- 目錄
第1篇 皮膚科質(zhì)量安全工作記分管理辦法
第一章 總則
第一條 為了規(guī)范我科醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為,提高醫(yī)
務(wù)人員執(zhí)業(yè)素質(zhì),增強依法執(zhí)業(yè)意識,保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)精神,結(jié)合我科實際,制定《皮膚科質(zhì)量與安全工作記分管理辦法》。
第二條 本辦法適用對象為依法取得相應(yīng)資格,在我科從事醫(yī)療服務(wù)工作的各類衛(wèi)生技術(shù)人員。
第二章 定義與分級
第三條 本辦法所稱醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為,是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中未遵守法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定的行為。
第四條 根據(jù)醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為情節(jié)的輕重,參照衛(wèi)生行政部門的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),我科醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為年度總記分為12分,共分10分、6分、4 分、2 分、1分、0.5分六個記分級別,其中10分代表一次不良執(zhí)業(yè)行為的最高級別,其余則按情節(jié)輕重依次遞減。
第五條 本辦法實行醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為年度累積記分制,記分周期為一年,周期滿后,該周期內(nèi)的記分記入個人業(yè)務(wù)檔案備存,次年開始下一個記分周期。
第三章 記分標(biāo)準(zhǔn)
第六條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者,一次記10分。
(一)違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)范,造成嚴(yán)重后果的;
(二)由于失職延誤急危重患者的搶救和診治,造成嚴(yán)重后果的;
(三)未經(jīng)親自診查、審查,簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的;
(四)隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的;
(五)使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的;
(六)不按規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的;
(七)未經(jīng)患者或其家屬同意及院倫理委員會批準(zhǔn),對患者進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療的;
(八)泄露患者隱私,造成嚴(yán)重后果的;
(九)發(fā)生自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時,不服從醫(yī)院調(diào)遣的;
(十)發(fā)生較嚴(yán)重的醫(yī)療損害、發(fā)現(xiàn)重大傳染病疫情,患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡,不按照規(guī)定報告的;
(十一)收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等企業(yè)回扣的;
(十二)發(fā)生一級醫(yī)療事故,承擔(dān)完全或主要責(zé)任的(不可抗拒的原因除外);
(十三)其它違反醫(yī)療法律法規(guī)的醫(yī)療行為,造成嚴(yán)重后果的。
第七條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者,一次記6分。
(一)未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn),擅自在院外從事醫(yī)療活動的;
(二)跨執(zhí)業(yè)類別從事醫(yī)療活動的;
(三)收受患者紅包或以職務(wù)之便謀取其他不正當(dāng)利益的;
(四)參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的;
(五)因藥品調(diào)配錯誤(不含麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品),造成嚴(yán)重后果的;
(六)皮膚科專科特殊檢查時查錯患者或查錯部位,造成嚴(yán)重后果的;
(七)違反操作規(guī)程,造成成批(≥3例)檢驗結(jié)果錯誤的,造成嚴(yán)重后果的;
(八)不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,將過期藥品發(fā)給病人或錯發(fā)、錯配藥品,造成嚴(yán)重后果的;
(九)未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)院感染控制,未有效實施消毒或者無害化處置,造成嚴(yán)重后果的;
(十)未依法履行傳染病監(jiān)測、報告、調(diào)查、處理職責(zé),造成嚴(yán)重后果的;
(十一)處置患者過程中存在重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療缺陷,造成嚴(yán)重后果的;
(十二)發(fā)生一級醫(yī)療事故,承擔(dān)次要責(zé)任的;或發(fā)生二級醫(yī)療事故,承擔(dān)完全或主要責(zé)任的(不可抗拒的原因除外);
(十三)其它違反衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度、診療常規(guī)、醫(yī)療核心制度的醫(yī)療行為,造成嚴(yán)重后果的。
第八條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者,一次記4分。
(一)危重患者未及時搶救未造成嚴(yán)重后果的;
(二)不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,將過期藥品發(fā)給病人或錯發(fā)、錯配藥品(不含麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品),未造成嚴(yán)重后果的;
(三)違反操作規(guī)程,造成成批(≥3例)檢驗結(jié)果錯誤,未造成嚴(yán)重后果的;
(四)遺失成批(≥3例)檢驗標(biāo)本或報告單,導(dǎo)致需患者重新采血復(fù)查的;
(五)科室相關(guān)檢驗人員未報告應(yīng)發(fā)現(xiàn)病變,經(jīng)臨床或其它檢查證實為誤診或漏診,未造成嚴(yán)重后果的;
(六)皮膚科?？茩z查時查錯患者或查錯部位,未造成嚴(yán)重后果的;
(七)由于違規(guī)行為釀成醫(yī)療糾紛,雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故,但影響惡劣,造成醫(yī)院聲譽受損的;
(八)違反醫(yī)療原則造成醫(yī)療缺陷或過失,致使醫(yī)院賠償金額超過3萬元人民幣的;
(九)發(fā)生一級醫(yī)療事故,承擔(dān)輕微責(zé)任的;或發(fā)生二級醫(yī)療事故,承擔(dān)次要責(zé)任的;或發(fā)生三、四級醫(yī)療事故,承擔(dān)完全責(zé)任的(不可抗拒的原因除外);
(十)其他的處置患者過程中存在重大行為過失或醫(yī)療缺陷,未造成嚴(yán)重后果的。
第九條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者,一次記2分。
(一)三級醫(yī)師查房未按規(guī)定執(zhí)行,延誤患者的診治,引發(fā)醫(yī)療糾紛,未造成嚴(yán)重后果的;
(二)工作失職如會診超時未到,未造成嚴(yán)重后果的;
(三)護(hù)理人員不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和交接班制度,導(dǎo)致錯輸、漏輸治療用藥,發(fā)生后及時更正未造成嚴(yán)重后果的;
(四)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療原則或診療技術(shù)規(guī)范,未依照規(guī)定報告的;
(五)護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的;
(六)對個例(≤2例)檢驗標(biāo)本錯做、漏做或遺失,需患者重新采樣復(fù)查的;或錯發(fā)、遲發(fā)及丟失各類檢驗報告單,未造成嚴(yán)重后果的;
(七)違反醫(yī)療原則造成醫(yī)療缺陷或過失,致使醫(yī)院賠償金額在3萬元人民幣以下的;
(八)發(fā)生二級醫(yī)療事故,承擔(dān)輕微責(zé)任的;或發(fā)生三、四級醫(yī)療事故,承擔(dān)主要責(zé)任的(不可抗拒的原因除外);
(九)其它違反診療常規(guī)及醫(yī)療核心制度,未造成嚴(yán)重后果的。
第十條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者,一次記1分。
(一)未及時完成住院患者住院志、首程記錄、搶救記錄、術(shù)前討論、術(shù)前風(fēng)險評估、手術(shù)記錄、麻醉記錄的;未在規(guī)定時間內(nèi)完成護(hù)理病歷書寫的;
(二)門診病歷遺漏重要內(nèi)容;接診患者不書寫病歷的;
(三)出現(xiàn)丙級住院病歷或連續(xù)兩次出現(xiàn)門診病歷書寫不合格的;
(四)未及時簽署各種醫(yī)療知情同意書的(含門診侵入性檢查或門診特殊治療同意書);
(五)入院一周后診斷不明未向上級醫(yī)師請示或提請疑難病討論,未造成不良后果的;
(六)門診患者連續(xù)三次就診無明顯療效,未請示上級醫(yī)師或提請討論,未造成不良后果的;
(七)各種檢驗結(jié)果錯登、漏登,造成資料無法查詢的;
(八)記錄中出現(xiàn)明顯錯誤如“左與右”、“上與下”、“有與無”及張冠李戴等現(xiàn)象者,未造成不良后果的;
(九)在接診患者的醫(yī)療行為中,出現(xiàn)診斷或治療的明顯錯誤,經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)未造成不良后果的;
(十)發(fā)生三、四級醫(yī)療事故,承擔(dān)次要、輕微責(zé)任的(不可抗拒的原因除外);
(十一)其它違反醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑操作規(guī)程,未造成不良后果的(主動上報者除外)。
第十一條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一,未造成不良后果的,一次記0.5分。
(一)醫(yī)療文書類
1、急診搶救后6小時內(nèi)未及時據(jù)實補記搶救記錄的;
2、放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的;
3、知情同意書簽字人非患者本人授權(quán)的(昏迷患者或未成年人簽字應(yīng)注明法定關(guān)系)。
(二)手術(shù)管理類
1、手術(shù)病例未完成術(shù)前常規(guī)檢查的;
2、手術(shù)安全核查未按規(guī)定進(jìn)行三方核查的;
3、術(shù)后用鎮(zhèn)痛藥無記錄或麻醉科無隨訪記錄的;
4、非計劃內(nèi)再次手術(shù)未上報醫(yī)務(wù)處的;
5、重大手術(shù)或有醫(yī)療糾紛隱患手術(shù)未報醫(yī)務(wù)處審批的。
(三)疑難危重患者及危急值管理類
1、危重患者未及時書寫病程記錄的;
2、危重患者未履行病情告知義務(wù)的;
3、醫(yī)技部門未及時向臨床科室報告危急值并做好記錄的;
4、臨床科室對危急值未及時分析和處理的。
(四)專項管理類(抗菌藥物、院感及輸血管理)
1、醫(yī)師越級使用抗菌藥物,缺上級醫(yī)師簽名的;
2、未經(jīng)會診使用特殊級抗菌藥物的(急診除外);
3、不規(guī)范預(yù)防應(yīng)用(主要指i類切口)抗菌藥物的(指使用時間、劑量、用法、療程等);
4、超量、超療程使用抗菌藥物的;
5、手術(shù)患者術(shù)前抗菌藥物使用未遵循管理流程的;
6、有院內(nèi)感染發(fā)生,但在病歷中隱瞞不報的;
7、涉及可能輸血的平診和擇期手術(shù)患者未在輸血之前做血型和相關(guān)抗體檢測的(如輸注血小板的患者應(yīng)做血小板抗體檢測);
8、輸血前未做輸血前九項檢查的;或患者拒絕檢查無本人或委托代理人談話簽字的;
9、醫(yī)師《輸血治療知情同意書》和《輸血申請單》填寫不規(guī)范和文件填寫中無具體意見的;
10、輸血后護(hù)士未填寫《患者不良反應(yīng)回報單》,醫(yī)生未填寫《合理用血監(jiān)控與輸血療效評價考核表》,并未將以上《回報單》、《考核表》連同血袋一起送回輸血科的;
11、輸血或血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄有缺陷的。
(五)醫(yī)技管理類
1、超異常報告單檢驗者未按規(guī)定復(fù)核的;
2、非診斷醫(yī)師簽發(fā)診斷性報告的。
(六)其他類
未按規(guī)定佩戴胸卡上崗的。
第十二條 違反《醫(yī)療質(zhì)量單項扣分扣獎辦法》中所規(guī)定的單項扣分扣獎條款,每累積達(dá)五次者,記1分。
第四章 組織管理
第十三條 由皮膚科質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)全科醫(yī)務(wù)人員的記分管理工作。
第十四條 組長王玥全面負(fù)責(zé)全科醫(yī)務(wù)人員記分管理工作,重點負(fù)責(zé)醫(yī)師記分管理工作,副組長何瑞具體負(fù)責(zé)護(hù)理人員的記分管理工作?？剖矣浄止芾砉ぷ魉纬傻奈淖植牧霞跋嚓P(guān)具體事宜由干事劉凱英負(fù)責(zé)整理完成。
第五章 考核與處罰
第十五條 皮膚科質(zhì)量與安全記分實行每月考核,次月公布,按時處罰,年終累積,計入個人業(yè)務(wù)檔案,并與個人年終考核,并與年終評優(yōu)掛鉤。
(一)考核辦法:在科室質(zhì)量與安全管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下,遵循公開、公平、公正的原則,秉持客觀、嚴(yán)謹(jǐn)、求實的工作態(tài)度,以科室每月檢查為主,結(jié)合各級行政部門檢查結(jié)果、醫(yī)療糾紛鑒定意見以及投訴核實情況,實施綜合考核。
(二)記分
1、管理小組建立全科醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為檔案,歸檔內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員基本情況、累積記分和《通知書》等。實行累積記分公示制度,每月公示上月醫(yī)務(wù)人員累積記分情況。
2、管理小組每月上旬匯總上月記分,對有不良執(zhí)業(yè)行為者下達(dá)《博州人民醫(yī)院皮膚科質(zhì)量與安全管理記分通知書》(以下簡稱《通知書》,見附件1),一周內(nèi)當(dāng)事人可申述并復(fù)核,每月20日前公示記分結(jié)果,并予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
3、年終將皮膚科質(zhì)量與安全管理的記分匯總后由科室予以相應(yīng)的年終處罰。
(三)處罰
1、處罰方式:
(1)行政處罰:①對當(dāng)事人及當(dāng)事人科室負(fù)責(zé)人誡勉談話;②取消當(dāng)事人年度評優(yōu)資格,停績效工資留崗學(xué)習(xí)半個月;③延遲當(dāng)事人一年職稱晉升、或崗位聘任資格,?？冃ЧべY留崗學(xué)習(xí)一個月;④當(dāng)事人年度考核不合格,離崗學(xué)習(xí)三個月或移交上級部門處理。
(2)經(jīng)濟(jì)處罰:①記0.5分,扣50元;②記1.0分,扣100元;③記2分,扣200元;④記4分,扣400元;⑤離崗學(xué)習(xí)期間無績效工資。
2、處罰對象:(1)當(dāng)事人;(2)視情況涉及當(dāng)事人科室負(fù)責(zé)人(主任或護(hù)士長)。
3、處罰細(xì)則:
(1)實行按月結(jié)算、動態(tài)累積的處罰辦法
①累積記分≤4分者,按累積分?jǐn)?shù)和經(jīng)濟(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn),從當(dāng)月個人績效工資中扣除。
②累積記分>4分者,按累積分?jǐn)?shù)和經(jīng)濟(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn),從當(dāng)月個人績效工資中扣除。
③累積記分6分者或者一次記4分者,當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)半個月,離崗學(xué)習(xí)期間無績效工資。
④累積記分10分或者一次記6分者,當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)一個月,離崗學(xué)習(xí)期間無績效工資;扣除當(dāng)事人科室負(fù)責(zé)人當(dāng)月50%干部津貼。
⑤累積記分12分或者一次記10分者,當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)三個月或移交上級部門處理,離崗學(xué)習(xí)期間無績效工資;扣除當(dāng)事人科室負(fù)責(zé)人當(dāng)月100%干部津貼。
⑥所造成的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補償或損失,按醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故經(jīng)濟(jì)損失管理辦法執(zhí)行。
(2)實行年度總結(jié)算的處罰辦法
①累積記分6分者或者一次記4分者,取消當(dāng)事人年度評優(yōu)資格,向院經(jīng)管科室申報扣除當(dāng)事人一個月的年終獎。
②累積記分10分或者一次記6分者,延遲當(dāng)事人一年職稱晉升或崗位聘任資格,向院經(jīng)管科室申報扣除當(dāng)事人一個季度的年終獎。
③累積記分12分或者一次記10分者,當(dāng)事人年度考核不合格,向院經(jīng)管科室申報扣除當(dāng)事人全年年終獎。
第十六條 與當(dāng)事事件相關(guān)的副主任、主任助理或其他責(zé)任人員,根據(jù)責(zé)任輕重酌情處理。
第十七條 若醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量與安全管理記分逐月累積達(dá)到六分,科室將其作為重點監(jiān)管對象加強管理,并對當(dāng)事人進(jìn)行誡勉談話。
第六章 附則
第十八條 本辦法由皮膚科質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)解釋。
第十九條 醫(yī)務(wù)人員行為是否造成或未造成后果以及后果的性質(zhì),由院專家委員會負(fù)責(zé)認(rèn)定。
第二十條 本辦法自十一月一日起試行。
第2篇 皮膚科質(zhì)量與安全工作記分管理辦法
第一章 總則
第一條 為了規(guī)范我科醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)
務(wù)人員執(zhí)業(yè)素質(zhì)，增強依法執(zhí)業(yè)意識，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)精神，結(jié)合我科實際，制定《皮膚科質(zhì)量與安全工作記分管理辦法》。
第二條 本辦法適用對象為依法取得相應(yīng)資格，在我科從事醫(yī)療服務(wù)工作的各類衛(wèi)生技術(shù)人員。
第二章 定義與分級
第三條 本辦法所稱醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中未遵守法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定的行為。
第四條 根據(jù)醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為情節(jié)的輕重，參照衛(wèi)生行政部門的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，我科醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為年度總記分為12分，共分10分、6分、4 分、2 分、1分、0.5分六個記分級別，其中10分代表一次不良執(zhí)業(yè)行為的最高級別，其余則按情節(jié)輕重依次遞減。
第五條 本辦法實行醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為年度累積記分制，記分周期為一年，周期滿后，該周期內(nèi)的記分記入個人業(yè)務(wù)檔案備存，次年開始下一個記分周期。
第三章 記分標(biāo)準(zhǔn)
第六條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者，一次記10分。
（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；
（二）由于失職延誤急危重患者的搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的；
（三）未經(jīng)親自診查、審查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；
（四）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；
（五）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；
（六）不按規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的；
（七）未經(jīng)患者或其家屬同意及院倫理委員會批準(zhǔn)，對患者進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療的；
（八）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；
（九）發(fā)生自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時，不服從醫(yī)院調(diào)遣的；
（十）發(fā)生較嚴(yán)重的醫(yī)療損害、發(fā)現(xiàn)重大傳染病疫情，患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡，不按照規(guī)定報告的;
（十一）收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等企業(yè)回扣的；
（十二）發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔(dān)完全或主要責(zé)任的（不可抗拒的原因除外）；
（十三）其它違反醫(yī)療法律法規(guī)的醫(yī)療行為，造成嚴(yán)重后果的。
第七條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者，一次記6分。
（一）未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，擅自在院外從事醫(yī)療活動的；
（二）跨執(zhí)業(yè)類別從事醫(yī)療活動的；
（三）收受患者紅包或以職務(wù)之便謀取其他不正當(dāng)利益的；
（四）參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的；
（五）因藥品調(diào)配錯誤（不含麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品），造成嚴(yán)重后果的；
（六）皮膚科?？铺厥鈾z查時查錯患者或查錯部位，造成嚴(yán)重后果的；
（七）違反操作規(guī)程，造成成批（≥3例）檢驗結(jié)果錯誤的，造成嚴(yán)重后果的；
（八）不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，將過期藥品發(fā)給病人或錯發(fā)、錯配藥品，造成嚴(yán)重后果的；
（九）未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)院感染控制，未有效實施消毒或者無害化處置，造成嚴(yán)重后果的；
（十）未依法履行傳染病監(jiān)測、報告、調(diào)查、處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的；
（十一）處置患者過程中存在重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療缺陷，造成嚴(yán)重后果的；
（十二）發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔(dān)次要責(zé)任的；或發(fā)生二級醫(yī)療事故，承擔(dān)完全或主要責(zé)任的（不可抗拒的原因除外）；
（十三）其它違反衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度、診療常規(guī)、醫(yī)療核心制度的醫(yī)療行為，造成嚴(yán)重后果的。
第八條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者，一次記4分。
（一）危重患者未及時搶救未造成嚴(yán)重后果的；
（二）不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，將過期藥品發(fā)給病人或錯發(fā)、錯配藥品（不含麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品），未造成嚴(yán)重后果的；
（三）違反操作規(guī)程，造成成批（≥3例）檢驗結(jié)果錯誤，未造成嚴(yán)重后果的；
（四）遺失成批（≥3例）檢驗標(biāo)本或報告單，導(dǎo)致需患者重新采血復(fù)查的；
（五）科室相關(guān)檢驗人員未報告應(yīng)發(fā)現(xiàn)病變，經(jīng)臨床或其它檢查證實為誤診或漏診，未造成嚴(yán)重后果的；
（六）皮膚科?？茩z查時查錯患者或查錯部位，未造成嚴(yán)重后果的；
（七）由于違規(guī)行為釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽受損的；
（八）違反醫(yī)療原則造成醫(yī)療缺陷或過失，致使醫(yī)院賠償金額超過3萬元人民幣的；
（九）發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔(dān)輕微責(zé)任的；或發(fā)生二級醫(yī)療事故，承擔(dān)次要責(zé)任的；或發(fā)生三、四級醫(yī)療事故，承擔(dān)完全責(zé)任的（不可抗拒的原因除外）；
（十）其他的處置患者過程中存在重大行為過失或醫(yī)療缺陷，未造成嚴(yán)重后果的。
第九條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者，一次記2分。
（一）三級醫(yī)師查房未按規(guī)定執(zhí)行，延誤患者的診治，引發(fā)醫(yī)療糾紛，未造成嚴(yán)重后果的；
（二）工作失職如會診超時未到，未造成嚴(yán)重后果的；
（三）護(hù)理人員不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和交接班制度，導(dǎo)致錯輸、漏輸治療用藥，發(fā)生后及時更正未造成嚴(yán)重后果的；
（四）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療原則或診療技術(shù)規(guī)范，未依照規(guī)定報告的；
（五）護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的；
（六）對個例（≤2例）檢驗標(biāo)本錯做、漏做或遺失，需患者重新采樣復(fù)查的；或錯發(fā)、遲發(fā)及丟失各類檢驗報告單，未造成嚴(yán)重后果的；
（七）違反醫(yī)療原則造成醫(yī)療缺陷或過失，致使醫(yī)院賠償金額在3萬元人民幣以下的；
（八）發(fā)生二級醫(yī)療事故，承擔(dān)輕微責(zé)任的；或發(fā)生三、四級醫(yī)療事故，承擔(dān)主要責(zé)任的（不可抗拒的原因除外）；
（九）其它違反診療常規(guī)及醫(yī)療核心制度，未造成嚴(yán)重后果的。
第十條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者，一次記1分。
（一）未及時完成住院患者住院志、首程記錄、搶救記錄、術(shù)前討論、術(shù)前風(fēng)險評估、手術(shù)記錄、麻醉記錄的；未在規(guī)定時間內(nèi)完成護(hù)理病歷書寫的；
（二）門診病歷遺漏重要內(nèi)容；接診患者不書寫病歷的；
（三）出現(xiàn)丙級住院病歷或連續(xù)兩次出現(xiàn)門診病歷書寫不合格的；
（四）未及時簽署各種醫(yī)療知情同意書的（含門診侵入性檢查或門診特殊治療同意書）；
（五）入院一周后診斷不明未向上級醫(yī)師請示或提請疑難病討論，未造成不良后果的；
（六）門診患者連續(xù)三次就診無明顯療效，未請示上級醫(yī)師或提請討論，未造成不良后果的；
（七）各種檢驗結(jié)果錯登、漏登，造成資料無法查詢的；
（八）記錄中出現(xiàn)明顯錯誤如“左與右”、“上與下”、“有與無”及張冠李戴等現(xiàn)象者，未造成不良后果的；
（九）在接診患者的醫(yī)療行為中，出現(xiàn)診斷或治療的明顯錯誤，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)未造成不良后果的；
（十）發(fā)生三、四級醫(yī)療事故，承擔(dān)次要、輕微責(zé)任的（不可抗拒的原因除外）；
（十一）其它違反醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑操作規(guī)程，未造成不良后果的（主動上報者除外）。
第十一條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一，未造成不良后果的，一次記0.5分。
（一）醫(yī)療文書類
1、急診搶救后6小時內(nèi)未及時據(jù)實補記搶救記錄的；
2、放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的；
3、知情同意書簽字人非患者本人授權(quán)的（昏迷患者或未成年人簽字應(yīng)注明法定關(guān)系）。
（二）手術(shù)管理類
1、手術(shù)病例未完成術(shù)前常規(guī)檢查的；
2、手術(shù)安全核查未按規(guī)定進(jìn)行三方核查的；
3、術(shù)后用鎮(zhèn)痛藥無記錄或麻醉科無隨訪記錄的；
4、非計劃內(nèi)再次手術(shù)未上報醫(yī)務(wù)處的；
5、重大手術(shù)或有醫(yī)療糾紛隱患手術(shù)未報醫(yī)務(wù)處審批的。
（三）疑難危重患者及危急值管理類
1、危重患者未及時書寫病程記錄的；
2、危重患者未履行病情告知義務(wù)的；
3、醫(yī)技部門未及時向臨床科室報告危急值并做好記錄的；
4、臨床科室對危急值未及時分析和處理的。
（四）專項管理類（抗菌藥物、院感及輸血管理）
1、醫(yī)師越級使用抗菌藥物，缺上級醫(yī)師簽名的；
2、未經(jīng)會診使用特殊級抗菌藥物的（急診除外）；
3、不規(guī)范預(yù)防應(yīng)用（主要指i類切口）抗菌藥物的（指使用時間、劑量、用法、療程等）；
4、超量、超療程使用抗菌藥物的；
5、手術(shù)患者術(shù)前抗菌藥物使用未遵循管理流程的；
6、有院內(nèi)感染發(fā)生，但在病歷中隱瞞不報的；
7、涉及可能輸血的平診和擇期手術(shù)患者未在輸血之前做血型和相關(guān)抗體檢測的（如輸注血小板的患者應(yīng)做血小板抗體檢測）；
8、輸血前未做輸血前九項檢查的；或患者拒絕檢查無本人或委托代理人談話簽字的；
9、醫(yī)師《輸血治療知情同意書》和《輸血申請單》填寫不規(guī)范和文件填寫中無具體意見的；
10、輸血后護(hù)士未填寫《患者不良反應(yīng)回報單》，醫(yī)生未填寫《合理用血監(jiān)控與輸血療效評價考核表》，并未將以上《回報單》、《考核表》連同血袋一起送回輸血科的；
11、輸血或血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄有缺陷的。
（五）醫(yī)技管理類
1、超異常報告單檢驗者未按規(guī)定復(fù)核的；
2、非診斷醫(yī)師簽發(fā)診斷性報告的。
（六）其他類
未按規(guī)定佩戴胸卡上崗的。
第十二條 違反《醫(yī)療質(zhì)量單項扣分扣獎辦法》中所規(guī)定的單項扣分扣獎條款，每累積達(dá)五次者，記1分。
第四章 組織管理
第十三條 由皮膚科質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)全科醫(yī)務(wù)人員的記分管理工作。
第十四條 組長王玥全面負(fù)責(zé)全科醫(yī)務(wù)人員記分管理工作，重點負(fù)責(zé)醫(yī)師記分管理工作，副組長何瑞具體負(fù)責(zé)護(hù)理人員的記分管理工作?？剖矣浄止芾砉ぷ魉纬傻奈淖植牧霞跋嚓P(guān)具體事宜由干事劉凱英負(fù)責(zé)整理完成。
第五章 考核與處罰
第十五條 皮膚科質(zhì)量與安全記分實行每月考核，次月公布，按時處罰，年終累積，計入個人業(yè)務(wù)檔案，并與個人年終考核，并與年終評優(yōu)掛鉤。
（一）考核辦法：在科室質(zhì)量與安全管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下，遵循公開、公平、公正的原則，秉持客觀、嚴(yán)謹(jǐn)、求實的工作態(tài)度，以科室每月檢查為主，結(jié)合各級行政部門檢查結(jié)果、醫(yī)療糾紛鑒定意見以及投訴核實情況，實施綜合考核。
（二）記分
1、管理小組建立全科醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為檔案，歸檔內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員基本情況、累積記分和《通知書》等。實行累積記分公示制度，每月公示上月醫(yī)務(wù)人員累積記分情況。
2、管理小組每月上旬匯總上月記分，對有不良執(zhí)業(yè)行為者下達(dá)《博州人民醫(yī)院皮膚科質(zhì)量與安全管理記分通知書》（以下簡稱《通知書》，見附件1），一周內(nèi)當(dāng)事人可申述并復(fù)核，每月20日前公示記分結(jié)果，并予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
3、年終將皮膚科質(zhì)量與安全管理的記分匯總后由科室予以相應(yīng)的年終處罰。
（三）處罰
1、處罰方式：
（1）行政處罰：①對當(dāng)事人及當(dāng)事人科室負(fù)責(zé)人誡勉談話；②取消當(dāng)事人年度評優(yōu)資格，?？冃ЧべY留崗學(xué)習(xí)半個月；③延遲當(dāng)事人一年職稱晉升、或崗位聘任資格，?？冃ЧべY留崗學(xué)習(xí)一個月；④當(dāng)事人年度考核不合格，離崗學(xué)習(xí)三個月或移交上級部門處理。
（2）經(jīng)濟(jì)處罰：①記0.5分，扣50元；②記1.0分，扣100元；③記2分，扣200元；④記4分，扣400元；⑤離崗學(xué)習(xí)期間無績效工資。
2、處罰對象：（1）當(dāng)事人；（2）視情況涉及當(dāng)事人科室負(fù)責(zé)人（主任或護(hù)士長）。
3、處罰細(xì)則:
（1）實行按月結(jié)算、動態(tài)累積的處罰辦法
①累積記分≤4分者，按累積分?jǐn)?shù)和經(jīng)濟(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn)，從當(dāng)月個人績效工資中扣除。
②累積記分＞4分者，按累積分?jǐn)?shù)和經(jīng)濟(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn)，從當(dāng)月個人績效工資中扣除。
③累積記分?6分者或者一次記4分者，當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)半個月，離崗學(xué)習(xí)期間無績效工資。
④累積記分?10分或者一次記6分者，當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)一個月，離崗學(xué)習(xí)期間無績效工資；扣除當(dāng)事人科室負(fù)責(zé)人當(dāng)月50%干部津貼。
⑤累積記分?12分或者一次記10分者，當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)三個月或移交上級部門處理，離崗學(xué)習(xí)期間無績效工資；扣除當(dāng)事人科室負(fù)責(zé)人當(dāng)月100%干部津貼。
⑥所造成的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補償或損失，按醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故經(jīng)濟(jì)損失管理辦法執(zhí)行。
（2）實行年度總結(jié)算的處罰辦法
①累積記分?6分者或者一次記4分者，取消當(dāng)事人年度評優(yōu)資格，向院經(jīng)管科室申報扣除當(dāng)事人一個月的年終獎。
②累積記分?10分或者一次記6分者，延遲當(dāng)事人一年職稱晉升或崗位聘任資格，向院經(jīng)管科室申報扣除當(dāng)事人一個季度的年終獎。
③累積記分?12分或者一次記10分者，當(dāng)事人年度考核不合格，向院經(jīng)管科室申報扣除當(dāng)事人全年年終獎。
第十六條 與當(dāng)事事件相關(guān)的副主任、主任助理或其他責(zé)任人員,根據(jù)責(zé)任輕重酌情處理。
第十七條 若醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量與安全管理記分逐月累積達(dá)到六分，科室將其作為重點監(jiān)管對象加強管理，并對當(dāng)事人進(jìn)行誡勉談話。
第六章 附則
第十八條 本辦法由皮膚科質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)解釋。
第十九條 醫(yī)務(wù)人員行為是否造成或未造成后果以及后果的性質(zhì)，由院專家委員會負(fù)責(zé)認(rèn)定。
第二十條 本辦法自十一月一日起試行。
第3篇 平衡記分卡績效管理實施辦法
平?記分卡績效管理實施辦法
為進(jìn)一步創(chuàng)新公司管理,提升精細(xì)化管理水平,特制定本實施辦法。
一、管理機(jī)構(gòu)
成立公司平?記分卡管理領(lǐng)導(dǎo)小組,黨總支書記、總經(jīng)理任組長,總支副書記、副總經(jīng)理任副組長,綜合辦主任及二級單位黨政主管為領(lǐng)導(dǎo)小組成員。
同時成立平?記分卡工作小組,辦公室設(shè)在公司考核組,考核主任任組長,其他人員為工作小組成員。負(fù)責(zé)目標(biāo)、指標(biāo)值的分解,設(shè)計、改進(jìn)和完善管理制度,協(xié)調(diào)和考核工作。
二、管理原則
1、戰(zhàn)略目標(biāo)導(dǎo)向原則。指標(biāo)設(shè)置體現(xiàn)我公司戰(zhàn)略目標(biāo)和工作重點。
2、系統(tǒng)化原則。與我公司全面預(yù)算管理、集團(tuán)公司及礦年度考核指標(biāo)等緊密相連。
3、突出重點原則。指標(biāo)設(shè)定時,選擇與公司發(fā)展目標(biāo)關(guān)聯(lián)度大、與單位及職位職責(zé)結(jié)合更緊密的指標(biāo)及最為關(guān)鍵的績效關(guān)注點。
4、可實現(xiàn)性與挑戰(zhàn)性相結(jié)合原則。指標(biāo)的確定先進(jìn)合理,通過努力能夠控制、實現(xiàn)。
5、充分溝通原則。指標(biāo)的確定,共同參與,充分認(rèn)同。
6、考核客觀原則。評價有明確的評價標(biāo)準(zhǔn)與客觀事實依據(jù)。
三、平衡記分卡的構(gòu)成要素
1、維度。分為財務(wù)、顧客、內(nèi)部流程和學(xué)習(xí)發(fā)展四個維度,同時可根據(jù)實際相應(yīng)增減維度數(shù)量。
2、戰(zhàn)略目標(biāo)。結(jié)合集團(tuán)公司及礦下達(dá)的主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)計劃,確定公司的安全工作、經(jīng)營指標(biāo)、綜合滿意度及月度重點工作安排等目標(biāo)。
3、指標(biāo)。
經(jīng)營方面的選擇指標(biāo)有:結(jié)合各單位實際,確定相應(yīng)指標(biāo)。
客戶方面的選擇指標(biāo)有:服務(wù)指數(shù)、滿意度等。
經(jīng)營過程方面的選擇指標(biāo)有:營業(yè)收入、營業(yè)利潤和可控費用。
學(xué)習(xí)與培訓(xùn)方面的選擇指標(biāo)有:職工培訓(xùn)計劃完成情況、培訓(xùn)效果、要害工種持證上崗情況等。
4、行動計劃。為完成目標(biāo),所應(yīng)采取的措施、方案等。
四、實施范圍
公司所屬各單位。
五、平衡記分卡的實施與過程控制
1、各單位要按照時間要求?量績效目標(biāo)完成情況和行動計劃的執(zhí)行效果,對績效結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié),不斷完善績效行動計劃和運作過程,實現(xiàn)績效最優(yōu)化。
2、平衡記分卡工作小組根據(jù)平?記分卡績效目標(biāo)、指標(biāo)值完成情況,及時分析平?記分卡執(zhí)行過程中存在的問題,研究確定原指標(biāo)的修訂或新指標(biāo)的制定工作等。
3、平衡記分卡工作小組負(fù)責(zé)對平衡記分卡績效指標(biāo)整體完成情況進(jìn)行匯總,并將考核結(jié)果報公司辦公會研究。
4、各單位要根據(jù)本單位上月平?記分卡項目考核中存在的問題制訂整改措施,持續(xù)改進(jìn),落實責(zé)任人和整改期限。
六、指標(biāo)考核
1、公司級:副總級黨政主管由總經(jīng)理考核,考核結(jié)果與目標(biāo)責(zé)任考核得分掛鉤。
2、二級單位:
⑴評分方式
①自查分: 占20%。二級單位根據(jù)本單位平?記分卡考核項目實事求是進(jìn)行自查打分,經(jīng)本單位行政主管簽字后于每月5日前報送公司平衡記分卡工作小組;
②公司經(jīng)理層評分:占40%。公司經(jīng)理層對二級單位考核打分;
③考核分:占40%。平衡記分卡工作小組結(jié)合各單位、自查打分和公司經(jīng)理層打分,根據(jù)各單位各項工作完成情況及工作質(zhì)量,查漏補缺擬定考核得分。
④實得分:自查分×20%+公司經(jīng)理層評分×40%+考核分×40%+安全、經(jīng)營指標(biāo)加減分,報公司辦公會研究后執(zhí)行。
⑵考核周期:月度。
⑶績效考核
二級單位干部、職工崗位績效工資與平?記分卡得分掛鉤考核,考核得分在95分(含)至100分執(zhí)行100%崗位績效工資,低于95分每減少1分下浮崗位績效工資1%,高于100分每提高1分上浮崗位績效工資1%,由單位進(jìn)行二次分配。
七、相關(guān)規(guī)定
1、二級單位實際營業(yè)收入比考核計劃每提高5%加1分,考核加分最高不超過15分;營業(yè)利潤比考核計劃每提高3%加1分,考核加分最高不超過10分。
2、二級單位黨政主管是貫徹、落實好本單位平衡記分卡工作的第一責(zé)任人,要落實專人負(fù)責(zé)本單位平?記分卡各項績效指標(biāo)落實情況的跟蹤、考核、持續(xù)改進(jìn)等工作。
3、二級單位自查打分結(jié)果每遲報一天,平?記分卡得分減1分。
4、各單位、個人對本單位、分管范圍內(nèi)平?記分卡應(yīng)客觀地評估得分,確保準(zhǔn)確,不得弄虛作假,否則,該單位平衡記分卡得分減2分,并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
八、本辦法自公司二屆一次職工代表大會通過之日起執(zhí)行。
附:各單位(部門)平?記分卡
附件下載:餐飲中心平?記分卡.doc
