由難以預(yù)見或雖在預(yù)料之中，也已采取了預(yù)防措施，但終因難以防范的原因而導(dǎo)致的醫(yī)療意外。
四、司法鑒定結(jié)論為醫(yī)院有責(zé)任的可認(rèn)定為可避免的糾紛，也可認(rèn)定為存在缺陷。
五、對(duì)于一些特殊情形的醫(yī)療糾紛由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組酌情認(rèn)定。
第11篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度規(guī)范
一 首診負(fù)責(zé)制度
1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治;
2、不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真及時(shí)轉(zhuǎn)診或請(qǐng)會(huì)診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對(duì)于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送以免發(fā)生危險(xiǎn).
3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承協(xié)助治療.
二 三級(jí)查房制度
(1)科主任每周至少查房1次.
(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.
(3)主治醫(yī)師查房每日1次.
(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對(duì)危重病人24h隨時(shí)查房.
(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個(gè)半小時(shí)內(nèi)下班由值班醫(yī)生再查.
(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個(gè)半小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行查房.
三 疑難危重病例會(huì)診討論制度
1. 對(duì)疑難患者
(1)各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查.
(2)全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術(shù)方案.討論須由科主任或副主任主持相關(guān)醫(yī)師參加術(shù)者必須參加病例中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料必要時(shí)檢索文獻(xiàn).
(3)對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者應(yīng)報(bào)告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診.
(4)節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班醫(yī)生向本級(jí)上級(jí)主管醫(yī)生匯報(bào)醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論做好詳細(xì)記錄并向科主任及院總值班匯報(bào)以明確診治方案避免延誤病情.
2.對(duì)危重患者
(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下應(yīng)及時(shí)討論確定治療方案并密切監(jiān)護(hù)患者認(rèn)真觀察病情變化及時(shí)記錄病程.
(2)在每日下午交接班時(shí)當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報(bào)病情進(jìn)行進(jìn)一步討論及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案.
(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實(shí)科內(nèi)討論意見并于病例上記載.
(4)對(duì)于特別危重患者除以上討論外應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論.
四術(shù)前討論制度
(1)每周定期不定期人全科進(jìn)行討論由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對(duì)本周擬進(jìn)行的大中型手術(shù)有嚴(yán)峻并發(fā)癥的手術(shù)疑難手術(shù)進(jìn)行討論.
(2)除提交全科討論的手術(shù)外其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行由各科病區(qū)主任或病房組長主持.
(3)術(shù)前討論記錄前填寫術(shù)前討論記錄單由術(shù)者簽字.
(4)術(shù)前討論時(shí)管床醫(yī)生應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要充足的材料包括化驗(yàn)造影ct等.有重點(diǎn)地介紹病情并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案.必要時(shí)檢索有關(guān)資料.
(5)各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解.
(6)科主任或臨床小組長最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案.
(7)各級(jí)醫(yī)師必須遵守落實(shí)科主任制定的診療方案.并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中.
(8)術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者及時(shí)解答患者的咨詢避免對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果.
(9)手術(shù)前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單病區(qū)主任或病房組長簽字送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù).
五死亡病例討論制度
對(duì)于死亡病例討論應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護(hù)人員參加.
討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個(gè)過程及治療經(jīng)過討論死亡原因總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等.
死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.
六三查十對(duì)制度
三查:擺藥時(shí)查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.
十對(duì):對(duì)床號(hào)姓名性別年齡藥名劑量濃度時(shí)間用法和有效期.
七病歷書寫制度
(1)病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內(nèi)容要正確完整文字簡(jiǎn)練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.
(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.
(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標(biāo)準(zhǔn)或海內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)宣布的命名填寫對(duì)無中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫英文全名.
(4)術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài).在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容.
(5)病案中術(shù)前談話簽字重要內(nèi)容的談話簽字以及出院診斷證實(shí)簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān).
(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé).
(7)入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24h內(nèi)完成.實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名.危重急癥患者要及時(shí)書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內(nèi)完成.
(8)病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應(yīng)隨時(shí)記錄病情平穩(wěn)72h后答應(yīng)2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.
(9)階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;②以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié).
(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)轉(zhuǎn)入科室寫轉(zhuǎn)入記錄外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時(shí)要寫交班記錄接班醫(yī)師寫接班記錄.
(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48h內(nèi)完成在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫病歷首頁后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.
(12)死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24h內(nèi)完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.
(13)每一項(xiàng)記錄前必須有日期時(shí)間.用新疆時(shí)間24h方法阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫表示如1989-12-199:20.
(14)各種病歷記
第12篇 醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品、生物安全管理制度
一、病理科廢棄標(biāo)本及醫(yī)療廢物的管理制度
1、 目的 建立病理廢棄標(biāo)本及醫(yī)療廢物的安全處理制度和操作流程，確保醫(yī)療安全和環(huán)境安全。
2、 使用范圍 病理科。
3、 廢棄標(biāo)本的處理
（1） 處理制度：
1） 病理標(biāo)本在取材后標(biāo)明日期，放于標(biāo)本柜內(nèi)（冷藏更好）。
2） 按行業(yè)規(guī)范，報(bào)告發(fā)出2周后由專人負(fù)責(zé)處理（本科室4周）。
3） 按生物標(biāo)本處理要求，廢棄標(biāo)本經(jīng)火化處理。
（2） 處理流程：
1） 醫(yī)師取好材后將標(biāo)本放入黃色垃圾袋內(nèi)并貼上取材人姓名和日期的標(biāo)簽。
2） 將裝好標(biāo)本的黃色垃圾袋放入專用盒內(nèi)蓋上蓋子并貼上取材人姓名和日期的標(biāo)簽。
3） 將裝好標(biāo)本的專用組織盒放入標(biāo)本儲(chǔ)藏室柜內(nèi)。
4） 工人一般每月檢查一次標(biāo)本箱，清理到期的標(biāo)本。
5） 將到期廢棄標(biāo)本運(yùn)至后勤指定地點(diǎn)，與管理人員簽字交接。
6） 管理人員通知?dú)泝x館，將廢棄標(biāo)本作火化處理。
4、 醫(yī)療廢物的處理
（1） 處理制度：
1） 醫(yī)療廢物必須放入貼有醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內(nèi)。
2） 放置醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內(nèi)必須使用黃色垃圾袋。
3） 醫(yī)療廢物由病理科工人負(fù)責(zé)收集。
4） 收集后的醫(yī)療廢物由工人運(yùn)送到醫(yī)院指定地點(diǎn)。
5） 公司派專人收取，并作焚燒處理。
（2） 處理流程：
1） 工人將裝有醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋袋口扎緊，用封條貼住袋口。
2） 每天上午7:00與下午4:00運(yùn)送到后勤指定地點(diǎn)（醫(yī)技樓后面）的接收人員交接，放入其提供的黃色醫(yī)療廢物運(yùn)輸箱內(nèi)，貼上封條，最后簽名確認(rèn)。
二、病理科化學(xué)危險(xiǎn)品保管和使用制度
1. 目的 建立規(guī)范的危險(xiǎn)品管理制度和標(biāo)準(zhǔn)的操作程序，確保危險(xiǎn)品使用的安全。
2. 范圍 病理科技術(shù)室。
3. 責(zé)任人 病理科技術(shù)室全體工作人員。
4. 危險(xiǎn)品的進(jìn)貨、保管、領(lǐng)用和使用制度
（1） 熟悉各種危險(xiǎn)品的化學(xué)性質(zhì)，遵守危險(xiǎn)品的管理和使用條例，根據(jù)化學(xué)性質(zhì)進(jìn)行分類保管和使用。
（2） 病理科危險(xiǎn)品倉庫由指定的專人（雙人雙鎖）負(fù)責(zé)保管，少量領(lǐng)出也需要領(lǐng)出者放入小型防爆（安全）柜內(nèi)上鎖保管。
（3） 危險(xiǎn)品管理員負(fù)責(zé)化學(xué)危險(xiǎn)品的請(qǐng)購、接收、清點(diǎn)、檢驗(yàn)及儲(chǔ)存保管。
（4） 易燃物品要定量統(tǒng)一購置，存放于危險(xiǎn)品倉庫防火防爆柜內(nèi)。有毒有害試劑應(yīng)放于專門的安全柜內(nèi)。腐蝕化學(xué)品（酸、堿）應(yīng)分別儲(chǔ)存于放置耐腐蝕的塑料盤的安全柜內(nèi)，不得存放于水槽下，防止潮解。注意不能再同一區(qū)域內(nèi)存放不能共存的化學(xué)物品，如乙酸或乙酸酐等有機(jī)酸應(yīng)與硫酸、硝酸或高氯酸等試劑分開儲(chǔ)存。劇毒物品應(yīng)放入保險(xiǎn)柜內(nèi)（必須雙人雙鎖管理）。存放危險(xiǎn)品的房間必須單獨(dú)、密封并安裝防火門。安全柜、防火柜必須有通風(fēng)管道，將可能產(chǎn)生的氣體排出室外。
（5） 危險(xiǎn)品存放柜和門上都應(yīng)該張貼反映存放的危險(xiǎn)品性質(zhì)的標(biāo)識(shí)以及危險(xiǎn)品的名稱。
（6） 搬運(yùn)體積超過500ml的濃酸試劑時(shí)，必須使用指定托盤。
（7） 配制危險(xiǎn)品時(shí)應(yīng)做好防護(hù)措施，穿隔離衣、戴防護(hù)眼鏡、口罩、帽子、手套。
（8） 配制人員需請(qǐng)保管人員打開防火防爆柜，取出藥品，每次必須對(duì)使用量、剩余量進(jìn)行記錄并簽名。
（9） 配制人員將領(lǐng)出的危險(xiǎn)品放入臨時(shí)小型防爆柜內(nèi)，貼上打開日期、有效期（乙醇、二甲苯、丙酮、甲醇打開后有效期為1年，如果出現(xiàn)沉淀，就不能再使用）和經(jīng)手人，然后上鎖。
（10） 在使用任何化學(xué)物品之前，安排好處理容易破碎或溢出的物品的容器。
（11） 在使用腐蝕性物品的場(chǎng)所設(shè)有合適的急救沐浴設(shè)施和洗眼裝置。
（12） 在配制強(qiáng)氧化性酸或強(qiáng)堿時(shí)必須使用廣口燒杯，以防止溶液產(chǎn)生大量熱量或氣體，待配制溶液穩(wěn)定后方可放入溶液瓶中。應(yīng)該在通風(fēng)設(shè)備良好的操作臺(tái)上配制。
（13） 保管人員根據(jù)危險(xiǎn)品使用剩余量進(jìn)貨，嚴(yán)格控制實(shí)驗(yàn)室內(nèi)危險(xiǎn)品的總量，一般存量控制在3周左右。
（14） 進(jìn)貨后檢查合格證及試劑瓶的完好性，登記并分類放置危險(xiǎn)品（放入防火防爆柜內(nèi)），上鎖。
（15） 為確保購置試劑質(zhì)量的穩(wěn)定性，必須選擇國內(nèi)知名、質(zhì)量穩(wěn)定的生產(chǎn)廠家。每個(gè)不同批次的試劑必須檢查合格證書、登記并作質(zhì)量反饋。
（16） 如所使用的試劑、化學(xué)藥品含潛在的致癌物、致畸物，應(yīng)該進(jìn)行明確標(biāo)識(shí)?？浦魅螒?yīng)告知員工，在接觸有潛在致癌物、致畸物試劑或化學(xué)藥品時(shí)應(yīng)做好防護(hù)。
（17） 易燃、易爆液體配制或使用時(shí)必須遠(yuǎn)離明火。
（18） 更換出的廢液根據(jù)廢液處理流程處理。
5. 使用化學(xué)危險(xiǎn)品的注意事項(xiàng)
（1） 不允許用嘴吸取任何試劑。
（2） 在不清楚試劑間的相容性時(shí)，不要將它們混合。
（3） 在使用新試劑前，先閱讀msds或向相關(guān)負(fù)責(zé)人咨詢。
（4） 稀釋時(shí)應(yīng)將酸注入水中，而不能將水注入酸中。
（5） 所有化學(xué)試劑在傾注時(shí)要緩慢，以防飛濺。
（6） 如果試劑或化學(xué)品被允許排放入下水道中，要用清水徹底沖洗管道中的殘留，避免丟棄的化學(xué)品之間發(fā)生有害的化學(xué)反應(yīng)。
（7） 使用玻璃器皿前徐檢查諸如爆裂、破碎等明顯的受壓或損壞痕跡。把上述損壞的玻璃器皿丟于耐扎的利器盒內(nèi)。
（8） 將玻璃器皿放到清潔區(qū)前務(wù)必測(cè)地漂洗消毒。例如毒性物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)、放射性物質(zhì)或者可能是傳染性物質(zhì)，必須保證它們放到清潔區(qū)以前由專門的技術(shù)人員消毒。
（9） 任何在未貼標(biāo)簽的容器中發(fā)現(xiàn)的試劑都因該向部門主管報(bào)告，并作廢液處理。
（10） 醫(yī)療場(chǎng)所不準(zhǔn)抽煙，污染區(qū)和半污染區(qū)不允許喝飲料、吃東西以及使用化妝品。
（11） 不允許使用實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備和器具來準(zhǔn)備食物和飲料。
（12） 處理實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本時(shí)不要用水接觸臉部、嘴以及眼鏡。
（13） 每次離開污染區(qū)時(shí)，或處理完標(biāo)本、化學(xué)試劑、污染或毒性物質(zhì)，接觸實(shí)驗(yàn)室設(shè)備后都要洗手。
（14） 在接觸化學(xué)試劑時(shí)，不要將食物、口香糖以及香煙放在口袋中，毒性化學(xué)物質(zhì)的蒸氣可以吸附在這些物品的表面。
（15） 不要將食物儲(chǔ)藏在實(shí)驗(yàn)室的櫥柜或冰箱中。
（16） 在使用電話、門把手等物品時(shí)務(wù)必脫掉手套，以防止可能性的污染。
（17） 養(yǎng)成良好的日常工作習(xí)慣，使用完以后，所有的試劑盒儀器都要?dú)w位。
（18） 對(duì)于在工作環(huán)境下可能遇到的不同危險(xiǎn)品，采用不同類型的個(gè)人防護(hù)設(shè)備。個(gè)人防護(hù)設(shè)備包括：
1) 手套：用于保護(hù)手免受燒傷、割傷、化學(xué)品腐蝕、磨損、電擊傷。不同類型的危險(xiǎn)品需要不同材料的手套，如磨損用棉質(zhì)或皮質(zhì)手套，化學(xué)危險(xiǎn)品用不可滲透的手套。
2) 護(hù)目鏡和面罩：用于保護(hù)眼睛和面部免受飛濺、紫外線和毒性化學(xué)物品的傷害。
3) 防護(hù)衣：用于保護(hù)身體免受化學(xué)或者腐蝕性液體的傷害。
4) 安全鞋和靴：用于保護(hù)雙腳免受腐蝕性化學(xué)物品的傷害。
5) 其他：必須配備滅火器（滅火毯）、溢出包和噴淋、洗眼器等設(shè)備。
（19） 發(fā)生事故、緊急事件或損傷時(shí)，立刻通知各部門負(fù)責(zé)人及安全負(fù)責(zé)人，并參照相關(guān)制度進(jìn)行匯報(bào)和救治。
（20） 任何操作步驟或設(shè)備、儀器發(fā)生問題，對(duì)醫(yī)療安全產(chǎn)生影響時(shí)都要向部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)管科。
三、病理科生物安全管理制度
在日常工作中接受和處理新鮮標(biāo)本（如手術(shù)中需要做冰凍的標(biāo)本、體液或穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和尸體解剖等工作）或福爾馬林固定的組織標(biāo)本等工作均涉及到有關(guān)人員的防護(hù)，實(shí)驗(yàn)器具、工作臺(tái)面和場(chǎng)所的清潔和消毒處理，以及廢棄標(biāo)本、紗布、棉簽、注射器、刀片和針頭等的處理及一些傳染病的申報(bào)。根據(jù)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范和醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，結(jié)合具體情況，制定相關(guān)的生物安全管理制度：
1. 成立病理科生物安全管理小組，由病理科主管醫(yī)療的主任或副主任任組長，各副主任、技術(shù)組主管和醫(yī)療秘書等。
2. 定期舉行管理小組會(huì)議，討論科室生物安全問題，監(jiān)督相關(guān)規(guī)則的落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。
3. 定期組織科室人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)院感染和感染防護(hù)和控制意識(shí)。
4. 組織取材室、細(xì)胞技術(shù)室及手術(shù)冰凍切片室等屬污染空間，均安裝空氣消毒機(jī)，取材工作臺(tái)安裝紫外線。
5. 醫(yī)療廢物的處理，嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行各類廢物的標(biāo)識(shí)、存放和處理，有完備的標(biāo)本接收登記程序和紙質(zhì)記錄，并有專人負(fù)責(zé)。常見的四種醫(yī)療廢物處理如下：
1) 病理性廢物：由醫(yī)院工人負(fù)責(zé)清運(yùn)至特定地點(diǎn)進(jìn)行焚化處理；
2) 福爾馬林等液體行化學(xué)廢物均使用專門容器儲(chǔ)存并標(biāo)記，由具有相關(guān)廢物處理資質(zhì)單位進(jìn)行收集并處理；
3) 廢酒精和二甲苯經(jīng)回收設(shè)備進(jìn)行回收處理后的殘余固體性廢物裝袋、結(jié)扎和標(biāo)記，由醫(yī)院工人收集和處理；
4) 損傷性廢物存放于損傷性廢物專用容器內(nèi)，由醫(yī)院專人收集和處理；
5) 感染性廢物用有標(biāo)記的專用袋盛裝、結(jié)扎和標(biāo)記，當(dāng)日下午有醫(yī)院工人收集，同一處理。
6) 每日取材后、制片后申請(qǐng)單放入消毒柜內(nèi)進(jìn)行臭氧消毒。
6. 傳染病疫情申報(bào)：主要是院外會(huì)診病例中經(jīng)我科確診的在我國傳染病防治法中列出的必須申報(bào)的各類法定傳染病病種。
1) 甲類傳染?。?種）：鼠疫、霍亂；
2) 乙類傳染病（25種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙腦腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾；
3) 丙類傳染?。?0種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、感染性腹瀉（除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉）。
第13篇 醫(yī)療安全報(bào)告制度范例
一、科室每月向醫(yī)教科報(bào)告醫(yī)療安全情況,分析科室一個(gè)月內(nèi)是否存在醫(yī)療隱患,并實(shí)施討論、提出整改意見,組織科室制訂醫(yī)療安全防范措施。
二、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),必須立即報(bào)告醫(yī)教科,醫(yī)院必須在12小時(shí)內(nèi)(重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議6小時(shí)內(nèi))上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。
三、醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療安全情況,月報(bào)及每季、年度匯總醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生情況向臨床反饋、通報(bào)并分析、講評(píng),指出存在問題提出整改意見,并向院長作出分析報(bào)告。
四、醫(yī)院每半年向上級(jí)主管部門報(bào)告一次,提出整改措施。
第14篇 醫(yī)療廢物危險(xiǎn)化學(xué)品生物安全管理制度
一、病理科廢棄標(biāo)本及醫(yī)療廢物的管理制度
1、 目的建立病理廢棄標(biāo)本及醫(yī)療廢物的安全處理制度和操作流程,確保醫(yī)療安全和環(huán)境安全。
2、 使用范圍 病理科。
3、 廢棄標(biāo)本的處理
(1) 處理制度:
1) 病理標(biāo)本在取材后標(biāo)明日期,放于標(biāo)本柜內(nèi)(冷藏更好)。
2) 按行業(yè)規(guī)范,報(bào)告發(fā)出2周后由專人負(fù)責(zé)處理(本科室4周)。
3) 按生物標(biāo)本處理要求,廢棄標(biāo)本經(jīng)火化處理。
(2) 處理流程:
1) 醫(yī)師取好材后將標(biāo)本放入黃色垃圾袋內(nèi)并貼上取材人姓名和日期的標(biāo)簽。
2) 將裝好標(biāo)本的黃色垃圾袋放入專用盒內(nèi)蓋上蓋子并貼上取材人姓名和日期的標(biāo)簽。
3) 將裝好標(biāo)本的專用組織盒放入標(biāo)本儲(chǔ)藏室柜內(nèi)。
4) 工人一般每月檢查一次標(biāo)本箱,清理到期的標(biāo)本。
5) 將到期廢棄標(biāo)本運(yùn)至后勤指定地點(diǎn),與管理人員簽字交接。
6) 管理人員通知?dú)泝x館,將廢棄標(biāo)本作火化處理。
4、 醫(yī)療廢物的處理
(1) 處理制度:
1) 醫(yī)療廢物必須放入貼有醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內(nèi)。
2) 放置醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內(nèi)必須使用黃色垃圾袋。
3) 醫(yī)療廢物由病理科工人負(fù)責(zé)收集。
4) 收集后的醫(yī)療廢物由工人運(yùn)送到醫(yī)院指定地點(diǎn)。
5) 公司派專人收取,并作焚燒處理。
(2) 處理流程:
1) 工人將裝有醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋袋口扎緊,用封條貼住袋口。
2) 每天上午7:00與下午4:00運(yùn)送到后勤指定地點(diǎn)(醫(yī)技樓后面)的接收人員交接,放入其提供的黃色醫(yī)療廢物運(yùn)輸箱內(nèi),貼上封條,最后簽名確認(rèn)。
二、病理科化學(xué)危險(xiǎn)品保管和使用制度
1. 目的 建立規(guī)范的危險(xiǎn)品管理制度和標(biāo)準(zhǔn)的操作程序,確保危險(xiǎn)品使用的安全。
2. 范圍 病理科技術(shù)室。
3. 責(zé)任人 病理科技術(shù)室全體工作人員。
4. 危險(xiǎn)品的進(jìn)貨、保管、領(lǐng)用和使用制度
(1) 熟悉各種危險(xiǎn)品的化學(xué)性質(zhì),遵守危險(xiǎn)品的管理和使用條例,根據(jù)化學(xué)性質(zhì)進(jìn)行分類保管和使用。
(2) 病理科危險(xiǎn)品倉庫由指定的專人(雙人雙鎖)負(fù)責(zé)保管,少量領(lǐng)出也需要領(lǐng)出者放入小型防爆(安全)柜內(nèi)上鎖保管。
(3) 危險(xiǎn)品管理員負(fù)責(zé)化學(xué)危險(xiǎn)品的請(qǐng)購、接收、清點(diǎn)、檢驗(yàn)及儲(chǔ)存保管。
(4) 易燃物品要定量統(tǒng)一購置,存放于危險(xiǎn)品倉庫防火防爆柜內(nèi)。有毒有害試劑應(yīng)放于專門的安全柜內(nèi)。腐蝕化學(xué)品(酸、堿)應(yīng)分別儲(chǔ)存于放置耐腐蝕的塑料盤的安全柜內(nèi),不得存放于水槽下,防止潮解。注意不能再同一區(qū)域內(nèi)存放不能共存的化學(xué)物品,如乙酸或乙酸酐等有機(jī)酸應(yīng)與硫酸、硝酸或高氯酸等試劑分開儲(chǔ)存。劇毒物品應(yīng)放入保險(xiǎn)柜內(nèi)(必須雙人雙鎖管理)。存放危險(xiǎn)品的房間必須單獨(dú)、密封并安裝防火門。安全柜、防火柜必須有通風(fēng)管道,將可能產(chǎn)生的氣體排出室外。
(5) 危險(xiǎn)品存放柜和門上都應(yīng)該張貼反映存放的危險(xiǎn)品性質(zhì)的標(biāo)識(shí)以及危險(xiǎn)品的名稱。
(6) 搬運(yùn)體積超過500ml的濃酸試劑時(shí),必須使用指定托盤。
(7)配制危險(xiǎn)品時(shí)應(yīng)做好防護(hù)措施,穿隔離衣、戴防護(hù)眼鏡、口罩、帽子、手套。
(8)配制人員需請(qǐng)保管人員打開防火防爆柜,取出藥品,每次必須對(duì)使用量、剩余量進(jìn)行記錄并簽名。
(9)配制人員將領(lǐng)出的危險(xiǎn)品放入臨時(shí)小型防爆柜內(nèi),貼上打開日期、有效期(乙醇、二甲苯、丙酮、甲醇打開后有效期為1年,如果出現(xiàn)沉淀,就不能再使用)和經(jīng)手人,然后上鎖。
(10) 在使用任何化學(xué)物品之前,安排好處理容易破碎或溢出的物品的容器。
(11) 在使用腐蝕性物品的場(chǎng)所設(shè)有合適的急救沐浴設(shè)施和洗眼裝置。
(12) 在配制強(qiáng)氧化性酸或強(qiáng)堿時(shí)必須使用廣口燒杯,以防止溶液產(chǎn)生大量熱量或氣體,待配制溶液穩(wěn)定后方可放入溶液瓶中。應(yīng)該在通風(fēng)設(shè)備良好的操作臺(tái)上配制。
(13) 保管人員根據(jù)危險(xiǎn)品使用剩余量進(jìn)貨,嚴(yán)格控制實(shí)驗(yàn)室內(nèi)危險(xiǎn)品的總量,一般存量控制在3周左右。
(14) 進(jìn)貨后檢查合格證及試劑瓶的完好性,登記并分類放置危險(xiǎn)品(放入防火防爆柜內(nèi)),上鎖。
(15) 為確保購置試劑質(zhì)量的穩(wěn)定性,必須選擇國內(nèi)知名、質(zhì)量穩(wěn)定的生產(chǎn)廠家。每個(gè)不同批次的試劑必須檢查合格證書、登記并作質(zhì)量反饋。
(16) 如所使用的試劑、化學(xué)藥品含潛在的致癌物、致畸物,應(yīng)該進(jìn)行明確標(biāo)識(shí)?？浦魅螒?yīng)告知員工,在接觸有潛在致癌物、致畸物試劑或化學(xué)藥品時(shí)應(yīng)做好防護(hù)。
(17) 易燃、易爆液體配制或使用時(shí)必須遠(yuǎn)離明火。
(18) 更換出的廢液根據(jù)廢液處理流程處理。
5. 使用化學(xué)危險(xiǎn)品的注意事項(xiàng)
(1) 不允許用嘴吸取任何試劑。
(2) 在不清楚試劑間的相容性時(shí),不要將它們混合。
(3) 在使用新試劑前,先閱讀msds或向相關(guān)負(fù)責(zé)人咨詢。
(4) 稀釋時(shí)應(yīng)將酸注入水中,而不能將水注入酸中。
(5) 所有化學(xué)試劑在傾注時(shí)要緩慢,以防飛濺。
(6) 如果試劑或化學(xué)品被允許排放入下水道中,要用清水徹底沖洗管道中的殘留,避免丟棄的化學(xué)品之間發(fā)生有害的化學(xué)反應(yīng)。
(7) 使用玻璃器皿前徐檢查諸如爆裂、破碎等明顯的受壓或損壞痕跡。把上述損壞的玻璃器皿丟于耐扎的利器盒內(nèi)。
(8) 將玻璃器皿放到清潔區(qū)前務(wù)必測(cè)地漂洗消毒。例如毒性物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)、放射性物質(zhì)或者可能是傳染性物質(zhì),必須保證它們放到清潔區(qū)以前由專門的技術(shù)人員消毒。
(9) 任何在未貼標(biāo)簽的容器中發(fā)現(xiàn)的試劑都因該向部門主管報(bào)告,并作廢液處理。
(10) 醫(yī)療場(chǎng)所不準(zhǔn)抽煙,污染區(qū)和半污染區(qū)不允許喝飲料、吃東西以及使用化妝品。
(11) 不允許使用實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備和器具來準(zhǔn)備食物和飲料。
(12) 處理實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本時(shí)不要用水接觸臉部、嘴以及眼鏡。
(13) 每次離開污染區(qū)時(shí),或處理完標(biāo)本、化學(xué)試劑、污染或毒性物質(zhì),接觸實(shí)驗(yàn)室設(shè)備后都要洗手。
(14) 在接觸化學(xué)試劑時(shí),不要將食物、口香糖以及香煙放在口袋中,毒性化學(xué)物質(zhì)的蒸氣可以吸附在這些物品的表面。
(15) 不要將食物儲(chǔ)藏在實(shí)驗(yàn)室的櫥柜或冰箱中。
(16) 在使用電話、門把手等物品時(shí)務(wù)必脫掉手套,以防止可能性的污染。
(17) 養(yǎng)成良好的日常工作習(xí)慣,使用完以后,所有的試劑盒儀器都要?dú)w位。
(18) 對(duì)于在工作環(huán)境下可能遇到的不同危險(xiǎn)品,采用不同類型的個(gè)人防護(hù)設(shè)備。個(gè)人防護(hù)設(shè)備包括:
1) 手套:用于保護(hù)手免受燒傷、割傷、化學(xué)品腐蝕、磨損、電擊傷。不同類型的危險(xiǎn)品需要不同材料的手套,如磨損用棉質(zhì)或皮質(zhì)手套,化學(xué)危險(xiǎn)品用不可滲透的手套。
2) 護(hù)目鏡和面罩:用于保護(hù)眼睛和面部免受飛濺、紫外線和毒性化學(xué)物品的傷害。
3) 防護(hù)衣:用于保護(hù)身體免受化學(xué)或者腐蝕性液體的傷害。
4) 安全鞋和靴:用于保護(hù)雙腳免受腐蝕性化學(xué)物品的傷害。
5) 其他:必須配備滅火器(滅火毯)、溢出包和噴淋、洗眼器等設(shè)備。
(19) 發(fā)生事故、緊急事件或損傷時(shí),立刻通知各部門負(fù)責(zé)人及安全負(fù)責(zé)人,并參照相關(guān)制度進(jìn)行匯報(bào)和救治。
(20) 任何操作步驟或設(shè)備、儀器發(fā)生問題,對(duì)醫(yī)療安全產(chǎn)生影響時(shí)都要向部門負(fù)責(zé)人匯報(bào),并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)管科。
三、病理科生物安全管理制度
在日常工作中接受和處理新鮮標(biāo)本(如手術(shù)中需要做冰凍的標(biāo)本、體液或穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和尸體解剖等工作)或福爾馬林固定的組織標(biāo)本等工作均涉及到有關(guān)人員的防護(hù),實(shí)驗(yàn)器具、工作臺(tái)面和場(chǎng)所的清潔和消毒處理,以及廢棄標(biāo)本、紗布、棉簽、注射器、刀片和針頭等的處理及一些傳染病的申報(bào)。根據(jù)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范和醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例,結(jié)合具體情況,制定相關(guān)的生物安全管理制度:
1. 成立病理科生物安全管理小組,由病理科主管醫(yī)療的主任或副主任任組長,各副主任、技術(shù)組主管和醫(yī)療秘書等。
2. 定期舉行管理小組會(huì)議,討論科室生物安全問題,監(jiān)督相關(guān)規(guī)則的落實(shí)情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。
3. 定期組織科室人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī),強(qiáng)化醫(yī)院感染和感染防護(hù)和控制意識(shí)。
4. 組織取材室、細(xì)胞技術(shù)室及手術(shù)冰凍切片室等屬污染空間,均安裝空氣消毒機(jī),取材工作臺(tái)安裝紫外線。
5. 醫(yī)療廢物的處理,嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行各類廢物的標(biāo)識(shí)、存放和處理,有完備的標(biāo)本接收登記程序和紙質(zhì)記錄,并有專人負(fù)責(zé)。常見的四種醫(yī)療廢物處理如下:
1) 病理性廢物:由醫(yī)院工人負(fù)責(zé)清運(yùn)至特定地點(diǎn)進(jìn)行焚化處理;
2) 福爾馬林等液體行化學(xué)廢物均使用專門容器儲(chǔ)存并標(biāo)記,由具有相關(guān)廢物處理資質(zhì)單位進(jìn)行收集并處理;
3) 廢酒精和二甲苯經(jīng)回收設(shè)備進(jìn)行回收處理后的殘余固體性廢物裝袋、結(jié)扎和標(biāo)記,由醫(yī)院工人收集和處理;
4) 損傷性廢物存放于損傷性廢物專用容器內(nèi),由醫(yī)院專人收集和處理;
5) 感染性廢物用有標(biāo)記的專用袋盛裝、結(jié)扎和標(biāo)記,當(dāng)日下午有醫(yī)院工人收集,同一處理。
6) 每日取材后、制片后申請(qǐng)單放入消毒柜內(nèi)進(jìn)行臭氧消毒。
6. 傳染病疫情申報(bào):主要是院外會(huì)診病例中經(jīng)我科確診的在我國傳染病防治法中列出的必須申報(bào)的各類法定傳染病病種。
1) 甲類傳染病(2種):鼠疫、霍亂;
2) 乙類傳染病(25種):傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙腦腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾;
3) 丙類傳染病(10種):流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、感染性腹瀉(除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉)。
第15篇 外科醫(yī)療安全制度
1． 醫(yī)囑三查七對(duì)制度認(rèn)真執(zhí)行，每周爭(zhēng)取上級(jí)醫(yī)師查對(duì)一次醫(yī)囑，差錯(cuò)事故嚴(yán)格登記，發(fā)現(xiàn)一處，追究連帶責(zé)任，根據(jù)責(zé)任大小，每人扣5~50元不等。
2． 接診入院病人積極、主動(dòng)、熱情、耐心，醫(yī)生爭(zhēng)取在10~15分鐘開出醫(yī)囑并讓護(hù)士立即執(zhí)行，對(duì)急危重病人應(yīng)立即投入搶救。臨時(shí)醫(yī)囑急查項(xiàng)目，由護(hù)士立即執(zhí)行，并追回結(jié)果交于值班醫(yī)生。對(duì)病情復(fù)雜、疑難、危重以及70歲以上的患者，盡量告病重、病危。特殊病人談話需內(nèi)部統(tǒng)一，以防發(fā)生醫(yī)療糾紛。
3． 過敏藥物需開皮試，門診患者靜脈用藥應(yīng)在本院輸液，出院病人盡量不帶靜脈藥物，確實(shí)需要也應(yīng)在本院輸液。
4． 認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，查房不在床邊進(jìn)行講解，以防發(fā)生糾紛。住院醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，遇到疑難問題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
5． 認(rèn)真做好交接班工作，老總或二線班醫(yī)生應(yīng)陪同床邊交班，值班醫(yī)生接班后對(duì)危重病人應(yīng)立即再祥查一次，生命體征不穩(wěn)定的應(yīng)書寫接班記錄。
6． 各種穿刺同意書，特殊檢查、治療（化療藥物、抗癆藥、抗凝藥以及有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素指征但有相對(duì)禁忌癥）同意書應(yīng)認(rèn)真書寫并告知患者，簽字后方能執(zhí)行。對(duì)病情不允許出院的患者，患者或家屬在病程記錄中簽字后方可離院。自費(fèi)藥品應(yīng)向醫(yī)?；颊咧v明必要性。
7． 搶救器械要定期查對(duì)，各班醫(yī)護(hù)人員要知道放置的位置。搶救危重病人時(shí)心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、吸痰器、搶救柜必須到位。
8． 危重病人檢查要有護(hù)士陪送，必要時(shí)醫(yī)生要陪同，需要吸氧的應(yīng)備氧氣袋。
9． 當(dāng)天的化驗(yàn)單白班醫(yī)生以及在班的醫(yī)生在下午下班前查看一遍，如有問題及時(shí)處理或向夜班醫(yī)生交班。上午8點(diǎn)之前如發(fā)現(xiàn)化驗(yàn)單未粘貼，每張扣5元，由老總負(fù)責(zé)監(jiān)督。
10. 連班、中班各安排兩個(gè)護(hù)士，中班其中一人上到21點(diǎn)下班。
11. 上午交班后護(hù)士盡快進(jìn)行治療，嚴(yán)格三查七對(duì)制度。如出現(xiàn)問題視責(zé)任大小給予處罰。
12 . 與患者及家屬發(fā)生爭(zhēng)吵，無論對(duì)錯(cuò)扣款10元。
第16篇 醫(yī)療安全報(bào)告制度
一、科室每月向醫(yī)教科報(bào)告醫(yī)療安全情況，分析科室一個(gè)月內(nèi)是否存在醫(yī)療隱患，并實(shí)施討論、提出整改意見，組織科室制訂醫(yī)療安全防范措施。
二、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，必須立即報(bào)告醫(yī)教科，醫(yī)院必須在12小時(shí)內(nèi)（重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議6小時(shí)內(nèi)）上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。
三、醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療安全情況，月報(bào)及每季、年度匯總醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生情況向臨床反饋、通報(bào)并分析、講評(píng)，指出存在問題提出整改意見，并向院長作出分析報(bào)告。
四、醫(yī)院每半年向上級(jí)主管部門報(bào)告一次，提出整改措施。
第17篇 醫(yī)療污水處理工作人員職責(zé)及安全防護(hù)制度范本
一、崗位操作人員安全職責(zé)
1.必須經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)、生產(chǎn)實(shí)踐和安全教育,考試合格后方可上崗;
2.嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,不違章作業(yè),并制止他人的違章作業(yè);
3.精心操作,嚴(yán)格控制工藝條件,原始記錄整潔,準(zhǔn)確可靠;
4.按時(shí)巡回檢查,發(fā)現(xiàn)異常及處理;發(fā)生事故要正確分析判斷、處理,并及時(shí)匯報(bào);
5.加強(qiáng)設(shè)備維護(hù),經(jīng)常保持作業(yè)場(chǎng)所衛(wèi)生、整潔;
6.正確使用妥善保管各種防護(hù)用品和器具;
7.有權(quán)拒絕違章作業(yè)和違章指揮。
二、常見事故與安全衛(wèi)生對(duì)策
1.常見事故與危害
a.污水處理設(shè)施配置的電器設(shè)備很多,如不注意安全會(huì)發(fā)生觸電事故,造成人身傷害;
b.污廢水池、檢查井易產(chǎn)生和積累有毒有害氣體,清理廢水池、井下清淤時(shí),如防范措施不當(dāng),易發(fā)生中毒甚至死亡;
c.未按操作規(guī)程和設(shè)備檢修程序進(jìn)行生產(chǎn)巡查以及設(shè)備檢修時(shí),易發(fā)生設(shè)備事故;
d.長期接觸污廢水、污泥等污染物,如衛(wèi)生防護(hù)不當(dāng),易感染各種病菌、嚴(yán)重者可能會(huì)發(fā)生疾病,影響身體健康;
e.機(jī)械設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)產(chǎn)生噪聲污染,應(yīng)采取防噪減震措施,降低對(duì)身體的危害。
2.廢水處理設(shè)施安全對(duì)策
(1)機(jī)械操作中的安全措施
嚴(yán)格按操作規(guī)程對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)械設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng),動(dòng)手進(jìn)行檢修時(shí)關(guān)上開關(guān),在修理機(jī)械設(shè)備有時(shí)需要將設(shè)備拆卸,因拆卸在地面產(chǎn)生較大孔洞時(shí)要加蓋。在狹小場(chǎng)所進(jìn)行檢修時(shí),要即使無旋轉(zhuǎn)設(shè)備也存在危險(xiǎn),要采取人員防護(hù)措施。
(2)電器操作中的安全措施
a.防觸電
要嚴(yán)格遵守電器設(shè)備的安全操作,嚴(yán)格對(duì)電器設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng);
b.配電房及泵房
在配電室特別是高壓電室內(nèi),要禁止非操作人員進(jìn)入,同時(shí)要建立危險(xiǎn)標(biāo)志;
c.停電作業(yè)
對(duì)設(shè)備及線路進(jìn)行檢修時(shí),要將電源斷開后在進(jìn)行作業(yè);
d.信號(hào)表示
各種報(bào)警裝置,必須始終處于良好的狀態(tài),否則發(fā)生異常時(shí)無法起使用。
3.對(duì)缺氧與中毒危險(xiǎn)的防止
污水和污泥中生長的微生物,在吸收和分解周圍有機(jī)物時(shí)會(huì)消耗大量的氧氣并生產(chǎn)二氧化碳等氣體。另一方面,如果是變成厭氧狀態(tài),由于硫酸鹽還原菌的作用生成硫化氫。這樣在通風(fēng)不暢的情況下會(huì)導(dǎo)致缺氧,有時(shí)候還會(huì)生產(chǎn)硫化氫中毒。
防止事故發(fā)生采取措施,注意對(duì)測(cè)定儀器、通風(fēng)裝置、毒氣面具等儀器及設(shè)備進(jìn)行檢查,經(jīng)常監(jiān)測(cè)工作環(huán)境硫化氫濃度。
4.防止氯氣中毒
醫(yī)院廢水采用二氧化氯消毒,會(huì)有氯氣逸出的可能,氯氣有很強(qiáng)的毒性,要加以注意防范。
a.為了應(yīng)付氯氣泄漏事故,在加氯氣時(shí)要設(shè)置防止泄漏的罩子、填料、橡膠手套、橡膠鞋、小、橡膠防護(hù)服、毒氣面罩、聚乙烯板等防護(hù)工具;
b.如發(fā)生輕度的氯氣中毒時(shí),要在空氣清新的地方休息并服用止咳糖漿等藥劑,感到眼睛痛時(shí),要用清水清洗眼睛15分鐘左右。
5.防止藥品中毒
在污水處理中,要使用次氯酸鈉、鹽酸、氫氧化鈉等危險(xiǎn)藥品。這些藥品在與人體接觸時(shí)會(huì)發(fā)生危害,這些藥品在運(yùn)行時(shí)溢流出設(shè)備時(shí)會(huì)到帶來危險(xiǎn),在使用時(shí)要特別小心。
a.使用時(shí)要戴橡膠手套、橡膠鞋、橡膠圍裙等保護(hù)用具;
b.注意不要使藥品與皮膚接觸、眼睛、衣服等接觸;
c.不慎沾上立即用清水沖洗;
6.防溺水和高空作業(yè)
a.廢水池必須有欄桿,欄桿在1.2米;
b.廢水池管理工不能隨便越欄工作,越欄工作者必須穿好救生衣并有人監(jiān)護(hù);
c.池上走道不能太滑,也不能太低。鐵棚、池蓋、井蓋如有腐蝕損壞,要及時(shí)調(diào)換。
7.防火防爆
a.經(jīng)常定期或不定期的進(jìn)行安全檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患;
b.配備專用滅火有效的消防器材、安全保險(xiǎn)裝置和設(shè)施,專人負(fù)責(zé),確保其時(shí)刻處于良好狀態(tài);
c.消除火源;
d.控制易爆物。
污水處理人員安全防護(hù)規(guī)定
污水處理設(shè)施產(chǎn)生的霧氣、水氣等都能傳播細(xì)菌和病毒。良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和健康的免疫保護(hù)都會(huì)減少細(xì)菌和病毒感染的機(jī)會(huì)。防御細(xì)菌和病毒感染最好的辦法是具有良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。提高防護(hù)效果需依靠良好的人個(gè)衛(wèi)生習(xí)慣以及正確的操作方法執(zhí)導(dǎo):
1、處理污水、處理清洗格柵柵渣、排除污泥,或做其他直接接觸污水和污泥的操作時(shí)都要戴口罩、膠皮手套和工作服,必要時(shí)需戴護(hù)目鏡。
2、手被劃傷、燒傷或皮膚破損時(shí),要戴手套工作。
3、工作完成后,要用熱水和肥皂徹底洗手。
4、指甲要短,要用小刷子洗掉指甲上的異物。
5、把干凈衣服、上班更換的衣服與用過的工作服分開放置。
6、工作時(shí)若受傷應(yīng)及時(shí)上報(bào)并接受緊急處理。
第18篇 醫(yī)療廢物安全管理培訓(xùn)制度
對(duì)從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作的人員和管理人員,進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)。
經(jīng)過培訓(xùn)應(yīng)達(dá)到:
1、掌握醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存的正確方法和操作程序;
2、掌握醫(yī)療廢物分類收集中的安全防護(hù)知識(shí);
3、掌握發(fā)生醫(yī)療廢物刺傷、擦傷后的緊急處理措施;
4、掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等意外事件情況下的緊急處置措施。
第19篇 醫(yī)療安全定期分析制度
為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，杜絕醫(yī)療事故隱患，更好地為患者服務(wù)，為此我院將定期召開醫(yī)療安全隱患、醫(yī)療投訴分析會(huì)議，并做出如下規(guī)定：
一、組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)等文件，提高醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)。
二、對(duì)于患者的醫(yī)療投訴，醫(yī)療活動(dòng)中存在的安全隱患要進(jìn)行詳細(xì)登記。
三、各科室每月組織全科醫(yī)務(wù)人員對(duì)于本科出現(xiàn)的醫(yī)療投訴、醫(yī)療安全隱患者進(jìn)行分析，并提出整改措施。
四、醫(yī)務(wù)科每季度召開一次相關(guān)人員會(huì)議，分析本季度發(fā)生的醫(yī)療安全隱患、醫(yī)療投訴案例，分析醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全中存在的問題，制定切實(shí)可行的整改措施。
五、職能科室要經(jīng)常深入到科室檢查醫(yī)療質(zhì)量安全工作，排除安全隱患。
第20篇 檢驗(yàn)科醫(yī)療安全管理制度
1.目的:
制定醫(yī)療差錯(cuò)、事故的防范措施,熟悉差錯(cuò)、事故發(fā)生后的處理流程,旨在杜絕或減少檢驗(yàn)差錯(cuò)的發(fā)生,保證醫(yī)療安全。
2.范圍:
適用于檢驗(yàn)科務(wù)實(shí)驗(yàn)室從事檢驗(yàn)技術(shù)工作的全體人員。
3.職責(zé):
(1)科主任對(duì)檢驗(yàn)科醫(yī)療安全管理負(fù)總責(zé)。對(duì)醫(yī)療安全定期檢查、督促并負(fù)責(zé)處理差錯(cuò)事故。
(2)實(shí)驗(yàn)室組長負(fù)責(zé)落實(shí)具體措施。
(3)各技術(shù)崗位工作人員對(duì)本崗位檢驗(yàn)報(bào)告負(fù)責(zé)。
4.醫(yī)療差錯(cuò)、事故防范:
(1)加強(qiáng)對(duì)職工的醫(yī)療安全意識(shí)教育,緊緊繃?yán)吾t(yī)療安全這根弦。科主任要及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的不安全隱患,并提出防范措施。一旦發(fā)生差錯(cuò)或糾紛,科主任要及時(shí)組織討論,分析原因,對(duì)差錯(cuò)定性,必要時(shí)在全科會(huì)議上通報(bào),組織全科人員討論分析,使其它同志引以為鑒,防止再發(fā)生類似差錯(cuò)或糾紛。
(2)進(jìn)一步改善職工的服務(wù)意識(shí),加強(qiáng)醫(yī)患溝通,特別是服務(wù)窗口,是最容易與病人發(fā)生口角的地方,因此,工作人員的服務(wù)態(tài)度及與病人溝通的技巧都很重要。
(3)進(jìn)一步落實(shí)相關(guān)的規(guī)章制度和操作技術(shù)規(guī)范,如檢驗(yàn)結(jié)果審核制度、急診管理及危急值報(bào)告制度、檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度、異常結(jié)果復(fù)檢規(guī)定、血球儀復(fù)檢和鏡檢要求等,科主任經(jīng)常性檢查和督促落實(shí)情況。
(4)嚴(yán)把檢驗(yàn)質(zhì)量關(guān),加強(qiáng)檢驗(yàn)報(bào)告審核工作。報(bào)告單發(fā)出前必須認(rèn)真、仔細(xì)核對(duì),對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷明顯不符、陰性與陽性臨界值結(jié)果、自相矛盾不能解釋的、離譜的結(jié)果均要給予復(fù)查,并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。對(duì)血清外觀異常者也要注明,必要時(shí)與病區(qū)溝通。
(5)堅(jiān)守工作崗位,急診標(biāo)本及時(shí)檢測(cè),及時(shí)報(bào)告。屬“危急值”結(jié)果必須立即復(fù)查確認(rèn),并按“檢驗(yàn)結(jié)果危急值質(zhì)量管理及報(bào)告制度”流程及時(shí)報(bào)告給臨床。
(6)做好實(shí)習(xí)生帶教工作。實(shí)習(xí)生必須在老師指導(dǎo)下從事操作,檢驗(yàn)結(jié)果必須由帶教老師審核后簽發(fā)。實(shí)習(xí)生發(fā)生的差錯(cuò)由帶教老師承擔(dān)責(zé)任。
(7)加強(qiáng)標(biāo)本的管理,認(rèn)真采集和驗(yàn)收檢驗(yàn)標(biāo)本,仔細(xì)核對(duì)條形碼上的信息,防止標(biāo)本錯(cuò)采、錯(cuò)收、張冠李戴。不合格標(biāo)本須及時(shí)退回并電話通知重新采集送檢,以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。已測(cè)標(biāo)本和未測(cè)標(biāo)本分開放置,標(biāo)本存人冰箱前必須檢查是否已檢測(cè)過(即是否有未測(cè)標(biāo)本混入其中);下班前也要檢查操作臺(tái)上、水浴箱及離心機(jī)內(nèi)是否有未測(cè)標(biāo)本,確保檢驗(yàn)標(biāo)本不遺失并保證及時(shí)報(bào)告。同時(shí),作好記錄,以備查詢。為便于標(biāo)本復(fù)查及查找差錯(cuò)原因,檢測(cè)后的標(biāo)本必須冰箱保存一周,骨髓片、染色體制片則要長期存檔保存,征兵標(biāo)本需保存三個(gè)月以上。
(8)加強(qiáng)對(duì)職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn),除每月開展一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)外,還要結(jié)合本科的工作實(shí)際,對(duì)職工進(jìn)行技術(shù)考核,提高職工的業(yè)務(wù)水平。
(9)工作期間嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致,不閑聊,不脫崗。
嚴(yán)格交接班制度,交接標(biāo)本必須到人到位,交接雙方須在交接班本上簽字。
(10)加強(qiáng)法制觀念,不使用三證不全的試劑(無論質(zhì)量多好),以防不必要的糾紛發(fā)生。
(11)科主任二線值班,及時(shí)處理值班期間的意外事項(xiàng)(如儀器故障、急診標(biāo)本太多需臨時(shí)加人等),保證值班期間人員、儀器正常。
5.差錯(cuò)、事故處理及報(bào)告程序:
(1)科室職工收到臨床對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量的反饋(口頭或書面),均統(tǒng)一轉(zhuǎn)交給科主任,科主任應(yīng)及時(shí)查實(shí)情況,作出相應(yīng)整改措施,并給臨床答復(fù)。如反饋內(nèi)容屬于差錯(cuò)性質(zhì),應(yīng)按差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)定性及時(shí)記錄、上報(bào)。
(2)發(fā)生一般差錯(cuò)。當(dāng)事人應(yīng)主動(dòng)向分管科主任匯報(bào),分管科主任及時(shí)登記并處理,每月全科匯總一次,月底填表上報(bào)醫(yī)務(wù)處。
(3)發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故,當(dāng)事人應(yīng)立即向科主任匯報(bào),科主任應(yīng)交待相應(yīng)的應(yīng)急措施,同時(shí)親臨現(xiàn)場(chǎng)與當(dāng)事人一起進(jìn)行應(yīng)急處理,避免事態(tài)擴(kuò)大,將差錯(cuò)降低到最低水平。
(4)發(fā)生差錯(cuò)的標(biāo)本及有關(guān)記錄等均須妥善保存,以備查對(duì)。
(5)發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)及事故,其匯報(bào)路線:當(dāng)事人→科主任→醫(yī)務(wù)處。
(6)發(fā)生一般差錯(cuò),科主任應(yīng)在科室會(huì)議上通報(bào)。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)及事故,應(yīng)在三天內(nèi)組織全科討論分析,當(dāng)事人須在會(huì)上作深刻檢查,由科主任向醫(yī)務(wù)處作出書面匯報(bào)。
(7)發(fā)生差錯(cuò)的責(zé)任人除通報(bào)教育外,根據(jù)相關(guān)獎(jiǎng)懲條例,給予恰當(dāng)?shù)莫?jiǎng)金處罰。
