患者請(qǐng)假條(6篇)

第1篇 患者請(qǐng)假條

患者是指患有疾病、忍受疾病痛苦的人。指等候接受內(nèi)外科醫(yī)師的治療與照料的病人。下面有酷貓寫(xiě)作范文網(wǎng)整理的患者請(qǐng)假條，歡迎閱讀!

患者請(qǐng)假條：

患者_(dá)_，因__(說(shuō)明具體請(qǐng)假原因)需請(qǐng)假外出，保證__年_月_日_時(shí)準(zhǔn)時(shí)回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);

2、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等;

3、外出期間不做違法亂紀(jì)之事;

4、超時(shí)未歸，或發(fā)生2、3條的行為，科室有權(quán)開(kāi)除出院;

5、外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù)醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng)收集整理;

6、請(qǐng)假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請(qǐng)假。

同意上述約定，請(qǐng)簽字：__

有效聯(lián)系電話：

請(qǐng)假時(shí)間__年_月_日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：

患者外出請(qǐng)假條規(guī)定：

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動(dòng)出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。

2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，填寫(xiě)住院患者外出請(qǐng)假條，寫(xiě)明姓名、外出事由、離院時(shí)間、回院時(shí)間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護(hù)士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負(fù)責(zé)。

5、外出期間，如有身體不適必須及時(shí)返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應(yīng)按時(shí)返院，返院后將外出請(qǐng)假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

第2篇 醫(yī)院患者請(qǐng)假條模板

請(qǐng)假條與書(shū)信、書(shū)面通知、啟事、海報(bào)、日記、留言條、履歷表等一樣,是應(yīng)用文之一,是請(qǐng)求領(lǐng)導(dǎo)或老師,準(zhǔn)假不參加某項(xiàng)工作、學(xué)習(xí)、活動(dòng)的文書(shū)。下面是小編為大家搜集的醫(yī)院患者請(qǐng)假條模板，供大家參考。

醫(yī)院患者請(qǐng)假條模板一

患者：xx

性別：xx

年齡：xx

科別：xx

床號(hào)：xx

住院號(hào)：xx

請(qǐng)假外出事由：xx;

外出去向：xx

外出時(shí)間：月日分

預(yù)計(jì)回院時(shí)間：日分

可聯(lián)系電話：xx

實(shí)際回院時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。xx本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話8567101xx，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者(親屬、代理人)簽名：xx

與患者關(guān)系xx

聯(lián)系電話xx

值班醫(yī)師：xx

護(hù)士簽名：xx

時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

醫(yī)院患者請(qǐng)假條模板二

科 病區(qū) 患者姓名 性別 年齡 歲 住院號(hào) 床號(hào)

醫(yī)師：您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)。請(qǐng)假時(shí)間自今日 時(shí)至 日 時(shí)返回。屆時(shí)如不按時(shí)返回，則按自動(dòng)出院接受貴院辦理出院手續(xù)。如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。在請(qǐng)假期間，本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛(ài)醫(yī)院無(wú)關(guān)，一切責(zé)任由我本人及其家屬自行承擔(dān)。

特此申請(qǐng)。

患者本人(簽名+指模)： 科 病區(qū) 同意醫(yī)生：

時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 時(shí)間： 年 月 日 時(shí)

(特別提示：住院期間一次請(qǐng)假不得超過(guò)24小時(shí))

醫(yī)院患者請(qǐng)假條模板三

xxxx鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院xx科xx室xx號(hào)病人，以xxxx收住入院接受治療，因今天xx時(shí)間(有事、回家、串親戚)請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間，所發(fā)生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，與貴院無(wú)關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。

請(qǐng)假人：xxx

xxxx年xx月xx日xx時(shí)xx分

醫(yī)院患者請(qǐng)假條模板四

住院部：

患者 (住 床)因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出(請(qǐng)假原因：

回家、工作、吃飯、購(gòu)物、及其他 )，請(qǐng)假時(shí)間為： 年 月 日 點(diǎn) 分至 年 月 日 點(diǎn) 分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說(shuō)明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

請(qǐng)假人： 與患者關(guān)系：

聯(lián)系電話：

年 月 日

第3篇 住院患者離院請(qǐng)假條

患者 因 現(xiàn)在 醫(yī)院住院治療， 因 (說(shuō)明具體請(qǐng)假原因)需請(qǐng)假外出，保證 年 月 日 時(shí)準(zhǔn)時(shí)返院。

并同意：1外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);2外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀(jì)之事;4超時(shí)未歸，或發(fā)生2.3條的行為，科室有權(quán)開(kāi)除出院;5外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù);6請(qǐng)假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意;7凡病情危重者一律不得請(qǐng)假。

患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)相駁，明白外出的風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，但本人仍堅(jiān)持外出，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無(wú)關(guān)。

同意上述約定，請(qǐng)簽字：

有效聯(lián)系電話; 請(qǐng)假時(shí)間 年 月 日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字： 患者或家屬簽字：

第4篇 住院患者外出請(qǐng)假條

患者 性別 年齡 科別 床號(hào) 住院號(hào)

請(qǐng)假外出事由： ;外出去向：

外出時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 預(yù)計(jì)回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

可聯(lián)系電話： 實(shí)際回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。

本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者(親屬、代理人)簽名： 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話

值班醫(yī)師： 護(hù)士簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

第5篇 住院患者請(qǐng)假條

患者姓名： 性別： 年齡： 歲(月、天)床號(hào)： 住院號(hào)：

診斷：

因

原因請(qǐng)假離院，具體時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分開(kāi)始致 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束，患者必須在請(qǐng)假時(shí)間結(jié)束后準(zhǔn)時(shí)到院，請(qǐng)假期間患者出現(xiàn)病情變化、意外傷害以及其他情形的，其后果自負(fù)，院方均不承擔(dān)任何責(zé)任。

患者及家屬簽名：

當(dāng)班醫(yī)師簽名：

當(dāng)班護(hù)士簽名：

第6篇 醫(yī)生給患者的請(qǐng)假條

______(單位領(lǐng)導(dǎo))：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來(lái)本院檢查治療，診斷結(jié)果為_(kāi)_____________?，F(xiàn)遵醫(yī)囑______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請(qǐng)病假至__年_月_日。請(qǐng)批準(zhǔn)!

主治醫(yī)生：___

醫(yī)院

20_年_月_日