重要性和意義
在企業(yè)的運(yùn)營中,質(zhì)量與安全猶如生命的雙翼,不可或缺。安全制度不僅保障員工的生命安全,也是企業(yè)穩(wěn)定發(fā)展、提高生產(chǎn)效率的關(guān)鍵。它如同一盞明燈,照亮了企業(yè)前行的道路,減少了意外風(fēng)險,確保了產(chǎn)品質(zhì)量的穩(wěn)定性。有效的安全制度能增強(qiáng)員工的安全意識,預(yù)防事故的發(fā)生,從而維護(hù)企業(yè)的聲譽(yù)和經(jīng)濟(jì)效益。
安全制度有哪些
一套完整的安全制度通常包括以下幾個核心部分:1) 安全操作規(guī)程,明確各崗位的操作步驟和安全要求;2) 風(fēng)險評估機(jī)制,定期識別和評估潛在危險;3) 應(yīng)急預(yù)案,為突發(fā)情況提供快速響應(yīng)方案;4) 培訓(xùn)與教育,確保員工了解并遵守安全規(guī)定;5) 審核與改進(jìn),持續(xù)監(jiān)控制度執(zhí)行并適時調(diào)整。
注意事項(xiàng)
制定安全制度時,需注重以下幾點(diǎn):1) 制度應(yīng)清晰易懂,避免專業(yè)術(shù)語過于復(fù)雜;2) 實(shí)用性優(yōu)先,制度應(yīng)符合實(shí)際工作場景;3) 定期更新,適應(yīng)企業(yè)發(fā)展和技術(shù)變化;4) 強(qiáng)化執(zhí)行,制度的生命力在于執(zhí)行,而非紙上談兵;5) 重視反饋,鼓勵員工提出改進(jìn)建議,確保制度的適應(yīng)性和有效性。
質(zhì)量與安全管理的核心制度是企業(yè)穩(wěn)健運(yùn)營的基石,其重要性不容忽視。通過科學(xué)合理的制度設(shè)計(jì),嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱?zhí)行態(tài)度,我們可以創(chuàng)建一個安全、高效的工作環(huán)境,實(shí)現(xiàn)企業(yè)與員工的共贏。
質(zhì)量與安全管理核心制度范文
第1篇 質(zhì)量與安全管理核心制度
根據(jù)市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量和安全工作會議的統(tǒng)一布置,我院對有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和安全工作進(jìn)行了認(rèn)真梳理。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,強(qiáng)化責(zé)任和服務(wù)意識,防范醫(yī)療糾紛,杜絕醫(yī)療事故,經(jīng)院黨政聯(lián)席會議研究決定,出臺相關(guān)文件,將對全院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理作出進(jìn)一步要求。
首先,通過廣泛宣傳發(fā)動,統(tǒng)一思想,提高認(rèn)識。醫(yī)院將在全院范圍內(nèi),開展多層面的宣傳發(fā)動工作。通過院周會、科主任例會、護(hù)士長例會、主診醫(yī)師例會等形式強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的重要性,結(jié)合市衛(wèi)生局組織的醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)的要求,認(rèn)真組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度、崗位職責(zé)和診療操作規(guī)范,讓全體醫(yī)務(wù)人員明法規(guī)、守規(guī)章,真正起到規(guī)范醫(yī)療行為的作用。
第二,嚴(yán)格自查自糾,排查隱患,積極整改。各科室要認(rèn)真組織自查自糾,擺事實(shí)、找問題、尋良方、促改進(jìn)。無論醫(yī)院管理層,還是中層干部和一線醫(yī)務(wù)人員,都要從自身找原因,從醫(yī)療行為上找不足,從診療過程中找盲點(diǎn),排查醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險和隱患,積極地針對性地進(jìn)行整改。
第三,明確工作職責(zé),督查考核,促進(jìn)提高。全院要緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動,進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),明確工作職責(zé)。要進(jìn)一步理順醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu),強(qiáng)化院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)療質(zhì)量和安全管理中的領(lǐng)導(dǎo)作用,充分體現(xiàn)科主任、護(hù)士長的主導(dǎo)作用,努力發(fā)揮質(zhì)控中心對全院醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評價、反饋的職能,調(diào)動科室質(zhì)控小組對科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理的積極性,提高全院醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量和安全管理的主動性,形成全院上下共同參與,關(guān)注環(huán)節(jié)質(zhì)量、重視基礎(chǔ)質(zhì)量、嚴(yán)控終末質(zhì)量。
在梳理和分析醫(yī)院當(dāng)前的醫(yī)療質(zhì)量和安全形勢的基礎(chǔ)上,我院將重點(diǎn)落實(shí)一系列工作措施及相關(guān)制度,具體包括以下十一項(xiàng)制度:
一、醫(yī)療質(zhì)量和安全院內(nèi)通報(bào)制度:利用定期召開的醫(yī)院院周會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議、科主任例會、護(hù)士長例會、主診醫(yī)師例會,通報(bào)和分析手術(shù)質(zhì)量安全形勢,并且有針對性的提出加強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量安全管理的措施及整改要求。
二、典型案例院內(nèi)通報(bào)制度:醫(yī)務(wù)部每季度組織醫(yī)院典型案例通報(bào)會,剖析診療過程中的缺陷和不足,在經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中促進(jìn)提高。
三、首診負(fù)責(zé)制度
(一)、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室,首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。
(二)、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史,進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時,應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。
(三)、首診醫(yī)師下班前,應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚,并認(rèn)真做好交接班記錄。
(四)、對急、危、重患者,首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病,應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送;如接診醫(yī)院條件所限,需轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。
(五)、首診醫(yī)師在處理患者,特別是急、危、重患者時,有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán),任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
四、院長查房制度:在院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下,相關(guān)職能部門參與,每周一次,對臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行行政查房,重點(diǎn)督查科室醫(yī)療核心制度落實(shí)執(zhí)行情況、督查“六類特殊住院病例”報(bào)告及診治情況、了解科室在醫(yī)療工作中存在困難、矛盾及需要院部協(xié)調(diào)解決的問題、指導(dǎo)科室改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作。
五、院領(lǐng)導(dǎo)行政夜查房制度:在院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下,相關(guān)職能部門參與,每周一次,在夜間對全院所有病區(qū)、夜間急診或值班科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全督查,重點(diǎn)督查值班期間醫(yī)療核心制度落實(shí)執(zhí)行情況、督查院內(nèi)重點(diǎn)科室的工作質(zhì)量及重點(diǎn)病人的醫(yī)療質(zhì)量、值班勞動紀(jì)律及在崗在位情況等。
六、三級醫(yī)師查房制度:
(一)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系,實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
(二)、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制,實(shí)行早晚查房。
(三)、對急危重患者,住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。
(四)、對新入院患者,住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者,主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見,主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。
(五)、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作,如病歷、_光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查,提出診治意見,并做出明確的指示。
(六)、查房內(nèi)容:
1、住院醫(yī)師查房,要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者,同時巡視一般患者;檢查化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見;核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。
2、主治醫(yī)師查房,要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房,要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。
七、六類特殊住院病例報(bào)告制度:加大對報(bào)告制度落實(shí)執(zhí)行的督查,并將督查結(jié)果與質(zhì)量考核掛鉤,對因漏報(bào)、瞞報(bào)且引發(fā)醫(yī)事爭議的將按相關(guān)規(guī)定從重處理。
八、疑難病例討論制度
(一)、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。
(二)、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
(三)、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準(zhǔn)備。
(四)、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。
有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第2篇 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理制度
一、我科醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。
二、按照《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》、《處方管理辦法》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求,書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。
三、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度以及請示報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。
四、按照衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定,規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為,執(zhí)行醫(yī)院的授權(quán)管理制度等有關(guān)規(guī)定。
五、成立科室質(zhì)量與安全管理小組,科主任為第一責(zé)任人,制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施,各質(zhì)控人員需認(rèn)真履行自已的責(zé)任與義務(wù),并做好工作記錄,定期召開會議,提出整改措施。體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
六、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言,將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者或家屬,及時解答其咨詢;并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對各種檢查(治療)同意書條款,新開展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險了解清楚,并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
七、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為,當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室主任、護(hù)士長應(yīng)立即采取有效措施,避免或者減輕對患者身體健康的損害,防止損害擴(kuò)大。
八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故,可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時,應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,科室負(fù)責(zé)人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報(bào)告,職能部門接報(bào)后,應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí),將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長報(bào)告,并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報(bào)告。
九、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋,化解矛盾,并主動配合醫(yī)院處理善后工作。
4.8.5.1材料目錄 1 科室質(zhì)量與管理安全小組 2 科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) 3 科室質(zhì)量與安全管理小組 工作計(jì)劃 4 科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本 5 重癥醫(yī)學(xué)科制度匯編 6 重癥醫(yī)學(xué)科崗位職責(zé) 7 臨床診療指南(重癥醫(yī)學(xué)科分冊) 8 臨床技術(shù)操作規(guī)范(重癥醫(yī)學(xué)科分冊) 9 科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本 10 醫(yī)院治療與安全管理檢查反饋表
第3篇 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平,進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全,減少醫(yī)療糾紛,杜絕醫(yī)療事故,按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神,結(jié)合我科實(shí)際情況,制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責(zé)。
一、組織機(jī)構(gòu)
成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案,完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作,診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。
組? 長:王世平
副組長:劉運(yùn)彬
成? 員:魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅
由魯雪梅同志兼任質(zhì)控員。
二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容
科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控六個部分。
(一)醫(yī)療指標(biāo)
1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求;
2.麻醉死亡率≤0.02%;
3.臨床及藥物試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率:100%;
3.急危重癥搶救成功率≥80%;
4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘;
5.甲級病案率≥90%;
6.藥品比例≤28%;
7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%;
8.完成指令性任務(wù)比例100%;
9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90%;
10.硬膜外阻滯成功率≥95%;
11.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%;
12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0;
13.非危重病人死亡率≤0.02%;
14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%;
15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率<10%;
16.“三基”考核合格率100%;
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98%;
18.技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率100%;
19.硬膜穿破發(fā)生率<0.6%;
20.搶救設(shè)備完好率100%;
21.消毒滅菌合格率100%;
22.麻醉機(jī)性能完好率100%;
23.麻醉效果評級100%。
(二)規(guī)章制度
1.落實(shí)科級質(zhì)量管理組織建設(shè)制度
(1)科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議,全面評價科室質(zhì)控工作。
(2)不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作,內(nèi)容應(yīng)包括本科室醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況,本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進(jìn)措施和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。
2.執(zhí)行核心制度:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容,按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。
(1)首診負(fù)責(zé)制:及時完成接診、處置及治療,及時完成病歷書寫。需要請相關(guān)科室會診時及時聯(lián)系會診,根據(jù)會診意見做進(jìn)一步處置,并認(rèn)真及時記錄會診意見。
(2)查房制度:嚴(yán)格按照制度要求及時查房。負(fù)責(zé)麻醉者,在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果,詳細(xì)檢查病員,了解思想情況,確定麻醉方式。重大手術(shù),與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪,共同制定麻醉方案。
(3)病例討論制度:復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論,共同制訂麻醉方案,對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì),便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。
(4)會診制度:嚴(yán)格按照我院會診制度的要求執(zhí)行,急會診在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場;院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成;強(qiáng)調(diào)履行會診人員資質(zhì);會診申請單書寫符合醫(yī)院要求;我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。
(5)危重患者搶救制度:嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行,強(qiáng)調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持,科主任或主治醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救,并及時報(bào)告科主任;重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時上報(bào)醫(yī)務(wù)處等部門。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度,并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程,搶救器械及藥品完好率100%。
(6)值班與交接班制度:按照我院相關(guān)制度執(zhí)行,杜絕脫崗現(xiàn)象,及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況;遇有危重癥患者的搶救,在及時處置的同時通知上級醫(yī)師;每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
(7)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度:建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴(yán)格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度歷??剖也“纲|(zhì)量控制小組定期進(jìn)行病案質(zhì)量分析,將持續(xù)改進(jìn)措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。
(8)臨床用血審核制度:執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范,輸血前完善相關(guān)檢查,履行告知義務(wù)并簽署知情同意書,輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。
(9)有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入制度:嚴(yán)格按照醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行相關(guān)操作,杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象;有創(chuàng)操作要嚴(yán)格遵循診療常規(guī)實(shí)施,操作者在實(shí)施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務(wù),實(shí)施操作嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,保證對正確的患者實(shí)施正確的操作,操作結(jié)束后應(yīng)即時完成相關(guān)記錄,記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術(shù)新項(xiàng)目按照我院規(guī)定實(shí)施。
(10)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度:按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級管理制度、關(guān)于開展新技術(shù)新項(xiàng)目工作的要求實(shí)施??剖覒?yīng)定期對醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級進(jìn)行考核,按要求進(jìn)行診療工作。
(11)查對制度:嚴(yán)格執(zhí)行我院查對制度的具體要求,在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。
① 麻醉實(shí)施前:由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容,手術(shù)醫(yī)師逐一回答,同時巡回護(hù)士對照病歷逐項(xiàng)核對并回答。
②手術(shù)開始前:由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式,再次核對患者身份、手術(shù)部位,并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。
③患者離開手術(shù)室前:由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。
④三方核對人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對人為非本院醫(yī)師時,應(yīng)當(dāng)由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。
⑤ 手術(shù)安全核對必須按照步驟進(jìn)行,核對無誤后方可進(jìn)行下一步操作。
(三)病歷書寫質(zhì)量
1.病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》及我院要求。重點(diǎn)要求:
(1)會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求,會診申請單書寫符合要求,會診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。
(2)麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。
2.病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求,重點(diǎn)有:
(1)麻醉相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照時限完成。
(2)麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行,強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時,實(shí)施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書,麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。
(3)按照我院會診制度及時完成會診工作。
(四)按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項(xiàng)培訓(xùn)工作,加強(qiáng)科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)和考核,提高業(yè)務(wù)水平。
(五)強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前,應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書后方可進(jìn)行;實(shí)施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書,以杜絕醫(yī)療事故,減少醫(yī)療糾紛,保障患者安全和醫(yī)療安全。
(六)醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控
1.按照相關(guān)制度,制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程,對實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉前、后評估,并在病歷中體現(xiàn)。
2.加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。
3.加強(qiáng)患者身份識別,落實(shí)患者安全措施,杜絕醫(yī)療差錯。
4.告知制度:按照我院相關(guān)文件規(guī)定,麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實(shí)施,并在病歷中記錄。
5.重大及特殊病歷搶救報(bào)告制度。
6.危急癥患者報(bào)告制度。
7.不良事件上報(bào)制度:按時進(jìn)行排查,及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素,鼓勵非懲罰性主動報(bào)告制度。
8.認(rèn)真執(zhí)行我院其它相關(guān)制度。
(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇,具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。
(2)擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者,對全身情況進(jìn)行麻醉前評估(asa風(fēng)險評估),確定麻醉方式,開好麻醉前醫(yī)囑,我院基本上會有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。
(3)術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械,妥善保管,定期檢修,麻醉藥品應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)充。
(4)麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉,嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度,在麻醉期間要堅(jiān)守崗位,術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化,及時做出判斷和處理,嚴(yán)格三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制,遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄。
(5)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作,不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。
(6)術(shù)畢,待患者基本恢復(fù)后,護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室,麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚,并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。
(7)麻醉后恢復(fù):待患者清醒,肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照steward蘇醒評分,必須達(dá)到4分以上才能離開手術(shù)室。
(8)如遇到患者蘇醒意外延長,或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者,應(yīng)當(dāng)積極查找原因,及時處理,以免延誤病情。
(9)術(shù)后24小時內(nèi)要隨訪患者,檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥,并作相應(yīng)處理。
(10)急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時間較短,但也應(yīng)當(dāng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作,術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。
(11)麻醉效果評定,麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等,應(yīng)有記錄。
(12)有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案,為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者,應(yīng)當(dāng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。
三、科室管理計(jì)劃及措施
(一)認(rèn)真完成醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)。
(二)每年度制定科室年度計(jì)劃,并按時完成。
(三)質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護(hù)方面存在的質(zhì)量問題,并提出改進(jìn)措施。
(四)對全科人員經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)量教育,牢固樹立質(zhì)量意識,把醫(yī)療質(zhì)量作為重點(diǎn)內(nèi)容來分析和講評,努力促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。
(五)對全體人員進(jìn)行認(rèn)真考核,根據(jù)落實(shí)情況予以獎懲。
第4篇 麻醉質(zhì)量與安全管理制度辦法
醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平,進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全,減少醫(yī)療糾紛,杜絕醫(yī)療事故,按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神,結(jié)合我科實(shí)際情況,制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責(zé)。
一、組織機(jī)構(gòu)
(一)成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案,完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作,診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長:高寶柱 副組長:武毅 成員:邢金城 華偉 瞿秋
(二)科室成立以診療小組為單位的下一級質(zhì)控小組 由診療小組負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)落實(shí)本組醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項(xiàng)工作。組長:邢金城 華偉 瞿秋 成員:各醫(yī)療小組所有醫(yī)務(wù)人員
二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容 科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控六個部分。
(一)醫(yī)療指標(biāo)
1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求;
2.麻醉死亡率≤0.02%;
3.臨床及藥物試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率:100%;
3.急危重癥搶救成功率≥80%;
4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘;
5.甲級病案率≥90%;
6.藥品比例≤28%;
7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%;
8.完成指令性任務(wù)比例100%;
9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90%;
10.硬膜外阻滯成功率≥95%;
11.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級醫(yī)院≤0.04%;
12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0;
13.非危重病人死亡率≤0.02%;
14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%;
15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率<10%;
16.“三基”考核合格率100%;
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98%;
18.技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率100%;
19.硬膜穿破發(fā)生率<0.6%;
20.搶救設(shè)備完好率100%;
21.消毒滅菌合格率100%;
22.麻醉機(jī)性能完好率100%;
23.麻醉效果評級標(biāo)準(zhǔn)。
(二)規(guī)章制度
1.落實(shí)科級質(zhì)量管理組織建設(shè)制度
(1)科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議,全面評價科室質(zhì)控工作。
(2)各診療小組應(yīng)不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作,內(nèi)容應(yīng)包括本科室或本診療小組醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況,本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進(jìn)措施和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。
2.執(zhí)行核心制度:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容,按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。
(1)首診負(fù)責(zé)制:及時完成接診、處置及治療,及時完成病歷書寫。需要請相關(guān)科室會診時及時聯(lián)系會診,根據(jù)會診意見做進(jìn)一步處置,并認(rèn)真及時記錄會診意見。
(2)查房制度:嚴(yán)格按照制度要求及時查房。負(fù)責(zé)麻醉者,在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果,詳細(xì)檢查病員,了解思想情況,確定麻醉方式。重大手術(shù),與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪,共同制定麻醉方案。
(3)病例討論制度:復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論,共同制訂麻醉方案,對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì),便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。
(4)會診制度:嚴(yán)格按照我院會診制度的要求執(zhí)行,急會診在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場;院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成;強(qiáng)調(diào)履行會診人員資質(zhì);會診申請單書寫符合醫(yī)院要求;我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。
(5)危重患者搶救制度:嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行,強(qiáng)調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主任(副主任)醫(yī)師組織并主持,科主任或主任(副主任)醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救,并及時報(bào)告科主任;重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時上報(bào)醫(yī)務(wù)處等部門。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度,并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程,搶救器械及藥品完好率100%。
(6)值班與交接班制度:按照我院相關(guān)制度執(zhí)行,杜絕脫崗現(xiàn)象,及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況;遇有危重癥患者的搶救,在及時處置的同時通知上級醫(yī)師;每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
(7)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度:建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴(yán)格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度,杜絕丙級病歷。 科室病案質(zhì)量控制小組組長:宋鐵鷹 科室病案質(zhì)量控制小組成員:科主任指定人員科室定期進(jìn)行病案質(zhì)量分析,將持續(xù)改進(jìn)措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。
(8)臨床用血審核制度:執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范,輸血前完善相關(guān)檢查,履行告知義務(wù)并簽署知情同意書,輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。
(9)有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入制度:嚴(yán)格按照醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行相關(guān)操作,杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象;有創(chuàng)操作要嚴(yán)格遵循診療常規(guī)實(shí)施,操作者在實(shí)施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務(wù),實(shí)施操作嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,保證對正確的患者實(shí)施正確的操作,操作結(jié)束后應(yīng)即時完成相關(guān)記錄,記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術(shù)新項(xiàng)目按照我院規(guī)定實(shí)施。
(10)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度:按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級管理制度、關(guān)于開展新技術(shù)新項(xiàng)目工作的要求實(shí)施??剖覒?yīng)定期對醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級進(jìn)行考核,按要求進(jìn)行診療工作。
(11)查對制度:嚴(yán)格執(zhí)行我院查對制度的具體要求,在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。 ① 麻醉實(shí)施前:由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容,手術(shù)醫(yī)師逐一回答,同時巡回護(hù)士對照病歷逐項(xiàng)核對并回答。 ②手術(shù)開始前:由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式,再次核對患者身份、手術(shù)部位,并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 ③患者離開手術(shù)室前:由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。 ④三方核對人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對人為非本院醫(yī)師時,應(yīng)當(dāng)由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。 ⑤ 手術(shù)安全核對必須按照步驟進(jìn)行,核對無誤后方可進(jìn)行下一步操作。
(三)病歷書寫質(zhì)量
1、病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》及我院要求。重點(diǎn)要求:(1)會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求,會診申請單書寫符合要求,會診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。(2)麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。
2、運(yùn)行病歷:病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求,重點(diǎn)有:(1)運(yùn)行病歷中的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照時限完成。(2)麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行,強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時,實(shí)施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書,麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。 (3)上級醫(yī)師查房后及時審核、簽字。(4) 按照我院會診制度及時完成會診工作。
(四)按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項(xiàng)培訓(xùn)工作,加強(qiáng)科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)和考核,提高業(yè)務(wù)水平。
(五)強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前,應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書后方可進(jìn)行;實(shí)施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書,以杜絕醫(yī)療事故,減少醫(yī)療糾紛,保障患者安全和醫(yī)療安全。
(六)醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控
1.按照相關(guān)制度,制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程,對實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉前、后評估,并在病歷中體現(xiàn)。
2.加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。
3.加強(qiáng)患者身份識別,落實(shí)患者安全措施,杜絕醫(yī)療差錯。
4.告知制度:按照我院相關(guān)文件規(guī)定,麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實(shí)施,并在病歷中記錄。
5.重大及特殊病歷搶救報(bào)告制度。
6.危急值報(bào)告制度。
7.不良事件上報(bào)制度:按時進(jìn)行排查,及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素,鼓勵非懲罰性主動報(bào)告制度。
8.其他:認(rèn)真執(zhí)行我院相關(guān)制度。 (1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇,具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。 (2)擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者,對全身情況進(jìn)行麻醉前評估(asa風(fēng)險評估),確定麻醉方式,開好麻醉前醫(yī)囑,我院基本上會有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結(jié)。(3)術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械,妥善保管,定期檢修,麻醉藥品應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)充。(4)麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉,嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度,在麻醉期間要堅(jiān)守崗位,術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化,及時做出判斷和處理,嚴(yán)格三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制,遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄。(5)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作,不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。(6)術(shù)畢,待患者基本恢復(fù)后,護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室,麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚,并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。(7)進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室,待患者清醒,肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照steward蘇醒評分,必須達(dá)到4分以上才能離開麻醉后復(fù)室。(8)如遇到患者蘇醒意外延長,或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者,應(yīng)當(dāng)積極查找原因,及時處理,并考慮轉(zhuǎn)icu,以免延誤病情。 (9)術(shù)后24小時內(nèi)要隨訪患者,檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥,并作相應(yīng)處理。(10)急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時間較短,但也應(yīng)當(dāng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作,術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。(11)麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定,麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等,應(yīng)有記錄。(12)有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案,為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者,應(yīng)當(dāng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。
三、科室管理計(jì)劃及措施
1.認(rèn)真完成醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)。
2.每年度制定科室年度質(zhì)控計(jì)劃,并按時完成。
3.質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護(hù)方面存在的質(zhì)量問題,并提出改進(jìn)措施。
4.對全科人員經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)量教育,牢固樹立質(zhì)量意識,把醫(yī)療質(zhì)量作為重點(diǎn)內(nèi)容來分析和講評,努力促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。
5.對全體人員進(jìn)行認(rèn)真考核,根據(jù)落實(shí)情況予以獎懲。
第5篇 麻醉質(zhì)量與安全管理制度
醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平,進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全,減少醫(yī)療糾紛,杜絕醫(yī)療事故,按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神,結(jié)合我科實(shí)際情況,制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責(zé)。
一、組織機(jī)構(gòu)
(一)成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案,完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作,診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長:高寶柱 副組長:武毅 成員:邢金城 華偉 瞿秋
(二)科室成立以診療小組為單位的下一級質(zhì)控小組 由診療小組負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)落實(shí)本組醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項(xiàng)工作。組長:邢金城 華偉 瞿秋? 成員:各醫(yī)療小組所有醫(yī)務(wù)人員
二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容 科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控六個部分。
(一)醫(yī)療指標(biāo)
1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求;
2.麻醉死亡率≤0.02%;
3.臨床及藥物試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率:100%;
3.急危重癥搶救成功率≥80%;
4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘;
5.甲級病案率≥90%;
6.藥品比例≤28%;
7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%;
8.完成指令性任務(wù)比例100%;
9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90%;
10.硬膜外阻滯成功率≥95%;
11.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級醫(yī)院≤0.04%;
12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0;
13.非危重病人死亡率≤0.02%;
14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%;
15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率<10%;
16.“三基”考核合格率100%;
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98%;
18.技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率100%;
19.硬膜穿破發(fā)生率<0.6%;
20.搶救設(shè)備完好率100%;
21.消毒滅菌合格率100%;
22.麻醉機(jī)性能完好率100%;
23.麻醉效果評級標(biāo)準(zhǔn)。
(二)規(guī)章制度
1.落實(shí)科級質(zhì)量管理組織建設(shè)制度
(1)科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議,全面評價科室質(zhì)控工作。
(2)各診療小組應(yīng)不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作,內(nèi)容應(yīng)包括本科室或本診療小組醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況,本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進(jìn)措施和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。
2.執(zhí)行核心制度:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容,按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。
(1)首診負(fù)責(zé)制:及時完成接診、處置及治療,及時完成病歷書寫。需要請相關(guān)科室會診時及時聯(lián)系會診,根據(jù)會診意見做進(jìn)一步處置,并認(rèn)真及時記錄會診意見。
(2)查房制度:嚴(yán)格按照制度要求及時查房。負(fù)責(zé)麻醉者,在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果,詳細(xì)檢查病員,了解思想情況,確定麻醉方式。重大手術(shù),與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪,共同制定麻醉方案。
(3)病例討論制度:復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論,共同制訂麻醉方案,對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì),便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。
(4)會診制度:嚴(yán)格按照我院會診制度的要求執(zhí)行,急會診在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場;院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成;強(qiáng)調(diào)履行會診人員資質(zhì);會診申請單書寫符合醫(yī)院要求;我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。
(5)危重患者搶救制度:嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行,強(qiáng)調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主任(副主任)醫(yī)師組織并主持,科主任或主任(副主任)醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救,并及時報(bào)告科主任;重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時上報(bào)醫(yī)務(wù)處等部門。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度,并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程,搶救器械及藥品完好率100%。
(6)值班與交接班制度:按照我院相關(guān)制度執(zhí)行,杜絕脫崗現(xiàn)象,及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況;遇有危重癥患者的搶救,在及時處置的同時通知上級醫(yī)師;每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
第6篇 麻醉科質(zhì)量與安全管理制度
一、麻醉科質(zhì)量與安全管理實(shí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會與麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組兩級管理,醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)院感染科等職能部門對麻醉科有實(shí)時監(jiān)管職責(zé)。
二、麻醉質(zhì)量管理
(一)建立健全麻醉質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理,堅(jiān)持以患者為中心,以醫(yī)療質(zhì)量為核心的質(zhì)量管理制度。
(二)強(qiáng)化質(zhì)量意識,定期開展基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評價,保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
(三)科室成立質(zhì)量與安全管理小組,科主任任組長,為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。
(四)按照麻醉質(zhì)量與安全管理要求,每月召開一次麻醉手術(shù)質(zhì)量與安全會議,對麻醉手術(shù)存在問題進(jìn)行總結(jié)整改;每季度進(jìn)行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評價,并通報(bào)全科。對麻醉質(zhì)量存在的突出問題,要及時調(diào)查、處理,制定整改方案,認(rèn)真落實(shí),持續(xù)改進(jìn)。
(五)提高麻醉記錄單的書寫質(zhì)量,保證麻醉記錄單的準(zhǔn)確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。
(六)對住院醫(yī)師按照醫(yī)院要求,做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。對進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師,必須進(jìn)行崗前教育和培訓(xùn),重點(diǎn)是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程等。
三、醫(yī)療安全管理
(一)定期或不定期開展醫(yī)療安全教育,牢固樹立安全意識。
(二)按照麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度,安排手術(shù)患者的麻醉工作。
(三)充分做好麻醉前準(zhǔn)備,嚴(yán)格檢查各種麻醉器械設(shè)備,確保搶救設(shè)備完好和搶救藥品齊全。
(四)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和消毒隔離制度,定期檢查實(shí)施情況,防止差錯事故。
(五)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”,對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等須經(jīng)兩人查對,特別要注意易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應(yīng)保留到患者出手術(shù)室后丟棄,以備復(fù)查。
(六)新技術(shù)的開展和新方法的使用,應(yīng)按照醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入及管理制度進(jìn)行管理,經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后實(shí)施。
(七)嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度,堅(jiān)持崗位交班、手術(shù)臺旁交班,病情不穩(wěn)定和疑難病例的手術(shù)時一律不準(zhǔn)交班。交班內(nèi)容應(yīng)包括患者情況、麻醉經(jīng)過,特殊用藥、輸血輸液等。
(八)圍麻醉期出現(xiàn)并發(fā)癥或意外,應(yīng)及時采取有效措施處理,并向上級麻醉醫(yī)師匯報(bào),必要時請示科主任。各種醫(yī)療安全不良事件應(yīng)及時按照醫(yī)院要求上報(bào),必要時應(yīng)進(jìn)行全科討論,認(rèn)真整改落實(shí)。
第7篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度
1、首診負(fù)責(zé)制度;
2、三級醫(yī)師查房制度;
3、分級護(hù)理制度;
4、疑難病例討論制度;
5、會診制度;
6、危重患者搶救制度;
7、手術(shù)分級管理制度;
8、術(shù)前討論制度;
9、死亡病例討論制度;
10、查對制度;
11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度;
12、交接班制度;
13、手術(shù)安全核查制度。
第8篇 疼痛科質(zhì)量與安全管理制度
在醫(yī)療活動過程中,醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性,其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大,是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素,是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中,特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度,確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。針對我科情況,特制定以下制度:
1.門診醫(yī)師制度
(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
(2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真,要有初步診斷。
(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。
(4)合理檢查,申請單書寫規(guī)范。
(5)具體用藥在病歷中記載。
(6)鎮(zhèn)痛藥物用法、用量、療程和配伍合理。
(7)處方書寫合格。
(8)積極完成門診治療,反饋治療信息,使醫(yī)療工作流程通達(dá)。
(9)第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng)建議請上級醫(yī)師確診或收住院。
(10)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應(yīng)收其住院,患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
2.病區(qū)監(jiān)控制度:
(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。
(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。
(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成;首次病程記錄8小時完成,急診病人術(shù)前完成)。
(4)病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項(xiàng)。
(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn),并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的??茩z查。
(6)按??圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
(7)對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。
(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。
(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報(bào)。
(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定,嚴(yán)格無菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,及時填表報(bào)告
(11)病人出院須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn),應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。
3.三級醫(yī)師審核制度:
(1)高級醫(yī)師及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核,對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。
(2)新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外,查房內(nèi)容要求有①診斷及診斷依據(jù)②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項(xiàng)。
(3)新入院的急重癥病人隨時檢查處理,并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。
(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷首頁簽名。
(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。
(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時,應(yīng)向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。
(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和??朴盟帯?/p>
(8)微創(chuàng)介入治療、功能神經(jīng)外科手術(shù)或脊柱手術(shù)前親自檢查病人,做好術(shù)前準(zhǔn)備,按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄,24小時完成手術(shù)記錄。
(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化,并做好術(shù)后工作。
(10)對于在微創(chuàng)介入治療、脊柱手術(shù)或神經(jīng)毀損手術(shù)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例,應(yīng)及時報(bào)告上級醫(yī)師與科主任,并爭取時間積極正確地實(shí)施搶救預(yù)案,將損害減輕到最小程度,盡力挽回不良后果。
4.疑難病例討論制度:
(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療指南和技術(shù)操作常規(guī)。
(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好疼痛醫(yī)療工作,督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。
(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應(yīng)隨時查房;每周組織全科查房2次。
(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外,普通病人應(yīng)有①診斷及其診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關(guān)方面的新進(jìn)展;未確診病人應(yīng)有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施;危重病人應(yīng)有①當(dāng)前主要問題②解決的方法。
(5)疑難病例或入院1周未確診病例,組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診,必要時向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。
(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確使用各類抗生素和鎮(zhèn)痛用藥。
(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論,指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。
(8)審批未愈患者出院,并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。
(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科與出院病歷。
第9篇 眼科質(zhì)量與安全工作制度
1、科主任負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作,落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”內(nèi)容要求,建立科室質(zhì)量管理小組及制度,體現(xiàn)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理
2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議,內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理,有記錄
3、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃,做到知識不斷更新,積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù),有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程,有代表科室水平和能力的項(xiàng)目,有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料,全員參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的過程
4、有眼科診療常規(guī)和操作規(guī)范,能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作
5、有眼科設(shè)備操作規(guī)程,員工能熟練操作眼科設(shè)備,有使用記錄,定期保養(yǎng),有記錄,手術(shù)藥品和器材有適度儲備
6、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求,落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”,制定科室“醫(yī)療差錯及事故登記本”,對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科,并登記、討論
7、有眼科手術(shù)方案確定過程和實(shí)施流程,有眼科醫(yī)師手術(shù)分級管理制度,規(guī)定各級醫(yī)師分級管理制度,患者病情發(fā)生變化需臨時改變手術(shù)方案時要按照程序進(jìn)行,手術(shù)記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成
8、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報(bào)告,增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性
9、履行各項(xiàng)告知程序,充分尊重患者權(quán)益,知情同意書由術(shù)者負(fù)責(zé)談話及簽發(fā),用易于理解的語言解釋手術(shù)、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容,并記錄在同意書中,術(shù)中意外處理或改變手術(shù)方式時由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知;對新開展的手術(shù)方法及其他特定范圍的手術(shù)方法及其他特定范圍的手術(shù)由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話
10、處理危急重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力,制定“眼科專業(yè)急救預(yù)案的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程”,對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練,要求熟練掌握、反應(yīng)迅速
11、重要制度健全:具有會診制度、病例討論制度、手術(shù)分級管理、交接班、術(shù)前討論等工作制度,要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí)
第10篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度
一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下,進(jìn)行日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作,并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供信息服務(wù)。
二、組織制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度,編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃,督促檢查計(jì)劃的執(zhí)行與落實(shí)。
三、廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的宣傳教育,組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。
四、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的檢查、評價、考核,對其存在的問題進(jìn)行反饋,提出改進(jìn)措施。
五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度開會一次,通報(bào)季度質(zhì)量與安全管理信息,研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。
六、組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù))、糾紛病案的討論。
七、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
八、對新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。
九、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進(jìn)行評價。
十、每年年終召開總結(jié)會議,總結(jié)當(dāng)年工作,制定次年工作計(jì)劃。
十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
第11篇 高壓氧治療科質(zhì)量與安全管理制度
一、不斷加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過程各個環(huán)節(jié)的安全措施,嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度和各項(xiàng)操作規(guī)程。
二、科室不斷優(yōu)化診療程序,堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)宗旨,使病人得到及時的醫(yī)療服務(wù)。
三、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率100%。(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)
四、科室醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%。
五、工作人員應(yīng)堅(jiān)守崗位,嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,不得擅離工作崗位。
六、嚴(yán)格執(zhí)行安全制度,落實(shí)各項(xiàng)安全措施,嚴(yán)防事故發(fā)生。
七、高壓氧艙治療室嚴(yán)禁煙火,禁止患者攜帶火種、易燃、易爆等危險物品進(jìn)入高壓氧艙治療室。
八、艙內(nèi)氧濃度不得超過23%,治療休息時換氣,使氧濃度保持在23%以下。
九、嚴(yán)格執(zhí)行持證上崗,禁止非專業(yè)人員操作。
十、嚴(yán)禁在機(jī)房內(nèi)會客,嚴(yán)格交班制度,做到當(dāng)面交接班。
十一、做好設(shè)備維修、保養(yǎng)、定期檢測,保證設(shè)備性能良好。
十二、無關(guān)人員不準(zhǔn)進(jìn)入高壓氧艙治療室。
十三、治療結(jié)束后,應(yīng)立即關(guān)閉電源及氧氣閥門。
第12篇 藥劑科質(zhì)量與安全管理制度
一、科室質(zhì)量與安全管理組織及其職責(zé)
1、藥劑科質(zhì)量與安全管理小組(簡稱質(zhì)控小組):藥劑科主任任組長,各組室組長及主管以上藥師擔(dān)任組員。
組長:文海菠
成員:張育琴 李愛華 熊川 楊碧會
2、質(zhì)控小組的主要職責(zé):
(1)每月檢查、考核科內(nèi)各組室藥品質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、核心制度、崗位職責(zé)及日常管理等,及時分析、處理存在的問題,督促全科質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。
(2)每月檢查調(diào)劑室和藥庫毒、麻、精神、貴重等特殊藥品管理情況,有無“四無”藥品,有無假、劣、過期失效和變質(zhì)藥品。
(3)每月了解醫(yī)護(hù)人員及病人對藥劑工作的意見和建議,不斷提高藥劑工作質(zhì)量,對其存在的問題落實(shí)整改。
(4)每月召開科室質(zhì)量與安全管理會議,對本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行討論,制定改進(jìn)方案,落實(shí)整改。
二、質(zhì)量與安全管理考核指標(biāo)(質(zhì)控指標(biāo))
根據(jù)《藥品管理法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》等有關(guān)文件的規(guī)定和要求,結(jié)合本科工作情況,制定藥劑科質(zhì)量與安全管理考核指標(biāo)。詳見《藥劑科質(zhì)量與安全評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》。
藥學(xué)工作管理質(zhì)量考核主要指標(biāo)
1、特殊藥品管理:麻醉藥品管理“五專”(專方、專柜、專人、專冊、專帳),精神藥品做到“三專”(專人、專柜、專帳);毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。
2、調(diào)劑管理:調(diào)劑室布局合理,藥品陳列整齊有序,標(biāo)志醒目,定位存放,定期整理消耗帳物;不使用“四無”藥品、假、劣藥品和過期失效藥品。嚴(yán)格執(zhí)行處方制度、發(fā)藥核對制度。
3、藥品倉庫:做好藥品計(jì)劃采購和藥品在庫養(yǎng)護(hù)工作,確保庫房通風(fēng)、干燥、避光;有防盜、防鼠、防蠅、防火、防潮措施;藥品陳列規(guī)范化,帳物相符,有冷藏設(shè)備。藥品采購、驗(yàn)收、發(fā)放、報(bào)損制度健全,單據(jù)完整。
4、發(fā)票管理:嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)相關(guān)管理制度,做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)工作。報(bào)帳手續(xù)完備,原始憑證完整。
5、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理規(guī)章制度,如各組室工作制度、考勤制度、勞動紀(jì)律、差錯事故登記處理制度、財(cái)產(chǎn)管理制度、報(bào)損制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理等有關(guān)規(guī)定。
三、質(zhì)量與安全管理實(shí)施措施(質(zhì)控措施)
1、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理概念、意識教育,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和改革中的醫(yī)院所面臨的形勢教育,使全體職工充分認(rèn)識到質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心。
2、組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)及工作制度,了解質(zhì)量管理的實(shí)質(zhì),熟悉、掌握工作質(zhì)量管理內(nèi)涵,使管理工作做到全員參與。使每個職工自覺、認(rèn)真地履行自己的職責(zé),站好自己的崗位。做到各項(xiàng)工作層層有人負(fù)責(zé),處處有人把關(guān)。
3、搞好事前控制:建立一整套切實(shí)可行、行之有效的質(zhì)量管理規(guī)章制度和考核指標(biāo),把質(zhì)量管理工作制度化、規(guī)范化,使各種質(zhì)量方面的問題和差錯事故盡可能事前避免。
4、事中處理控制:根據(jù)相應(yīng)制度及流程,處理好質(zhì)量與安全事件,減少事件發(fā)展。
5、抓好事后控制:質(zhì)控小組每月檢查各室組質(zhì)量和安全考核指標(biāo)完成情況,做好記錄,提出處理意見,發(fā)現(xiàn)問題,反饋信息,采取措施,解決問題,并定期向上級匯報(bào)。
6、各組室質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果,按藥劑科績效考核管理制度進(jìn)行獎懲兌現(xiàn)。
第13篇 急診科質(zhì)量與安全管理制度
一、急診科質(zhì)量與安全管理實(shí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會與急診科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組兩級管理,醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)院感染科等職能部門對急診科有實(shí)時監(jiān)管職責(zé)。
二、急診質(zhì)量管理
(一)建立健全急診質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理,堅(jiān)持以患者為中心,以醫(yī)療質(zhì)量為核心的質(zhì)量管理制度。
(二)強(qiáng)化質(zhì)量意識,定期開展基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評價,保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
(三)科室成立質(zhì)量與安全管理小組,科主任任組長,為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。
(四)按照急診質(zhì)量與安全管理要求,每月召開一次急診質(zhì)量與安全會議,對存在問題進(jìn)行總結(jié)整改;每季度進(jìn)行一次全面的急診質(zhì)量檢查、評價,并通報(bào)全科。對急診質(zhì)量存在的突出問題,要及時調(diào)查、處理,制定整改方案,認(rèn)真落實(shí),持續(xù)改進(jìn)。
(五)提高急診病歷及記錄單的書寫質(zhì)量,保證急診記錄的準(zhǔn)確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。
(六)對住院醫(yī)師按照醫(yī)院要求,做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。對進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師,必須進(jìn)行崗前教育和培訓(xùn),重點(diǎn)是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程等。
三、醫(yī)療安全管理
(一)定期或不定期開展醫(yī)療安全教育,牢固樹立安全意識。
(二)按照急診醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度,安排患者的急診就診工作。
(三)充分做好搶救前準(zhǔn)備,嚴(yán)格檢查各種急診器械設(shè)備,確保搶救設(shè)備完好和搶救藥品齊全。
(四)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和消毒隔離制度,定期檢查實(shí)施情況,防止差錯事故。
(五)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。急診期間所用藥物及輸液要做到“三查七對”,對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等須經(jīng)兩人查對,特別要注意易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應(yīng)保留到患者出手術(shù)室后丟棄,以備復(fù)查。
(六)新技術(shù)的開展和新方法的使用,應(yīng)按照醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入及管理制度進(jìn)行管理,經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后實(shí)施。
(七)嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度,堅(jiān)持崗位交班、病情不穩(wěn)定時一律不準(zhǔn)交班。交班內(nèi)容應(yīng)包括患者情況、急診經(jīng)過,特殊用藥、輸液等。
(八)各種醫(yī)療安全不良事件應(yīng)及時按照醫(yī)院要求上報(bào),必要時應(yīng)進(jìn)行全科討論,認(rèn)真整改落實(shí)。
第14篇 檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理制度
一、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念,既保證患者安全,亦保證自身安全,杜絕事故,減少差錯和糾紛。
二、嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度,按時上、下班,人人在崗在位。
三、注意設(shè)備的安全使用,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。
四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通技能,建立相互尊重、相互諒解和平等協(xié)調(diào)的醫(yī)患關(guān)系。檢查時告知說明檢查的利與弊,檢查的必要性、可靠性及不確定性等,在保護(hù)患者合法權(quán)益情況下,也減少執(zhí)業(yè)風(fēng)險。發(fā)生醫(yī)療糾紛的,對于一般性的問題,應(yīng)耐心溝通,爭取理解,如患者未能理解或仍有較大分歧,及時向有關(guān)職能部門報(bào)告。
五、急重危癥患者及時處理,凡在本科室發(fā)生醫(yī)療緊急情況,全科同志均有責(zé)任和義務(wù)緊急處理:(1)就地檢查病人神志、呼吸、心跳、血壓等;(2)簡單的心肺復(fù)蘇;(3)電話通知急診室或相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員協(xié)助搶救。
六、嚴(yán)格按規(guī)定收費(fèi),開具收費(fèi)單時,收費(fèi)項(xiàng)目必須與檢查項(xiàng)目一致。
七、當(dāng)日檢查,當(dāng)日出報(bào)告。檢查前負(fù)責(zé)打報(bào)告者認(rèn)真核對相關(guān)信息(門診病人包括姓名、性別、年齡、收費(fèi)單、檢查項(xiàng)目;住院病人包括姓名、性別、年齡、科室、住院號、檢查項(xiàng)目),真實(shí)、完整、正確出具報(bào)告,發(fā)出報(bào)告前上機(jī)人員必須核對病人姓名、性別、門診收費(fèi)單及檢查項(xiàng)目。送報(bào)告單至病房,由護(hù)士簽收后專冊登記。
八、嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定,避免和減少醫(yī)源性事故發(fā)生。
九、做好科室內(nèi)、科室間質(zhì)控,加強(qiáng)與臨床聯(lián)系,避免因缺乏溝通而造成糾紛。
十、堅(jiān)持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和善于實(shí)踐,提高自身能力,減少差錯。
十一、加強(qiáng)對進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生管理,執(zhí)行進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)禁進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)檢驗(yàn),出現(xiàn)糾紛、差錯當(dāng)班帶教老師負(fù)主要責(zé)任。
十二、視科室為家,同事之間團(tuán)結(jié)友愛,互相支持、幫助,共同齊心協(xié)力防糾紛,不能發(fā)現(xiàn)問題繞道走,不管、不問、不說,出現(xiàn)糾紛、差錯當(dāng)班人員及視而不見者共同承擔(dān)責(zé)任。
十三、下班前檢查水電、鎖好門窗,防火防盜。實(shí)驗(yàn)室水、電、門、窗由當(dāng)日最后一個使用該診室的本科人員負(fù)責(zé);走廊、大廳的日光燈、窗由當(dāng)日接班人員負(fù)責(zé)。
第15篇 醫(yī)學(xué)設(shè)備質(zhì)量與安全管理制度
一、全院醫(yī)學(xué)設(shè)備的質(zhì)量與安全管理實(shí)行醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理委員會、裝備處、各設(shè)備使用科室的設(shè)備質(zhì)量與安全小組(由科主任、醫(yī)學(xué)工程人員與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成)三級管理,每臺設(shè)備要指定專人管理,嚴(yán)格使用登記,認(rèn)真檢查保養(yǎng),保持儀器設(shè)備處于良好狀態(tài),隨時開機(jī)使用,并保證張卡物相符。
二、新進(jìn)設(shè)備、儀器在使用前要由裝備處醫(yī)學(xué)工程人員負(fù)責(zé)參加驗(yàn)收、調(diào)試、安裝,組織有關(guān)科室專業(yè)人員進(jìn)行操作管理、使用和培訓(xùn),使之了解儀器結(jié)構(gòu)、性能、工作原理和使用維護(hù)方法后,方可獨(dú)立使用,凡初次獨(dú)立操作者,必須在熟悉該儀器的同志的指導(dǎo)下進(jìn)行,在未熟悉該儀器操作前,不得連接電源,以免連接錯誤,造成損壞。
三、設(shè)備、儀器使用人員要嚴(yán)格按儀器的技術(shù)指標(biāo)、說明書和操作規(guī)程進(jìn)行操作,使用儀器前,應(yīng)判斷技術(shù)狀態(tài)確實(shí)良好,使用完畢,應(yīng)將所有開關(guān)手柄放在規(guī)定位置。
四、十萬元以上的大型醫(yī)療設(shè)備要建立使用記錄、維修保養(yǎng)記錄本,每臺設(shè)備的使用記錄要由專人負(fù)責(zé),及時記錄設(shè)備的使用及維修保養(yǎng)情況,每月統(tǒng)計(jì)使用情況報(bào)裝備處設(shè)備管理科,使用維修保養(yǎng)記錄本用完后及時交到裝備處領(lǐng)取新本,由裝備處存檔,裝備處安排專人負(fù)責(zé)設(shè)備的專業(yè)性技術(shù)維修維護(hù)保養(yǎng),并定期檢查設(shè)備的使用運(yùn)行狀況和記錄完整情況,以此作為二級質(zhì)控的參考。
五、不準(zhǔn)搬動的設(shè)備不得隨意搬動,使用過程中,操作人員不得擅自離開,發(fā)現(xiàn)設(shè)備工作異常時,應(yīng)立即查找原因,及時排除故障,必要時請裝備處協(xié)助,嚴(yán)禁帶故障和超負(fù)荷使用運(yùn)轉(zhuǎn)。如遇設(shè)備故障需要維修,科室應(yīng)按規(guī)定填寫《科室購置配件、維修申請表》,由責(zé)任醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員安排維修,未經(jīng)批準(zhǔn)嚴(yán)禁將設(shè)備帶出外地維修。
六、儀器設(shè)備(包括主機(jī)、附件、說明書)一定保存完整無缺,即使是故障元件,未經(jīng)醫(yī)學(xué)工程人員檢驗(yàn)也不得任意丟棄。
七、應(yīng)急調(diào)配及備用設(shè)備,科室間調(diào)劑使用時,一定經(jīng)主管科室主任批準(zhǔn),儀器管理人員辦理交接手續(xù),使用完畢及時歸還,驗(yàn)收后放回原處。
八、醫(yī)學(xué)設(shè)備、儀器屬于公用資產(chǎn),應(yīng)專管公用,任何人不準(zhǔn)以私有財(cái)產(chǎn)壟斷使用降低設(shè)備的使用率。對于使用率過低或使用不當(dāng)使設(shè)備不能充分發(fā)揮作用者,裝備處上報(bào)醫(yī)學(xué)裝備管理委員會處理。
九、貴重設(shè)備原則不能外借,特殊情況須經(jīng)院長批準(zhǔn),方可借出。收回時由保管科室檢查無誤方可收下保管。
十、設(shè)備房間內(nèi)應(yīng)保持整齊、清潔,要經(jīng)常注意門、窗、水、電的關(guān)閉。注意防水、防潮、防塵,設(shè)備房間內(nèi)嚴(yán)禁放置與工作無關(guān)的物品,如無特殊要求,醫(yī)療設(shè)備房間溫度應(yīng)控制在10-30攝氏度,相對濕度控制在40-60%,如達(dá)不到要求,科室應(yīng)申請安裝空調(diào)或除濕機(jī)等設(shè)備。
十一、根據(jù)不同情況,設(shè)備要定時開機(jī),運(yùn)行,避免長時間停機(jī)受潮造成設(shè)備不必要的損壞。
十二、若發(fā)現(xiàn)設(shè)備損壞或發(fā)生意外故障,應(yīng)立即查明原因和責(zé)任,若系違章操作所致,要立即報(bào)裝備處,視情節(jié)輕重進(jìn)行賠償處罰或進(jìn)一步追究責(zé)任。
1.一般事故:未按操作規(guī)程使用,造成萬元以下設(shè)備損壞,尚能修復(fù),不致影響工作者,按一般事故處理。
2.責(zé)任事故:未按操作規(guī)程操作,造成萬元以上的設(shè)備損壞而不能修復(fù)者,按責(zé)任事故處理。
3.重大事故:因工作責(zé)任心不強(qiáng)、頑固職守造成萬元以上設(shè)備損壞而不能修復(fù)者,或雖能修復(fù)但設(shè)備事故損失費(fèi)(修復(fù)費(fèi)+停機(jī)損失費(fèi))在萬元以上者,按重大責(zé)任事故處理。
4.無論任何事故發(fā)生后,都要立即組織事故分析。一般事故分析會由裝備處組織使用、維修等人員參加,重大事故分析會報(bào)請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)主持。
5.事故分析會的主要內(nèi)容是針對事故原因、事故責(zé)任進(jìn)行分析,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及制定防范措施,要做到事故原因不明、責(zé)任不清不放過;事故責(zé)任者不受教育不放過;防范措施不落實(shí)不放過。
十三、對發(fā)生的醫(yī)學(xué)設(shè)備/器械不良事件(指獲準(zhǔn)上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的,導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件)應(yīng)當(dāng)立即向裝備處、醫(yī)務(wù)處報(bào)告,及時填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》向醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)報(bào)告。其中,導(dǎo)致死亡的事件于發(fā)現(xiàn)或者知悉之日起5個工作日內(nèi),導(dǎo)致嚴(yán)重傷害(是指有下列情況之一者:①危及生命;②導(dǎo)致機(jī)體功能的永久性傷害或者機(jī)體結(jié)構(gòu)的永久性損傷;③必須采取醫(yī)療措施才能避免上述永久性傷害或者損傷)、可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的事件于發(fā)現(xiàn)或者知悉之日起15個工作日內(nèi)報(bào)告。發(fā)現(xiàn)突發(fā)、群發(fā)的醫(yī)療器械不良事件,應(yīng)當(dāng)立即向湖北省食品藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)報(bào)告,并在24小時內(nèi)填寫并報(bào)送《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》。
第16篇 商品質(zhì)量與安全重特大事故預(yù)警防范制度
加強(qiáng)應(yīng)急管理,積極防范和處置商品質(zhì)量與安全突發(fā)事件,尤其是食品質(zhì)量與安全的重特大事故,要堅(jiān)持預(yù)防為主、常備不懈的原則,有效預(yù)防和杜絕流通環(huán)節(jié)商品質(zhì)量與安全重特大事故的發(fā)生。一旦遇到突發(fā)性商品質(zhì)量安全事故,立即成立“商品質(zhì)量與安全重大突發(fā)事件應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組”。
領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé):一是研究決定啟動應(yīng)急預(yù)案,組織、指揮分局相關(guān)人員進(jìn)行應(yīng)急處置方案的實(shí)施,向上級部門和地方政府報(bào)告突發(fā)事件和處置情況。二是具體負(fù)責(zé)指揮收集、匯總、上報(bào)、發(fā)布商品安全重大突發(fā)事件的應(yīng)急處置工作信息,提出啟動、停止(解除)相應(yīng)等級的商品安全重大突發(fā)事件應(yīng)急措施建議;組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督預(yù)案的落實(shí),做好突發(fā)事件應(yīng)急處置的善后、總結(jié)工作。三是具體負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)分局執(zhí)法人員聯(lián)合相關(guān)部門對違法行為發(fā)生場所和行為人實(shí)施檢查,調(diào)查商品安全突發(fā)事件發(fā)生的原因、經(jīng)過和現(xiàn)狀,責(zé)令停止可能進(jìn)一步擴(kuò)大危害后果的有關(guān)經(jīng)營行為;組織執(zhí)法人員對可疑商品采取必要的強(qiáng)制措施并妥善保管,提取樣品送檢;對染疫、有毒有害嚴(yán)重危及公共安全的物品做好登記收繳或銷毀處理;收集相關(guān)證據(jù),做好案件查處或案件的移交。要及時啟動預(yù)案,果斷有效的處置,嚴(yán)格按照應(yīng)急報(bào)告程序和要求及時報(bào)告,在第一時間向上級工商機(jī)關(guān)和當(dāng)?shù)卣鐚?shí)報(bào)告有關(guān)情況。對隱瞞不報(bào)、遲報(bào)、緩報(bào)、漏報(bào)的,要依法追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。同時,要充分發(fā)揮12315優(yōu)勢,準(zhǔn)確快速受理消費(fèi)者對商品質(zhì)量安全的申訴舉報(bào),及時化解消費(fèi)糾紛,依法調(diào)查處理,消除發(fā)生重特大安全事件的隱患,維護(hù)社會穩(wěn)定。
單位:厲莊工商分局
時間:2009.6.10
第17篇 某檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理制度
一、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念,既保證患者安全,亦保證自身安全,杜絕事故,減少差錯和糾紛。
二、嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度,按時上、下班,人人在崗在位。
三、注意設(shè)備的安全使用,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。
四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通技能,建立相互尊重、相互諒解和平等協(xié)調(diào)的醫(yī)患關(guān)系。檢查時告知說明檢查的利與弊,檢查的必要性、可靠性及不確定性等,在保護(hù)患者合法權(quán)益情況下,也減少執(zhí)業(yè)風(fēng)險。發(fā)生醫(yī)療糾紛的,對于一般性的問題,應(yīng)耐心溝通,爭取理解,如患者未能理解或仍有較大分歧,及時向有關(guān)職能部門報(bào)告。
五、急重危癥患者及時處理,凡在本科室發(fā)生醫(yī)療緊急情況,全科同志均有責(zé)任和義務(wù)緊急處理:(1)就地檢查病人神志、呼吸、心跳、血壓等;(2)簡單的心肺復(fù)蘇;(3)電話通知急診室或相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員協(xié)助搶救。
六、嚴(yán)格按規(guī)定收費(fèi),開具收費(fèi)單時,收費(fèi)項(xiàng)目必須與檢查項(xiàng)目一致。
七、當(dāng)日檢查,當(dāng)日出報(bào)告。檢查前負(fù)責(zé)打報(bào)告者認(rèn)真核對相關(guān)信息(門診病人包括姓名、性別、年齡、收費(fèi)單、檢查項(xiàng)目;住院病人包括姓名、性別、年齡、科室、住院號、檢查項(xiàng)目),真實(shí)、完整、正確出具報(bào)告,發(fā)出報(bào)告前上機(jī)人員必須核對病人姓名、性別、門診收費(fèi)單及檢查項(xiàng)目。送報(bào)告單至病房,由護(hù)士簽收后專冊登記。
八、嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定,避免和減少醫(yī)源性事故發(fā)生。
九、做好科室內(nèi)、科室間質(zhì)控,加強(qiáng)與臨床聯(lián)系,避免因缺乏溝通而造成糾紛。
十、堅(jiān)持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和善于實(shí)踐,提高自身能力,減少差錯。
十一、加強(qiáng)對進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生管理,執(zhí)行進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)禁進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)檢驗(yàn),出現(xiàn)糾紛、差錯當(dāng)班帶教老師負(fù)主要責(zé)任。
十二、視科室為家,同事之間團(tuán)結(jié)友愛,互相支持、幫助,共同齊心協(xié)力防糾紛,不能發(fā)現(xiàn)問題繞道走,不管、不問、不說,出現(xiàn)糾紛、差錯當(dāng)班人員及視而不見者共同承擔(dān)責(zé)任。
十三、下班前檢查水電、鎖好門窗,防火防盜。實(shí)驗(yàn)室水、電、門、窗由當(dāng)日最后一個使用該診室的本科人員負(fù)責(zé);走廊、大廳的日光燈、窗由當(dāng)日接班人員負(fù)責(zé)。
第18篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢,進(jìn)一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升,特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案,以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、目的
通過科學(xué)的質(zhì)量管理,建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?,確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。
二、目標(biāo):
1、逐步推行全面質(zhì)量管理,建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約,協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化,設(shè)施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率。
2、通過全面質(zhì)量管理,使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達(dá)到國家三級甲等醫(yī)院水平。
3、加強(qiáng)管理,促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺階,各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>
三、 健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會,形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。
(一)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會
主任:謝建軍
副主任:劉志龍、張紅忠、李敏
委員:各職能部門負(fù)責(zé)人,各臨床科室主任、護(hù)士長,各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。
辦公室設(shè)在質(zhì)控部,負(fù)責(zé)日常工作。
委員會職責(zé)
1、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想,改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng),改善服務(wù)態(tài)度,增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全,嚴(yán)防差錯事故。
2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度,并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況,及時制定措施,不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
4、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定,對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題,提出整改要求。
5、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
6、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。
(二)醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組
組 長:陳松
副組長:王岳屏(負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)管理組)
姚晉林(負(fù)責(zé)醫(yī)技護(hù)理組)
周吉文(負(fù)責(zé)信息、非臨床保障組)
成 員:招 艷(負(fù)責(zé)合理用藥及處方點(diǎn)評等工作)
方輝軍(負(fù)責(zé)醫(yī)保管理檢查指導(dǎo))
張曉娥(負(fù)責(zé)臨床安全合理用血檢查指導(dǎo))
曹志星(負(fù)責(zé)考勤、職稱聘任等工作)
吳 瑾(負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度檢查指導(dǎo))
李翠萍(負(fù)責(zé)錯漏收費(fèi)、欠費(fèi)等檢查指導(dǎo))
吳建農(nóng)(負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導(dǎo))
周 瑩(負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總)
李 娟(負(fù)責(zé)全院護(hù)理的具體檢查指導(dǎo))
付 敏(負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的具體檢查指導(dǎo))
武海波(負(fù)責(zé)傳染病的具體管理檢查指導(dǎo))
王 曦(負(fù)責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)等管理檢查指導(dǎo))
李 春(負(fù)責(zé)門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實(shí))
藍(lán)穗新(負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理)
崔 瞻(負(fù)責(zé)各種物資、器材的供應(yīng))
陳耿聰(負(fù)責(zé)水、電、氣等的后勤保障)
劉 玲(負(fù)責(zé)三甲評審條目檢查指導(dǎo))
醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責(zé)
1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo),對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
2、各小組成員詳細(xì)制定本部門切實(shí)可行的年度質(zhì)量控制方案、實(shí)施細(xì)則,并認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行。
3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)。
5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果,分析、確認(rèn)后,通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與獎金掛鉤。
(三)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組
組長:科主任
副組長:科護(hù)士長
成員:質(zhì)控員、質(zhì)控員助理
科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下:
(1)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。
(2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施,責(zé)任落實(shí)到個人,與績效工資掛鉤。
(3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī),強(qiáng)化質(zhì)量意識。
(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度及各項(xiàng)操作規(guī)程:
1、組織各臨床學(xué)科參照國內(nèi)外本學(xué)科進(jìn)展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南(guideline),制定我院常見疾病的診療指南,全面啟動以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動。
2、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度,認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé),嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
3、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查:
病歷書寫制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制
三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估制度
手術(shù)分級管理制度
“危急值”報(bào)告制度
醫(yī)囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度
傳染病登記及報(bào)告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
4、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
5、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報(bào)告制度,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
6、特別警惕重點(diǎn)醫(yī)療場所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范,要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場所,重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。
7、資產(chǎn)、后勤保障部門切實(shí)保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。
五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機(jī)制
(一)規(guī)范并堅(jiān)持醫(yī)院工作例會制度
1、定期參加院辦公會,各職能部門總結(jié)、分析、匯報(bào)上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,以溝通和處理一些臨時事務(wù),院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。
2、定期參加院周會,公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況,提出整改措施。
3、每季度召開一次院務(wù)會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,藥事管理委員會,各職能部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)工作開展情況與存在問題。評價質(zhì)量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn),討論、制定整改計(jì)劃及措施。
4、各科室必須及時給職工傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會議精神。
(二)分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度:一次/周;可以與行政查房合并。
查房內(nèi)容:1、病例或病歷抽查; 2、現(xiàn)場抽查或考察; 3、文件,記錄檢查;4、典型調(diào)查;5、臨床醫(yī)療質(zhì)量
查房的程序(分四步):
第一步:先到病房看病人診療質(zhì)量;具體程序是:(1)住院醫(yī)師報(bào)告病歷;(2)主治醫(yī)師分析病歷;(3)提問、檢查和答辯;(4)由科主任作小結(jié);
第二步:科主任、護(hù)士長匯報(bào)工作。具體內(nèi)容是:(1)本月工作任務(wù)完成情況;(2)質(zhì)量管理工作情況和存在的問題;(3)對有關(guān)科室和院級領(lǐng)導(dǎo)的意見和要求。
第三步:各職能部門(醫(yī)教、護(hù)理、后勤等)對科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。
第四步:綜合評價:評價總體質(zhì)量管理情況,指出問題,提出整改要求。各職能科室做好記錄。
(三)醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護(hù)理部單獨(dú)或配合業(yè)務(wù)院長進(jìn)行二級質(zhì)量督導(dǎo):一次/周,重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力,住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng),病歷質(zhì)量(具體見附則)。以及病人對醫(yī)護(hù)人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。
(四)全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn):每月1-2次,由科教部和護(hù)理部共同組織。
(五)醫(yī)務(wù)部、科教部定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn),達(dá)到人人參與,人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
(六)分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人,進(jìn)行節(jié)假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質(zhì)量管理工作。
(七)職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì),定期分析評價。
(八)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評,認(rèn)真分析討論,確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn),制定改進(jìn)措施,并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報(bào)科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法,獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細(xì)制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行定期、不定期檢查,累計(jì)記分,每月統(tǒng)計(jì)一次,會議通報(bào),每季度綜合統(tǒng)計(jì)考評一次,考核的結(jié)果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴(yán)格獎優(yōu)罰差,及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術(shù)檔案,與年度考核、先進(jìn)選舉等掛鉤,實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。
第19篇 放射科放療室質(zhì)量與安全管理小組工作制度
、放射科放療室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)人員由科主任和具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成,科主任任組長。
、參照國家、軍隊(duì)法律法規(guī),行業(yè)規(guī)范和醫(yī)院的相關(guān)制度制定放射科質(zhì)量與安全管理核心制度。工作人員崗位職責(zé)、操作規(guī)范、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)。
、放射科放療室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組監(jiān)督上述制度、職責(zé)、規(guī)范的落實(shí)。
、強(qiáng)化放療室工作人員基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)與考核。
、定期進(jìn)行放射科放療室全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育。牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高放射科全員醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的參與能力。
、建立醫(yī)療風(fēng)險防范體制,按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全事件與隱患缺陷。
、每季度進(jìn)行一次質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動,查找提出改進(jìn)措施,并作出前期的質(zhì)量改進(jìn)效果評價。提高放射科放療室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)能力,每次活動要有記錄。
第20篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度范本
1、首診負(fù)責(zé)制度;
2、三級醫(yī)師查房制度;
3、分級護(hù)理制度;
4、疑難病例討論制度;
5、會診制度;
6、危重患者搶救制度;
7、手術(shù)分級管理制度;
8、術(shù)前討論制度;
9、死亡病例討論制度;
10、查對制度;
11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度;
12、交接班制度;
13、手術(shù)安全核查制度。