事故管理理論與分析【16篇】

第1篇 事故管理理論與分析

事故管理的基本任務是對事故的調查、分析、研究、報告、處理、統(tǒng)計和檔案管理等一系列工作的總稱。

事故管理是企業(yè)安全管理的一項重要工作，這項工作具有嚴謹的技術性和嚴格的政策性。通過搞好事故管理，對掌握事故信息，認識潛在的危險隱患，提高企業(yè)安全管理水平，采取有效的防范措施，防止事故重復發(fā)生，具有非常重要的作用。

一、事故分類

為了評價企業(yè)安全狀況，研究發(fā)生事故的原因和有關規(guī)律，在對傷亡事故進行統(tǒng)計分析的過程中，需要對事故進行科學的分類。

1．按傷害程度分類(對傷害個體)

(1)重大人身險肇事故指險些造成重傷、死亡或多人傷亡的事故。下列情況下包括在內：①非生產區(qū)域、非生產性質的險肇事故；②雖發(fā)生了生產或設備事故，但不至于引起人身傷亡的事故；③一般違章行為。

(2)輕傷職工受傷后歇工滿一個工作日以上，但未達到重傷程度的傷害。

(3)重傷凡有下列情況之一者均列為重傷：①經醫(yī)生診斷為殘廢或可能為殘廢者；②傷勢嚴重，需要進行較大手術才能挽救的；③人體部位嚴重燒傷、燙傷、或雖非要害部位，但燒傷部位占全身面積三分之一以上；④嚴重骨折、嚴重腦震蕩；⑤眼部受傷較重，有失明可能；⑥手部傷害，大拇指軋斷一節(jié)的；其他四指中任何一節(jié)軋斷兩節(jié)或任何兩指各軋斷一節(jié)的；局部肌肉受傷甚重、引起功能障礙，有不能自由伸屈的殘廢可能；⑦腳部傷害，腳趾軋斷三節(jié)以上；局部肌肉受傷甚重；引起機能障礙，有不能行走自如殘廢可能的；⑧內臟傷害，指內出血或傷及腹膜等；⑨不在上述范圍內的傷害，經醫(yī)生診斷后，認為受傷較重，可參照上述各點，由企業(yè)提出初步意見，報當地安全生產監(jiān)督管理機構審查確定。

(4)死亡第六屆國際勞工統(tǒng)計會議規(guī)定，造成死亡或永久性全部喪失勞動能力的每起事故相當于損失7500工作日，這是假定死亡或喪失勞動能力者的平均年齡為33歲，死或殘后喪失了25年勞動時間，每年勞動300天，則損失的工作日數為300x25—7500(工作日)。

2．按一次事故的傷亡嚴重度分類

為便于管理，國家傷亡事故報告規(guī)程gb6441—86做出如下分類：

①輕傷事故，指只有輕傷的事故；

②重傷事故，負傷人員中只有重傷而無死亡的事故；

③重大傷亡事故，指一次死亡1～2人的事故；

④特別重大傷亡事故，指一次死亡3人以上(含3人)的事故。

3．按致傷原因分類

國家標準gb6441—86按職工受傷的原因，將事故分為20類：

(1)物體打擊(指落物、滾石、錘擊、破裂、崩塊、碰傷，但不包括爆炸引起的物體打擊)；

(2)車輛傷害(包括鉸、壓、撞、顛覆等)；

(3)機器工具傷害(包括鉸、碾、戳)；．

(4)起重傷害；

(5)觸電(包括雷擊)；

(6)淹溺；

(7)燒燙；

(8)火災；

(9)刺割(指機器傷害處的刺割，如釘子扎腳、尖刃物劃破等)；

(10)高處墜落(包括由高處落地和由平地墜入地坑)；

(11)坍塌；

(12)冒頂；

(13)透水；

(14)放炮；

(15)火藥爆炸(指生產、運輸、儲藏過程中的意外爆炸)；

(16)瓦斯爆炸(包括煤粉爆炸)；

(17)鍛爐和受壓容器爆炸；

(18)其他爆炸(包括化學物質爆炸、爐膛鋼水爆炸等)；

(19)中毒和窒息；

(20)其他傷害(扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷等)。

4．按管理因素分類

為了從管理方面加強安全工作，我國有的行業(yè)還規(guī)定導致傷亡事故的原因，做

如下分類：

①設備、工具、附件有缺陷；

②防護、保險、信號等裝備缺乏或有缺陷；

③個人防護用品缺乏或有缺陷；

④光線不足或地點及通風情況不良；

⑤沒有操作規(guī)程、制度或不健全；

⑥勞動組織不合理；

⑦對現場工作缺乏指導或指導有錯誤；

⑧設計有缺陷；

⑨不懂操作技術；

⑩違反操作規(guī)程或勞動紀律；

⑩其他。

其中又分為物質原因(①～④)、管理原因(⑤～⑨)、人為原因(⑩)，當一起事故涉及多個原因時，必須從中找出一條最主要的原因。

5．其他分類方法

國際勞聯1923年召開的統(tǒng)計工作會議上，建議盡可能按加害物體進行分類。列出的加害物如下。①機械：原動機、動力傳動裝置、起重機加工機械；②運輸：鐵路、船舶、車輛；③爆炸；④有害、高溫或腐蝕性物質；⑤電氣；⑥人員墜落；⑦沖擊和碰撞；⑧落下物體；⑨墜落；⑩非機械操作；⑥手工工具；⑥動物。

日本勞動省規(guī)定的傷亡事故類別為：①墜落、滾落；②翻倒；③強烈碰撞；④飛來物和落下物崩潰、倒塌；⑤撞穿；⑥被攔截、被卷入；⑦切斷、摩擦、刺傷；⑧淹溺；⑨接觸高低溫物體；⑩接觸有害物體；⑩觸電；⑥爆炸；⑩破裂；⑩火災；⑥道路交通事故；⑩其他交通事故；⑩動作相反；⑩其他；⑩不能分類。

事故分類的方法和粗細取決于對傷亡事故進行統(tǒng)計的目的和范圍。上級管理部門需要綜合掌握全局傷亡事故的情況，事故類別的劃分可以概括些，一個部門或一個企業(yè)為了便于追究事故的根源和探索整改方案，常希望劃分得詳細一些。樣本數一定的情況下，分類越細，數據越分散。為了保證在較細分類的情況下數據不致過分分散，就需要擴大統(tǒng)計范圍，例如將歇工不足一個工作日的傷害事故或非傷害事故也統(tǒng)計在內。

二、事故調查與報告

1．事故報告程序

生產經營單位發(fā)生傷亡事故，應按照規(guī)定及時進行事故報告。在《安全生產法》第二十七條規(guī)定：生產經營單位的主要負責人負有“及時、如實報告生產安全事故”的職責；國務院令[1991175號《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》和廣州市人民政府令[199715號《廣州市企業(yè)職工傷亡事故處理規(guī)定》對傷亡事故的報告、調查和處理做了具體的規(guī)定。

企業(yè)發(fā)生輕傷事故，應在事故發(fā)生后24小時內報告企業(yè)負責人、安全管理部門和基層工會組織。發(fā)生重傷事故，事故單位應在事故發(fā)生后24小時內報告上級主管單位、安全生產監(jiān)督管理部門和工會組織。發(fā)生重傷3人以上或死亡1～2人的事故，事故單位應在事故發(fā)生后4小時內如實報告上級主管單位、安全生產監(jiān)督管理部門、工會組織和公安機關，并填報《事故快報表》。發(fā)生死亡3人或3人以上的重、特大死亡事故應在事故發(fā)生后2小時內報告市人民政府、市安全生產監(jiān)督管理部門、工會組織和公安機關。

事故單位發(fā)生事故后，應以最快捷的方式(電話、傳真等)向有關部門報告，報告內容包括發(fā)生事故的單位名稱、地址、發(fā)生時間、傷亡人員、經濟損失情況，以及事故的初步原因和經過。

若事態(tài)仍在繼續(xù)，要隨時報告。后續(xù)報告應該包括以下內容：事故更具體一些的信息，事故發(fā)生后各方采取了何種應急措施，事故現場處理情況。

發(fā)生事故的企業(yè)，要按規(guī)定填寫事故報告。對主管重大事故，企業(yè)應寫出事故調查報告書，于事故發(fā)生后15天內報送上級有關部門。事故調查報告應詳盡描述事故的發(fā)生過程，進行調查取證和事故原因分析，得出事故分析結論，分清責任，拿出處理意見和整改意見。

事故調查報告編寫的內容包括事故經過、原因分析、責任分析、處理意見、防范措施等。凡因工負傷者，從發(fā)生事故受傷起，若1個月后，由輕傷轉為重傷，或由重傷轉為死亡，則不再按重傷、死亡事故上報。

2．事故調查處理

為了掌握事故情況，查明原因，分清責任以及所要采取的防范措施。必須對每一起傷亡事故進行調查分析，事故現場是安全的一次信息。

事故調查的一般程序如下。發(fā)生傷亡事故后，首先要保護好事故現場，同時要抓緊時問向上級和有關部門報告。在保護好事故現場的同時要積極搶救受傷者。發(fā)生事故的單位和有關上級主管單位要及時派出事故調查組赴事故現場調查，調查組成員原則上應包括單位行政領導、工會負責人、人事勞動部門、醫(yī)務部門和安全部門的同志。在現場收集有關事故各方面的情況與人證、物證，召開有關人員座談會、分析會。在掌握全部情況的基礎上，明確原因，分清責任，提出事故處理意見，最后填寫《企業(yè)職工傷亡事故調查報告書》。將一起事故的全部資料匯總、歸檔、結案、上報。

3．事故現場的處理

必須認真保護事故現場，凡與事故有關的物體、痕跡、狀態(tài)、不得破壞，為搶救受傷者而需要移動現場某些物件時，應做好標記。

4．事故調查技術及內容

(1)物證與人證的收集物證包括現場的致害物、殘留物、破損件、碎片及其具體位置，每件物品應貼上標簽，注明時間、地點，物件應保持原狀，不得擦洗。人證是指有關現場當事人的敘述事故情況的材料，要注意真實性。

(2)事故調查的內容①發(fā)生事故的單位、地點、時間；②受害人和肇事人的姓名、年齡、性別、文化程度、職業(yè)、技術等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；③受害人和肇事者的技術情況、接受安全教育的情況；④出事當時，受害人和肇事者的工作內容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作或站位、姿勢等；⑤事故發(fā)生前后設備、工具等的性能和質量情況；⑥使用的材料，必要時可進行物理或化學性能的實驗與分析；⑦有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；⑧工作環(huán)境的狀況，照明、溫濕度、通風、道路、工作面狀況及有毒有害物質的取樣分析記錄；⑨個人防護措施狀況，質量、規(guī)格、式樣等；⑩出事前受害人和肇事者的健康情況；⑩其他可能與事故致因有關的細節(jié)和因素。

(3)現場攝影及繪制示意圖顯示殘骸和受害者出事原地的所有照片。可能被清除或被踐踏的痕跡，如剎車痕、地面與建筑物上的痕跡、火災引起的損害、冒頂下落的空間以及事故現場的全貌。事故現場的位置圖、流程圖以及錄像帶等。

(4)技術鑒定與模擬試驗①設備、器材的破損、變形、腐蝕等情況，必要時司做技術鑒定；②設備的零部件結構、設計及規(guī)格尺寸的復核、計算；③必要時可做模擬試驗，如起火原因分析，但應在保證安全的前提下進行。

處理事故國家堅持“四不放過’’原則，即事故原因沒查清不放過、當事人未受到教育不放過、整改措施未落實不放過、責任者沒有追究不放過。

5．人因事故的調查

通過對事故原因的分析，可以判斷產生不安全行為的個性依據。企業(yè)管理人員應具備事故的心理學知識，這對調查處理事故的發(fā)生原因，提高預防事故的管理水平有幫助。

安全管理心理學與分析事故原因的關系有三個相互聯系的內容。

一是安全工程師所關心的幾種不安全行為，稱為已經知道的不安全行為，包括以下幾方面。①有意違反安全規(guī)程；②無意違反安全規(guī)程；③破壞或錯誤地調整安全設備；④放縱的喧鬧、玩笑、分散了他人的注意力；⑤安全操作能力低，工作缺乏技巧；⑥與人爭吵，心境下降；⑦匆忙的行動，行動草率過速或行動緩慢；⑧無人道感，不顧他人；⑨超負荷工作，力不從心。

二是可能成為直接的人為的事故原因，包括以下幾方面。①沒有經驗，不能查知事故危險；②緩慢的心理反應和心理上的缺陷；③各器官缺乏協(xié)調；④疲倦、身體不適；⑤找工作竅門，發(fā)現不安全的方法便當；⑥注意力不集中、心不在焉；⑦職業(yè)、工種選擇不當；⑧夸耀心，貪大求全。

三是心理上的某些原因，包括以下幾方面。①激情，沖動，喜冒險；②訓練、教育不夠，無上進心；③智力低，無耐心，缺乏自信心，無安全感；④涉及家庭原因，心境不好；⑤恐懼，頑固，報復或身心缺陷；⑥工作單調，或單調的業(yè)余生活；⑦輕率，嫉妒；⑧未受重用，身受挫折，心緒不佳；⑨自卑感，或冒險逞能，渴望超群；⑩受到批評，心有余悸。

6．物因事故的調查

引起人身傷亡的事故除了人因事故以外，還有物因事故。工業(yè)企業(yè)日常工作環(huán)境下，常見的物因事故有電氣事故、機械事故和火災與爆炸事故。

(1)電氣事故電是工業(yè)企業(yè)生產的最基本能源。由于缺少用電安全措施和安全知識，缺少安全管理，以及維修不當，或設備絕緣老化等原因，就會造成人身觸電、設備燒毀、電氣火災爆炸等電氣事故。缺乏保護接地、保護接零、漏電保護裝置，或者未采用合理的安全電壓、絕緣、屏護、間距，都是造成電氣事故的基本原因。

(2)機械事故在使用機械的過程中，由于機械設計、制造上的缺陷、機械的完好狀態(tài)不佳，或由于對機械性能了解不足、操作不當，或安全防護措施不當、作業(yè)場所條件惡劣等原因，就潛在著機械傷害的危險。不了解機械的危險部位、機械運行狀態(tài)下的危險部件，就無法有效地采取防護措施。

(3)火災與爆炸事故在具有易燃、易爆的工業(yè)場所和具有壓力容器的生產環(huán)境都可能發(fā)生火災爆炸事故。可燃物、氧化劑、點火源同時存在，就會發(fā)生燃燒。若沒有限制火勢蔓延的措施，撲滅與撲救措施，疏散措施等，就會發(fā)生火災，造成事故。

三、事故分析

事故的發(fā)生具有隨機性，即事故發(fā)生的時間、地點、事故后果的嚴重性是偶然的。這說明事故的預防具有一定的難度。但是，事故這種隨機性在一定范疇內也遵循統(tǒng)計規(guī)律。從事故的統(tǒng)計資料中可以找到事故發(fā)生的規(guī)律性。因而，事故統(tǒng)計分析對制定正確的預防措施有重大的意義。

做好統(tǒng)計記錄，有助于企業(yè)本身和行業(yè)整體安全管理水平的提高。

①從事故統(tǒng)計報告和數據分析中，可以掌握事故的發(fā)生原因和規(guī)律，針對安全生產工作的薄弱環(huán)節(jié)，有的放矢地采取避免事故發(fā)生的對策。

②通過事故的調查研究和統(tǒng)計分析，可以反映一個企業(yè)、一個系統(tǒng)或一個地區(qū)的安全生產成績，找出與同類企業(yè)、系統(tǒng)或地區(qū)的差距。統(tǒng)計數字是檢驗其安全工作好壞的一個重要標志。

③通過事故的調查研究和統(tǒng)計分析，為制定有關安全衛(wèi)生法規(guī)、標準提供科學依據。

④通過事故的調查研究和統(tǒng)計分析，可以使廣大員工受到深刻的安全教育，吸取教訓，提高遵紀守法的安全自覺性，使企業(yè)管理人員提高對安全生產重要性的認識，明確自己的責任，提高安全管理水平。

⑤通過事故的調查研究和統(tǒng)計分析，領導機構可以及時、準確、全面地掌握本系統(tǒng)安全生產狀況，發(fā)現問題，并做出正確決策。這項工作也有利于監(jiān)察、監(jiān)督和管理部門開展工作。

⑥通過對事故的分析研究，促進科學技術的進步和社會的發(fā)展。

事故統(tǒng)計分析就是運行數理統(tǒng)計方法，對大量的事故資料進行加工、整理和分析，從中揭示出事故發(fā)生的某些必然規(guī)律，為防止事故發(fā)生指明方向。事故統(tǒng)計分析是建立在完善的事故調查、登記、建檔基礎上的，也就是說，是依賴于事故資料的完善和齊備。然而這些完備的事故資料，只不過是一件件獨立的偶然事件的客觀反映，并無規(guī)律可言。但是，通過對大量的、偶然發(fā)生的事故進行綜合分析，就可以從中找出必然的規(guī)律和總的趨勢，從而達到對事故進行預測和預防的目的。

事故統(tǒng)計分析是事故管理工作的重要內容。做好該項工作，能及時掌握準確的統(tǒng)計資料，如實反映企業(yè)的安全狀況和事故發(fā)展趨勢，為各級領導決策，指導安全生產，制定計劃提供依據。事故統(tǒng)計分析的基本程序是：事故資料的統(tǒng)計調查——加工整理——綜合分析。三者是緊密相連的整體，是人們認識事故本質的一種重要方法。

事故資料的統(tǒng)計調查，是采用各種手段收集事故資料，將大量零星的事故原始資料系統(tǒng)全面地集中起來。事故調查項目，應按事故調查目的設置，如事故發(fā)生的時間、地點、受害人的姓名、性別、年齡、工齡、工種、傷害部位、傷害性質、直接原因、間接原因、起因物、致害物。事故類型、事故經濟損失、休工天數等。項目的填寫方式，可采用數字式、判斷式或文字式等。

事故資料的整理，是根據事故統(tǒng)計分析的目的進行恰當分組和進行事故資料的審核、匯總，并根據要求計算有關數值，統(tǒng)計分組。如按行業(yè)、事故類型、傷害嚴重程度、經濟損失大小、性別、年齡、工齡、文化程度、時間等進行分組。審核匯總過程，要檢查資料的準確性?？促Y料的內容是否合乎邏輯，指標之間是否相互矛盾，通過計算，檢查有無差錯。事故資料的綜合分析是將匯總、整理的事故資料及有關數據填入統(tǒng)計表或標上統(tǒng)計圖，得出恰當的統(tǒng)計分析結論。

把統(tǒng)計調查所得數字資料，經過匯總整理，按一定要求填在一定的表格中，這種表叫統(tǒng)計表。即填有統(tǒng)計指標的表格就叫統(tǒng)計表。例如《職工傷亡事故綜合月報表》。利用表中的絕對指標、相對指標和平均指標，可以研究各種事故現象的規(guī)律、發(fā)展速度和比例關系等。統(tǒng)計表的形式很多，有簡單表、分組表和復合表等。簡單表，如逐月事故統(tǒng)計表，按性別、單位劃分的統(tǒng)計表等；分組表，如按工齡、年齡、文化程度劃分的事故統(tǒng)計表；復合表則為兩者結合的統(tǒng)計表。

統(tǒng)計分析的結果，可以作為基礎數據資料保存，作為定量安全評價和科學計算的基礎?？茖W的計算方法需要建立相應的數據庫系統(tǒng)，如果數據這方面的積累不充分，所應用的評價方法將受到一定的限制。

第2篇 事故報告與處理質量管理程序

質量管理:事故報告與處理程序

1 目的

對所發(fā)生的事故及時調查和處理,并采取適當的糾正和預防措施,控制事故的影響范圍,減少事故損失。

2 適用范圍

適于對本公司內事故的報告、調查和處理控制。

3 職責

3.1辦公室職責

辦公室是本程序的編制、修改并實施歸口的部門。負責相應糾正或預防措施實施情況的跟蹤

3.2各部門職責

各部門和物業(yè)管理處是本程序的配合實施單位。

3.3最高管理者(總經理)審批事故處理報告。

4 工作程序

4.1 組織機構

公司辦公室組織人員進行事故調查 、處理。對重大事件成立安全委員會,由總經理任委員會主任,管理者代表任副主任,各部門負責人和物業(yè)管理處主任均為安委會委員。

4.2 事故范圍

辦公室或安委會直接調查、處理生產(服務)事故,火災事故和設備事故。

4.3 事故報告制度

4.3.1 輕傷事故,立即報告部門主管。

4.3.2 重傷事故,立即報告辦公室,并在24小時內向上級主管部門報告。

4.3.3 死亡事故,除按重傷事故報告程序執(zhí)行外,要保護事故現場,并在2小時內向當地政府的主管部門報告。

4.3.4 火災事故,要立即向當地消防部門報告,發(fā)生匪警立即向當地公安部門報告。

4.4 事故調查

4.4.1 輕傷事故由辦公室進行調查,2日內向總經理報告調查結果。

4.4.2 重傷事故由辦公室組織相關部門進行調查,2日內向總經理報告調查結果。

4.4.3 死亡事故由辦公室組織相關部門會同公安等部門進行調查。

4.5 事故處理

4.5.1 輕傷事故由辦公室按公司有關規(guī)定處理,并將處理結果報告總經理。

4.5.2 重傷、死亡和重、特大火災事故以及生產(服務)事故,辦公室組織相關部門進行處理,寫出事故報告。事故分析報告的主要內容是:

(1)事故的發(fā)生時間、地點、傷亡人員或經濟損失情況;

(2)事故發(fā)生的直接原因和直接責任者;

(3) 對事故的處理意見;

(4) 防范的糾正和預防措施。

4.5.3辦公室對事故的處理結果以公司通報形式,發(fā)公司各部門、物業(yè)管理處,預防類似事故發(fā)生。

5 相關記錄

qr-021-01 《重大事件報告》

第3篇 事故管理失誤論

在早期的事故因果連鎖中，海因里希把遺傳和社會環(huán)境看作事故的根本原因，表現出了它的時代局限性。盡管遺傳因素和人員成長的社會環(huán)境對人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。在企業(yè)中，如果管理者能夠充分發(fā)揮管理機能中的控制機能，則可以有效地控制人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)。

1.博德的事故因果連鎖

博德在海因里希事故因果連鎖的基礎上，提出了反映現代安全觀點的事故因果連鎖。(如圖所示)

圖? 博德的事故因果連鎖

(1)控制不足——管理

事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。安全管理人員應該充分理解，他們的工作要以得到廣泛承認的企業(yè)管理原則為基礎。即，安全管理者應該懂得管理的基本理論和原則?？刂剖枪芾頇C能(計劃、組織、指導協(xié)調及控制)中的一種機能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。

大多數正在生產的工業(yè)企業(yè)中，由于各種原因，完全依靠工程技術上的改進來預防事故既不經濟也不現實。只能通過專門的安全管理工作，經過較長時間的努力，才能防止事故的發(fā)生。管理者必須認識到，只要生產沒有實現高度安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因而他們的安全活動中必須包含有針對事故連鎖中所有要因的控制對策。

在安全管理中，企業(yè)領導者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。它包括生產及安全的目標，職員的配備，資料的利用，責任及職權范圍的劃分，職工的選擇、訓練、安排、指導及監(jiān)督，信息傳遞，設備、器材及裝置的采購、維修及設計，正常時及異常時的操作規(guī)程，設備的維修保養(yǎng)等。

管理系統(tǒng)是隨著生產的發(fā)展而不斷變化、完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。由于管理上的缺欠，使得能夠導致事故的基本原因出現。

(2)基本原因——起源論

為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策?；驹虬▊€人原因及與工作有關的原因。個人原因包括缺乏知識或技能、動機不正確、身體上或精神上的問題。工作方面的原因包括操作規(guī)程不合適，設備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法等，以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸汽，通風、噪聲、照明、周圍的狀況(容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支持物、有危險的物體)等環(huán)境因素。只有找出這些基本原因才能有效地控制事故的發(fā)生。

所謂起源論，是在于找出問題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現象上。只有這樣，才能實現有效地控制。

(3)直接原因——征兆

不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這一直是最重要的，必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是像基本原因那樣的深層原因的征兆，一種表面的現象。在實際工作中，如果只抓住了作為表面現象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應該能夠預測及發(fā)現這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取適當的改善措施；同時，為了在經濟上可能及實際可能的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。



(4)事故——接觸

從實用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導致人員肉體損傷、死亡，財物損失，不希望的事件。但是，越來越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點把事故看作是人的身體或構筑物、設備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進裝置、材料及設施防止能量釋放，通過訓練提高工人識別危險的能力、佩戴個人保護用品等來實現。

(5)傷害——損壞——損失

博德的模型中的傷害，包括了工傷、職業(yè)病，以及對人員精神方面、神經方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。

在許多情況下，可以采取恰當的措施使事故造成的損失最大限度地減少。例如，對受傷人員的迅速搶救，對設備進行搶修以及平日對人員進行應急訓練等。

2.亞當斯的事故因果連鎖

亞當斯(edward adaams)提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型。(如表)

表? 亞當斯基于管理失誤的因果連鎖理論

在該因果連鎖理論中，第四、五個因素基本上與博德的理論相似。這里把事故的直接原因，人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)稱作現場失誤。本來，不安全行為和不安全狀態(tài)是操作者在生產過程中的錯誤行為及生產條件方面的問題，采用現場失誤這一術語，其主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態(tài)的性質。

該理論的核心在于對現場失誤的背后原因進行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現場失誤，是由于企業(yè)領導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽，企業(yè)領導人決策錯誤或沒有做出決策等失誤，對企業(yè)經營管理及事故預防工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問題，它涉及到管理體制，即有組織地進行管理工作，確定怎樣的管理目標，如何計劃、實現確定的目標等方面的問題。管理體制反映作為決策中心的領導人的信念、目標及規(guī)范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急，工作基準及指導方針等重大問題。

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第4篇 從事故實例看保護投運及管理的重要性

摘要：作者通過對安裝使用漏電保護器后仍發(fā)生觸電死亡事故的親自調查，找出其主要原因是：鄉(xiāng)村電工管理不善，保護器退出運行、違章用電和假冒產品；且事故發(fā)生在室外為80%，室內為20%。要徹底遏制死亡事故，必須確保總保護全部投運，并大力普及安全用電知識和提高農電管理水平。

關鍵詞：觸電事故實例 保護投運 管理總保護

自從全國各地推廣安裝使用電流型漏電保護器以來，在近20年時間里，這種保護器為降低農村觸電傷亡事故起到了非常顯著的作用。但為何一些地區(qū)安裝使用保護器后仍發(fā)生觸電傷亡事故，農網改造后農村電網屬供電部門產權又如何確保農電安全，這將是農電工作者的新課題。作者根據多年來與省內外從事農電工作的同志交流，談談自己粗淺看法供各位專家參考。

1當前發(fā)生觸電死亡的幾種原因

首先我們了解一下江蘇省和全國在推廣普及漏電保護器前后，農村觸電死亡的情況，見表1。

表1江蘇和全國在推廣普及漏電保護器

從表1中可以看出，漏電保護器確實是防止觸電傷亡事故的有效技術措施。

但在農網改造前，盡管全國各地普及使用了漏電保護器，為何仍有不少農村還在不斷發(fā)生觸電傷亡事故呢主要有以下幾種原因：

1對保護器管理不善引起的觸電死亡

2村電工擅自將漏電保護器退出運行

在網改前，由于農村低壓電網供電半徑大、農戶多、漏電大，因而引起保護器經常動作，有的甚至跳閘后無法重合送電。為此引起群眾不滿，所以有些村電工在沒有認真查找線路故障時，就采取各種不同的手段將保護器退出運行或使接觸器無法跳閘。在這種情況下即使發(fā)生人身觸電，保護器也沒有保護作用，從而引發(fā)觸電傷亡事故。

鄉(xiāng)村電工未能經常堅持對保護器作接地試驗

鄉(xiāng)村電工在對保護器在日常的運行管理過程中，為圖省事，只用保護器上的試驗按鈕試跳保護器的好壞，不用試跳電阻作瞬時接地試跳，所以也就無法知道保護器的互感器和電子線路中的耦合電容好壞。若這兩樣東西中任一種損壞時發(fā)生人身觸電，保護器就會拒動，觸電者非死即傷(在國標gb6829-95發(fā)布以前生產的保護器，試跳按鈕是試不到互感器及電子線路板中的耦合電器的)。

私拉亂接違章用電

農村蓋房私拉三相電源引起相與相的觸電死亡事故

農村蓋房建筑施工中需用卷揚機、打夯機、水磨石機等，要用到三相電源，而這些農戶和施工人員用電前既不申請，又不檢查這些用電設備絕緣的好壞，就擅自私拉亂接，在移動用電過程中引起相與相觸電，漏電保護器無法動作，因而發(fā)生了觸電死亡事故。

貪小便宜，在家中電表上偷電引起的觸電死亡事故

1996年8月江蘇泰州×鄉(xiāng)×村一婦女，利用鱷魚夾在自家電表進線處偷電，由于婦女手勁小，加上電能表接線端處鱷魚夾子不好夾，操作幾次后不慎將夾子上的絕緣塑料掉落，但她仍在操作，最后導致相線與零短接觸電身亡，這種狀況觸電，保護器無法動作。

從以上兩例中不難看出，私拉亂接違章用電是造成觸電死亡的一大因素，這往往容易造成相與相、相與零短接觸電而保護器不動作，廣大從事農電工作的同志有責任進行宣傳教育，以避免類似事故的發(fā)生。

1特殊場合觸電漏電保護器無法動作

2躺在床上觸電自尋短見

3站在椅子上搭接相線

在武進市卜弋鄉(xiāng)×村，婆媳經常吵架，婆婆躺在床上觸電自尋短見，保護器不動作而觸電身亡。

儀征市新城鄉(xiāng)×村，有一位退休老人，不懂電的知識，站在椅子上搭接電源的相線，不慎將該線的兩根線頭同時碰到裸身部分，觸電者的人體變成了導體，漏電保護器無法動作，老人觸電身亡。

交流接觸器拒動引起的觸電死亡

交流接觸器與漏電繼電器通過電氣連接組合成的漏電保護器，稱作組合式漏電保護器。當有人發(fā)生觸電，漏電保護器動作觸發(fā)交流接觸器跳閘切斷電源，一旦交流接觸器拒動也將會引起觸電死亡。

交流接觸器主觸頭熔死無法切斷電源

由于交流接觸器主觸頭的材料不同，耐高溫的程度差異很大，一些不法廠商為牟取暴利，在生產中采用普通材料生產主觸頭，為此投入使用中易被熔死，所以發(fā)生觸電時就無法切斷電源，而造成觸電傷亡事故。

交流接觸器的吸合線圈存在接地故障

交流接觸器安裝時不注意，經過多次跳閘、合閘后，吸合線圈的框架被震壞，引起線圈碰鐵芯的接地故障。若線圈選用380v額定電壓時，當有一點接地時就成了220v，在這種情況下有人觸電時，交流接觸器無法釋放，電源也無法被切斷，引起了觸電死亡事故。

漏電保護器偽劣產品造成的觸電死亡

80年代中期，原電力部、機械部等職能部門經常召開各種學術會議，聽取各方意見，組織專家制訂國標、規(guī)程，使得保護器的生產、使用和運行管理等都有了行業(yè)的規(guī)矩，但一些不法廠商不擇手段制造偽劣產品，坑害用戶，在使用中造成觸電死亡事故。

假冒產品不耐用，壞了還不知道

這種情況以建筑工地發(fā)生較多，根據規(guī)定，建筑工地必須安裝漏電保護器或漏電斷路器方可施工。工地上的領導為了應付，就裝上漏電斷路器，平時也不試驗。一旦發(fā)生觸電，漏電斷路器拒動，而發(fā)生觸電死亡事故。經檢查發(fā)現：從產品的出廠日期到發(fā)生觸電死亡事故，時間不滿5個月。

假冒產品工藝粗糙，影響傳動機構工作

一些建筑工地的漏電斷路器罩殼被罩上無法合閘送電，打開罩殼合閘后再把罩殼蓋上，發(fā)生觸電時就無法跳閘。南京×校一工地，相線斷落游泳池內，漏電斷路器未動作，當晚有兩名學生游泳時觸電身亡。

要確保農電安全，保護器必須全部投運

在前面敘述的發(fā)生觸電死亡的各種原因中，由于對保護器管理不善引起的觸電死亡事故占大多數。農網改造后這部分資產屬供電部門，要能確保農電安全，必須將配電變壓器的總保護(含各分路保護)長年全部投運，因為室外發(fā)生的觸電死亡事故將近占整個觸電死亡事故的80%。

2村電工對保護器管理不善的原因分析

農村電網的布局不合理

網改前，江蘇農村10kv和380v線路的布局嚴重不合理，兩種電壓等級的線路長度比例為：10kv∶380v=1∶5(單位：km)，少數的縣平均達到10kv∶380v＝1∶7，蘇南的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至為10kv∶380v=1∶12，這種結構的農村低壓電網供電半徑大(蘇南×縣×鄉(xiāng)×村配電變壓器出口有一條分支線送電距離達2.49km)，用戶多、漏電大，保護器跳閘頻繁，村電工管理十分困難。

1993年后各級供電部門對保護器重視不夠

農電系統(tǒng)從1993年后開始，各地都在忙標準化、電氣化及扶貧通電光明工程的建設，忽視了農電安全及對保護器的嚴格管理，因而使得村電工在思想上放松，保護器跳閘了不去查找原因，甚至保護器壞了也不及時修理，輕易就將保護器退出運行。

村電工對農電安全責任心較差

江蘇省，自改革開放以來，一些責任心強、業(yè)務水平高的鄉(xiāng)村電工紛紛離開原來的崗位，有的到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、合資企業(yè)，還有的老電工退休了，有些地區(qū)未能對后補的人員，進行系統(tǒng)的技術培訓和職業(yè)道德的教育，因此他們工作的責任心較差，業(yè)務水平也不高，對農電安全和保護器的管理就非常馬虎，成為對保護器管理不善、引起觸電死亡事故多的主要原因。

農網改造后總保護必須全部投運

在農網改造中各省各地統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布點，各臺配電變壓器的供電距離縮短了，用戶少、漏電小，毫無疑問，保護器應該比以前更好管理，投運率能有所提高。但僅僅這樣還不夠，農網改造后的總保護必須全部投運。因為農網改造后，低壓線路的資產屬供電部門，而低壓線路上又最易發(fā)生死亡事故。江蘇省農網改造后曾發(fā)生幾起觸電死亡事故，死者家屬告狀，要求所屬供電局賠償精神損害費、撫養(yǎng)費幾十萬元或幾百萬元。如南京供電局所屬供電范圍一住戶，因在家中私拉亂接造成觸電死亡，其家屬告狀，要求該局承擔人身損害賠償責任，索賠精神損害費50萬元及其他費用。該局領導前后四個月花了大量的精力處理事故和打官司，最后還是賠了16830.00元。江蘇省有1997個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、35600多個行政村，低壓線路面廣量大，安全上稍有疏忽就會釀成大禍，所以總保護必須常年累月全部投運。

保護器耐用是確保投運的關鍵

評價漏電保護器的性能必須落實到對觸電保護的安全性、農村供電的可靠性和產品質量的耐用

性上，這是產品在設計過程中形成的，三者缺一不可。農村電網觸電保護是以防萬一，一旦發(fā)生觸電，保護器應能迅速切斷電源，確保人身安全；但不能因為裝了保護器而經常停電，影響供電的可靠性。隨著同網同價，農村的各種家電會不斷增加，若供電不可靠它將會成為眾矢之的，引起投訴；產品的耐用性，又是安全性和可靠性的保證，所以只要保護器經久耐用，就能保證農電的安全和供電的可靠。為此，供電部門在使用漏電保護器過程中，必須對生產廠家的產品質量進行監(jiān)督，并給廠家及時反饋質量信息，以利于改進提高。

必須加大對假冒偽劣產品的打擊力度

假冒偽劣產品有：漏電保護器、漏電斷路器、家用保護器和交流接觸器等。這些不法廠商生產的假冒偽劣產品產量大、銷售面廣，不但損害了那些正規(guī)廠家的聲譽，而且嚴重坑害了廣大用戶。為此，有關職能部門應加大打擊假冒偽劣產品的力度，以確保農電安全。

3在新形勢下必須大力普及安全用電知識和提高農電管理水平

農村低壓電網裝設漏電保護器是防止觸電傷亡事故的有效措施之一。要確保農電安全還必須大力普及安全用電知識和提高鄉(xiāng)村電工的農電管理水平。

縣鄉(xiāng)供電部門的嚴格管理是農電安全的保證

從江蘇省情況看，凡是用電量大的縣、鄉(xiāng)，其供電部門的各種制度健全，領導工作到位，管理嚴格，經常檢查，制度執(zhí)行情況良好，同時農電工的素質和工作較好，保護器的投運率高，觸電死亡事故也較少。江蘇省年用電量超過10億kw·h的十幾個縣大多在蘇南，他們嚴格管理，農電安全有保證，極少發(fā)生觸電死亡事故。而蘇北的一些縣年用電量不足5億kw·h，但管理工作不嚴不細，保護器退出運行的現象多，發(fā)生事故多，有的縣年死亡人數達到7～8人。因此縣鄉(xiāng)供電部門要高度重視網改后的農電安全管理，明確責任，獎罰分明。只有這樣才能保證農電的安全。

組織科普下鄉(xiāng)活動普及農村安全用電知識

這樣的活動可以用各級電機工程學會的名義組織，邀請有關專家，帶上資料到各縣，分片直接給鄉(xiāng)村電工講授漏電保護器的簡單原理、保護范圍、常見故障處理，以及現場觸電急救基本知識、心肺復蘇法的實際操作等內容。這樣的活動定會深受各級用電部門和農電工的歡迎。江蘇省電機工程學會科普與教育委員會、農電專委會、安全技術委員會從1995年開始連續(xù)5年聯合組織，每年兩期，每期一周，分赴常州、南通、徐州、淮陰等近20個市縣，為8000多名農電工進行培訓，取得了非常好的效果。一些村電工多年來未能解決的保護器運行問題，經專家指點，問題很快就解決了。鄉(xiāng)村電工水平提高了，安全就有保障。

經常舉辦各種培訓班，不斷提高鄉(xiāng)村電工的理論知識和基本技能

江蘇省是個用電大省，年用電量約在780億kw·h左右，鄉(xiāng)以下用電量也有240億kw·h，搞好農電管理、確保安全，是農電工作的頭等大事。俗語說“磨刀不誤砍柴工”?？h、市供電部門應根據農村電網的特點，經常組織鄉(xiāng)站站長、安全員舉辦各種專題培訓班，不斷提高農村用電的綜合管理水平。只有這樣，他們才能提高處理電氣故障的能力，保護器的誤動就少，投運正常，安全也有保障。

建立和健全各縣保護器的維修站

若要提高漏電保護器的投運率，鄉(xiāng)或行政村必須備有保護器的易損配件和備品，運行中的保護器一旦損壞可用備品及時更換，確保安全供電。由于近幾年來對保護器工作的放松，有些縣的保護器的維修站已經名存實亡，因此網改后應認真檢查各縣保護器的維修站的情況，及早恢復和建立維修站，確保備品的完好，這樣就解除了各鄉(xiāng)、村保護器維修的后顧之憂。

廠家必須經常深入農村了解產品的性能和質量，不斷完善改進產品設計

從某種意義上來講，產品的供與求是兩方面的，但為了農電安全，實際上又是統(tǒng)一的。為此廠家必須認真做好產品的質量跟蹤服務，經常不斷地聽取用戶意見，改進設計，完善產品性能。所以說廠家產品的質量好壞、能否經久耐用同樣是確保農電安全的重要環(huán)節(jié)，因此廠家有義務幫助有關縣辦好漏電保護器維修站和培訓維修人員。

4結束語

農網改造后，低壓電網的資產屬供電部門，因此農電安全尤其重要。若要確保農電安全和農村供電的可靠性，鄉(xiāng)村電工的管理水平必須上臺階，漏電保護器必須經久耐用，農村低壓電網的總保護必須全部投運。

第5篇 事故事件管理考核

1.乙方違反國家法律法規(guī)，違反甲方健康、安全管理規(guī)定和因措施不到位、因工具、裝備和勞動保護用品性能不完好、配備不齊全，及施工機械和電氣設備等原因造成的危險、危害、人員傷亡和由此產生的甲乙雙方所有經濟損失，均由乙方承擔全部責任。同時，第一次違反，扣罰第一責任人500元；第二次違反，扣罰第一責任人1000元；第三次違反，扣罰第一責任人1500元，并終止其合作的資格，并且一年內不得直接、間接雇傭該單位從事與甲方有關的任何作業(yè)和經濟活動。

2.乙方若在施工中出現一次輕傷1至2人或一次事故直接經濟損失5萬元以下的事故，終止其繼續(xù)施工的資格，并且一年內不得直接、間接雇傭該單位從事與甲方有關的任何作業(yè)和經濟活動。

3.乙方若在施工中出現一次輕傷3至10人或一次重傷1至2人或一次事故直接經濟損失5萬元至30萬元以下的事故，終止其繼續(xù)施工的資格，并且兩年內不得直接、間接雇傭該單位從事與甲方有關的任何作業(yè)和經濟活動。

4.乙方若在施工中發(fā)生一次輕傷11人以上或一次重傷3至10人或一次死亡1至2人的重大事故，終止其繼續(xù)施工的資格，并且終身不得直接、間接雇傭該單位從事與甲方有關的任何作業(yè)和經濟活動。

5.在健康安全檢查中，乙方對甲方提出的隱患、問題，應按照整改要求及時整改，未按要求整改，每次罰款500元，同時扣罰第一責任人500元，累計三次，終止其繼續(xù)施工的資格，并且一年內不得直接、間接雇傭該單位從事與甲方有關的任何作業(yè)和經濟活動。

6.乙方從事各種作業(yè)，應按規(guī)定按照甲方的要求辦理相應的作業(yè)票證（動火作業(yè)許可證、罐內作業(yè)許可證、動土作業(yè)許可證、設備檢修許可證、抽堵盲板許可證、高處作業(yè)許可證、吊裝許可證、斷路聯絡票等），如違反，每次罰款500元。同時扣罰第一責任人500元，累計三次，終止其繼續(xù)施工的資格，并且兩年內不得直接、間接雇傭該單位從事與甲方有關的任何作業(yè)和經濟活動。

第6篇 華聯管理中心交通事故及突發(fā)沖卡車損事件應急處理程序

金融管理中心交通事故及突發(fā)沖卡、車損事件的應急處理程序

1、目的

為了保證中心在管理項目內突發(fā)的交通事故、車輛沖卡及盜損等事件,能得以及時處理和有效解決,防范此類事件的發(fā)生,特制定本規(guī)定。

2、適用范圍

2.1適用于各管理中心對所轄區(qū)內突發(fā)的交通事故、車輛沖卡、車輛盜損等事件的處理;

2.2此類突發(fā)事件的范圍,僅限于本管理項目區(qū)域內,如在管項目地下停車場、路面停車位、道路等。

3、事件處理程序

3.1當班收費員及車管員發(fā)現交通意外事故或接到車輛沖卡、車輛盜損事件時,應立即用通訊器材報告安管領班或安管主管;

3.2報告簡述事發(fā)的主要內容:如現場具體位置、事發(fā)原因、人員狀況、有無受傷、車輛現狀等情況并記下車號;

3.3如遇車輛沖卡,用通訊器材請求安管員、門崗、拉門崗進行堵截,以求支援;

3.4安管員應留在現場或迅速趕赴現場,搶救傷者、保護現場、收集證據、維護交通秩序、及時處理相關可以處理的問題;

3.5對車輛盜損事件,安管員應劃定區(qū)域、控制現場人員,切勿亂觸摸,避免破壞證據;

3.6安管主管接報后應報告本部門經理、主任,并請求迅速趕赴現場進行支援。

3.7安管主管、主任、經理到場后,根據現實情況指揮和調遣安管員、車管員、收費員到事故現場維護現場秩序、遏制或緩和事件發(fā)展;

3.8根據事故的需要,調派各方面人員進行搶救, 如有人員受傷,應積極組織人員和車輛送受傷人員到醫(yī)院救治,處理相關問題;

3.9撥打電話122(車輛盜損事件,撥打電話110),報警方前來處理,同時進一步詢問現場人員了解事件發(fā)生經過、人員傷亡及損毀等真實情況,拍照取證、做好事件記錄,待警方來后提供證據、協(xié)助處理;

3.10待交警處理完畢后,保留記錄存檔,舉辦案例培訓從中吸取經驗。

3.11認真做好巡邏簽到、崗位記錄工作,遇事追溯有記錄可查。

相關質量記錄:

1.《緊急情況處理記錄》zc-16/b01

第7篇 怎樣從管理上消滅零打碎敲事故

隨著我國安全法律法規(guī)的不斷完善，安全執(zhí)法力度的加大，礦井安全生產的重視程度明顯提高，煤礦重特大事故得到了有效抑制，但零打碎敲的一般事故還時有發(fā)生，如何預防零打碎敲事故探索更好，更有效的安全管理方法，顯得越來越重要，礦長在全礦員工中開展零打碎敲事故活動，不失為一種行之有效的好方法。

零打碎敲事故的意義：是把過去的安全工作由事后處理變?yōu)槭虑胺婪?，使安全管理在整個管理過程中始終處于主動地位，在安全管理過程中充分體現，以人為本的安全管理理念，發(fā)揮廣大員工抓安全的積極性，變要我安全為我要安全，變盲目管理為目標管理，使安全工作有了明確的追求，安全管理更有針對性，有利于提高工作效果，真正把安全第一、預防為主的安全生產方針落實到實處。

今后要從多方面抓起，特列從員工思想上、現場安全和生產管理等方面抓起，要搞好各種措施：

1、要把職工教育培訓作為搞好安全生產的首要任務，充分利用安全學習、班前會、組織職工學習煤礦三大規(guī)程、安全生產法等法律法規(guī)知識，通過學習使職工思想上由被動接受教育變主動接受教育，在行動上由要我安全向我要安全轉化。

2、以現場管理為重點，圍繞現場抓管理、圍繞問題抓整改、管理重點在現場，要經常深入工作現場，靠前指揮、查隱患、查漏洞、反三違及時解決工作現場出現的各類問題，對工作中違章操作的職工經批評教育不改者停下來去培訓學校學習，考試合格后方可回到崗位上工作。

3、加強重點薄弱環(huán)節(jié)的安全，工程質量管理。

4、認真執(zhí)行質量標準化新標準，加強現場質量管理，夯實標準化基礎工作。

5、在作業(yè)現場，管理人員對職工的違章行為和不規(guī)范操作當場予以糾正，并按規(guī)程規(guī)定進行規(guī)范指揮，全面有效地提升作業(yè)人員操作技能，增強安全意識和管理意識，從持證上崗、自主保安、規(guī)范操作、主動排除各種安全隱患問題，減少各類安全事故的發(fā)生。

第8篇 使用維護管理不當引起的倒塔事故

(1)把小塔當大塔用，故意使力矩限制器短路不起作用，或者加大力矩限制值，抱僥幸心理，不知道如此作的嚴重后果。從而導致超力矩倒塔，這種事故實例很多。

(2)日常保養(yǎng)不善，力矩限制器失靈而沒發(fā)現，早已超力矩還在往外變幅，造成折臂而失去平衡，再引發(fā)倒塔。

(3)在力矩限制器沒有調好或失靈的情況下，大幅度起吊不知重量大小的重物，造成嚴重超力矩而折臂倒塔。

(4)斜拉、側拉起吊重物。不知道斜拉、側拉會使吊臂產生很大的橫向彎矩，吊臂下弦桿很容易局部屈曲，從而發(fā)生折臂。根部折臂會失去前傾力矩，引起平衡重后傾往下砸，打壞塔身而倒塔(見圖5—5)。

(5)用塔吊去拔起壓在別的東西下的物件，沒有負載大小的概念，起升機構的慣性沖擊引發(fā)嚴重超力矩，折斷吊臂而倒塔。

(6)在有障礙物的場合下操作回轉，快接近障礙物才停車，因慣性太大停不下來，橫向沖擊砸壞吊臂，失去平衡引發(fā)倒塔。

(7)在塔機安裝吊臂各節(jié)連接過程中，因銷軸敲擊過重而沖壞卡板的焊縫，而檢查維護管理中又沒發(fā)現，使用中銷軸慢慢內滑而脫出，造成吊臂突然折斷而引起倒塔。有的銷軸卡板用螺釘固定，使用中螺釘松脫而沒有發(fā)現，或者忘了裝開口銷，同樣引發(fā)上面的嚴重后果。

(8)塔機年久失修，臂架下弦導軌磨損銹蝕嚴重，檢查保養(yǎng)又不注意，造成簿弱處折臂而倒塔。故塔機應當有報廢年限的限制。

(9)塔機零部件儲存運輸中不注意，桿件局部砸彎，已失去應有的承載能力，檢查維護時又沒有引起注意，沒有及時補強，從而引發(fā)事故。

第9篇 tp2000萬能鑰匙管理系統(tǒng)嚴防誤操作事故

安全文化網訊：

0 引言

電氣誤操作事故是電力系統(tǒng)內一種頻發(fā)的惡性事故。誤操作事故，尤其是“五種”惡性電氣誤操作事故的發(fā)生，每年都給國家和企業(yè)造成了巨大的經濟損失。江西省電力系統(tǒng)近幾年，每年都有電氣誤操作事故發(fā)生，特別是2000年電氣誤操作事故呈上升趨勢。因此，遏制電氣誤操作事故的發(fā)展趨勢，是我們安全工作的一個重點。而要防止電氣誤操作事故的發(fā)生，必須從組織措施和技術措施兩個方面著手，研究對策并采取有效措施防患于未然。在組織措施上，我們從狠抓“兩票”管理入手，組織系統(tǒng)內安全監(jiān)管骨干編制了全省統(tǒng)一的電氣“兩票”管理制度，今年上半年頒布執(zhí)行，以規(guī)范運行、檢修人員的操作行為。在技術措施上，我們研究開發(fā)了一套萬能鑰匙管理系統(tǒng)，旨在加強電腦鑰匙的管理，防止隨意解鎖操作而引發(fā)誤操作事故。下面 ，在總結現有微機五防系統(tǒng)電腦鑰匙的基礎上，介紹tp2000萬能鑰匙管理系統(tǒng)。

1目前國內電氣五防系統(tǒng)中電腦鑰匙的基本功能。

就目前電力系統(tǒng)大量使用的“微機五防系統(tǒng)而言，基本滿足了：防止帶負荷拉、合隔離開關，帶接地線（接地刀閘）合斷路器（隔離開關），帶電掛（合）接地線（接地刀閘），防止誤入帶電間隔的“五防”要求。其中電腦鑰匙已具備如下基本功能。

1． 1電腦鑰匙具有強制進行正確操作的邏輯性。當操作人員采用電腦鑰匙進行倒閘操作時，在有操作票的情況下，操作人員必須按操作票的順序一步一步正確操作；否則強制閉鎖，禁止誤操作。

1． 2電腦鑰匙具有對位記憶功能。目前大部分微機五防系統(tǒng)是用工控機（微控制器構成的系統(tǒng)）控制電腦鑰匙，操作人員先在模擬屏上進行手工試操作，而后由工控機進行邏輯判斷，符合邏輯則通過，誤操作則被禁止。這樣形成一個正確的操作序列，傳送給電腦鑰匙被記憶后，進行實地對位操作，對位錯誤強制閉鎖，禁止誤操作。

1． 3為防止操作人員因疏忽在開鎖后不去操作而走空一項越級操作，目前已有微機五防系統(tǒng)在鎖具和鑰匙中增加了防止空操作的功能。

2目前國內微機五防系統(tǒng)電腦鑰匙存在的問題

目前國內微機五防系統(tǒng)對各種閉鎖方案多從鎖具的安裝維護方面進行深度開發(fā)，但往往忽略研究“電氣操作人”這個主觀難以控制的因素。電力系統(tǒng)現使用的微機五防系統(tǒng)的電腦鑰匙均是由正常操作使用的程序鑰匙和非正常操作使用的非程序解鎖鑰匙，即通常所指的“萬能鑰匙”并存于操作現場；而由于各類鎖具本身性能的不穩(wěn)、機械故障及鎖具對位不當等因素影響，現場操作使用萬能鑰匙解鎖操作的頻度增多，加之萬能鑰匙的管理不嚴或不當，致使電力系統(tǒng)內安裝了各種類型的微機五防系統(tǒng)的眾多廠、站并未能真正全面遏止住電氣誤操作事故的發(fā)生，甚至某些事故發(fā)生后，還存在影響原因分析、責任認定的問題。綜合起來，現有的電腦鑰匙還存在以下不足之處：

2． 1電腦鑰匙的智能化程度不高，電腦鑰匙中的正常程序解鎖鑰匙和非正常程序解鎖鑰匙即萬能鑰匙并存于操作現場，萬能鑰匙的使用還沒有在技術上解決對其使用的有效控制措施。

2．2使用電腦鑰匙時，在對位操作過程中因失去監(jiān)控，而在模擬屏與現場對位不一致的情況下易受人為因素干擾。去年我省某供電局發(fā)生的一次帶接地刀閘合斷路器的誤操作事故，就與運行人員在使用電腦鑰匙前隨意更改電腦程序中接地刀閘狀態(tài)，而使電腦鑰匙對位時順利通過有關，這還給事故后分析原因、劃定責任帶來一定困難。

2． 3使用了萬能鑰匙后，在對應的正常程序鑰匙上不能反映，無法正確對位，使系列操作過程中某一項操作使用一次萬能鑰匙解鎖，正常程序鑰匙即失效，以后的操作就都得使用萬能鑰匙，引起不安全和對位困難。

2．4電腦鑰匙幾乎都采用按鈕接觸式識碼，其中按鈕是靠導電片通斷判斷識碼，長期使用難免接觸不良，造成識碼困難。

2．5電腦鑰匙識碼按鈕只有10個，只用1個做定位不可靠，原理上只可識別最多521把鎖，如果在軟件上采取一些措施，可達到700多把，但可能造成定位更不可靠。

2．6電腦鑰匙的正負極兼做通訊，由于正負極是旋轉活動零件，難免接觸不良，使通訊建立在不可靠基礎上。而通訊時每s至少傳送上1000個二進制數，因瞬間接觸不良足以破壞傳輸的正確性。

2．7上位機與電腦鑰匙或工控機的通訊速度較慢，往往初始化一把鑰匙要15min左右。

2．8為防止開鎖后運行人員空操作，現有的一些微機五防系統(tǒng)在電腦鎖內設計了幾種防空鎖，多數還不太可靠，現場并不歡迎。

3 tp2000萬能鑰匙管理系統(tǒng)

我們研究開發(fā)該系統(tǒng)的指導思想是基于現有微機五防系統(tǒng)電腦鑰匙存在的問題，揚長避短，以簡捷實用為原則，盡可能趕超國內先進水平。對必須的功能盡可能完善，須加強的功能盡可能加強，已發(fā)現的缺點盡可能改進，至于一些可有可無的功能則不貪大求全，因為無論是硬件還是軟件，越是復雜問題也就越多。防誤應該以安全可靠為第一目標，使用起來以簡便可靠為宜。

3．1主要研究內容和技術關鍵

tp2000萬能鑰匙管理系統(tǒng)由智能電腦鑰匙和防誤軟件組成，其中智能電腦鑰匙是本系統(tǒng)的核心部分。

3．1．1主要內容：我們研究該系統(tǒng)的目的就是為了加強對電腦鑰匙的管理，從技術上采取措施為解決管理和使用好電腦鑰匙創(chuàng)造條件。因此，電腦鑰匙智能化水平的提高便成了課題研究的主要內容。同時，我們認為，要使電腦鑰匙具有全智能還必須在將電腦鑰匙智能化程度的提高和防誤軟件有機結合方面有所突破。

3．1．2技術關鍵。該系統(tǒng)在如下5個技術關鍵點有所突破和創(chuàng)新：

3．1．2．1電腦鑰匙設置有智能方便的語言提示和智能化液晶顯示功能；

3．1．2．2電腦鑰匙體積小且高度集成、識碼編碼簡單可靠；

3．1．2．3可靠的通信傳輸技術保證，解決了抗干擾帶來的不可靠問題；

3．1．2．4萬能鑰匙與電腦鑰匙功能的有機結合，萬能鑰匙與智能解鎖的有機結合；

3．1．2．5電腦鑰匙記憶技術與時鐘及存儲技術的有機結合。

3．2本系統(tǒng)的核心——智能電腦鑰匙

3．2．1電腦鑰匙識碼頭由12個紅外開關組成，其中對角線2個專用于定位，做到定位十分可靠；另外10個紅外開關用于識碼，可實現識別1024把鎖號。因為本系統(tǒng)電腦鑰匙的識碼頭由紅外開頭組成，因而避免了機械接觸不良，使其可靠性得到提高。

3．2．2防止空操作措施：

3．2．2．1利用軟件的技術處理在電腦鑰匙內部設有防空操作措施；

3．2．2．2設計檢電鎖、檢通鎖，利用設備的輔助觸點用檢電、檢通的方法檢測設備的實際狀態(tài)，防止空操作；

3．2．2．3用驗磁鎖、檢位鎖檢測設備手柄的實際位置變化情況，確保設備操作到位，防止空操作。

3．2．3本系統(tǒng)電腦鑰匙的數據通訊采用紅外傳輸，一是克服了因電極傳輸的接觸不良的弊端，二是解決了抗電磁干擾問題，使數據傳輸的可靠性大為提高。另外，在軟硬件上采取技術措施加上紅外傳輸使得智能電腦鑰匙的數據傳輸速度比一般電腦鑰匙數據傳輸來得快，一般電腦鑰匙做一次初始化需要15min，本系統(tǒng)的智能電腦鑰匙只要1.5min。

3．2．4在智能電腦鑰匙內設置萬能鑰匙功能，既正常程序解鎖鑰匙和非正常程序鑰匙合二為一，操作者一旦使用萬能鑰匙功能后即被記錄在案并傳入上位機。同時，智能電腦鑰匙具有失電記憶功能。

3．3本系統(tǒng)的另一重要組成部分——五防系統(tǒng)軟件

3．3．1本系統(tǒng)采用win2000作為操作系統(tǒng)，做到盡量使系統(tǒng)的操作簡便、實用，其中作圖功能簡便、準確。目前流行的五防系統(tǒng)軟件的畫接線圖工具都比較麻煩、修改也不易，特別是作圖和設備文件分開做，容易出紕漏。本系統(tǒng)采用proter式的作圖方式，用基本元件庫提供圖形元件，作圖同時輸入數據，確保圖形和數據吻合，畫圖和修改均較為容易。

3．3．2本系統(tǒng)多數功能在防誤軟件中得以實現，通過防誤軟件將pc機和智能電腦鑰匙有機的桔合。防誤軟件不僅可以靈活方便地控制電腦鑰匙實現防誤功能，還可以實現對智能電腦鑰匙的有效管理，既監(jiān)控電腦鑰匙是否進行智能解鎖、是否進行非程序解鎖操作，并查看萬能鑰匙使用記錄。

3．3．利用本系統(tǒng)可以自動推理生成操作票，也可以手工模擬生成。自動開票后提供手工預演功能，使操作人員在正式操作前先演練一遍（包括二次項和檢測項）。人工開票時，pc機則起監(jiān)督作用，如出現誤操作步驟順序時報警并拒絕錄入操作票。

3．3．4防誤軟件設3個管理級，管理人員、值班負責人（或監(jiān)護人）和操作票填寫人（或操作人）分別憑不同等級的密碼及權限進入系統(tǒng)，并被記錄在案，便于管理和防止越權隨意更改系統(tǒng)內狀態(tài)，解決了使用萬能鑰匙的管理問題。

第10篇 怎樣從管理上杜絕零打碎敲事故的發(fā)生

安全是煤礦永恒的主題，煤礦安全事關礦區(qū)社會穩(wěn)定和廣大職工的根本利益。隨著人們物質文化生活水平的不斷提高，關注安全、珍惜生命、追求企業(yè)的本質安全，已成為廣大職工的迫切愿望。作為國有大型煤礦基本遏制了重特大事故，但零打碎敲的事故卻始終無法根治，并且在煤礦生產的各個環(huán)節(jié)不同專業(yè)甚至地面作業(yè)都時有發(fā)生，這些都引起我們的高度重視。

煤礦安全最高境界是本質安全型礦井，我要從以下幾個方面談談我的看法：

一、人的因素是最復雜的因素。人既是具有能動性、創(chuàng)造性的積極一面，也具有破壞性、消極性的不利一面。做到杜絕事故首先要發(fā)展高產高效礦井，要多上設備少上人來實現。一個企業(yè)用人越多，說明工作環(huán)節(jié)越多，重體力勞動越多，當然出現零打碎敲的事故概率也就越大。提高效率、減少煤礦企業(yè)人員必須走集約化、高產高效礦井來實現。這樣的礦井生產系統(tǒng)簡單、工作量大幅降低、用人大幅減少，事故概率當然也會大幅降低。

二、在用人上要選用高素質人員，安全性人員。以前國有煤礦由于歷史原因，不僅用人多，人員結構復雜，人員素質參差不齊。既有研究生畢業(yè)的高材生，也有大字不會寫的大老粗。尤其在操作崗位上，大老粗還占很大比例，這些都直接影響了操作技能和規(guī)范操作能力。近年來技校生不斷充實到生產一線，其相對較高的素質，大多數已經成為生產骨干，逐步選用技校生來充實員工隊伍是解決的方法之一。

三、要是員工有充足的休息時間，煤礦是高危行業(yè)。且井下溫度、環(huán)境差，職工的體力消耗大，工作時間長，長期下去形成疲勞戰(zhàn)，人的身體得不到休息，在工作中得精神得不到集中，就容易出現這樣或那樣的問題。解決職工的休息問題是杜絕事故發(fā)生方法之一。

四、要是員工有自豪感，主要的因素是收入問題。在同行業(yè)、同地區(qū)要有一個相對較高的地位，讓職工決的在這個煤炭企業(yè)工作有成就感，促進員工對企業(yè)的認同感，珍惜自己的工作崗位，從內心上認真工作，自覺實踐我要安全，從內在動力上杜絕安全事故。必須建立在減人提效的基礎上，增產不增人，從而實現工收入同步提高，否則，員工就會感到企業(yè)發(fā)展與否和自己無關，即影響了集團的發(fā)展速度，也錯過解決員工收入問題，應在這方面有所考慮。

五，要建立日常的培訓計劃和出事故員工的考核制度。安排學習時間要合理，內容要有針對性，要多激勵少處罰，使員工由不學向要學、自學轉變。對出事員工要處罰要讓員工受到教育，處罰要適當。不能讓出事員工對企業(yè)傷心，要讓員工對事故、違章保持一種高度的警惕性，減少違章的事故的發(fā)生。

六、嚴格的監(jiān)管要全方位全時段。安全檢查工要起到震懾的作用。跟班隊干要管理好隱患及你不規(guī)范行為的發(fā)生。礦井、區(qū)隊要定期或不定期開展隱患排查、自查、自檢等活動，要利用經濟杠桿拉開差距，優(yōu)秀的獎勵，落后的鼓勵。是隱患消滅在萌芽狀態(tài)。這是保證不發(fā)生事故的關鍵。

第11篇 中國重大事故隱患狀況及管理

近幾年來，全國重大惡性事故頻繁發(fā)生，給國家財產和人民生命造成巨大損失，給許多家庭帶來不幸，影響了社會穩(wěn)定和經濟發(fā)展。通過對事故原因的調查分析，我們發(fā)現許多事故是由于事故隱患沒有及時被發(fā)現或未得到有效治理而釀成的。

據初步統(tǒng)計，全國重大、特大事故隱患共有1032項；其中地區(qū)有755項，有關部門有277項；可估算的整改資金總數約70億元，其中部分單位自籌整改資金2億元。可能造成1次死亡50人以上或直接經濟損失1000萬元以上的特大事故隱患有245項，分布在14個地區(qū)和7個部門，所需整改資金32.9億元，可自籌資金1.5億元。地區(qū)的重大事故隱患主要集中在遼寧、山東、湖南三省，共有358項，占總數的34.69%；部門的重大事故隱患主要集中在兵器行業(yè)和輕工行業(yè)，共有100項，占總數的9.69%；調查表明，我國重大事故隱患分布點多面廣，隱患存在原因錯綜復雜，隱患狀況十分嚴重，多數隱患企業(yè)自身無力消除，需要國家有資金上扶持、政策上優(yōu)惠。

重大事故隱患的定義

事故隱患定義：可導致事故發(fā)生的物的危險狀態(tài)、人的不安全行為及管理上的缺陷。

重大事故隱患定義：可能導致重大人身傷亡或者重大經濟損失的事故隱患。重大事故隱患根據作業(yè)場所、設備及設施的不安全狀態(tài)，人的不安全行為和管理上的缺陷，可能導致事故損失的程度分為兩級：（a）特別重大事故隱患是指可能造成死亡50人以上，或可能造成直接經濟損失1000萬元以上的事故隱患；（b）重大事故隱患是指可能造成死亡10人以上，或可能造成直接經濟損失500萬元上的事故隱患。

事故隱患是怎樣分類的

隱患分類非常復雜，它與事故分類有密切的關系，但又不同于事故分類。為了便于操作和管理，本著盡量避免交叉的原則，綜合事故性質分類和行業(yè)分類，優(yōu)先考慮事故起因，事故隱患分類可以歸納如下：

1.火災（建筑物、非揮發(fā)性燃油、非粉塵狀的可燃物質）

2.爆炸（火藥、可燃性氣體和空氣混合、可燃性粉塵、鍋爐壓力容器）

3.中毒和窒息（有毒物質引起的急性中毒與窒息）

4.水害（水庫險情、礦山透水、淹井）

5.坍塌（建筑物倒塌、井巷冒頂、片幫）

6.滑坡（企業(yè)、居民周圍的山體迸裂、滑坡、泥石流）

第12篇 抓好機電運輸管理、杜絕零打碎敲事故

機電運輸管理在煤礦安全生產中起著舉足輕重的作用，管理水平的高低直接決定著生產效率和安全程度的高低，在煤礦發(fā)生的各類事故中機電運輸管理事故占較大的比例，因此，機電運輸管理工作一直是煤礦安全管理的重點和難點。今年1-8月份，我礦發(fā)生大大小小6起機電運輸事故，盡管這些事故的發(fā)生原因由多個方面，但根本原因是管理不到位造成的。如何做好我礦機電運輸管理工作、杜絕零打碎敲事故的發(fā)生，我認為重點應做好以下幾個方面。

一、抓好設備現場管理、確保設備本質安全

機電設備安全狀況的高低，是決定機電設備事故發(fā)生的關鍵因素，我礦是現代化礦井，投入的設備基本上都是比較先進的設備，其安全性能也是比較好的，所以，如何管好用好現有的設備，確保設備的本質安全，是杜絕零打碎敲事故的關鍵：

1、抓好設備的安裝驗收管理。在設備安裝時要嚴格進行驗收，確保設備及安全設施按照標準一次安裝到位，各類保護設施使用正常后，方可投入運轉，從源頭抓起，確保設備本質安全。

2、抓好設備的日常檢查維護工作。我礦的生產任務較緊，檢修時間有限，特別是采掘區(qū)隊的集中檢修時間很少，因此，必須充分利用設備停機的時間見縫插針的進行檢修，設備運轉時間再緊也要確保檢修質量，只有這樣才能確保設備安全運轉，杜絕零打碎敲事故的發(fā)生。

3、深挖員工的潛能，積極進行小改小革。每一臺設備在其長期的使用過程中，隨著使用環(huán)境和條件的變化，總有一些不合理的地方，需要不斷進行改進。因此，合理改造機電設備使用過程中不合理、影響安全、影響效率的部件和薄弱環(huán)節(jié)，對設備的安全經濟運轉起到非常重要的作用。

二、抓好機電培訓工作、保證設備安全運轉

機電設備安全運轉是煤礦企業(yè)最基本要求，一個機電設備裝備精良的煤礦，沒有高素質的管理及操作維護人員是做不到安全生產的。目前，我礦機電工程技術人員、維護電鉗工及操作人員綜合素質普遍較低，致使現場危險源普遍存在，職工安全意識低，思想麻痹大意，操作不規(guī)范等時常導致機電運輸零打碎敲事故發(fā)生。所以，抓好培訓工作、提升操作維護人員的基本素質，是機電設備安全運轉的重要保障。

在機電員工的培訓過程中，一方面是理論的學習，在培訓方式上，要采取課堂互動等教學方式，了解實際生產中存在的問題，從理論上予以解釋；另一方面更要注重的是實際操作和維護的培訓。實踐培訓可以通過在地面實操培訓基地進行，培養(yǎng)員工親手操作、維護的能力，并有針對性地講解機電設備容易出現的各種故障現象、故障原因、怎樣查找和排除等，堅持“干什么、學什么、缺什么、補什么”的原則，提高機電員工的實戰(zhàn)經驗和處理故障的能力。

三、提升機電管理水平、杜絕零打碎敲事故

管理是安全生產的基礎，是確保機電設備安全可靠運轉的關鍵，是達到人、機、環(huán)、管四要素和諧的重要手段，在安全生產管理過程中，應從以下幾個方面機電運輸管理。

1、結合現場實際，不斷制定和細化相關標準。如風水管路安裝標準、電纜吊掛標準、膠帶機安裝及使用標準、斜巷安全設施安裝標準、機房硐室達標標準等，使現場具有可操作性和實用性，把機電基礎管理工作做精、做細、做實、做優(yōu)。

2、創(chuàng)新管理理念。在機電管理中要不斷創(chuàng)新思維，將新的管理理念應用到實際管理工作中去，提升機電管理水平。如“設備零影響、人員零三違、安全零事故”的“三零”管理理念；設備檢修的“三位一體”管理理念等。

3、在系統(tǒng)內部組織觀摩交流。為確保各單位標準執(zhí)行的統(tǒng)一，在系統(tǒng)樹標的基礎上，組織各單位機電管理人員召開現場觀摩會，會上由機電技術人員對標準的執(zhí)行進行詳細的講解，統(tǒng)一標準，對標找差，整體達標，提升機電運輸管理的整體水平。

第13篇 因工傷亡事故管理

（一）因工傷亡事故的定義：

根據國家有關規(guī)定指出所謂因工傷亡事故是指企業(yè)員工在勞動過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故。即員工在本崗位勞動操作時因各種原因（非自殘、因私事受他人攻擊），以及上級指派在企業(yè)外從事本企業(yè)工作任務等所發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故。

（二）傷亡事故的分類

根據事故的嚴重程度分為：

1、輕傷事故：勞動能力輕度或暫時喪失的傷害。

2、重傷事故：勞動能力有重大損失的傷害。

3、死亡事故: 一次事故傷亡1―2人。

4、重大死亡事故：一次事故死亡3人及以上，或經濟損失10萬元以上者。

（三）傷亡事故的報告：

1、公司內發(fā)生傷亡事故應按有關規(guī)定要求，發(fā)生事故現場的項目負責人，在事故發(fā)生后，應用電話直接或逐級報公司經理、主管生產副總經理和工程部部長，并且在事故發(fā)生后24小時以內必須以書面形式詳細報告事故人、事故經過及初步事故分析報告。

2、公司經理或主管生產副總經理接到報告后，按政府要求向有關部門報告。

3、發(fā)生事故單位如不及時向公司上報或隱瞞虛報者，總經理召開專項安全會議進行認真討論，并對項目負責人進行適當的行政和經濟處罰。

（四）事故的調查處理

1、公司接到傷亡事故報告后，應以公司工程管理部名義迅速組成事故調查組，在接到報告后2小時內赴現場進行調查。

2、事故調查完畢后，事故調查小組一定要按“五不放過”的原則進行處理。

五不放過就是

（1）事故發(fā)生的原因沒有查清不放過

（2）事故責任者不清不放過

（3）事故責任者沒受到處理不放過

（4）事故沒有吸取教訓，沒使大家受到教育不放過

（5）事故整改措施不落實不放過

3、事故的結案：傷亡事故的處理工作按有關規(guī)定必須在事故發(fā)生后90天內

結案，特殊情況不得超過180天。

4、傷亡事故結案一定要將從事故發(fā)生到結案的全過程資料進行歸檔。

第14篇 什么是事故管理？事故現場勘查步驟

什么是事故管理，事故管理的目的是什么事故管理就是對事故的調查、分析、研究、報告、處理、統(tǒng)計和檔案管理等事故發(fā)生后的一系列工作的總體。事故管理是安全管理的一項非常重要的工作，有些工作要求有很高的技術性和嚴格的政策性。搞好事故管理，對提高企業(yè)安全管理水平，防止重復事故發(fā)生，具有非常重要的作用。根據國內多年來事故管理的經驗，其目的可概括以下幾點：

（1）從事故的調查研究、統(tǒng)計報告和數據分析中掌握事故的發(fā)生情況、原因和規(guī)律，針對安全生產工作的薄弱環(huán)節(jié)，有的放矢地采取避免事故的對策，達到“吃一塹，長一智”，防止類似事故重復發(fā)生的目的。

（2）通過事故管理，為制定有關安全生產法規(guī)、標準提供科學依據。

（3）通過年事故管理，可以使廣大職工受到深刻的安全教育，吸取教訓，提高遵紀守法的安全自覺性，使企業(yè)管理人員提高對安全生產重要性的認識，明確自己應負的責任，提高安全管理水平。

（4）通過事故的調查研究和統(tǒng)計分析，可以反映一個企業(yè)、一個系統(tǒng)或一個地區(qū)的安全生產的成績，找到與同類企業(yè)、系統(tǒng)或地區(qū)的差距。統(tǒng)計數字是檢驗其安全工作好壞的一個重要標志。

（5）通過事故的調查研究和統(tǒng)計分析，可以為領導機構及時、準確、全面地掌握本系統(tǒng)安全生產狀況，發(fā)現問題，并作出正確決策，有利于監(jiān)察、監(jiān)督和管理部門開展工作。 事故管理應包括那些內容這里所說的事故管理是指一切與勞動安全衛(wèi)生有關的事故。企業(yè)的事故管理應從防微杜漸做起，全面防止事故的發(fā)生。其管理對象應包括：設備故障、管理或操作失誤、未遂事故、火災事故、爆炸事故、傷亡事故。 怎樣進行設備故障的登記管理設備故障是指物質條件方面未能達到設計規(guī)定的要求的狀態(tài)。如設備、設施、機械、工具等產生的故障。對這種故障的管理，主要是了解故障發(fā)生的時間、地點、故障出現情況和故障技術狀態(tài)、發(fā)生故障原因及對安全的影響和危害，明確責任者，由安技部門給出處理意見，交廠事故管理人員處理。 怎樣對管理或操作失誤進行登記管理管理或操作失誤是指未按有關安全規(guī)定進行管理或操作的行為。如計劃、指令、規(guī)定等管理失誤和直接操作者的行為失誤等。用“管理失誤報告單”實現管理。 怎樣對未遂事故、爆炸事故和火災事故進行登記管理未遂事故是指，發(fā)生事故的條件已經具備，或雖然發(fā)生了事故，但因某種僥幸而未造成財物損失和人員傷亡的事故。爆炸事故包括物理性或化學性爆炸事故。凡是發(fā)生爆炸現象，不論人員傷亡與否和財產損失多少，均稱爆炸事故。火災事故是指企業(yè)內部發(fā)生的著火事件，不論其火勢大小，傷亡人員與否，財物損失多少，均按火災事故處理。 為什么要進行事故調查國務院要求：發(fā)生事故要“四不放過”，即事故的原因沒查清不放過，事故責任者和職工群眾沒受到教育不放過，沒制訂出防范措施不放過，事故責任者沒處理不放過。其目的就是要通過事故教訓，提高職工的安全意識和企業(yè)安全管理水平，改善企業(yè)的安全狀況，防止發(fā)生類似事故。“四不放過”的關鍵是查清事故原因，事故原因查不清，就難于對職工進行有針對性的教育，就不能有效地采取防范措施。只有把事故調查清楚，才能產生可供使用的防止事故資料。 事故調查有什么要求事故調查，首先要明確調查的目的和要求。事故的發(fā)生是由于人們違背了勞動生產過程的客觀規(guī)律的結果，但事故本身的發(fā)生發(fā)展過程卻是按照它的必然規(guī)律進行的，因此，事故調查也就是人們對事故的發(fā)生發(fā)展過程的認識和總結。事故調查要實事求是，一切結論都應在調查和驗證基礎上產生。事故現場存在的一切物證，是事故發(fā)生發(fā)展過程的客觀顯示和對空間作用的積累。調查人員必須按事故現場的實際進行調查，提取物證，按物證作出事故結論。因此，調查人員不能懷有偏見，先入為主，而應隨著事故調查的實際情況不斷修正和提高自己的主觀認識。事故調查工作的進展速度和質量，因參與調查工作人員的工作能力和知識水平而異。因此，調查人員必須掌握事故調查技術，懂得產品性能、工藝條件、設備結構、操作技術等科學知識，才能圓滿完成這一任務。 怎樣組織事故現場的勘查工作事故現場勘查的前提是保護好事故現場。事故現場是保持著事故原始狀態(tài)的事故地點，包括事故所涉及的范圍和與事故有關聯的場所。事故發(fā)生后，應立即關閉事故現場。除搶救工作外，無關人員不得入內。禁止任意移動或改變事故現場的原始狀態(tài)。只有保持了原始狀態(tài)的事故現場，現場勘查工作才有實際意義。在事故原點和事故原因未完全確定之前，事故現場不能廢除，也不能開放。

事故現場勘查步驟如下：

（1）明確事故現場勘查工作的任務現場勘查，首先是查明事故的破壞情況，包括物質損失情況，防范措施的功能和破壞情況，人員傷害情況等。其次是發(fā)現或提取確定事故原點和事故原因的物證，以證明事故的發(fā)生發(fā)展過程。再就是根據從勘查中收集到的各種技術資料，為研究新的防范措施提供依據。在現場勘查中，不但要注意那些明顯的事故痕跡，還要注意那些潛在的因素，使事故為促進生產力發(fā)展服務。

（2）現場勘查的準備工廠安全部門要結合本行業(yè)的特點和需要，做好勘查準備。首先要準備好勘查測繪使用的工具儀器、照相器材、各種量具、方位計、檢驗材料等，放入事故勘查專用箱內備用。其次要準備與現實情況相符的各種圖紙資料，如工廠總平面圖、工房結構圖、工藝流程圖、設備結構圖、安裝圖、地下工程分布回等。另外，平時還應注意事故調查人員的培養(yǎng)，以便發(fā)生事故時，能迅速進入工作狀態(tài)。

（3）實地勘查根據事故現場的實際情況，劃定事故現場的范圍；制定勘查計劃，并對事故現場的全貌和重點部位進行拍照和測繪。然后，按事故調查程序，從現場中發(fā)現和提取可供證明事故發(fā)生發(fā)展過程的各種物證。首要的是查證事故原點的位置，在初步確定事故原點之后，再查證事故原點處事故隱患轉化為事故的原因（即第一次激發(fā)）和造成事故擴大蔓延的原因（即第二次激發(fā)）。事故原點和事故原因，要根據實際情況進行模擬試驗，經驗證，明確無誤后才能最后確定。

（4）勘查記錄隨著現場勘查工作的深入發(fā)展，現場的原始狀態(tài)被逐步破壞。有些比較復雜的事故現場，在初查時認為是無關緊要之處，到后來才確認為是關鍵所在的情況，是常有的。因此，為了保存記憶，在勘查現場時要做好記錄和照相或錄像，把現場提供的各種物證和信息貯存起來，以備使用。 怎樣進行事故前勞動生產情況的調查首先應明確調查的對象和內容。它是通過向各方面有關人員調查事故前事故隱患的存在狀態(tài)和形成的原因。并與現場勘查所提供的物證進行核實。

因此，調查對象應包括：（1）勞動生產過程中人員活動情況和設備運行情況；（2）勞動生產的狀況，原材料、制品、成品的存在狀態(tài)，工藝條件和操作情況，技術規(guī)定和管理制度等；（3）勞動生產過程所在的區(qū)域環(huán)境和自然條件，如晴、雨、風向、溫濕度等，以及有關的外界因素；（4）勞動生產過程中出現的異?，F象和判斷處理情況；（5）有關人員的工作狀態(tài)和思想變化等。調查這些內容的目的是，待調查物證弄清事故隱患之后，根據事故原點和事故原因，進一步查證管理缺陷。在確認事故性質是責任事故時，再進行責任分析和提出對責任者的處理意見。關于調查的方式與時機：凡是與形成事故隱患有關的人員和發(fā)生事故時在場的人員，以及事故的目擊者、報警者都在調查之列。要注意他們之間的正常與不正常的交往關系，他們對調查分析事故的心理狀態(tài)，以及他們向調查人員提供事故線索的態(tài)度。要特別警惕那些急于恢復生產，對事故現場進行破壞的人。事故前勞動生產情況調查應比現場勘查早一步進行，一則可安定民心，二則可通過群眾控制某些人的不軌行為。 事故分析應包括哪些內容？事故分析是在事故調查取得確鑿證據基礎上進行的。按照gb644286 《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》要求，事故分析包括：受傷部位、受傷性質、起因物、致害物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為、直接原因、間接原因的分析。其中，受傷部位是指按人體解剖學劃分的受傷害的身體位置。 如我們習慣上說的頭部創(chuàng)傷應稱之為顱腦創(chuàng)傷、眼部創(chuàng)傷或面頜創(chuàng)傷。受傷性質是指從醫(yī)學角度確定的受傷類型，如割傷、扭傷、燒傷等。如果事故造成多種傷害、可稱“多傷害”。致害物是指直接引起傷害的物體或物質。在兩種以上物體撞擊時，選運動的物體為致害物；若物體都是靜止的，選最后接觸的物體。如，人從腳手架上墜落，碰到幾次物體落到地面，地面是致害物。起因物是指導致事故發(fā)生的物體、物質。就是事故原點中的物質因素。不安全狀態(tài)指直接形成或能導致事故發(fā)生的物質條件。包括設備、設施、機械、工具及作業(yè)環(huán)境潛在的危險因素。不安全行為指造成事故的人為錯誤。包括違章、違紀行為。它是事故的激發(fā)條件。直接原因指直接導致事故發(fā)生的原因。包括人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。間接原因指間接原因產生和存在的原因。包括技術、設計上的原因和管理上的原因。 事故處理工作包括哪些內容在事故調查結束后，就要進行事故處理工作。其中包括確定事故的性質；對屬于責任事故進行責任分析，提出對責任者的處理意見；制訂防范措施；建立事故檔案等四項工作。這些工作的結果是整個事故調查的成果。它關系著“四不放過”原則能否真正落實的問題，即廣大職工能否從中受到教育，事故能否得到有效遏止的問題。 怎樣進行事故責任分析事故責任分析就是分析造成事故原因的責任，確定事故責任者。事故責任者是指對事故發(fā)生負有責任的人。其中包括直接責任者、主要責任者和領導責任者。其行為與事故發(fā)生有直接因果關系的，為直接責任者。造成不安全狀態(tài)的人和有不安全行為的人都可能是直接責任者。對事故發(fā)生負有領導責任的，為領導責任者。一般從間接原因確定領導責任。在直接責任者和領導責任者中，對事故發(fā)生起主要作用的，為主要責任者。確定事故責任者的原則是：下述原因造成的事故，應首先追究領導者的責任：（1）工人沒按規(guī)定進行安全教育和技術培訓，或未經工種考試合格就上崗操作；（2）缺乏安全技術操作規(guī)程或規(guī)程不健全；（3）安全措施、安全信號、安全標志、安全用具、個體防護用品缺乏或有缺陷；（4）設備嚴重失修或超負荷運轉；（5）對事故熟視無睹，不采取措施，或挪用安全技術措施經費，致使重復發(fā)生同類事故；（6）對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。下述原因造成的事故，應追究肇事者或有關人員責任：（1）違章指揮、違章作業(yè)、違犯勞動紀律；（2）違反安全生產責任制，玩忽職守；（3）擅自開動機器設備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備。絕大多數事故發(fā)生在操作者身上，但事故是由多種因素構成的，有導致事故的直接原因，也有多層次的間接原因，尤其是安全管理上的原因，要著重考慮領導原因。在主要責任者中，可能是操作者，也可能是領導責任者。 怎樣對事故責任者進行處理傷亡事故要本著實事求是的態(tài)度，按照“四不放過”原則和懲前毖后、依法辦事的精神進行處理。由事故調查組提出事故處理意見和防范措施建議，由發(fā)生事故的企業(yè)及其主管部門負責處理。按照國家有關規(guī)定，對有關事故責任者給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。如重大責任事故罪、交通肇事罪、違反危險品管理規(guī)定肇事罪、玩忽職守罪等。發(fā)生傷亡事故隱瞞不很、謊報、故意遲報，或故意破壞現場，無正當理由拒絕接受調查和拒絕提供有關情況和資料的，由有關部門按國家有關規(guī)定，對有關單位負責人和直接責任人員，給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。另外，在調查、處理傷亡事故中玩忽職守、循私舞弊或打擊報復的，同樣要受到行政處分，或追究刑事責任。 什么是事故原點事故原點就是構成事故的最初起點。也就是事故隱患轉化為事故的具有初始性突變特征的，與事故發(fā)展過程有直接因果聯系的點。如火災事故的第一起火點，爆炸事故的第一起爆點，車輛傷害事故的第一接觸點等。事故原點具有以下三個特征：（1）事故原點是從事故隱患轉化為事故的具有突變持證的點。（2）事故原點是從事故隱患轉化為事故的具有初始性的（3）事故原點是在事故發(fā)展過程中與事故后果有直接因果聯系的點。勞動生產過程發(fā)生的事故，是通過患在事故原點處轉化而成的。事故原點次激發(fā)，使事故隱患存在于事故的發(fā)生發(fā)展過程。事故調查中，必須先查清和驗證事故原點的位置，然后才能對事故調查過程中的各個環(huán)節(jié)進行分析。在簡單的事故中，如沖床斷指，發(fā)生事故的人機接觸部位即是事故原點，也是事故的終點。但對比較復雜的大事故來說，不首先查到事故原點，事故調查就很難深入下去。如果在事故原點沒確定就對事故原因作結論，其結果必是錯誤的，所采取的措施也是無針對性的。 傷亡事故統(tǒng)計中還有哪些統(tǒng)計指標除傷亡事故的絕對指標和相對指標外，國家標準gb6441-86《企業(yè)職工傷亡事故分類》中，還規(guī)定了以下6中傷亡事故統(tǒng)計指標：千人死亡率；千人重傷率；百萬工時傷害率；傷害嚴重率；傷害平均嚴重率；按產品的產量計算的死亡率（百萬噸死亡率和萬立方米木材死亡率）； 怎樣制定事故防范措施事故防范措施的建議由事故調查組提出。它是根據事故的原因，提出有針對性的具體措施。這些措施，既要考慮技術的、經濟的可行性，又要注重其有效性、可靠性；既要考慮防止事故發(fā)生的措施，又要考慮防止事故擴大的措施；既要注重設計、制造等技術性措施，更要注意管理、教育、培訓r等其它措施。防范措施不能一勞永逸，要隨生產和科學技術的發(fā)展而進行科學研究，特別是對尚未認識的危險因素的科學。 什么是事故統(tǒng)計分析事故統(tǒng)計分析就是運行數理統(tǒng)計方法，對大量的事故資料進行加工、整理和分析，從中揭示出事故發(fā)生的某些必然規(guī)律，為防止事故指明方向。事故統(tǒng)計分析是建立在完善的事故調查、登記、建檔基礎上的，也就是說，是依賴于事故資料的完善和齊備。然而，這些完備的事故資料，只不過是一件件獨立的偶然事件的客觀反映，并無規(guī)律可言。但是，通過對大量的、偶然發(fā)生的事故進行綜合分析，就可以從中找出必然的規(guī)律和總的趨勢，從而達到能對事故進行預測和預防的目的。事故統(tǒng)計分析是事故管理工作的重要內容。做好該項工作，能及時掌握準確的統(tǒng)計資料，如實反映企業(yè)的安全狀況和事故發(fā)展趨勢，為各級領導決策，指導安全生產，制訂計劃提供依據。 怎樣建立和使用事故檔案事故檔案是重要的技術檔案，是人們研究事故的成果。事故檔案對研究事故發(fā)生規(guī)律，防止發(fā)生事故有重要作用；可作為職工安全教育的素材；可為科研部門和大專院校提供研究的資料；可為領導機關決策提供依據。事故檔案，應當是各種類型事故的檔案，包括輕傷、重傷、死亡事故的檔案，未遂事故的檔案和經濟損失事故的檔案等。事故檔案應長期保存，建立檔案管理制度，為一切研究事故的人服務。事故檔案應在事故結案后歸檔。內容包括：（1）事故登記表；（2）事故調查報告；（3）現場調查記錄、圖紙照片；（4）技術鑒定和試驗報告；（5）物證、人證材料；（6）直接和間接經濟損失材料；（7）事故責任者的副主材料；（8）醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書；（9）發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和處分決定和受處分人員的檢查材料有關事故的通報、簡報及文件； 事故統(tǒng)計分析工作的基本程序和內容是什么事故統(tǒng)計分析的基本程序是：事故資料的統(tǒng)計調查?加工整理?綜合分析。三者是緊密相連的整體，是人們認識事故本質的一種重要方法。事故資料的統(tǒng)計調查，是采用各種手段收集事故資料，將大量零星的事故原始資料系統(tǒng)全面地集中起來。事故調查項目，應按事故調查目的設置，如事故發(fā)生的時間、地點、受害人的姓名、性別、年齡、工齡、工種、傷害部位、傷害性質、直接原因、間接原因、致害物、事故類型、事故經濟損失、休工天數等。項目的填寫方式，可采用數字式、是否式或文字式等。事故資料的整理，是根據事故統(tǒng)計分析的目的進行恰當分組和進行事故資料的審核、匯總，并根據要求計算有關數值，統(tǒng)計分組。如按行業(yè)、事故類型、傷害嚴重程度、經濟損失大小、性別、年齡、工齡、文化程度、時間等進行分組。審核匯總過程，要檢查資料的準確性?？促Y料的內容是否合乎邏輯，指標之間是否相互矛盾，通過計算，檢查有無差錯。事故資料的綜合分析是將匯總、整理的事故資料及有關數據填入統(tǒng)計表或標上統(tǒng)計圖，得出恰當的統(tǒng)計分析結論。

第15篇 醫(yī)院差錯事故管理操作程序

醫(yī)院差錯事故管理標準操作程序

目的:制定差錯事故管理標準操作程序,保證患者用藥安全,避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

范圍:藥劑科各部門

責任人:全體藥劑人員

程序:

1、差錯事故的定義:由于藥劑人員在調劑、制劑、分裝、領發(fā)、貯存、保管、使用儀器等工作中,未給患者造成傷害,但造成藥品浪費,損害儀器設備或發(fā)生不應有的錯誤時,均屬差錯。

2、差錯事故的范圍:差錯分為配方、發(fā)藥時產生品種規(guī)格數量差錯、用法用量錯誤,藥品質量不合格、配制錯誤、檢驗錯誤、保管不當、賬物不符、統(tǒng)計差錯、藥品管理錯誤等。

3、差錯事故的分類:差錯分為一般差錯和嚴重差錯。一般差錯:指差錯發(fā)生后能及時糾正,未造成危害及損失或未引起不良影響的;嚴重差錯:指差錯會造成嚴重后果或者引起重大不良影響,但未構成患者人身損害的。

4、差錯事故的報告與處理:

1)發(fā)生差錯后應立即向上級匯報,積極采取措施,糾正錯誤,必要時應逐級匯報。

2)建立差錯事故登記本,及時登記差錯原因、經過、后果及處理措施。并每月匯集上報醫(yī)務科,嚴重差錯事故應及時上報,說明發(fā)生差錯事故的原因及如何避免復發(fā)的改進措施。

3)各部門負責人負責匯集差錯、事故,對發(fā)生差錯事故的原因、情節(jié)及后果要具體分析。

4)藥劑科定期(1次/季)組織討論、分析,找出差錯事故的原因和性質,從中吸取教訓,制定預防措施,如引導藥劑人員繼續(xù)教育,修改不合理操作規(guī)程,提醒執(zhí)行正確操作規(guī)程等。

5)差錯事故列入藥劑人員績效考核的重要內容之一。

第16篇 礦山事故的管理

1 傷亡事故分類

總結河臺金礦10多年井下安全生產的實際情況，曾發(fā)生傷亡事故作如下分類：

（1）高處墜落。為傷亡事故的主要發(fā)生種類，由于井下生產大部分是屬高空作業(yè)，例：天井掘進、天井里施工聯絡道、中沿、中穿、采場，有部分出礦及采準工作也屬高空作業(yè)。根據多年以來的統(tǒng)計表明此類傷亡事故約占25%。

（2）爆破和炮煙中毒。其傷亡事故也是一個重要隱患，由于每次作業(yè)均需炸藥爆破礦巖，可產生大量有毒有害氣體，主要為co、co2、no、no2等，如果通風設施沒有跟上，或者通風設施不正常，則極易造成人身危害，主要體現在天井掘進、獨頭平巷掘進等。甚至因炮煙中毒從高處墜落出現死亡事故。此類傷亡事故約占20%。

（3）冒頂片幫。此類傷亡事故主要發(fā)生在采礦階段，由于頂板的暴露面積較大，隨著上采的同時，頂板不斷遭到爆破震動而破壞，遇有采場存在較大的斷層破碎帶狀態(tài)容易發(fā)生事故。例：0m中段3440所房36~38線頂板沒有采礦就自然冒落，約占17%。

（4）機械傷害。井下生產的主要設備有電耙、裝巖機、電機車、鑿巖機等，使用不當會發(fā)生受傷事故，情況嚴重者會發(fā)生死亡事故。例如：電機車掉道，如操作不當，壓傷甚至壓斷手、腳；裝巖機鏟礦時受力不均、操作失誤甚至會造成死亡事故。約占15%。

（5）觸電。井下生產現場比較潮濕，高壓、低壓照明線路較多，動力電纜遍布主要巷道，尤其是電機車的架空線是裸露的，直流電壓250v，容易造成觸電危險。36v安全照明線如有裸露處或與梯子絞在一起，也會麻人，造成觸電摔倒的事發(fā)生，此類傷亡事故約占10%。

（6）物體打擊。作業(yè)時搬運礦(渣)或滾石等造成一些傷手傷腳的輕傷事故約占8%。

（7）其他傷害約占5%。

2 事故調查與分析

河臺金礦井下安全生產過程中由于其特異性，安全隱患不斷出現，傷亡事故時有發(fā)生。因此，弄清事故發(fā)生的經過，找出事故原因和吸取事故教訓，研究宏觀事故規(guī)律，控制傷亡事故，尤顯重要。我礦井下生產發(fā)生的傷亡70%以上是違章指揮或違章冒險作業(yè)，違反安全生產責任制和操作規(guī)程，違反勞動紀律，擅自開動或拆除安全裝置和設備所造成的事故。

3 傷亡事故防范措施

根據河臺金礦井下安全生產的具體情況，總結如下防范措施。

（1）安全技術措施。主要是從設計、工藝、設備結構等方面采取措施，本著“三同時”原則，在設計、施工、制造設備時一并考慮實施。例如高村礦區(qū)0米中段80003采場只有一條天井作為安全通風通道，在設計時增加一條半天井作為人行、通風通道，確保礦房的正常上采。

（2）安全管理措施。對生產過程的各項工作實行安全控制，這是安全防范措施的核心。前面所述安全生產管理制度就是安全防范措施的具體體現，其中重點體現在：對于員工進行安全技術教育，安全培訓；通過制定各種規(guī)章制度進行全面安全管理監(jiān)察，開展定期與不定期的安全檢查，有效減少了重大事故發(fā)生機會，起到確實可行的效果。