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第1篇 拔牙手術(shù)協(xié)議書新
我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭娏乙蟀纬业难例X_________。
醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細(xì)的檢查。就我個人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。
我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：
1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后
2．心臟病
3．高血壓：高于180／100mmhg
4．血液?。贺氀?、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病
我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：
1．牙折斷
2．牙槽骨折斷
3．上頜結(jié)節(jié)折斷
4．鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷
5．下頜骨折斷
6．顳下頜關(guān)節(jié)脫位
7．牙根進入上頜竇
8．出血
9．牙齦損傷
10．下唇損傷
11．下頜管損傷
12．頦神經(jīng)損傷
13．舌神經(jīng)損傷
14．舌及口底損傷
15．上頜竇底穿孔
16．拔牙術(shù)后疼痛
17．拔牙術(shù)后感染
18．干槽癥
19．顳下頜關(guān)節(jié)炎
20．張口受限
21．皮下氣腫
同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。
醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：
1．所咬棉卷在30分鐘后取出。
2．當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。
3．當(dāng)日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。
4．勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。
5．復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。
6．當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時來院檢查。
7．術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。
8．牙拔除術(shù)1-2個月后，應(yīng)及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>
9．特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________。
我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。
有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護理方式等方面的修改。
我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險能得到更詳細(xì)地說明。
拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險已由_________醫(yī)生向我解釋。
病人（簽字）：_________ 證人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
第2篇 拔牙手術(shù)協(xié)議書
我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭娏乙蟀纬业难例X_________。
醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細(xì)的檢查。就我個人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。
我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：
1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后
2．心臟病
3．高血壓：高于180／100mmhg
4．血液?。贺氀?、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病
我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：
1．牙折斷
2．牙槽骨折斷
3．上頜結(jié)節(jié)折斷
4．鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷
5．下頜骨折斷
6．顳下頜關(guān)節(jié)脫位
7．牙根進入上頜竇
8．出血
9．牙齦損傷
10．下唇損傷
11．下頜管損傷
12．頦神經(jīng)損傷
13．舌神經(jīng)損傷
14．舌及口底損傷
15．上頜竇底穿孔
16．拔牙術(shù)后疼痛
17．拔牙術(shù)后感染
18．干槽癥
19．顳下頜關(guān)節(jié)炎
20．張口受限
21．皮下氣腫
同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。
醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：
1．所咬棉卷在30分鐘后取出。
2．當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。
3．當(dāng)日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。
4．勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。
5．復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。
6．當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時來院檢查。
7．術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。
8．牙拔除術(shù)1-2個月后，應(yīng)及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>
9．特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________。
我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。
有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護理方式等方面的修改。
我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險能得到更詳細(xì)地說明。
拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險已由_________醫(yī)生向我解釋。
病人（簽字）：_________證人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
第3篇 手術(shù)麻醉協(xié)議書范本
病歷號碼：_________
病人_________，性別_________，_________年_________月_________日生，因患_________需實施_________手術(shù)，經(jīng)貴院_________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細(xì)說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術(shù)麻醉：
一、施行麻醉及麻醉監(jiān)視的方式：
二、麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險（參閱背面麻醉說明書）：
貴院實施手術(shù)麻醉時，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)麻醉或麻醉恢復(fù)期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處置。
此致_________醫(yī)院（診所）
立同意書人（簽章）：_________
身份證號碼：_________
住址：_________
電話：_________
與病人的關(guān)系：_________
_________年____月____日
附件
一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫與病人的關(guān)系。
三、醫(yī)院為病人實施手術(shù)后，如有再度實施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說明并再簽署同意書，始得為之。
四、診所實施門診手術(shù)時，準(zhǔn)用本同意書。
第4篇 整形美容外科手術(shù)協(xié)議書
姓名：性別：年齡：
電話：住址：
手術(shù)名稱：日期：
（一）由于各人審美觀的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時需要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認(rèn)可。
（二）患者受術(shù)部位的腫脹恢復(fù)期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復(fù)也需要3個月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無可比性。
（三）精神異常、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術(shù)者概不負(fù)責(zé)。
（四）美容手術(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會出現(xiàn)排異反應(yīng)，該情況醫(yī)師與患者難以預(yù)測，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無關(guān)，患者應(yīng)及時就醫(yī)，不能以此無故糾纏。
（五）美容手術(shù)前后必須照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用。
（六）該項手術(shù)的特殊說明：（寫明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥）
（七）上述諸項條款及該手術(shù)的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細(xì)研究，其危險、及意外并發(fā)癥已詳知并認(rèn)可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項手術(shù)并承擔(dān)一定風(fēng)險。
患者或家屬簽字：
醫(yī)生簽字
第5篇 手術(shù)協(xié)議書
我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭娏乙蟀纬业难例X_________。
醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細(xì)的檢查。就我個人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。
一、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明
1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后
2.心臟病
3.高血壓：高于180／100mmhg
4.血液?。贺氀籽?、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病
二、我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結(jié)節(jié)折斷
4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位
7.牙根進入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下唇損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經(jīng)損傷
13.舌神經(jīng)損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術(shù)后疼痛
17.拔牙術(shù)后感染
18.干槽癥
19.顳下頜關(guān)節(jié)炎
20.張口受限
21.皮下氣腫
同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。
三、醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求
1.所咬棉卷在30分鐘后取出。
2.當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。
3.當(dāng)日宜進軟食，食物不宜過熱， 并且避免用患側(cè)咀嚼。
4.勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。
5.復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。
6.當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時來院檢查。
7.術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。
8.牙拔除術(shù)1-2個月后，應(yīng)及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>
9.特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________________________。
四、我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。
有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護理方式等方面的修改。
我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險能得到更詳細(xì)地說明。
拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險已由_________醫(yī)生向我解釋。
病人（簽字）：_________ 證人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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第6篇 寵物手術(shù)協(xié)議書
寵物手術(shù)協(xié)議書模板
喜樂寵物醫(yī)院動物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書
手術(shù)動物名：
品種：
價格：
需要手術(shù)的名稱：
手術(shù)時間：
主刀醫(yī)生：
一、手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意外
由于各種動物的體質(zhì)存在不同的情況，而特別是生病動物的體質(zhì)特殊。少數(shù)動物具有特殊的敏感體質(zhì)。手術(shù)前手術(shù)中可能遇到相應(yīng)的問題，出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險，如麻醉意外，心臟停跳、術(shù)后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風(fēng)險現(xiàn)在只是有預(yù)防和治療的方法，但完全避免是不可能的`，總之手術(shù)是存在一定風(fēng)險。
現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術(shù)需要強調(diào)的是：
1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。
2.術(shù)中術(shù)后引起出血，甚至引起大出血而導(dǎo)致出血性休克以及死亡。
3.由于各種病史（心臟病等），導(dǎo)致手術(shù)過程中的休克以及死亡。
4.各種藥物過敏導(dǎo)致手術(shù)過程中休克以及死亡。
5.重大臟器衰竭，導(dǎo)致休克死亡。
6.水和電解質(zhì)紊亂造成休克死亡。
7.術(shù)后護理不當(dāng)，造成嚴(yán)重感染，最后導(dǎo)致死亡。
8.由于手術(shù)過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失（不孕等）
9.由于難產(chǎn)合并其他嚴(yán)重感染，不宜做手術(shù)，而犬主人強烈要求做，最后造成死亡者。
10.手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。
二、雙方承擔(dān)的責(zé)任
由于上述各種原因會造成嚴(yán)重的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔(dān)的責(zé)任描述如下：
1.犬主人應(yīng)承擔(dān)所有的醫(yī)療費用。
3如出現(xiàn)第十條所述情況的：手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤（用藥錯誤等）造成死亡。醫(yī)院按犬價格的120％給于犬主人賠償。
4.如出現(xiàn)如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導(dǎo)致手術(shù)中斷，且病犬在24小時死亡的。醫(yī)院按犬價的20％給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔(dān)。
5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。由犬主人自己承擔(dān)。
6.無論何種原因造成手術(shù)后72小時后死亡的，醫(yī)院按犬價格15％給予犬主人賠償。 犬主人蓋章（簽字）：_________ 醫(yī)院蓋章（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________
附：收費標(biāo)準(zhǔn)
1．手術(shù)前剪毛消毒30.00元/每次；2．術(shù)前預(yù)防性止血15元/每次；3．全身麻醉80/每次；
4．局部麻醉40/每次；5．基本手術(shù)費200.00元/每次；6．手術(shù)縫合線（可吸收性）30.00元/根；7．其他收費：每剖出一個胎兒，手術(shù)費加30.00元；8．手術(shù)風(fēng)險費：按犬價10％收取；9．術(shù)后護理費：平均每天80.0元。（一般7天）。
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