有哪些內(nèi)容
醫(yī)院病歷制度是醫(yī)療活動中不可或缺的一部分，主要包括以下幾個核心內(nèi)容：患者的基本信息，如姓名、年齡、性別等；疾病診斷和治療方案，包括病情描述、檢查結(jié)果、醫(yī)生的診療意見；患者的醫(yī)療歷程，記錄每次就診的時間、情況和處理措施；醫(yī)療費用明細，以及患者對醫(yī)療服務(wù)的反饋和評價。此外，還包括醫(yī)囑、處方、手術(shù)記錄等重要文檔。
管理規(guī)范
病歷管理需遵循嚴謹、準確、完整的原則，確保信息的安全性和保密性。醫(yī)生在填寫病歷時應(yīng)真實、詳細，不得涂改，如有錯誤需劃線更正并簽名確認。病歷應(yīng)妥善保存，定期歸檔，并設(shè)定權(quán)限，只有授權(quán)人員才能查閱。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)有防篡改功能，確保數(shù)據(jù)的不可更改性。尊重患者隱私，未經(jīng)患者同意，不得泄露病歷信息。
重要意義
病歷制度不僅是醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵，也是法律糾紛的重要依據(jù)。它幫助醫(yī)生追蹤病情發(fā)展，制定個性化治療方案，提高診療效果。病歷記錄能為醫(yī)療科研提供寶貴的數(shù)據(jù)資源。在法律層面，完整的病歷能保障患者權(quán)益，避免因信息不全導致的責任爭議。
規(guī)章制度
醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病歷管理部門，負責制定和執(zhí)行病歷管理制度。制度應(yīng)明確各崗位職責，如醫(yī)生的病歷填寫規(guī)范，護士的病歷更新流程，管理人員的檔案保管和查閱規(guī)定。定期進行病歷質(zhì)控檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對違規(guī)行為進行警告或處罰。通過嚴格的規(guī)章制度，確保病歷制度的有效運行，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。
醫(yī)院病歷制度范文
第1篇 三民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度
中心醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度
一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負責全院病案的技術(shù)指導、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責對病案書寫質(zhì)量進行評審,對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。
四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護士,負責做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責:
(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應(yīng)及時通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。
(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎罰
(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進行自查,確認達標后,在五個工作日內(nèi)送到病案室。
(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。
(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。
第2篇 醫(yī)院病歷書寫制度（2）
醫(yī)院病歷書寫制度(二)
根據(jù)衛(wèi)生部“醫(yī)院工作制度”及河南省衛(wèi)生廳“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”,制定我院病歷書寫制度如下:
住院病歷
一、完整住院病歷
完整住院病歷由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師書寫。無處方權(quán)的各類醫(yī)師書寫的完整病歷經(jīng)上級醫(yī)師審查修改簽字后入病案,上級醫(yī)師(主管醫(yī)生)另寫住院病歷。有處方權(quán)的進修醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師(大學本科畢業(yè)1年,大專畢業(yè)1.5年,中專畢業(yè)2年)書寫的完整病歷,經(jīng)上級醫(yī)師(主管醫(yī)生)修改簽字后,上級醫(yī)師不再寫住院病歷。
二、住院病歷
住院病歷是完整病歷的縮影。要求簡明扼要、重點突出,應(yīng)能反映疾病的全貌,由高年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)3年)以上職稱者書寫。
完整住院病歷、住院病歷的格式按照河南省衛(wèi)生廳編寫的“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的要求執(zhí)行(手術(shù)科室書寫“?？茩z查”,非手術(shù)科室書寫“病歷摘要”,診斷依據(jù)不在單列,但?？茩z查、病歷摘要中應(yīng)包含診斷依據(jù)內(nèi)容)。
三、書寫規(guī)定
1、病歷應(yīng)用鋼筆書寫,詞句應(yīng)通順、完整、簡練、準確,字跡清楚,標點符號正確,不得涂改或粘貼(三個字以內(nèi)可劃掉重寫,保證改后還能看清原來的記錄,病歷及表格病歷空格所填寫的數(shù)據(jù)或文字,因位置關(guān)系原則上應(yīng)重寫),避免錯別字,不得使用自創(chuàng)字。
2、病歷的簽名應(yīng)冠以專業(yè)技術(shù)職稱,上級醫(yī)師修改病歷,簽字用紅筆,也要冠以專業(yè)技術(shù)職稱。科主任簽字也應(yīng)按:科主任、專業(yè)技術(shù)職稱、姓名統(tǒng)一格式。簽名應(yīng)工整,清晰可認。
3、其它書寫規(guī)定參照“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的要求執(zhí)行。
四、時間規(guī)定
患者入院后應(yīng)隨時查看患者,詢問病史,最長不得超過20分鐘。
完整病歷、住院病歷、再次住院病歷應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成。急診患者要立即寫出病歷。因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注名。
上級醫(yī)師或科主任應(yīng)在48小時內(nèi)修改病歷,簽字以示負責。
五、質(zhì)量規(guī)定
1、住院病歷甲級病歷率≥96%,無丙級病歷。
2、患者入院24小時沒有完成病歷書寫的,沒有三級查房意見、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、術(shù)后記錄和麻醉記錄者不得評為甲級病歷,一律定為丙級病歷(丙級病歷的書寫者當年不得晉升高一級職稱或向后延長一年,當年取消晉升一次工資的機會)。
3、病歷質(zhì)量管理實行四級控制。①病歷主治醫(yī)師―環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點;②病歷副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任―環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點;③病案室專職病案質(zhì)量醫(yī)師―終末管理;④醫(yī)務(wù)科―環(huán)節(jié)管理、終末管理的監(jiān)督執(zhí)行和質(zhì)量控制。詳細參照“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”340頁規(guī)定執(zhí)行。
六、格式規(guī)定
參照“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
七、病程記錄及其它相關(guān)規(guī)定
1、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。重危病人的病程記錄應(yīng)隨時記錄,并準確注明記錄時間至分。一級護理病人應(yīng)每天至少一次,病情穩(wěn)定或二級護理每三天記錄一次,康復病人或三級護理病人每5天一次。入院前三天的病人應(yīng)每天記錄一次。入院48小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。手術(shù)后每天應(yīng)記錄一次,連續(xù)三天。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載,主治醫(yī)師或主任醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。
2、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論,應(yīng)作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
入院7天仍未確診或治療無效者,病程記錄中應(yīng)有主任(副主任)醫(yī)師主持的科內(nèi)討論。
死亡病例病程記錄應(yīng)記載死亡病例討論結(jié)論。意外死亡、醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)單獨討論,醫(yī)務(wù)處派人參加。
3、手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論(術(shù)前小結(jié))、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)(術(shù)后記錄),均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi),手術(shù)記錄另附手術(shù)記錄單。
一般手術(shù)有專業(yè)組長或主治醫(yī)師主持的術(shù)前討論,重大、疑難及新開展的手術(shù)有科主任主持的術(shù)前討論,有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長等有關(guān)人員參加。術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)格式按“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的格式執(zhí)行。
4、三級查房
①急診病人24小時內(nèi),住院病人48小時內(nèi),病程記錄中必須有上級醫(yī)師(或科主任)的查房內(nèi)容,一周內(nèi)必須有主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或科主任)的查房內(nèi)容。
②病情穩(wěn)定的住院病例,每周至少有兩次主治醫(yī)師查房意見或一次副主任醫(yī)師(或科主任)查房意見。
③一般病例在出院、轉(zhuǎn)院前夕,病程記錄中必須反映出上級醫(yī)師的意見,危重、疑難病例在出院、轉(zhuǎn)院前夕,病程記錄中必須反映出科主任的意見。
④危重病人,主管醫(yī)生隨時觀察病情變化并及時處理,必要時應(yīng)請上級醫(yī)師或科主任臨時查房。
⑤疑難病例(診斷不明,住院期間實驗室檢查有重要發(fā)現(xiàn),診斷治療的變更,治療效果不好)每周必須有2次主任醫(yī)師或科主任查房記錄,7日內(nèi)不能確診時,應(yīng)組織院內(nèi)、外及時會診。
⑥三級查房的內(nèi)容(見附件)。
5、術(shù)前術(shù)后應(yīng)注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)
術(shù)前談話應(yīng)有主刀醫(yī)生或主治醫(yī)師以上人員進行,談話前要翻閱有關(guān)醫(yī)學資料,作好充分準備,所談的每一項重要醫(yī)學依據(jù),要有一定的藝術(shù)性。記錄要全面并有上級醫(yī)師審簽。
術(shù)中更改術(shù)式要再次告知病人家屬,必要時可再次簽字。
術(shù)后病人主管醫(yī)生或值班醫(yī)生要定時查看,隨叫隨到,病情穩(wěn)定后可停止。術(shù)后的病情變化要在病程記錄中及時記載。
手術(shù)記錄有主刀醫(yī)生書寫,或由第一助手書寫后,主刀醫(yī)生審修簽字,記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成。
術(shù)后切除的所有標本送病檢,病理檢查結(jié)果病程記錄中應(yīng)有顯示。
急診手術(shù)病例,必須撰寫首次病程記錄后,才能進行手術(shù),其它同前。
新開展的手術(shù)或技術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)、高干及知名人士手術(shù)、診斷未確定的手術(shù)、病情危重而又必須手術(shù)、急診無家屬或單位負責人同行等手術(shù)報醫(yī)務(wù)科審批,或業(yè)務(wù)院長、院長批準后執(zhí)行。
6、手術(shù)前后的麻醉訪視
麻醉醫(yī)師,在術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病例的情況,并簽定麻醉同意書。麻醉結(jié)束后24小時內(nèi)應(yīng)進行隨訪,將有關(guān)情況寫入病情記錄中。
7、合理檢查、合理用藥
臨床上所采用的一切治療方案,包括檢查、用藥、吸氧、手術(shù)等各項措施,要有適應(yīng)證,要有依據(jù),一般以教科書及人衛(wèi)出版社的專業(yè)書籍、衛(wèi)生部及解放軍總后勤部衛(wèi)生部編寫的“醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)”為主,
學術(shù)界公認的權(quán)威文獻也可以。
臨床上的治療方案、措施、檢查(包括侵入性檢查)、化驗(常規(guī)性化驗除外)、用藥情況(包括貴重藥品)以及醫(yī)囑的更改(包括抗生素的更換)等應(yīng)及時告知家屬,病程記錄中應(yīng)有分析說明。
8、危重病人、當天手術(shù)病人、新入院病人、病情有突然變化的病人列入交接班范圍,危重病人床前交班,值班醫(yī)生夜間接班后,對交班薄上病例進行查房,并在交接班本上作簡要記錄,危重病人夜間病情有變化時,在病程記錄上應(yīng)有記錄和說明。
危重病人報病危通知、與家屬談話、簽字等病程記錄中應(yīng)有記載和說明。
9、輸血(包括成份輸血)要有輸血指征,輸血同意書要有上級醫(yī)師審簽,備血超過2000ml時,科主任在申請單上簽名后報醫(yī)務(wù)科備案,輸血前查乙肝五項、丙肝、艾滋病、梅毒、谷丙。病程記錄中對輸血指征及輸血前五項檢查結(jié)果應(yīng)有顯示。
10、住院病人新出現(xiàn)的癥狀、體重和異常輔檢結(jié)果病程記錄中應(yīng)有分析、處理。輔助檢查三記錄(病程記錄、醫(yī)囑記錄、檢查報告單)齊全并符合規(guī)定。
11、住院病人入院診斷確立后,經(jīng)觀察治療,如有修改補充意見時可在病程記錄中設(shè)立“修正診斷”,并在病歷末頁初步診斷的左側(cè)注明修正診斷的內(nèi)容及確診日期。
12、凡移交病員需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi),階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。
13、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成,出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方法和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師或科主任審查簽字。尤其是出院醫(yī)囑除在病歷上寫完整準確外,還應(yīng)與家屬交待清楚注意事項。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因,由經(jīng)治醫(yī)師書寫;主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審查簽字。凡作病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。
八、病人出院三日內(nèi),病歷經(jīng)科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師審查簽字后上交病案室。
第3篇 動物醫(yī)院病歷管理制度
（一）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；
（二）除涉及對患畜實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患畜的病歷，因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意，閱后應(yīng)當立即歸還；
（三）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外；
（四）病歷記錄要簡明扼要，患病動物的名稱、性別、年齡、品種;主人姓名、住址、聯(lián)系電話等;主訴、現(xiàn)病史、既往史，診斷過程及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽全名；
（五）設(shè)立住院病歷編號制度，住院病歷應(yīng)當標注頁碼；
（六）在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管；病區(qū)應(yīng)當在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；住院病歷在患者出院后由病案室負責集中、統(tǒng)一保存和管理；
（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管；
（八）凡出院病歷三個工作日、死亡病歷五個工作日全部收回病案室，定期對病歷進行清查，仔細核對，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
第4篇 區(qū)中醫(yī)院病歷復印制度
中醫(yī)院病歷復印制度
一、申請人資格及所需證明材料
患者本人――提供其有效身份證明
患者代理人――提供本人及患者有效身份證明、患者委托書
死亡患者代理人――提供本人有效身份證明、患者死亡證明、其為死者近親屬的法定證明材料
保險機構(gòu)――提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明、患者本人(死亡患者近親屬)或其代理人同意的證明材料
公安、司法機關(guān)――提供相關(guān)證明及介紹信
二、患者允許復印下列病歷資料:
1、門診病歷、住院患者的入院記錄、出院記錄
2、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄、手術(shù)及麻醉記錄單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料。
3、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書。
4、國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。
三、下列資料不允許患者復印
1、住院患者的病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄。
2、會診意見。
3、術(shù)前術(shù)后病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論等記錄。
四、復印規(guī)定
患者復印病歷資料統(tǒng)一在病案室復印。復印前,應(yīng)由患者或其親屬或代理人填寫《病歷復印登記表》,復印時患者或代理人應(yīng)在現(xiàn)場,復印后病案室工作人員應(yīng)在復印資料上加蓋專門的復印證明章,方可生效。
五、價格
復印按北京市物價局的有關(guān)規(guī)定收取印費,并開具收據(jù),拒交復印費的不得復印。
第5篇 _動物醫(yī)院病歷管理制度
(一)嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷;
(二)除涉及對患畜實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制人員外,其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患畜的病歷,因科研、教學需要查閱病歷的,需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意,閱后應(yīng)當立即歸還;
(三)病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外;
(四)病歷記錄要簡明扼要,患病動物的名稱、性別、年齡、品種;主人姓名、住址、聯(lián)系電話等;主訴、現(xiàn)病史、既往史,診斷過程及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫并簽全名;
(五)設(shè)立住院病歷編號制度,住院病歷應(yīng)當標注頁碼;
(六)在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管;病區(qū)應(yīng)當在收到患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷;住院病歷在患者出院后由病案室負責集中、統(tǒng)一保存和管理;
(七)住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時,應(yīng)當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管;
(八)凡出院病歷三個工作日、死亡病歷五個工作日全部收回病案室,定期對病歷進行清查,仔細核對,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
第6篇 醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量考核制度
醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度
一、科級病歷質(zhì)量管理與考核:
1、住院醫(yī)師
按《浙江省精神科住院病歷書寫標準》(以下簡稱《標準》),《住院病歷質(zhì)量評分表》(以下簡稱《評分表》)的規(guī)定書寫和完成病歷。
2、主治醫(yī)師
按《標準》和《評分表》的規(guī)定書寫和完成病歷;對下級醫(yī)師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名,原則上應(yīng)于48小時內(nèi)完成。
3、(副)主任醫(yī)師
對下級醫(yī)師書寫、修改的病歷進行審核,對所管病人病歷質(zhì)量全面負責,并將質(zhì)量責任落實到每個成員。
4、科主任
經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書寫質(zhì)量、標準執(zhí)行情況,并對每月出院病歷質(zhì)量按標準進行考核評分,發(fā)現(xiàn)問題,分析原因,及時整改。
二、院級病歷質(zhì)量管理與考核:
1、醫(yī)教科每月組織人員對各科室(病區(qū))的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進行考核,對檢查中存在問題,按考核標準進行相應(yīng)扣分外,責成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。
2、病歷質(zhì)控小組每月對每個科室抽查5份存檔病歷,將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進行匯總分析后報醫(yī)教科。對于不合格病歷按相關(guān)規(guī)定處理。
3、對各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷,按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處理。
三、病歷質(zhì)量基本要求:
1、按《標準》和《評分表》的要求進行評分,每份病歷評分≥96分。
2、無因質(zhì)量缺陷而負法律責任的病歷。
四、其他:
1、任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任,由直接行為人承擔。
2、病人突然死亡,除允許最后一次搶救記錄、搶救醫(yī)囑及有關(guān)死亡的記錄外,不準對已完成的記錄作任何修改。
3、不準對有投訴或有不滿意見的病人的病歷作任何修改。
第7篇 市醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（三）
醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(三)
(一)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
(二)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
(三)病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,層次分明;格式規(guī)范、語句通順、簡煉,用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點符號正確;文字不超過格線;若出現(xiàn)錯別字時,應(yīng)在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。
(四)病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡化字、外文縮寫字母,一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫,不得自行濫造。
(五)住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫(yī)療文書);過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。
(六)上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責任,修改時,應(yīng)使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。
(七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》(icd―10)的規(guī)范要求。
(八)入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)書寫完成,搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者,可在出院后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入、出院記錄,住院不足24小時死亡者,可在死亡后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。
(九)對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床診療等),應(yīng)當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應(yīng)當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。
(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認定合格的進修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實習醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認定合格的進修醫(yī)師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。
(十一)因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書,并及時記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權(quán)委托書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書。
(十二)所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應(yīng)在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應(yīng)貼在化驗粘貼單上,以備查詢?；瀳蟾鎲蔚挠疑辖菓?yīng)標明檢查項目名稱,正常結(jié)果用藍黑墨水筆記錄,異常結(jié)果用紅墨水筆記錄,標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單,經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時檢查回收,不允許缺失。
(十三)對各種法定傳染病,按規(guī)定填報傳染病卡片,與其相關(guān)的檢查報告單應(yīng)及時收入病歷中。
(十四)對各種有創(chuàng)性或費用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費藥品(指醫(yī)療保險、區(qū)級公費醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。
(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。
(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應(yīng)當標注頁碼,病程記錄每頁應(yīng)有病人姓名和住院號。
(十七)醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。
(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書頁式裝訂。
(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯數(shù)字表示。
(二十)中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。
門(急)診病歷
一、基本要求
(一)門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。
(二)門(急)診病歷手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
(三)門(急)診患者每次就診,經(jīng)治醫(yī)師都必須填寫就診日期及科別,急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。危急重患者就診時必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態(tài)及搶救措施等。搶救無效死亡的病例,要記錄搶救經(jīng)過,參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù),死亡日期及時間、死亡診斷等。
(四)初步診斷及醫(yī)師簽名應(yīng)書寫在病歷右下方,醫(yī)師應(yīng)簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側(cè)。
(五)兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關(guān)系,必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。
(六)患者在其他醫(yī)院所做檢查,應(yīng)注明所做檢查醫(yī)院名稱及檢查日期。
(七)法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。
(八)門診患者住院須填寫住院證。
二、門(急)診病歷書寫內(nèi)容與格式
(一)出診病歷記錄
1、首頁(封面)
2、就診日期及科別
3、主訴:主要癥狀及持續(xù)時間
4、現(xiàn)病史:現(xiàn)病史應(yīng)重點突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡要記述既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。
5、體格檢查:一般情況,重點記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。
6、輔助檢查
注:主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查不需列題。
7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱后“”或?qū)憽啊痢涟Y狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個疾病名稱。
8、處理措施:
⑴藥品名稱、劑量、總量、用法
⑵進一步診治的措施
⑶注意事項或建議
9、醫(yī)師簽全名(楷書)
(二)復診病歷記錄
1、記錄就診日期及科別。
2、重點詢問及記錄上次治療后的病情變化、治療反應(yīng),避免用“病情同前”字樣。
3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的變化及新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。
4、需要補充的輔助檢查。
5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無變更,可不再重寫。
6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師或他科醫(yī)師會診,會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上寫明會診意見、時間并簽全名。
7、處理措施:
⑴藥品名稱、劑量、總量、用法。
⑵進一步診治的措施。
⑶注意事項或建議。
第8篇 新華醫(yī)院病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度
附屬醫(yī)院病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度
1、醫(yī)院病歷在病案管理委員會領(lǐng)導下實行全程質(zhì)量監(jiān)控,設(shè)立環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制,定期對運行病歷和歸檔病案進行質(zhì)量抽查和開展評比。
2、病歷書寫質(zhì)量應(yīng)以《江西省病歷書寫規(guī)范》為標準進行。各科環(huán)節(jié)質(zhì)控員每月對本科住院病歷進行二次質(zhì)量檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題及時在科室會上進行通報和組織整改。
3、院終末質(zhì)控員每天對各科出院歸檔病歷進行檢查,對不符合要求的,當即反饋至本人知曉,督促整改,將檢查情況予以記錄。
4、出院病歷移送病案室前,須先由科主任審查評分后再行移交病案室,由終末質(zhì)控員進行終末質(zhì)量檢查,凡不符合規(guī)范標準的應(yīng)及時通知責任醫(yī)師來病案室補記,直到符合標準為止。
5、院質(zhì)控辦每月對運行病歷質(zhì)量進行檢查,每月最后一周召開各科環(huán)節(jié)質(zhì)控員工作會議,將各科病歷書寫存在的問題以書面病歷質(zhì)量月反饋表的形式通知各科,各科必須在三天內(nèi)將整改落實情況填寫在反饋表中,返還院質(zhì)控辦。
6、院質(zhì)控辦對病案質(zhì)量檢查后進行質(zhì)量評定,劃分等級并進行登記,每月將檢查結(jié)果進行分析和總結(jié)并向分管院長匯報,并在每月第二周全院中層干部會上進行點評、通報。
7、病案管理委員會每季組織病歷質(zhì)量檢查、評比,并通過會議進行點評、通報,檢查評比結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員個人獎懲掛鉤。
第9篇 醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（5）
醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(五)
為切實提高我院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),促進醫(yī)務(wù)人員以嚴肅認真、實事求是的科學態(tài)度書寫病歷,確保病歷資料的完整性和客觀公正性,為臨床、教學、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù),根據(jù)衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳新修定的《病歷書寫基本規(guī)范》和《住院病歷質(zhì)量評價標準》,特制定我院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。
一、病歷書寫規(guī)范
病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載,是醫(yī)務(wù)人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據(jù),是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。因此要求醫(yī)務(wù)人員書寫病歷必須嚴肅認真、實事求是、客觀公正。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下:
(一)病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色,需要復寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色油水的圓珠筆,計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。
(二)病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學術(shù)語(部分可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫,確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫,不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯數(shù)字書寫。
(三)各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷,按年、月、日順序填寫,必要時注明時刻。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。
(四)病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,邏輯性強,文字工整,字跡清晰,標點正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
(五)病案首頁和各種表格記錄的欄目,必須逐項認真填寫,不得遺漏。無內(nèi)容者劃-。每張記錄表格楣欄的患者姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。
(六)對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應(yīng)當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
(七)病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫,并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。
1、實習、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
2、進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況,經(jīng)科主任認定報醫(yī)務(wù)科批準后書寫病歷。
3、入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨便取消住院號,但可不書寫入院記錄,應(yīng)詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄及首次病程記錄(如為特定項目,需向醫(yī)務(wù)科書面申報,批準后才可以免寫首記),內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷,醫(yī)師簽名等,患者未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡,接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在門診或急診病歷上書寫記錄,患者歸門診或急診死亡統(tǒng)計。
4、入院記錄中的病史陳述者醫(yī)師填寫后,如有必要(如:病人購買了商業(yè)保險等的)可請患者在其后簽名,以避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。
5、術(shù)前要有手術(shù)者查看患者的記錄,要有麻醉師查看病人的麻醉師書寫的記錄。所有記錄要求寫具體內(nèi)容,不能只寫看過病人。術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄,主要記錄術(shù)前準備情況及患者有無新情況出現(xiàn)等。
6、搶救:指對具有生命危險(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救,每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄(包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過),無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數(shù):
(1)危、急重病人的連續(xù)性搶救,使其病情得到緩解,按一次搶救成功計算。
(2)經(jīng)搶救的病人,病情穩(wěn)定24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救,按第二次搶救計。
(3)如果病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救失敗而死亡,則前幾次搶救計為搶救成功,最后一次為搶救失敗。
(4)慢性消耗性疾病病人的臨終前救護,不按搶救計算。
(5)搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。
(八)上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時應(yīng)注明修改日期,修改人員姓名,并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。
(九)各種癥狀和體征要用醫(yī)學術(shù)語記錄。對患者提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。疾病診斷采用通用的疾病名稱,譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。不得寫化學分子式(如nacl),不得寫不恰當?shù)暮喎Q(如支擴、高心等)。
(十)計量單位:一律采用中華人民共和國法定計量單位。
(十一)診斷名稱應(yīng)確切,要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次,按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前,其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱,應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。
1、診斷名稱使用初步診斷、入院診斷與修正診斷。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為初步診斷,主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為入院診斷,應(yīng)寫在初步診斷下方,如入院診斷與初步診斷相同,則上級醫(yī)師在寫初步診斷的醫(yī)師前面加簽自己姓名即可;若不一致,主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷下方寫出入院診斷,并簽上姓名與日期。
2、修正診斷寫在入院記錄末頁記錄的左下方,并注明修正日期(要有相應(yīng)日期的病程記錄,作修正說明)。
(十二)凡藥物過敏者,應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者,應(yīng)在欄內(nèi)寫未發(fā)現(xiàn)。
(十三)化驗報告單應(yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊,并及時標識,其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。
(十四)住院體檢患者的記錄,按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。
(十五)進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師(士)(即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)科醫(yī)師/士)輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄
(既往史須系統(tǒng)回顧,體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述)不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進行審查、修改并簽字,以示負責。
(十六)門診醫(yī)師必須按規(guī)定書寫門診病歷,門診病歷書寫應(yīng)規(guī)范。
1、門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。
2、門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
3、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。
4、門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
5、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時,應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
(十七)住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。
1、入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成,24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。
2、入院記錄的要求及內(nèi)容。
(1)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
(3)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。
①發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
②主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。
③伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
④發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號()以示區(qū)別。
⑤發(fā)病以來一般情況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(5)個人史,婚育史、月經(jīng)史,家族史。
①個人史:記錄出生地及長期居留地,生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無冶游史。
②婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
③家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾病。
(6)體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。
(7)?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果,如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查,應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。
(9)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。
(10)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
3、再次或多次入院記錄,是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié),然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
4、病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內(nèi)容:
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。
1、病例特點:應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點,提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。
3、診療計劃:提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標明記錄時間,另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應(yīng)當具
體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時,經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
(八)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng),術(shù)后注意事項及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。
(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時,分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的,申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成,急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場,并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
(十)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項,并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。
(十一)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下,對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十二)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前,由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十三)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫,內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
(十四)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時,應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫,內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
(十五)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方,在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄,輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十六)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫,內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。
(十七)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。
(十八)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后,由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十九)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
(二十)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、
死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。
(二十一)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。
(二十二)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。
1、手術(shù)同意書是指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、
手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見
并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。
2、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式,患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測,麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、輸血治療知情同意書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
4、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
5、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。
6、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容,并注明下達時間,應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時,應(yīng)當使用紅色墨水標注取消字樣并簽名。
一般情況下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)當復誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。
7、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
8、體溫單為表格式,以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。
(十八)病歷書寫質(zhì)量列為醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容,并作為晉級考核的必備項目。
二、病歷管理
(一)醫(yī)院成立二級病歷質(zhì)量控制體系。
1、一級質(zhì)控小組:由科主任、質(zhì)控委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)
師)、護士長組成,負責本科室病歷質(zhì)量檢查及病案評分。
2、二級質(zhì)控小組:由我院醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會有關(guān)人員組成,負責對門診病歷、住院部運行病歷、存檔病案等,每月進行一次檢查評定,臨床科室抽查住院運行病歷、存檔病案各20份,將檢查結(jié)果進行匯總通報,并把病歷書寫質(zhì)量納入科室及醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容,進行量化管理。
(二)加強對運行病歷和歸檔病案的質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)完成首次病程記錄。急診危重患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成,因搶救患者未能及時完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有1次副高以上醫(yī)生(或科主任)查房記錄,并加以注明。上級醫(yī)師查房記錄要及時審核簽字。診療方案必須由主治及以上醫(yī)師簽名確認。
4、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料如需作為診斷或治療依據(jù)時,應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。
(三)出院病歷應(yīng)在7天內(nèi)交科室質(zhì)控護士,質(zhì)控護士7天內(nèi)交病案室歸檔。
(四)加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時,應(yīng)由醫(yī)護人員陪同到病案室復印;對已歸檔病歷,由住院醫(yī)師寫便條通知病案室患者所需復印項目,住院醫(yī)師要在便條上簽名,同時做好登記。
(五)依據(jù)有關(guān)要求與規(guī)定,建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
1、現(xiàn)將新修定的江西省《住院病歷質(zhì)量評價標準》下發(fā)各科室,各科室要組織相關(guān)人員認真學習,醫(yī)務(wù)科將根據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會對病案的抽查結(jié)果,對出現(xiàn)缺陷的病歷每月下發(fā)一次缺陷催補單,科室人員必須及時到病案室修改。所有被抽查病歷必須達到甲級水平,對出現(xiàn)缺陷的病歷、乙級及丙級病歷的個人及科室將從績效中進行處罰。
病案質(zhì)量的評價標準
(1)甲級病歷(≥90分為甲級病歷)
病案書寫能按規(guī)格、規(guī)定內(nèi)容書寫,能及時進行三級查房、及時簽名,首頁、病案內(nèi)容無重要遺漏,醫(yī)療上也無失誤,病案整潔。
(2)乙級病歷(75-89.9分為乙級病歷)
有以下任何一
項缺陷存在,即屬乙級病歷:
①首頁3項未填寫(自然缺項除外);
②漏報傳染病卡;
③入院記錄未在48小時按時完成;
④入院記錄中體格檢查部分遺漏整個系統(tǒng)或主要陽性體征的;
⑤入院記錄中缺了必要的重點檢查;
⑥缺首次病程記錄或無特殊原因未在8小時內(nèi)完成首次病程記錄的;
⑦搶救病歷無搶救記錄;
⑧缺病人轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄;
⑨缺死亡討論記錄;
⑩擇期手術(shù)缺術(shù)前總結(jié);
11病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄;
12缺出院(死亡)記錄;
13缺整頁病歷記錄造成病歷不完整;
14缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告;
15缺有創(chuàng)(特殊)檢查(治療)的知情同意簽署書或缺病人(近親屬)的簽名。
(3)丙級病歷(≤75分為丙級病歷)
有以下任何一項缺陷存在,即屬丙級病歷:
①主要項目造成病歷不完整(如入院記錄、病程記錄……)
②入院記錄超過48小時未完成的;
③主要疾病漏診;
④缺麻醉記錄單;
⑤缺手術(shù)記錄;
⑥缺手術(shù)知情同意簽署書或缺病人(近親屬)簽名。
2、病案質(zhì)量缺陷的處理
醫(yī)院對違反病歷書寫規(guī)范與管理制度的科室在績效中進行處罰。
(1)出現(xiàn)缺陷的病歷,科室扣除績效100元。
(2)出現(xiàn)乙級病歷,科室扣除績效200元。
(3)出現(xiàn)丙級病歷,科室扣除績效800元。
(4)門診醫(yī)師未書寫門診病歷,科室扣除績效50元。
(5)每份病歷包括病程記錄未及時完成,科室扣除績效20元。
(6)每份病歷未及時上交,科室扣除績效10元,每延時一天加倍,依次類推。
(7)對一年內(nèi)出現(xiàn)4例以上乙級丙級病歷的科室,取消年終評優(yōu)資格;一年內(nèi)出現(xiàn)4例以上乙級丙級病歷的個人,取消年終評優(yōu)資格,予停處方權(quán)一個月,調(diào)病案室學習。
第10篇 市人民醫(yī)院病歷書寫制度
某市人民醫(yī)院病歷書寫制度
一、病歷書寫的一般要求:
(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)或圓珠筆書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。
(二)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語,不得使用俗語。
(三)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文,診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
(四)簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。
(五)度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。
(六)日期和時間寫作要規(guī)范,例如1989.7.30.4[s_()20[]am[s_]]或5pm。
(七)病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
(八)中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。
二、門診病歷書寫要求:
(一)要簡明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。
(二)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時隔三個月以上復診,應(yīng)作全面體檢,病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。
(三)重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。
(四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診,詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃,以便復診時參考。
(五)病歷副頁及各種化驗單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準寫“成”字。
(六)根據(jù)病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開診斷書。
(七)門診患者需住院檢查治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。
(八)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求:
原則上與門診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點:
(一)應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間,記錄時詳至時、分。
(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。
(三)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責制,應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。(四)對需要即刻搶救的病人,應(yīng)先搶救后補寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷(完整病歷)書寫要求:
(一)住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。
(二)對新入院患者必須寫一份住院病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等,醫(yī)師簽全名。
(三)住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄,待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者,術(shù)前應(yīng)寫詳細的病程記錄,術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時,住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。
(四)實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查,應(yīng)在住院醫(yī)師指導下進行。
(五)住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱,做必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后,修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求:
(一)入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點突出,簡明扼要。
(二)入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫,一般應(yīng)在病人入院后24個時內(nèi)完成。
(三)對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求:
(一)因舊病復發(fā)而再次住院的病人,由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷,住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
(二)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。
(三)書寫再次入院記錄時,應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過,詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略.但如有新情況,應(yīng)加以補充。
(四)病人再次入院后,醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出,并置于再次入院記錄之后。
(五)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。
七、表格式病歷的書寫要求與格式:
(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。
(二)實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷,表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。
(三)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
八、病歷中其它記錄的書寫要求:
(一)病程記錄:入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成,由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成,應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征,實驗室檢查,診斷和診斷依據(jù),初步診療計劃,重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,一般病人每 l~2天記錄一次,慢性患者可3天記錄一次,重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。
(二)手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時、詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。
(三)凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié),接班醫(yī)師寫出接班記錄,階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。
(四)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準。
(五)出院記錄和死亡記錄應(yīng)
在當日完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點,住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果,出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,并同時抄寫于門診病歷中,以便門診復查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷,死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。
(六)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
(七)住院醫(yī)師病歷書寫要求:
1、每年至少書寫住院病歷60份;甲級病歷率≥90%;
2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫,按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行;
3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的,應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名;
4、在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷,在病房連續(xù)時間<1年,可按月計算,但至少取連續(xù)4個月的平均數(shù)。
第11篇 某某大學醫(yī)院病歷討論制度
某大學醫(yī)院病歷討論制度
(一)臨床病歷(臨床病理)討論
1、醫(yī)院將選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病歷舉行不定期的臨床病歷討論會;
2、臨床病歷討論會,可以一科舉行,也可以幾科聯(lián)合舉行;
3、每次醫(yī)院臨床病歷討論會時,必須事先做好準備,負責主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理,盡可能作出書面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,預(yù)作發(fā)言準備;
4、開會時由主治科的主任或責任醫(yī)師主持,負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告),會議結(jié)束時由主持人作總結(jié);
5、臨床病歷討論會應(yīng)有記錄,可以全部或摘要歸入病歷。
(二)出院病歷討論
1、病房應(yīng)定期(1~2次/月)舉行出院病歷討論會,作為出院病歷歸檔的最后審查;
2、出院病歷討論會可以分科舉行(由科主任主持)或分病室(組)舉行(由責任醫(yī)師主持),經(jīng)治的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加;
3、出院病歷討論會對該期間出院的病歷依次進行審查;
①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏;
②是否按規(guī)定順序排列;
③確定出院診斷和治療結(jié)果;
④是否存在問題,取得那些經(jīng)驗教訓。
4、一般死亡病歷可與其他出院病歷一起討論,但意外死亡的病歷不論有無醫(yī)療事故,均應(yīng)單獨討論。
(三)疑難病歷討論會:凡遇疑難病例,由科主任或責任醫(yī)師主持,有關(guān)人員參加,必要時請院領(lǐng)導參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
(四)術(shù)前病歷討論會:對重大疑難及新開展的手術(shù),必須進行術(shù)前討論,由科主任或責任醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。討論手術(shù)指征,檢查術(shù)前準備情況,訂出手術(shù)方案,術(shù)后觀察事項,護理要求等,討論情況記入病歷,一般手術(shù)也應(yīng)進行相應(yīng)討論。
(五)死亡病歷討論會:凡死亡病歷,一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開,特殊病歷應(yīng)及時討論,尸檢病歷,待病理報告后進行,但不遲于兩周,由科主任主持,醫(yī)護和有關(guān)人員參加,必要時請院領(lǐng)導參加。討論情況記入病歷。
(六)新病人討論:凡是新入院的cd型病歷,要在入院后3天內(nèi)進行有科主任、責任醫(yī)師、臨床醫(yī)師參加的新病人討論,做出診斷、治療、檢查方案。
第12篇 新華醫(yī)院病歷書寫制度
附屬醫(yī)院病歷書寫制度
1、病歷書寫的一般要求
1)病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪切,醫(yī)生應(yīng)簽全名。
2)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語,不得使用俗語。
3)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱一律應(yīng)用中文,診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
4)簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的簡化字總表的規(guī)定書寫。
5)度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。
6)日期和時間(按24小時記時)寫作舉例:2005-7-30-19:00。
7)病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
8)中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。
2、門診病歷書寫要求
1)要簡明扼要,患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫;主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等,均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。
2)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時隔三個月以上復診,應(yīng)作全面體檢,病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。
3)重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。
4)每次診療完畢做出印象診斷,如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上同上或同前。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診,詳細記載會診內(nèi)容及今后診療計劃,以便復診時參考。
5)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準寫成字。
6)根據(jù)病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開診斷書。
7)門診患者需住院檢查治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。
8)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
3、急診病歷書寫要求
原則上與門診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點:
1)應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間,記錄時詳至時、分。
2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。
3)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責制,應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)診等內(nèi)容。
4)對需要即刻搶救的病人,應(yīng)先搶救后補寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。
4、急診留觀病歷書寫要求
1)門(急)診患者因病情需要,辦理急診留觀手續(xù)后,留觀病歷由急診科值班醫(yī)師在本班內(nèi)書寫完成。
2)急診留觀病歷書寫要求基本參照入院記錄。內(nèi)容包括病歷首頁(含病史、體格檢查及初步診斷)、病程記錄、檢查報告單、化驗報告單、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、體溫單。
3)患者出觀察室時必須書寫出院記錄或轉(zhuǎn)科記錄,格式同住院病歷中的出院記錄。
4)急診留觀病人留觀的時間不超過72小時,出觀察室時必須說明去向,如出院、入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等及有關(guān)注意事項。
5、完整病歷書寫要求
1)完整病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。
2)實習醫(yī)師書寫完整病歷前的詢問病史和體格檢查,應(yīng)在住院醫(yī)師指導下進行。
3)完整病歷必須由五年以上的醫(yī)師及時審閱,作必要的修改和補充并簽名。
6、入院記錄書寫要求
1)入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點突出,簡明扼要。
2)入院記錄必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認定合格的進修醫(yī)師書寫。應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。
3)既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
7、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求
1)因舊病復發(fā)而再次住院的病人由住院醫(yī)師或經(jīng)認定合格的進修醫(yī)師書寫再次入院記錄。
2)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。
3)書寫再次入院記錄時,應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略,但要記入前次住院號,如有新情況,應(yīng)加以補充。
4)病人再次入院后,醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出,并置于再次入院記錄之后。
5)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。
8、表格式病歷(產(chǎn)科病歷)的書寫要求
1)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。
2)表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。
3)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
9、病歷中其他記錄的書寫要求
1)病程記錄:入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時內(nèi)及時完成,由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成,應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征、實驗室檢查、診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診療計劃、危重病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,并注明時間,具體到分鐘,至少每天有一次記錄;病重患者至少2天記錄一次;對病情穩(wěn)定的慢性病患者及恢復期患者至少5天記錄一次;新入院患者、他科轉(zhuǎn)入患者及手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄三天;手術(shù)前一天,應(yīng)有麻醉醫(yī)師、術(shù)者查房記錄;出院前一天應(yīng)有病程記錄。
2)手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時、詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。
3)凡移交患者的交班醫(yī)師均需做出交班小結(jié),接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。
4)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。
5)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當日完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果
、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因,由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷,死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。
6)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
10、護理文書書寫要求
1)護理文書的書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。使用藍黑墨水、碳素墨水。
2)使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規(guī)定的點、線、圈。
3)內(nèi)容簡明扼要,重點突出,表述準確,不主觀臆斷;文字工整,字跡清晰,語句通順,避免重復,標點符號正確,書寫者簽全名。
4)書寫過程出現(xiàn)錯別字,用原色雙橫線劃在錯別字上,需修改的文字當時在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫,之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫,不得以刮、粘、涂等方法去除原來的字跡。
5)實習生或試用期護理人員書寫的護理記錄,須經(jīng)本院取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護理人員審閱修改,用紅筆加簽名并注明日期,進修護士須核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。
6)病人住院期間,護理文書要定點存放,病歷中各種表格要排列整齊,不得撕毀、攜出、涂改或丟失。
第13篇 市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
某市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
一、病歷質(zhì)量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內(nèi)完成,急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進行 油泵復印,并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成。科主任必須對本科室住院病歷質(zhì)量負責,加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應(yīng)可辨認,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負面效應(yīng),對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》(2003版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。
第14篇 建康醫(yī)院病歷管理制度
第三人民醫(yī)院病歷管理制度
1. 醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理,嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī),保證病歷資料客觀、真實、完整,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
2. 醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員,負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。
3. 對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng),病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
4. 醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷,并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。
5. 病員出院(死亡)時,由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后,由病案管理人員在出院(死亡)后24 至72 小時內(nèi)回收病歷,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對回收的病歷進行任何形式修改,同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按號排列后上架存檔。
6. 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還,應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護,不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其它院外單位一般不予外借,持介紹信,經(jīng)醫(yī)療管理部門核準,可以摘錄病史,
7. 有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位,病歷封存,或提供病歷復印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。
8. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
9. 住院病歷原則上應(yīng)永久保存,門診病歷至少保存15 年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計法》予以保密。
10. 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1:50;專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1:300。
第15篇 醫(yī)院病歷書寫制度（6）
醫(yī)院病歷書寫制度(六)
第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
第四條 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。
第五條 病歷書寫應(yīng)當使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。
第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。
第八條 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。
第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應(yīng)當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。具體要求見本院《病歷書寫基本規(guī)范》。
