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有哪些內(nèi)容
醫(yī)療保險(xiǎn)管理處的工作制度涵蓋了多個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域，包括但不限于保險(xiǎn)理賠流程管理、醫(yī)療費(fèi)用審核、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定、患者權(quán)益保障以及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系管理。這些內(nèi)容旨在確保醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的公平、高效運(yùn)作，同時(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。
管理規(guī)范
1. 理賠流程規(guī)范化：所有理賠申請應(yīng)按照既定步驟進(jìn)行，包括提交必要文件、初步審核、詳細(xì)審查和最終審批。確保每個(gè)環(huán)節(jié)透明公正，減少不必要的延誤。
2. 費(fèi)用審核嚴(yán)謹(jǐn)：對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)核查，防止過度診療和虛假報(bào)銷，保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩?
3. 服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)明確：制定并執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保參保人得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
4. 患者權(quán)益保護(hù)：設(shè)立投訴渠道，及時(shí)處理患者關(guān)于保險(xiǎn)服務(wù)的投訴，保障其知情權(quán)和選擇權(quán)。
5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作：建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通機(jī)制，定期評(píng)估其服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。
重要意義
醫(yī)療保險(xiǎn)管理處的工作制度對于整個(gè)醫(yī)療體系的穩(wěn)定運(yùn)行至關(guān)重要。它有助于防止欺詐行為，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩?；通過規(guī)范服務(wù)，提升患者滿意度；同時(shí)，也有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化運(yùn)營，提高服務(wù)質(zhì)量。此外，它還是政府監(jiān)管醫(yī)療市場、保障公共利益的重要工具。
規(guī)章制度
規(guī)章制度應(yīng)明確責(zé)任劃分，如規(guī)定各部門的職責(zé)、權(quán)限及工作流程。例如，理賠部門負(fù)責(zé)處理理賠申請，審核部門負(fù)責(zé)費(fèi)用核查，而質(zhì)量管理部則需定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。制度應(yīng)包含獎(jiǎng)懲措施，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守規(guī)定，提升服務(wù)質(zhì)量。制度需定期更新，以適應(yīng)醫(yī)療市場和政策環(huán)境的變化。
以上內(nèi)容旨在為醫(yī)院提供一個(gè)全面的醫(yī)療保險(xiǎn)管理處工作制度框架，以期在實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)高效、公正的醫(yī)療保險(xiǎn)管理。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理處工作制度-醫(yī)院范文
第1篇 醫(yī)療保險(xiǎn)管理處工作制度-醫(yī)院
醫(yī)療保險(xiǎn)管理處工作制度(醫(yī)院)
一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的各項(xiàng)方針政策和法規(guī),建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。
二、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)省、市、區(qū)、縣醫(yī)保、合作醫(yī)療保險(xiǎn)、其他醫(yī)保及本院職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。
三、自覺遵守院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度,服從領(lǐng)導(dǎo),積極響應(yīng)醫(yī)院“三好一滿意”活動(dòng)的各項(xiàng)要求,堅(jiān)持以患者為中心、以質(zhì)量為核心、以醫(yī)德為準(zhǔn)則的宗旨,熱情文明為病人服務(wù)。
四、根據(jù)醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求,制訂我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度,并按醫(yī)保政策的變化適時(shí)調(diào)整相關(guān)規(guī)定。
五、負(fù)責(zé)與各級(jí)醫(yī)保管理部門建立良好的協(xié)作關(guān)系,接受其監(jiān)督檢查和指導(dǎo),對檢查情況及時(shí)反饋和總結(jié),對發(fā)現(xiàn)的問題督導(dǎo)科室積極糾正。
六、負(fù)責(zé)與選擇我院為定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的各級(jí)醫(yī)保部門、協(xié)作單位洽談并簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
七、結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量控制要求,指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督審核管理,定期檢查相關(guān)政策的落實(shí)和執(zhí)行情況。
八、加強(qiáng)醫(yī)保患者住院費(fèi)用的管理,及時(shí)向醫(yī)保管理部門申報(bào)患者住院費(fèi)用,對撥回的款項(xiàng)認(rèn)真核對,建立臺(tái)賬,分析費(fèi)用超支原因,督促、協(xié)調(diào)與相關(guān)科室的工作。
九、負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g特種治療、特種檢查、貴重藥品、轉(zhuǎn)院、外出檢查、外購藥品等審批工作。
十、定期核查住院患者資料,認(rèn)真核實(shí)醫(yī)?；颊呱矸?確保無“冒名頂替”、“掛床住院”現(xiàn)象的發(fā)生,杜絕將醫(yī)保不支付病種納入統(tǒng)籌支付范疇。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保患者出入院標(biāo)準(zhǔn),杜絕分解住院,使返院率符合醫(yī)保規(guī)定。
十一、制定各臨床科室醫(yī)保工作的考核指標(biāo),每月對臨床科室醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)督促科室整改。
十二、負(fù)責(zé)抽調(diào)專家定期對各臨床科室參保患者的終末病歷進(jìn)行評(píng)審,以評(píng)促改,確保各臨床科室做到“合理檢查”、“合理用藥”、“合理治療”。
十三、負(fù)責(zé)宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策,解釋有關(guān)規(guī)定,積極促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的發(fā)展。
十四、熱情接待參?；颊叩淖稍?、投訴,保證每起投訴有回復(fù)、有處理,建立醫(yī)、保、患三者和諧滿意的溝通橋梁。
十五、積極主動(dòng)、熱情靈活地協(xié)調(diào)處理各種醫(yī)保工作中的其它問題,積極參加醫(yī)院的各種會(huì)議和活動(dòng),努力完成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)安排的其它工作。
第2篇 中醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作制度
中醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作制度
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù),保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開展,根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》及其相應(yīng)配套的有關(guān)文件精神,結(jié)合我院實(shí)際情況,特制訂以下管理制度。
一、我院為市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室為我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的日常管理機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)市、區(qū)各級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理、協(xié)調(diào)工作。
二、門診就醫(yī)管理
(一)病人來院就診,工作人員應(yīng)主動(dòng)詢問是否為參保人員。
(二)醫(yī)保病人來院就診應(yīng)持醫(yī)?？ê妥C歷本到窗口掛號(hào)、收費(fèi)。規(guī)定病種患者應(yīng)主動(dòng)出示專用證歷本。
(三)臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定檢查、治療、用藥,并按規(guī)定認(rèn)真書寫門、急診病歷,詳細(xì)記載病人檢查、診斷、用藥等情況。
三、住院管理
(一)預(yù)交款
參保人員住院時(shí),可適當(dāng)收取醫(yī)療費(fèi)用預(yù)交款,預(yù)交款總額原則上應(yīng)為預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用總額減去統(tǒng)籌基金可能撥付的余額。
(二)住院手續(xù)辦理和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算
各種參保人員,憑本人身份證、病歷本、住院憑證,辦理住院手續(xù)。出院結(jié)帳時(shí),統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi),由個(gè)人自付。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分,由個(gè)人按規(guī)定比例自付。
四、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理
嚴(yán)格遵守醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度,轉(zhuǎn)外地條件為市級(jí)醫(yī)院多次檢查,仍未確診的疑難病癥,病情嚴(yán)重而本市市級(jí)醫(yī)院無條件診治搶救的危重病人,由副主任醫(yī)師以上?？漆t(yī)生提出轉(zhuǎn)診意見,填寫醫(yī)保轉(zhuǎn)院證明單一式二份,科主任簽字,醫(yī)務(wù)科蓋章同意后,需經(jīng)醫(yī)保管理中心核準(zhǔn)。醫(yī)保轉(zhuǎn)外地就醫(yī)規(guī)定限本省省級(jí)醫(yī)院或上海市市級(jí)公立醫(yī)院,每次轉(zhuǎn)診只能選定一家醫(yī)院。
五、家庭病房管理
患癱瘓、惡性腫瘤及80周歲(含)以上年齡行動(dòng)不便,到醫(yī)院就診有困難的,可以設(shè)立家庭病床每次設(shè)床時(shí)間不超過3個(gè)月。專職醫(yī)師填寫《醫(yī)保家庭病床申請表》一式二份,醫(yī)務(wù)科蓋章同意登記后,需經(jīng)醫(yī)保管理中心核準(zhǔn)。家庭病床按正規(guī)住院規(guī)范管理,必須有病情記錄,并按時(shí)結(jié)帳。
六、特殊病房管理
特殊病種限定有惡性腫瘤的放療和化療、重癥尿毒癥透析治療、器官和組織移植后抗排異、精分癥等精神病?？浦委?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病七種,如在本院進(jìn)行惡性腫瘤化療,必須由專科副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出診斷和治療意見、科主任簽字,并經(jīng)醫(yī)務(wù)科蓋章認(rèn)可,到醫(yī)保管理中心辦理核準(zhǔn)手下續(xù)。經(jīng)治醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥,治療期間必需的支持療法和全身反應(yīng)對癥處理,應(yīng)有規(guī)范的檢查記錄。
七、醫(yī)療管理
(一)用藥管理
1.參保人員就醫(yī)用藥范圍,按浙江省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳頒布發(fā)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行,并根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整。
2.參保人員使用《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品,所發(fā)生的費(fèi)用屬乙類目錄的,先由參保人員自理3%或5%(個(gè)別藥品需自理10%~30%),再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用,除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品(包括單味和復(fù)方)外,均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
3.根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量;慢性病一般不超過7天量;納入規(guī)定病種的病癥及高血壓、肝炎、精神分裂癥、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過一個(gè)月量。住院患者出院帶藥,不超過15天量。
4.對控制使用的藥品,按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
5.對《藥品目錄》內(nèi)限定適應(yīng)證的藥品,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。
6.根據(jù)病情需超范圍用藥,應(yīng)告知病人或家屬,經(jīng)病人或家屬同意并簽字后,按自費(fèi)處理,未經(jīng)同意而超范圍用藥的,由處方醫(yī)生或醫(yī)療組負(fù)責(zé)。
(二)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理
參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費(fèi)等,均按照浙江省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳公布的《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項(xiàng)目,應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。未經(jīng)同意的,超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的,由醫(yī)療組負(fù)責(zé)。
八、醫(yī)療費(fèi)用管理
嚴(yán)格執(zhí)行省、市定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、新增收費(fèi)項(xiàng)目和各種費(fèi)用結(jié)算以及電腦明細(xì)帳設(shè)置由財(cái)務(wù)科審定。不允許有超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍收費(fèi)和漏收費(fèi)等行為。
(一)如果有下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任,并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
1.診治、記帳不校驗(yàn)證歷本(卡),或弄虛作假,將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)和不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。
2.違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。
3.病歷記載不清楚,不完整,與發(fā)生費(fèi)用不符的。
4.擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),擴(kuò)大和分解收費(fèi)項(xiàng)目的。
5.采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。
6.以醫(yī)謀私,損害參保人員權(quán)益,增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金開支及其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的。
(二)違反用藥管理規(guī)定者,全額退賠由此發(fā)生的藥品費(fèi)用。
第3篇 第五醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度格式
第五醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
1、為了做好贛州市醫(yī)療保險(xiǎn)(指贛州市城鎮(zhèn)職工、章貢區(qū)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn))管理工作,成立醫(yī)院醫(yī)保管理小組和核查小組(名單如下),具體負(fù)責(zé)醫(yī)保相關(guān)工作。
管理小組
組長:z
副組長:z
成員:z
核查小組
組長:z
副組長:z
成員:z
2、醫(yī)務(wù)人員要自覺遵守醫(yī)保的各項(xiàng)規(guī)定,堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念,熱心為參保人員服務(wù),嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi),不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
3、務(wù)必嚴(yán)格掌握住院指征、出院指征,嚴(yán)禁掛床住院、請假住院、住家庭病床。違者將按照醫(yī)保管理規(guī)定追究相關(guān)人員責(zé)任。
4、醫(yī)保患者在辦理住院手續(xù)時(shí),門診醫(yī)師、收費(fèi)處人員、住院部各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者或家屬及時(shí)(最遲在三天內(nèi))將本人醫(yī)保證、ic卡交出入院處,同時(shí)門診醫(yī)師、收費(fèi)處人員、住院部各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)保證上的相片與其本人是否相符,避免冒名頂替住院現(xiàn)象的發(fā)生。違反告知義務(wù)所產(chǎn)生后果由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)并扣罰金100元。
5、在未確認(rèn)新入院的病人是屬哪一類人員的情況下,醫(yī)師用藥時(shí)就應(yīng)該選擇既是醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)的,又是新農(nóng)合藥品目錄范圍內(nèi)的藥品。今后對待新入院的醫(yī)保參保人員,在其辦理醫(yī)保住院手續(xù)之前,如果醫(yī)師使用了非醫(yī)保的藥品或醫(yī)用材料,該藥品或醫(yī)用材料的費(fèi)用由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)100%;在其辦理醫(yī)保住院手續(xù)之后,醫(yī)師在未填好《醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目告知簽字記錄單》的條件下使用了非醫(yī)保的藥品或醫(yī)用材料,由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)100%相關(guān)費(fèi)用。
6、醫(yī)院門診收費(fèi)室設(shè)立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算窗口,窗口上有明顯的標(biāo)識(shí),配備專職工作人員,負(fù)責(zé)患者出院時(shí)醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)算和核報(bào)。
7、嚴(yán)禁把交通肇事、孕婦生育、計(jì)劃生育、公(工)傷、酗酒、打架斗毆、自殺自殘、吸毒、性病、違法犯罪行為等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保補(bǔ)償范圍。
8、醫(yī)保病人住院管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制,科主任應(yīng)認(rèn)真審查病歷及各項(xiàng)診療措施,及時(shí)糾正漏錯(cuò)及違規(guī)行為,確保病人檢查治療、用藥與病情一致。
9、合理檢查合理用藥:①嚴(yán)格按病情需要進(jìn)行檢查,單項(xiàng)檢查、治療或醫(yī)用材料≥260元的項(xiàng)目;超過兩次反復(fù)做大型檢查(ct、彩超、結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏、纖支鏡、胃鏡等)項(xiàng)目應(yīng)經(jīng)科主任同意,醫(yī)務(wù)科審核,報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),由病人或家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。②嚴(yán)格控制病人住院期間的院外檢查及購藥,如病情需要,應(yīng)經(jīng)科主任同意,醫(yī)務(wù)科審核,并書面申請報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行,緊急情況下可電話請示執(zhí)行,之后補(bǔ)辦手續(xù)。③病情所需新、貴、特藥品的使用,必須經(jīng)科主任簽字同意,醫(yī)務(wù)科審核,報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行。④如病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品或醫(yī)用材料或檢查治療項(xiàng)目;大型檢查(ct、彩超、結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏、纖支鏡、胃鏡等)和單藥或治療費(fèi)用日均超過150元項(xiàng)目,需經(jīng)科主任批準(zhǔn),由病人或家屬同意并簽字后執(zhí)行。⑤認(rèn)真遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,合理使用抗菌藥物。⑥病人出院帶藥量普通病7日量,針劑不得帶出。⑦使用多種抗生素、多種生物制品的,多次、反復(fù)做大型檢查的,都必須在病程記錄上寫明理由。嚴(yán)禁開搭車藥品、開搭車檢查,嚴(yán)禁無醫(yī)囑用藥或檢查,做到醫(yī)囑單、檢查報(bào)告單、費(fèi)用清單(簡稱:三單)相符,違者將追究相關(guān)人員責(zé)任。
10、財(cái)務(wù)科配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)保、住院病人的醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)與管理工作,每月上報(bào)一次醫(yī)保住院病人信息報(bào)表,為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。
11、醫(yī)務(wù)科派專人(皮宏)對住院醫(yī)保病人的診療情況每周進(jìn)行一次督查,每月進(jìn)行一次通報(bào)。
12、市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)
①參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付以外的個(gè)人現(xiàn)金支付占醫(yī)療總費(fèi)用的比例,在一個(gè)年度內(nèi)總量控制在30%以內(nèi)。
②參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄(指贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》)以外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支付占醫(yī)療總費(fèi)用的比例,在一個(gè)年度內(nèi)控制在15%以內(nèi)。
③基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品費(fèi)用占用藥總費(fèi)用的比例控制在15%以內(nèi)。
④藥品費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在60%以內(nèi)。
⑤參保人員統(tǒng)籌基金定額2023年標(biāo)準(zhǔn)綜合類住院人次30人,人均次定額標(biāo)準(zhǔn)2600元;肺病住院人次140人,人均次定額標(biāo)準(zhǔn)5500元;肝病重癥住院人次10人,人均次定額標(biāo)準(zhǔn)35000元;肝病普通住院人次50人,人均次定額標(biāo)準(zhǔn)5000元。各病人住院總費(fèi)用由科主任和經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)把握及根據(jù)病情進(jìn)行合理調(diào)控。
13、章貢區(qū)職工、章貢區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)
①參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付以外的個(gè)人現(xiàn)金支付占醫(yī)療總費(fèi)用的比例,在本年度內(nèi)職工醫(yī)?？偭靠刂圃?0%以內(nèi),居民醫(yī)?？偭靠刂圃?0%以內(nèi);
②參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄以外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支付占醫(yī)療總費(fèi)用的比例,在本年度內(nèi)控制在15%以內(nèi);
③基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品費(fèi)用占用藥總費(fèi)用的比例控制在15%以內(nèi);
④藥品費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在60%以內(nèi)。
⑤參保人員統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)?？撇》N城鎮(zhèn)職工參保人員年核定年度住院人次標(biāo)準(zhǔn)為60人次,醫(yī)療費(fèi)用人均統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)為4000元/人次,年度定額為240000元;專科病種城鎮(zhèn)居民參保人員年核定年度住院人次標(biāo)準(zhǔn)為50人次,醫(yī)療費(fèi)用人均統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)為2000元/人次,年度定額為100000元;綜合病種城鎮(zhèn)職工參保人員年核定年度住院人次標(biāo)準(zhǔn)為40人次,醫(yī)療費(fèi)用人均統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)為2800元/人次,年度定額為112000元;綜合病種城鎮(zhèn)居民參保人員年核定年度住院人次標(biāo)準(zhǔn)為50人次,醫(yī)療費(fèi)用人均統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)為1250元/人次,年度定額為62500元。各病人住院總費(fèi)用由科主任和經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)把握及根據(jù)病情進(jìn)行合理調(diào)控。
14、醫(yī)保患者如需轉(zhuǎn)院,必須遵守醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院管理規(guī)定,由各級(jí)部門嚴(yán)格審批。
15、門診用藥:按照急性疾病不超過3天藥量,慢性疾病不超過7天藥量,最長不超過4周藥量的原則給藥。
16、醫(yī)保《藥品目錄》內(nèi)西藥備藥率要在75%以上,中成藥備藥率在50%以上。
17、居民醫(yī)保的每次門診費(fèi)用或者每次住院費(fèi)用必須由我院收費(fèi)人員及時(shí)填寫到醫(yī)保證上的醫(yī)藥費(fèi)用記錄欄中。
18、醫(yī)保慢性病門診(肺結(jié)核、慢性活動(dòng)性肝炎、艾滋病)必須按慢性病相關(guān)要求執(zhí)行,每年門診統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)為肺結(jié)核病1000元、慢性活動(dòng)性肝炎3000元、艾滋病3000元,如年度超出統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)
,超出部分由經(jīng)管醫(yī)師承擔(dān)50%費(fèi)用;醫(yī)保慢性病門診開具的藥物必須為醫(yī)保局認(rèn)定的慢性病用藥目錄范圍;醫(yī)保慢性病門診辦理流程:醫(yī)師在門診進(jìn)行相關(guān)檢查,按診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷,對符合條件病人到掛號(hào)室領(lǐng)取醫(yī)保慢性病門診審核表,經(jīng)治醫(yī)師填好表(要注明是贛州市職工醫(yī)保還是章貢區(qū)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保)后將審核表肺結(jié)核病交曾忠主任、慢性活動(dòng)性肝炎交周觀林副主任、艾滋病交朱大慶醫(yī)師,慢性病審定小組于每月20日左右進(jìn)行審定后交醫(yī)保局審核。
第4篇 附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
1、本院職工就診時(shí)(包括離、退休職工),一律掛號(hào)。
2、本院職工(包括離、退休職工),不得將醫(yī)療保險(xiǎn)證供他人就診、住院,不得自行開方、開單和涂改病歷處方多取藥、多作檢查,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將終止其本人醫(yī)療保險(xiǎn),并處以發(fā)生費(fèi)用的3~5倍罰款。
3、本院職工住院期間不準(zhǔn)掛床,所有檢查項(xiàng)目和治療必須在《江西省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》以內(nèi),超標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人自理。
4、本院職工(包括離、退休職工)因病需要就診時(shí),可選擇市內(nèi)任何一家醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院就診。因醫(yī)院條件設(shè)備所限,不能在本地診療需轉(zhuǎn)外地診療的,必須嚴(yán)格按轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度辦理。
5、嚴(yán)格按我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的規(guī)定用藥,處方量一般疾病3日量,慢性病為7日量(中藥3~5劑)。不得超范圍、超劑量用藥,杜絕人情方、大處方,不得串換藥品。
6、職工因打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事等造成傷殘和各種整容、美容、健美手術(shù)、治療、藥品等費(fèi)用以及個(gè)人使用矯形、健美器具的一切費(fèi)用,由個(gè)人自理。不得進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。
7、使用進(jìn)口醫(yī)療材料(如安裝進(jìn)口人工器官、心臟起搏器等)者,只按國產(chǎn)價(jià)格記賬,差額部分由個(gè)人自理。
8、本院職工住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在本人出院三日內(nèi)及時(shí)結(jié)算,否則從當(dāng)月工資中扣除。
9、其它規(guī)定參照__市醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。
