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重要性和意義
安全制度是企業(yè)穩(wěn)健運(yùn)營(yíng)的基石，它猶如一盞指路燈，引導(dǎo)我們?cè)趶?fù)雜生產(chǎn)環(huán)境中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，確保員工的生命安全和企業(yè)的資產(chǎn)不受損害。一個(gè)健全的安全制度能提升組織的效率，增強(qiáng)員工的信心，減少不必要的事故損失，從而維護(hù)公司的聲譽(yù)和經(jīng)濟(jì)利益。
安全制度有哪些
1. 安全操作規(guī)程：詳述各崗位的操作步驟和安全規(guī)定，防止因操作不當(dāng)引發(fā)事故。
2. 應(yīng)急預(yù)案：預(yù)先設(shè)定應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的方案，確保迅速有效地處理危機(jī)。
3. 安全培訓(xùn)制度：定期進(jìn)行安全知識(shí)教育，提升員工的安全意識(shí)和應(yīng)急能力。
4. 危險(xiǎn)源識(shí)別與管理：識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，制定預(yù)防措施，控制事故發(fā)生概率。
注意事項(xiàng)
1. 制度應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，避免冗長(zhǎng)復(fù)雜的條款，確保員工能理解和執(zhí)行。
2. 定期更新制度，適應(yīng)新的法規(guī)要求和技術(shù)發(fā)展，保持其時(shí)效性。
3. 制度執(zhí)行需公平公正，確保所有員工遵守，不能有特權(quán)現(xiàn)象。
4. 制度落實(shí)要強(qiáng)化監(jiān)督，通過(guò)定期檢查和考核，確保制度的有效實(shí)施。
安全制度的構(gòu)建與執(zhí)行是一項(xiàng)細(xì)致且至關(guān)重要的任務(wù)，它需要管理層的重視、員工的參與及持續(xù)的優(yōu)化和完善。只有這樣，我們才能構(gòu)建一個(gè)安全、有序的工作環(huán)境，為企業(yè)的發(fā)展保駕護(hù)航。
安全核心制度范文
第1篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度
1、首診負(fù)責(zé)制度；
2、三級(jí)醫(yī)師查房制度；
3、分級(jí)護(hù)理制度；
4、疑難病例討論制度；
5、會(huì)診制度；
6、危重患者搶救制度；
7、手術(shù)分級(jí)管理制度；
8、術(shù)前討論制度；
9、死亡病例討論制度；
10、查對(duì)制度；
11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；
12、交接班制度；
13、手術(shù)安全核查制度。
第2篇 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心工作制度
1、首診負(fù)責(zé)制度
①首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理,并認(rèn)真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的,屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診,需要請(qǐng)其他科室會(huì)診的,被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診,執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度,書寫會(huì)診意見(jiàn),堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人;屬急危重?fù)尵炔∪说?首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救,同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告,并及時(shí)請(qǐng)其他科室會(huì)診;被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救,并及時(shí)向所在科室上級(jí)醫(yī)師報(bào)告,不得推諉,不得擅自離去。③兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí),須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師,直至本科主任;若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn),由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推諉。④屬?gòu)?fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負(fù)責(zé)診治外,所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離去;各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù),不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人,在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院;因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限,須由二線醫(yī)師親自察看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院,對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人,須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系,對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排;首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者,要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。
2、三級(jí)查房制度
對(duì)新入院病人,危重、疑難及重大手術(shù)病人,三級(jí)查房應(yīng)有分析討論意見(jiàn),治療方案更改應(yīng)有分析記錄。
①經(jīng)治醫(yī)師查房:觀察一般狀態(tài),詢問(wèn)病情、查體、觀察用藥的療效,有無(wú)藥物不良反應(yīng),增減藥物;術(shù)后切口的恢復(fù)情況;診治的難點(diǎn)所在,上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)請(qǐng)教的問(wèn)題;向患者及家屬履行告知義務(wù);危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對(duì)所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。對(duì)急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者,隨時(shí)查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時(shí)采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班,經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病區(qū)所有患者巡視,掌握危重患病情,隨時(shí)采取緊急措施,疑難病例請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。
②主治醫(yī)師查房:與患者及家屬有效溝通,系統(tǒng)了解患者的病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;對(duì)新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,確定新方案;檢查病歷,糾正下級(jí)醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足;對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,查體操作等予以正確的示范;決定患者出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴},決定手術(shù)方案等;結(jié)合病例,介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。新入院患者,主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后,經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行,查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。
⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房:要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療;抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量;聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn),進(jìn)行必要的教學(xué)工作;開(kāi)展三談三講(談講國(guó)際、國(guó)內(nèi)、校內(nèi)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和處理意見(jiàn));還可接受科室主任委托主持全科查房(詳見(jiàn)會(huì)診實(shí)施細(xì)則中的全科會(huì)診)。對(duì)分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次,固定時(shí)間,按時(shí)進(jìn)行,對(duì)急危重患者,可隨時(shí)查房。查房前,經(jīng)治醫(yī)師整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前1天,各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具,床頭匯報(bào)病歷,提出要解決的問(wèn)題,對(duì)上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)認(rèn)真記錄。查房后,上級(jí)醫(yī)師決定的醫(yī)囑,下級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行,一般當(dāng)日完成,特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí),必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并逐級(jí)加蓋印章,以明確責(zé)任。
⑷科主任查房:科主任行政管理性查房,每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級(jí)別和分組進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會(huì)診,即全科查房。
4、分級(jí)護(hù)理制度
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí),并下達(dá)醫(yī)囑。分為特級(jí)、一、二、三、級(jí)護(hù)理,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出標(biāo)志,并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。
①特級(jí)護(hù)理 依據(jù):病情危重,隨時(shí)需要搶救的病人;各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù),如臟器移植;各種嚴(yán)重外傷,如大面積燒傷。護(hù)理要求:設(shè)專人護(hù)理,嚴(yán)格觀察病情變化,備齊急救藥品器材、各種急救用物、無(wú)菌物品。隨時(shí)準(zhǔn)備搶救;制定護(hù)理計(jì)劃,設(shè)特護(hù)記錄,根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化,及時(shí)測(cè)量病人的生命體征,并做好記錄,及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)治療工作;認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人的安全;進(jìn)行健康宣教。
②一級(jí)護(hù)理 依據(jù):病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息,生活不能自理者;各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者;驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護(hù)理要求:嚴(yán)格臥床休息,生活上給予周密照顧。必要時(shí)制定計(jì)劃和做好護(hù)理記錄;密切觀察病情變化,每15-30分鐘巡視病房一次,定時(shí)測(cè)量生命體征變化;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理,根據(jù)病情更換體位,擦浴、洗頭等,預(yù)防并發(fā)癥;進(jìn)行健康宣教。
③二級(jí)護(hù)理 依據(jù):凡病情較重,生活不能完全自理的病人;年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者;一般手術(shù)后或先兆子癇等。護(hù)理要求:根據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動(dòng),生活上給予必要的協(xié)助;每1-2小時(shí)巡視病人一次,觀察病情變化;做好基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥;進(jìn)行健康宣教。
④三級(jí)護(hù)理 依據(jù):能下床活動(dòng),生活可以自理的病人;各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期;輕癥慢性病病人,正常孕婦或產(chǎn)婦等。護(hù)理要求:在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理,督促病人遵守院規(guī),根據(jù)病情適當(dāng)參加一些室內(nèi)、外活動(dòng);每日巡視病人2-3次,注意觀察病情變化;進(jìn)行健康宣教。
5、疑難病例討論制度
凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。會(huì)診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等,確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。
6、危重病人搶救制度
凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救,包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救;特殊治療,包括特殊化療方案,尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查,各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任,按醫(yī)院規(guī)定的形式及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí),經(jīng)科主任同意后,上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班,并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配,由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覒?yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào),書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是,如實(shí)報(bào)告病例情況。上述所有醫(yī)療活動(dòng),必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序,逐級(jí)負(fù)責(zé),責(zé)任到人,嚴(yán)格紀(jì)律,避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定,造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者,將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。
7、手術(shù)分級(jí)制度
醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織,負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄,各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更,審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別,建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序,各類探查性(如:腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下,根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實(shí)際能力水平,確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)。
8、查對(duì)制度
醫(yī)、護(hù)、藥、技等各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。
臨床科室開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào));執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”(擺藥后查,服藥、注射、處置前查,服藥、注射處置后查;對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法);清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào),如不符合要求,不得使用;給藥前,注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史;使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì);靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì),瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌;輸血前,需經(jīng)兩人查對(duì),無(wú)誤后,方可輸入;輸血時(shí)須注意觀察,保證安全。手術(shù)室接病員時(shí),要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料;實(shí)施麻醉前,麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng);手術(shù)切皮前,實(shí)行“暫定”,由手術(shù)者再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù);凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù);除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外,應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)。
藥房配方時(shí),查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時(shí),查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì),是否超過(guò)有效期;查對(duì)姓名、年齡,并交代用法及注意事項(xiàng)。
血庫(kù)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”,一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。
檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時(shí),查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí),查對(duì)試劑、項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符,以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后,查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房。病理科 收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)單位。
醫(yī)學(xué)影像科檢查時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過(guò)敏。發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房。
理療科及針灸室 各種治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí),并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí),并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時(shí),檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。
供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時(shí),查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí),查對(duì)名稱、消毒日期。收器械包時(shí),查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)
特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)檢查時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí),查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作的查對(duì)制度。
9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》要求,建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級(jí)考核制度。臨床科室每月對(duì)本科病歷書寫進(jìn)行考核評(píng)價(jià);醫(yī)院每季對(duì)各科住院病歷書寫情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)并反饋。
10、交接班制度
醫(yī)師交接班: 交接班時(shí),應(yīng)巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿,并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
護(hù)士交接班:病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù);新病員的診斷、病行護(hù)理工作。交班前,護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄,重點(diǎn)巡視危重病員和新病員病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況;送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時(shí),由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。早晚交班時(shí),日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿,了解病員動(dòng)態(tài),然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備,以減少接班人的忙亂。
藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室:應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員,并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行,并做好交接記錄。
11、臨床用血審核制度
醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度,臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,履行告知程序,完善輸血前檢查,申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫,由主治醫(yī)師以上人員審核(代簽名現(xiàn)象視為未審簽)。
12、會(huì)診制度
凡遇疑難病例,應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。一般患者科室間會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成,院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間小于10分鐘。
醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診制度和工作流程以及外出會(huì)診有關(guān)規(guī)定,并嚴(yán)格執(zhí)行。
科間會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級(jí)醫(yī)師同意,填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成,并寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕病員,可到?？茩z查。
急診會(huì)診:由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請(qǐng),被邀請(qǐng)的人員,必須隨請(qǐng)隨到。
科內(nèi)會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
院內(nèi)會(huì)診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并確定會(huì)診時(shí)間,通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持,醫(yī)務(wù)科要有人參加。
院外會(huì)診:本院一時(shí)不能診治的疑難病例,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí),攜帶病歷,陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料,寄發(fā)有關(guān)單位,進(jìn)行書面會(huì)診。
科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史,做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中,要詳細(xì)檢查,發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主,明確提出會(huì)診意見(jiàn)。
主持人要進(jìn)行小結(jié),認(rèn)真組織實(shí)施。
13、術(shù)前討論制度
住院患者(門診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對(duì)待)手術(shù)前(尤其是大、難、新手術(shù)),必須進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容:認(rèn)證手術(shù)指征,確定手術(shù)方案,分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施,提出術(shù)后觀察和護(hù)理要求等,確保手術(shù)的順利完成。
普通手術(shù):在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進(jìn)行,由本組主任(副主任)醫(yī)師決定即可。
重大、疑難、新開(kāi)展的手術(shù):須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門人員參加,制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等,力求將術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行得充分周到。討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實(shí)記錄在《術(shù)前討論記錄單》。
14、死亡病例討論制度
討論時(shí)限:一般情況下,患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行;特殊情況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應(yīng)及時(shí)討論,形成初步意見(jiàn),同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字,然后保留于病歷中。凡死亡病例,醫(yī)師均應(yīng)詢問(wèn)死亡患者的家屬是否同意尸檢,如不同意尸檢,死者親屬應(yīng)在病歷首頁(yè)“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。
參加人員:一般死亡病例,由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,本組全體醫(yī)師參加,也可邀請(qǐng)其他組醫(yī)師自愿參加;疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加,特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。
討論內(nèi)容:討論死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。
討論程序:經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例,包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過(guò)等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充診治情況,對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見(jiàn)。主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后,以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中,由主持人及時(shí)審閱簽章,出科歸檔。
第3篇 z醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。本要點(diǎn)是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。
一、首診負(fù)責(zé)制度
(一)定義
指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前,負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。
(二)基本要求
1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。
2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。
3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄,保障醫(yī)療行為可追溯。
4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病,應(yīng)告知患者或其法定代理人,并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
二、三級(jí)查房制度
(一)定義
指患者住院期間,由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。
2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師,所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次,中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。
5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范,尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。
6.開(kāi)展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。
三、會(huì)診制度
(一)定義
會(huì)診是指出于診療需要,由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。
(二)基本要求
1.按會(huì)診范圍,會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。
2.按病情緊急程度,會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位,普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范,明確各類會(huì)診的具體流程。
4.原則上,會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診,會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見(jiàn)的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。
5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
四、分級(jí)護(hù)理制度
(一)定義
指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和(或)自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn),制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。
2.原則上,護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。
3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和(或)自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。
4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。
五、值班和交接班制度
(一)定義
指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系,包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門,明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度,有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外,單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開(kāi),值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。
4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員,非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗,休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。
5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。
6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。
7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。
8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄,并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。
六、疑難病例討論制度
(一)定義
指為盡早明確診斷或完善診療方案,對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。
2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開(kāi)展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持,全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄,主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。
4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
七、急危重患者搶救制度
(一)定義
指為控制病情、挽救生命,對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:病情危重,不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害;生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制,確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制,確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。
3.臨床科室急危重患者的搶救,由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救,不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。
4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。
八、術(shù)前討論制度
(一)定義
指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的,在患者手術(shù)實(shí)施前,醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。
(二)基本要求
1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外,所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論,術(shù)者必須參加。
2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持,必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的,應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論,或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。
3.術(shù)前討論完成后,方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑,簽署手術(shù)知情同意書。
4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。
九、死亡病例討論制度
(一)定義
指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。
(二)基本要求
1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。
2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行,由科主任主持,必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。
3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄,由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析,并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。
十、查對(duì)制度
(一)定義
指為防止醫(yī)療差錯(cuò),保障醫(yī)療安全,醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。
2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式,嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí),須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí),仍需口語(yǔ)化查對(duì)。
3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
十一、手術(shù)安全核查制度
(一)定義
指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。
2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。
十二、手術(shù)分級(jí)管理制度
(一)定義
指為保障患者安全,按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同,對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。
(二)基本要求
1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同,手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制,建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度
(一)定義
指為保障患者安全,對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開(kāi)展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程,所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后,方可開(kāi)展臨床應(yīng)用。
4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前,要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并制定相應(yīng)預(yù)案。
5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍,并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。
6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度,對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。
7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十四、危急值報(bào)告制度
(一)定義
指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范,確保危急值信息準(zhǔn)確,傳遞及時(shí),信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。
3.出現(xiàn)危急值時(shí),出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前,應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn),夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。
4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值報(bào)告流程,確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。
5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果,并立即通知相關(guān)醫(yī)師。
6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板,確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。
十五、病歷管理制度
(一)定義
指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯,維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度,嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定,建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范,并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。
3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全,病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。
5.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。
十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度
(一)定義
指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素,對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。
(二)基本要求
1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素,抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限,并定期調(diào)整。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則,建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。
十七、臨床用血審核制度
(一)定義
指在臨床用血全過(guò)程中,對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估,以保障患者臨床用血安全的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定,設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組,制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。
2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié),并全程記錄,保障信息可追溯,健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程,保障急救治療需要。
十八、信息安全管理制度
(一)定義
指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系,完善組織架構(gòu),明確管理部門,落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制,制定應(yīng)急預(yù)案。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。
5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度,使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則,不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。
6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度,明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障,因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。
7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平,防止信息泄露、毀損、丟失。定期開(kāi)展患者診療信息安全自查工作,建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí),應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施,按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。
第4篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度范本
1、首診負(fù)責(zé)制度;
2、三級(jí)醫(yī)師查房制度;
3、分級(jí)護(hù)理制度;
4、疑難病例討論制度;
5、會(huì)診制度;
6、危重患者搶救制度;
7、手術(shù)分級(jí)管理制度;
8、術(shù)前討論制度;
9、死亡病例討論制度;
10、查對(duì)制度;
11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度;
12、交接班制度;
13、手術(shù)安全核查制度。
第5篇 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心工作制度
1、首診負(fù)責(zé)制度
①首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的，屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診，需要請(qǐng)其他科室會(huì)診的，被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度，書寫會(huì)診意見(jiàn)，堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人；屬急危重?fù)尵炔∪说?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并及時(shí)請(qǐng)其他科室會(huì)診；被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救，并及時(shí)向所在科室上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，不得推諉，不得擅自離去。③兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任；若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。④屬?gòu)?fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去；各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院；因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排；首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。
2、三級(jí)查房制度
對(duì)新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級(jí)查房應(yīng)有分析討論意見(jiàn)，治療方案更改應(yīng)有分析記錄。
①經(jīng)治醫(yī)師查房：觀察一般狀態(tài)，詢問(wèn)病情、查體、觀察用藥的療效，有無(wú)藥物不良反應(yīng)，增減藥物；術(shù)后切口的恢復(fù)情況；診治的難點(diǎn)所在，上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)請(qǐng)教的問(wèn)題；向患者及家屬履行告知義務(wù)；危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對(duì)所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。對(duì)急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者，隨時(shí)查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時(shí)采取緊急措施，疑難病例請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。
②主治醫(yī)師查房：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對(duì)新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級(jí)醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足；對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，查體操作等予以正確的示范；決定患者出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，決定手術(shù)方案等；結(jié)合病例，介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。新入院患者，主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。
⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；開(kāi)展三談三講（談講國(guó)際、國(guó)內(nèi)、校內(nèi)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和處理意見(jiàn)）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見(jiàn)會(huì)診實(shí)施細(xì)則中的全科會(huì)診）。對(duì)分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次，固定時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行，對(duì)急危重患者，可隨時(shí)查房。查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報(bào)病歷，提出要解決的問(wèn)題，對(duì)上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)認(rèn)真記錄。查房后，上級(jí)醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，一般當(dāng)日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級(jí)加蓋印章，以明確責(zé)任。
⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級(jí)別和分組進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會(huì)診，即全科查房。
4、分級(jí)護(hù)理制度
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，并下達(dá)醫(yī)囑。分為特級(jí)、一、二、三、級(jí)護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出標(biāo)志，并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。
①特級(jí)護(hù)理 依據(jù)：病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人；各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植；各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。護(hù)理要求：設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)格觀察病情變化，備齊急救藥品器材、各種急救用物、無(wú)菌物品。隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特護(hù)記錄，根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化，及時(shí)測(cè)量病人的生命體征，并做好記錄，及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)治療工作；認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人的安全；進(jìn)行健康宣教。
②一級(jí)護(hù)理 依據(jù)：病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者；各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者；驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護(hù)理要求：嚴(yán)格臥床休息，生活上給予周密照顧。必要時(shí)制定計(jì)劃和做好護(hù)理記錄；密切觀察病情變化，每15-30分鐘巡視病房一次，定時(shí)測(cè)量生命體征變化；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，根據(jù)病情更換體位，擦浴、洗頭等，預(yù)防并發(fā)癥；進(jìn)行健康宣教。
③二級(jí)護(hù)理 依據(jù)：凡病情較重，生活不能完全自理的病人；年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者；一般手術(shù)后或先兆子癇等。護(hù)理要求：根據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動(dòng)，生活上給予必要的協(xié)助；每1-2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情變化；做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；進(jìn)行健康宣教。
④三級(jí)護(hù)理 依據(jù)：能下床活動(dòng)，生活可以自理的病人；各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期；輕癥慢性病病人，正常孕婦或產(chǎn)婦等。護(hù)理要求：在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理，督促病人遵守院規(guī)，根據(jù)病情適當(dāng)參加一些室內(nèi)、外活動(dòng)；每日巡視病人2-3次，注意觀察病情變化；進(jìn)行健康宣教。
5、疑難病例討論制度
凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。會(huì)診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。
6、危重病人搶救制度
凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的形式及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覒?yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。
7、手術(shù)分級(jí)制度
醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織，負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)。
8、查對(duì)制度
醫(yī)、護(hù)、藥、技等各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。
臨床科室 開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）；執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”（擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）；清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌；輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。手術(shù)室 接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料；實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)；手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù)；凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)；除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)。
藥 房 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
血 庫(kù) 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。
檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。
醫(yī)學(xué)影像科 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過(guò)敏。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
理療科及針灸室 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。
供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)
特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
其他科室 應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。
9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》要求，建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級(jí)考核制度。臨床科室每月對(duì)本科病歷書寫進(jìn)行考核評(píng)價(jià)；醫(yī)院每季對(duì)各科住院病歷書寫情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)并反饋。
10、交接班制度
醫(yī)師交接班： 交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
護(hù)士交接班：病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病行護(hù)理工作。交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。
藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。
11、臨床用血審核制度
醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度，臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，履行告知程序，完善輸血前檢查，申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，由主治醫(yī)師以上人員審核（代簽名現(xiàn)象視為未審簽）。
12、會(huì)診制度
凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。一般患者科室間會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間小于10分鐘。
醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診制度和工作流程以及外出會(huì)診有關(guān)規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。
科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。
急診會(huì)診：由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請(qǐng)，被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。
科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。
院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。
科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。
主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。
13、術(shù)前討論制度
住院患者（門診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對(duì)待）手術(shù)前（尤其是大、難、新手術(shù)），必須進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容：認(rèn)證手術(shù)指征，確定手術(shù)方案，分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施，提出術(shù)后觀察和護(hù)理要求等，確保手術(shù)的順利完成。
普通手術(shù)：在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進(jìn)行，由本組主任（副主任）醫(yī)師決定即可。
重大、疑難、新開(kāi)展的手術(shù)：須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門人員參加，制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等，力求將術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行得充分周到。討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實(shí)記錄在《術(shù)前討論記錄單》。
14、死亡病例討論制度
討論時(shí)限：一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行；特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見(jiàn)，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問(wèn)死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁(yè)“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。
參加人員：一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請(qǐng)其他組醫(yī)師自愿參加；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。
討論內(nèi)容：討論死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。
討論程序：經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過(guò)等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見(jiàn)。主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，由主持人及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。
第6篇 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。本要點(diǎn)是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。
一、首診負(fù)責(zé)制度
（一）定義
指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。
（二）基本要求
1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。
2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。
3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。
4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
二、三級(jí)查房制度
（一）定義
指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。
2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。
5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。
6.開(kāi)展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。
三、會(huì)診制度
（一）定義
會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。
（二）基本要求
1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。
2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體流程。
4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見(jiàn)的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。
5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
四、分級(jí)護(hù)理制度
（一）定義
指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。
2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。
3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。
4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。
五、值班和交接班制度
（一）定義
指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開(kāi)，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。
4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。
5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。
6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。
7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。
8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。
六、疑難病例討論制度
（一）定義
指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。
2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開(kāi)展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。
4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
七、急危重患者搶救制度
（一）定義
指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。
3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。
4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。
八、術(shù)前討論制度
（一）定義
指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。
（二）基本要求
1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。
2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。
3.術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。
4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。
九、死亡病例討論制度
（一）定義
指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。
（二）基本要求
1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。
2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。
3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。
十、查對(duì)制度
（一）定義
指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。
2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。
3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
十一、手術(shù)安全核查制度
（一）定義
指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。
2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。
十二、手術(shù)分級(jí)管理制度
（一）定義
指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。
（二）基本要求
1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度
（一）定義
指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開(kāi)展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開(kāi)展臨床應(yīng)用。
4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。
5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。
6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。
7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十四、危急值報(bào)告制度
（一）定義
指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。
3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。
4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。
5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。
6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。
十五、病歷管理制度
（一）定義
指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。
3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。
5.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。
十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度
（一）定義
指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。
（二）基本要求
1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。
十七、臨床用血審核制度
（一）定義
指在臨床用血全過(guò)程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。
2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。
十八、信息安全管理制度
（一）定義
指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。
5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。
6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。
7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開(kāi)展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。
第7篇 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度
門、急診首診負(fù)責(zé)制
一、門診首診負(fù)責(zé)制
門診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制,不得推委病人,當(dāng)通過(guò)檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時(shí),也必須寫好病歷,寫出初步診斷,必要時(shí)可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診,再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。當(dāng)病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時(shí),則必須負(fù)責(zé)到底,不得推委到其他科室。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時(shí),應(yīng)及時(shí)聯(lián)系床位,開(kāi)出住院證。
二、急診首診負(fù)責(zé)制
1.一般急診病人,參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行,由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。
2.重危病人如非本科室范疇,首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行搶救,并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師,在接診醫(yī)師到來(lái)后,向其介紹病情及搶救措施后方可離開(kāi)。如提前離開(kāi),在此期間發(fā)生的問(wèn)題,由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。
3.如遇復(fù)雜病例,需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí),首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救,并通知醫(yī)療護(hù)理部或總值班,以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后,以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。
三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度
一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中,必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制,逐級(jí)負(fù)責(zé),逐級(jí)請(qǐng)示,即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé),副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。
二、醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。
三、在各種診療活動(dòng)中,下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。并聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn),上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作,上通下達(dá),形成一個(gè)完整的診療體系。
四、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示,若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師,主觀臆斷,對(duì)病人作出不正確的診斷和處理,由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé);若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見(jiàn),所造成的不良后果,由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé);若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示,擅自更改或拖延而延誤診治,甚至造成不良后果,由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。
五、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí),仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定,事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。
分級(jí)護(hù)理制度
分級(jí)護(hù)理共分為4級(jí),即特別護(hù)理(專人護(hù)理)、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理(普通護(hù)理)。病人入院后,由醫(yī)生根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí),下達(dá)醫(yī)囑,并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標(biāo)記,提示護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和標(biāo)記具體落實(shí),護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行督促檢查。下面是不同護(hù)理級(jí)別的不同要求。
1、特別護(hù)理(特護(hù))用大紅色標(biāo)記,凡病情危重或重大手術(shù)后的病人,隨時(shí)可能發(fā)生意外,需要嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)照顧。特護(hù)的都是重危病人,但重危病人不一定都要特護(hù)。特護(hù)派專門護(hù)士晝夜守護(hù),有時(shí)需把病人搬入搶救室或監(jiān)護(hù)室。按照特護(hù)計(jì)劃,定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓,密切觀察病情,記錄飲食和排出物的量,進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理,翻身按摩等。特護(hù)的收費(fèi)比較高,上級(jí)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),自費(fèi)病人應(yīng)考慮病人的負(fù)擔(dān)能力。
2、一級(jí)護(hù)理用粉紅色標(biāo)記,表示重點(diǎn)護(hù)理,但不派專人守護(hù)。對(duì)絕大多數(shù)重危病人來(lái)說(shuō),這就算是高等級(jí)的護(hù)理。按規(guī)定,對(duì)一級(jí)護(hù)理的病人,護(hù)士每隔15~30分鐘巡視1次,既了解病情和治療情況,又幫助飲食起居。根據(jù)病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指(趾)甲等。
3、二級(jí)護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記,表示病情無(wú)危險(xiǎn)性,適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人,或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動(dòng)的病人。對(duì)二級(jí)護(hù)理病人,規(guī)定每1~2小時(shí)巡視1次。在這之間,如病情有變化或有特殊需要,病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護(hù)士。
4、三級(jí)護(hù)理是普通護(hù)理,不作標(biāo)記。對(duì)這個(gè)護(hù)理級(jí)別的輕病人,護(hù)士每3~4小時(shí)巡視1次。
各級(jí)護(hù)理病情依據(jù)和護(hù)理要求
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑,分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范》要求)標(biāo)記。
一、特別護(hù)理
(一)病情依據(jù):
1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。
2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù),如臟器移植等。
3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。
(二)護(hù)理要求:
1.設(shè)專人護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情,備齊急救藥品,器材,隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。
2.制定護(hù)理計(jì)劃,設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化,并記錄出入量。
3.認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人安全。
二、一級(jí)護(hù)理
(一)病情依據(jù):
1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。
(二)護(hù)理要求:
1.絕對(duì)臥床休息,解決生活的各種需要。
2.注意思想情緒上的變化,做好思想工作,給予周密細(xì)致的護(hù)理。
3.嚴(yán)密觀察病情,每15~30分鐘巡視一次,定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓,根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃,觀察用藥后的反應(yīng)及效果,做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。
4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理,防止發(fā)生合并癥。
5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),鼓勵(lì)病人進(jìn)食,保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。
三、二級(jí)護(hù)理
(一)病情依據(jù):
1.病重期急性癥狀消失、特殊復(fù)雜手術(shù)、大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。
3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。
(二)護(hù)理要求:
1.臥床休息,根據(jù)病人情況,可在床上做輕度活動(dòng)。
2.注意觀察病情變化,進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果,每1~2小時(shí)巡視一次。
3.做好基礎(chǔ)護(hù)理,協(xié)助翻身,加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理,防止發(fā)生合并癥
4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
四、三級(jí)護(hù)理
(一)病情依據(jù):
1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。
2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。
3.可以下床活動(dòng),生活可以自理。
(二)護(hù)理要求:
1.可以下床活動(dòng),生活可以自理。
2.每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次,掌握病人的生活,思想情況。
3.督促病人遵守院規(guī),保證休息,注意飲食,每日巡視二次。
4.對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。
5.進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作,提高病人自我保健水平。
病例討論制度
一、臨床病例討論
(一)選擇適當(dāng)?shù)淖≡骸⒊鲈?死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論會(huì)。
(二)臨床病例討論會(huì)可以單科進(jìn)行,亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例,可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。
(三)舉行臨床病例討論會(huì),主持科室要事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料加以整理,寫出書面摘要,事先發(fā)給與會(huì)人員,以便做發(fā)言準(zhǔn)備。
(四)臨床病例討論會(huì)由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持,負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問(wèn)題,并提出分析意見(jiàn)。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié),主持科室要做好記錄,及時(shí)整理,歸入病案。
二、疑難病例討論
凡遇疑難病例,要由科主任或主治醫(yī)師主持召開(kāi)討論會(huì),有關(guān)人員參加,盡早明確診斷,提出治療方案。
三、術(shù)前病例討論
一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可,但中、大、重大疑難手術(shù)或開(kāi)展新技術(shù)的手術(shù),必須術(shù)前討論。討論會(huì)由科主任主持,主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加,訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等,討論情況整理后記入病案。
四、死亡病例討論
(一)凡死亡病例討論,一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)。
(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫(yī)療事故,都要及時(shí)單獨(dú)討論(當(dāng)日完成), 并報(bào)醫(yī)療護(hù)理部和院領(lǐng)導(dǎo)。
(三)用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。
(四)死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護(hù)人員參加,必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會(huì)要有完整記錄,整理后主治醫(yī)師簽字,入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。
會(huì)診制度
一、科內(nèi)會(huì)診
對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例,都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出,主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加,進(jìn)行會(huì)診討論,以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況,同時(shí)準(zhǔn)確,完整地做好會(huì)診記錄。
二、科間會(huì)診
(一)門診會(huì)診
根據(jù)病情,若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者,須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽,由病人持會(huì)診單和門診病歷,直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在會(huì)診單或門診病歷上,并同時(shí)簽署全名;屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理,不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其它有關(guān)科室會(huì)診。
(二)病房會(huì)診
申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見(jiàn),以及初步診斷、會(huì)診目的與要求,并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上,主治醫(yī)師簽字后,由護(hù)士送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求,派高年資住院醫(yī)師(5年)以上年資醫(yī)師根據(jù)病情在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行,以便隨時(shí)介紹病情,聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn),共同研究治療方案,同時(shí)表示對(duì)被邀醫(yī)師的尊敬。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診,并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于會(huì)診記錄單或病歷上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例,應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診,盡快作出診療方案并提出具體意見(jiàn),供兄弟科室參考。對(duì)待病人不得敷衍了事,更不允許推諉扯皮延誤治療。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)(急癥例外)。
三、急診會(huì)診
對(duì)本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人,由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng),并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特殊情況下,可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速(15分鐘內(nèi))到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí),申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng),配合會(huì)診搶救工作。
四、院內(nèi)會(huì)診
疑難病例需多科會(huì)診者,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)療護(hù)理部同意,邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1-2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)療護(hù)理部。醫(yī)療護(hù)理部確定會(huì)診時(shí)間,并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由醫(yī)療護(hù)理部主持,有關(guān)醫(yī)師參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷,必要時(shí)院長(zhǎng)參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄,并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。
五、院外會(huì)診
本院不能解決的疑難病例,可聘請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng),醫(yī)療護(hù)理部同意。申請(qǐng)科科主任與有關(guān)外院專家聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間及需解決的疑難問(wèn)題,醫(yī)療護(hù)理部負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情,分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。
需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者,經(jīng)本科科主任審簽,醫(yī)療護(hù)理部批準(zhǔn),持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料,并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式,其程序同前。
六、外出會(huì)診
外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者,根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求,醫(yī)療護(hù)理部派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診,會(huì)診時(shí)要耐心聽(tīng)取病情匯報(bào),認(rèn)真細(xì)致地檢查病人,科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見(jiàn),供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎,杜絕高傲自大;要嚴(yán)肅認(rèn)真,克服粗疏作風(fēng),防止不良傾向。
七、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題
(一)會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。
(二)切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量,做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備,專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷,與會(huì)人員要仔細(xì)檢查,認(rèn)真討論,充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主,所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資,討論問(wèn)題時(shí)一律平等,要暢所欲言,以提出明確的會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié),遇有意見(jiàn)分歧,一面查閱資料,繼續(xù)研究,一面獨(dú)立思考,綜合分析會(huì)診意見(jiàn),由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。
(三)任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。
重?；颊邠尵戎贫?/p>
一、重?；颊叩膿尵裙ぷ?一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘?副)主任醫(yī)師不在時(shí),由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)療護(hù)理部、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng),以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。
二、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭(zhēng),并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確,各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的,要報(bào)告有關(guān)部門。
三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑,但對(duì)搶救病人有益的建議,可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人,不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。
四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑,并嚴(yán)密觀察病情變化,隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍,并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯(cuò)事故。
五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度,日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé),對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待,所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處,以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。
六、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后,以期取得家屬或單位的配合。
七、需跨科搶救的重危病人,原則上由醫(yī)療護(hù)理部或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。
八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng),但須做好搶救的后勤工作。
九、搶救工作期間,藥房、檢驗(yàn)、放射或其它特檢科室,應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口拒絕或推遲,總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。
十、各科每日須留有1-2張床位,以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。
手術(shù)前討論制度
一、凡難度較大及大手術(shù)和新開(kāi)展的手術(shù),都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備,并邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加。
二、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案(包括一切檢查資料)提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況,然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。
三、術(shù)前診斷,手術(shù)適應(yīng)癥,術(shù)式,麻醉和輸血選擇,預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等,預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥,以及相應(yīng)的預(yù)防措施。
四、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn),全面分析,任何意見(jiàn)均應(yīng)有充分的理論根據(jù),最后盡可能達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一,并作出明確結(jié)論。
五、術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。
死亡病例討論制度
(一)凡死亡病例討論,一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)。
(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫(yī)療事故,都要及時(shí)單獨(dú)討論(當(dāng)日完成), 并報(bào)醫(yī)療護(hù)理部和院領(lǐng)導(dǎo)。
(三)用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。
(四)死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護(hù)人員參加,必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會(huì)要有完整記錄,整理后主治醫(yī)師簽字,入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。
查對(duì)制度
查對(duì)制度是保證患者安全,防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。因此,護(hù)士必須在工作中具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度,思想集中,嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì),才能保證護(hù)理安全及護(hù)理工作的正常進(jìn)行。
一、醫(yī)囑查對(duì)制度
⒈醫(yī)囑應(yīng)做到每班查對(duì)并登記全名。
⒉下班核對(duì)上班醫(yī)囑并登記全名。
⒊護(hù)士長(zhǎng)每日核對(duì)全天醫(yī)囑。
⒋執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。
⒌護(hù)士長(zhǎng)每周組織總查對(duì)醫(yī)囑二次。
二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度
⒈服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。
三查:操作前查、操作中查、操作后查。
七對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。
⒉備藥前要檢查藥品質(zhì)量,注意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì),安瓿針劑有無(wú)裂痕,有效期和批號(hào)。如不符合要求或標(biāo)簽不清者,不得使用。
⒊擺藥后必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行。
⒋易致過(guò)敏藥物,給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。使用毒、麻、限劇藥時(shí),要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì),用后保留安瓿。用多種藥物時(shí),要注意有無(wú)配伍禁忌。
⒌發(fā)藥或注射時(shí),如患者提出疑問(wèn),應(yīng)及時(shí)查對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。
三、輸血查對(duì)制度
⒈查采血日期,血液有無(wú)凝血塊或溶血,并查血袋有無(wú)破損。
⒉查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符,交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集反應(yīng)。
⒊查對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。
⒋輸血前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。
⒌輸血完畢,應(yīng)保留血袋,24小時(shí)后送化驗(yàn)室。
四、飲食查對(duì)制度
⒈每日查對(duì)醫(yī)囑后,以飲食單為依據(jù),核對(duì)患者床前飲食卡,對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。
⒉發(fā)飲食前,查飲食單與飲食種類是否相符。
⒊發(fā)放飲食時(shí)在病人床前再查對(duì)一次。
病歷書寫制度
一、病歷書寫的一般要求:
(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑墨水)書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過(guò)敏,須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。
(二)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),不得使用俗語(yǔ)。
(三)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文,診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
(四)簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書寫。
(五)度量衡單位均用法定計(jì)量單位,書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。
(六)日期和時(shí)間寫作舉例1989.7.30.4am或5pm。
(七)病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。
(八)中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。
二、門診病歷書寫要求:
(一)要簡(jiǎn)明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。
(二)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診,應(yīng)作全面體檢,病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。
(三)重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。
(四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過(guò)去診斷相同不準(zhǔn)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診,詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃,以便復(fù)診時(shí)參考。
(五)病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡,不準(zhǔn)寫“成”字。
(六)根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書,病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開(kāi)診斷書。
(七)門診患者需住院檢查治療時(shí),由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。
(八)門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、急診搶救病歷書寫要求:
原則上與門診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點(diǎn):
(一)應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間,記錄時(shí)詳至?xí)r、分。
(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。
(三)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制,應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
(四)對(duì)需要即刻搶救的病人,應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。最遲在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。
四、住院病歷(完整病歷)書寫要求:
(一)由試用期住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
(二)對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等,醫(yī)師簽全名。
(三)住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄,待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者,術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄,術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí),住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。
(四)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫普通住院病程前的詢問(wèn)病史和體格檢查,應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
(五)住院病歷必須由主治醫(yī)師以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱,做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水,如系錯(cuò)字、錯(cuò)句,雙劃線在錯(cuò)字、錯(cuò)句上,如系添加,在保持原記錄清晰可辯認(rèn)的前提下,在空白處書寫,注明修改時(shí)間,修改處數(shù)并簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。
五、入院首次病程記錄書寫要求:
(一)入院首次病程記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點(diǎn)突出,簡(jiǎn)明扼要。
(二)入院首次病程記錄由住院醫(yī)師或考核合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫,一般應(yīng)在病人入院后6小時(shí)內(nèi)完成。
(三)對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求:
(一)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人,由住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
(二)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。
(三)書寫再次入院記錄時(shí),應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò),詳細(xì)記錄于病歷中。但若有新情況,應(yīng)加以補(bǔ)充。
七、表格式病歷的書寫要求與格式:
(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。
(二)表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。
(三)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
八、病歷中其它記錄的書寫要求:
(一)病程記錄:入院后的首次病程記錄,在病人入院后由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)完成,應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷和診斷依據(jù),初步診療計(jì)劃,重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會(huì)診意見(jiàn),對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,一般病人每 l~3天記錄一次.慢性患者可5天記錄一次.重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。
(二)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。
(三)凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié),接班醫(yī)師寫出接班記錄,階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。
(四)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,報(bào)醫(yī)療護(hù)理部或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。
(五)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因.由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄。
(六)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
值班、交接班、聽(tīng)班制度
一、醫(yī)師值班交接班制度
(一)各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班,主治醫(yī)師任二線,副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照后,由科室上報(bào)醫(yī)療護(hù)理部批準(zhǔn)備案后,方可單獨(dú)值班。
(二)值班醫(yī)師應(yīng)提前到崗,接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作,交班時(shí),應(yīng)巡視病房。危重病員,應(yīng)于床前交接。
(三)醫(yī)師下班前,應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿,值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄,并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容:危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。
(四)值班期間急診入院病人,原則上要及時(shí)完成病歷書寫,如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書寫病歷時(shí),應(yīng)記首次病程記錄,然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。
(五)值班醫(yī)師在班期間,必須盡職盡責(zé),負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理,遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。
(六)值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位,不得擅離職守,不得隨便找人頂替,確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。
(七)值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開(kāi),須向值班護(hù)士說(shuō)明去向,當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。
(八)值班醫(yī)師一般不脫離日常工作,如因搶救病員或其它特殊原因未得到休息時(shí),過(guò)后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。
(九)每日晨,值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
(十)值班醫(yī)師每晚查房,包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。
(十一)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的整理、清掃。
二、聽(tīng)班制度
(一)各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽(tīng)班和咨詢?nèi)藛T,以處理或協(xié)助值班人員處理臨時(shí)性醫(yī)療工作。
(二)聽(tīng)班醫(yī)師由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔(dān)任,聽(tīng)班時(shí)間和該科值班醫(yī)師相同,聽(tīng)班時(shí)如因醫(yī)療工作影響休息,次日可給予補(bǔ)休。
(三)聽(tīng)班醫(yī)師有對(duì)值班醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的義務(wù)和權(quán)力,對(duì)處理不當(dāng)者,應(yīng)及時(shí)予以修正。
(四)聽(tīng)班醫(yī)師要在院內(nèi)聽(tīng)班室值班,嚴(yán)禁在家中聽(tīng)班。要堅(jiān)守崗位,盡職盡責(zé)。如因擅離職守而影響病人的搶救,按脫崗處理。聽(tīng)班人員值班地點(diǎn)必須相對(duì)固定,如臨時(shí)有變動(dòng),應(yīng)通知值班人員聯(lián)系方法及地點(diǎn)。
三、有關(guān)科室值班交接班制度
(一)藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員,應(yīng)提前15分鐘到崗.堅(jiān)守崗位,不得擅離職守。
(二)做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。
(三)盡職盡責(zé)完成班內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。
(四)如遇特殊情況需暫時(shí)離開(kāi)科室,應(yīng)向院總值班說(shuō)明去向,以便尋找,避免影響工作。
抗菌藥物分級(jí)分類使用管理細(xì)則
分類原則
第一條按照抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因藥物,將抗菌藥物分為第一類藥物(非限制使用藥物)、第二類藥物(限制使用藥物)與第三類藥物(特殊使用藥物)三類。
(一)第一類藥物(非限制使用藥物):經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效,對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小,價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。
(二)第二類藥物(限制使用藥物):與非限制使用抗菌藥物相比較,這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性,不宜作為非限制藥物使用。
(三)第三類藥物(特殊使用藥物):不良反應(yīng)明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者;藥品價(jià)格昂貴。
分級(jí)使用
第二條一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用第一類(非限制使用)抗菌藥物進(jìn)行治療;嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)第二類(限制使用)抗菌藥物敏感時(shí),可選用第二類(限制使用)抗菌藥物治療;第三類(特殊使用)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。
第三條臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具第一類(非限制使用)抗菌藥物處方;患者需要應(yīng)用第二類(限制使用)抗菌藥物治療時(shí),應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名;患者病情需要應(yīng)用第三類(特殊使用)抗菌藥物,應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù),經(jīng)第一、二類抗菌藥物治療無(wú)臨床效果或有關(guān)專家會(huì)診同意,處方或醫(yī)囑需經(jīng)科主任同意并簽名,方可使用。
第四條病房在緊急情況下,臨床醫(yī)師可以經(jīng)值班組長(zhǎng)同意,并在處方或醫(yī)囑上簽名方可使用高于權(quán)限一級(jí)的抗菌藥物,但僅限于1天用量。
第五條無(wú)論一類、二類抗菌藥物,只要是三種以上聯(lián)合用藥必須經(jīng)科主任同意,并在處方或醫(yī)囑上簽名,方可使用。
第六條門診患者因病情需使用抗菌藥物治療的,原則上只能選擇使用第一類(非限制使用)抗菌藥物;如因病情需要使用第二類(限制使用)抗菌藥物治療的,應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名;嚴(yán)禁在門診治療中應(yīng)用第三類(特殊使用)抗菌藥物。
使用原則
第七條選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,根據(jù)體溫、血象、傷口及創(chuàng)面的大小、感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥等情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因藥物加以綜合分析考慮、選用療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種,進(jìn)行抗菌藥物治療。其治療性應(yīng)用應(yīng)遵循的四項(xiàng)基本原則如下(詳細(xì)使用原則見(jiàn)附件三):
1、診斷為細(xì)菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物;
2、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物;
3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥;
4、應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)結(jié)合病人的經(jīng)濟(jì)承受能力選擇抗菌藥物治療方案。
第八條凡使用二類以上的抗菌藥物或三種以上的抗菌藥物聯(lián)合使用及更改和停用抗生藥物必須在病程記錄以內(nèi)申述原因。
處罰條例
第九條堅(jiān)決抵制行業(yè)不正之風(fēng)、反對(duì)無(wú)指征的預(yù)防用藥、無(wú)指征治療用藥、選擇錯(cuò)誤的品種、劑量、給藥途經(jīng)、給藥次數(shù)及不合理的療程等不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。醫(yī)院將抗菌藥物的使用情況納入《醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案》的范疇,以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》作為參照,由醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)不合理或不按分類使用抗菌藥物的科室和個(gè)人視不同的程度,將予以口頭警告、全院通報(bào)批評(píng)和經(jīng)濟(jì)處罰:
1、口頭警告:發(fā)現(xiàn)該科室內(nèi)亂用抗菌藥物一次,對(duì)該科室的主任和當(dāng)事醫(yī)生給予口頭警告并扣除該病歷質(zhì)質(zhì)量分一分。
2、全院通報(bào)批評(píng):發(fā)現(xiàn)該科室內(nèi)亂用抗菌藥物兩次,對(duì)該科室的主任和當(dāng)事醫(yī)生給予全院通報(bào)批評(píng)并扣除該病歷質(zhì)量分二分。
3、經(jīng)濟(jì)處罰:如因不合理使用抗菌藥物扣分累計(jì)達(dá)到8分以上者將參照《醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案》病歷的扣分標(biāo)準(zhǔn)即使該病歷屬于甲級(jí)病歷也視同乙級(jí)或者丙級(jí)病歷的標(biāo)準(zhǔn)處罰。
注:當(dāng)日的一組使用抗菌藥物不合理的醫(yī)囑作為一次(扣一分)。
