勞動(dòng)合同拖欠工資（13份范本）

第1篇 拖欠工資解除勞動(dòng)合同協(xié)議范本最新整理版

甲方：（用人單位）

法定代表人：

乙方：（勞動(dòng)者）

身份證 號(hào)：

甲、乙雙方于 年 月 日簽訂為期 年的固定期限 勞動(dòng)合同 ，現(xiàn)在 甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，一致同意 解除勞動(dòng)合同 ，達(dá)成協(xié)議如下：

第一條 因甲方拖欠乙方 工資 的 原因 ，乙方要求提前解除與甲方的勞動(dòng)合同。

經(jīng)雙方協(xié)商，勞動(dòng)合同至____年____月____日終止，雙方的權(quán)利義務(wù)也隨之終止。

第二條 由于甲方的原因?qū)е潞贤奶崆敖獬?，甲方需要在乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后支付乙方包括工資、 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 及其它福利待遇共計(jì)____元人民幣。 乙方自愿放棄除本協(xié)議之外的其他訴求 。

第三條 甲、乙雙方在此確認(rèn)。勞動(dòng)合同履行期間，雙方已依法簽訂了書面的勞動(dòng)合同，甲方依法履行了義務(wù)，包括乙方應(yīng)享有的 社會(huì)保險(xiǎn) 、勞動(dòng)保護(hù)等。

第四條 乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后，甲方向乙方提供勞動(dòng) 合同解除 的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)。

第五條 本協(xié)議自雙方簽字后生效，雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。

甲方（蓋章）：

法定代表人:

年 月 日

乙方（簽字）：

年 月 日

第2篇 拖欠工資勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)

申請(qǐng)人：____________，女，_______年_______月_______日出生，住__________市__________區(qū)__________村。

被申請(qǐng)人：____________，住所地____________________。

法定代表人：______________，總經(jīng)理

申請(qǐng)請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_______年_______月-_______月工資_______元。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人相當(dāng)于工資報(bào)酬_____%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______元。

事實(shí)和理由：

_______年_______月_______日，申請(qǐng)人開始在被申請(qǐng)人處上班，雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同，約定月工資為_______元。在工作期間，被申請(qǐng)人未按時(shí)發(fā)放工資。至_______年_______月_______日，被申請(qǐng)人無故拖欠申請(qǐng)人_______年_______月-_______月份工資_______元，被申請(qǐng)人出具一欠條。此外，對(duì)_______月份工資_______元也未付給申請(qǐng)人。至今，被申請(qǐng)人共欠申請(qǐng)人工資合計(jì)_______元。因被申請(qǐng)人無故拖欠申請(qǐng)人工資，根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)充辦法》第三條規(guī)定，被申請(qǐng)人除應(yīng)支付拖欠的工資外，還應(yīng)加發(fā)申請(qǐng)人相當(dāng)于工資報(bào)酬25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______元。為此，申請(qǐng)人向貴委提起仲裁，請(qǐng)求貴委支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。

此致

__________市__________區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

第3篇 拖欠工資勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范例

申請(qǐng)人：___________，男，_______年_______月________日生，原系__________市_______________旅游汽車服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，住__________省__________市_____________村__________巷__________號(hào)，電話：_________________

被申請(qǐng)人：_________________市__________旅游汽車服務(wù)有限公司,地址：_________________市_______________區(qū)__________街__________號(hào)(通訊地址：_________________路__________號(hào)東鼎大廈

__________號(hào))

法定代表人：_________________陳__________電話：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資_____________元;

2、支付克扣申請(qǐng)人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請(qǐng)人出差墊付款_____________元;

3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________個(gè)月(每月工資_________________元，工資報(bào)酬的百分之二十五)共_________________元;

4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用;

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于_______年____月正式到被申請(qǐng)人_________________旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

今年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為____________________勞動(dòng)仲裁是否存在反申請(qǐng)這個(gè)問題請(qǐng)參考以上法律規(guī)定。

此致

_____________仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

第4篇 拖欠工資勞動(dòng)局

申請(qǐng)人:_________________,

法定代表人:______________,性別:_________________職務(wù):_________________電話:_________________

請(qǐng)求事項(xiàng):_________________

事實(shí)和理由:_________________

此致

______________________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:______________

_____________年_____月__________日

第5篇 2022拖欠工資勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：___________，男，1966年7月18日生，原系__________市_______________旅游汽車服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，住__________省__________市_____________村__________巷__________號(hào)，電話：_________________

被申請(qǐng)人：_________________市__________旅游汽車服務(wù)有限公司,地址：_________________市_______________區(qū)__________街__________號(hào)(通訊地址：_________________路__________號(hào)東鼎大廈

__________號(hào))

法定代表人：_________________陳__________電話：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資_____________元;

2、支付克扣申請(qǐng)人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請(qǐng)人出差墊付款_____________元;

3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________個(gè)月(每月工資_________________元，工資報(bào)酬的百分之二十五)共_________________元;

4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用;

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于_______年____月正式到被申請(qǐng)人_________________旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

今年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為_______________萬勞動(dòng)仲裁是否存在反申請(qǐng)這個(gè)問題請(qǐng)參考以上法律規(guī)定。

此致

_____________仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

第6篇 拖欠工資解除勞動(dòng)合同協(xié)議

甲方：（用人單位）

法定代表人：

乙方：（勞動(dòng)者）

身份證號(hào)：

甲、乙雙方于年月日簽訂為期年的固定期限勞動(dòng)合同，現(xiàn)在甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，一致同意解除勞動(dòng)合同，達(dá)成協(xié)議如下：

第一條 因甲方拖欠乙方工資的原因，乙方要求提前解除與甲方的勞動(dòng)合同。

經(jīng)雙方協(xié)商，勞動(dòng)合同至____年____月____日終止，雙方的權(quán)利義務(wù)也隨之終止。

第二條 由于甲方的原因?qū)е潞贤奶崆敖獬?，甲方需要在乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后支付乙方包括工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及其它福利待遇共計(jì)____元人民幣。乙方自愿放棄除本協(xié)議之外的其他訴求。

第三條 甲、乙雙方在此確認(rèn)。勞動(dòng)合同履行期間，雙方已依法簽訂了書面的勞動(dòng)合同，甲方依法履行了義務(wù)，包括乙方應(yīng)享有的社會(huì)保險(xiǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等。

第四條 乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后，甲方向乙方提供勞動(dòng)合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)。

第五條 本協(xié)議自雙方簽字后生效，雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。

甲方（蓋章）：

法定代表人:

年 月 日

乙方（簽字）：

第7篇 申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁索要拖欠工資

申請(qǐng)人：______________，女，1961年7月25日出生，住__________市__________區(qū)__________村。

被申請(qǐng)人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________區(qū)__________村。

法定代表人：______________

申請(qǐng)請(qǐng)求：_________________

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人2010年1-9月工資11222元。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人相當(dāng)于工資報(bào)酬25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2805元。

事實(shí)和理由：_________________

2010年3月1日，申請(qǐng)人開始在被申請(qǐng)人處上班，雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同，約定月工資為1800元。在工作期間，被申請(qǐng)人未按時(shí)發(fā)放工資。至2011年9月10日，被申請(qǐng)人無故拖欠申請(qǐng)人2010年1-8月份工資9422元，被申請(qǐng)人出具一欠條。此外，對(duì)9月份工資1800元也未付給申請(qǐng)人。至今，被申請(qǐng)人共欠申請(qǐng)人工資合計(jì)11220元。因被申請(qǐng)人無故拖欠申請(qǐng)人工資，根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)充辦法》第三條規(guī)定，被申請(qǐng)人除應(yīng)支付拖欠的工資外，還應(yīng)加發(fā)申請(qǐng)人相當(dāng)于工資報(bào)酬25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2805元。為此，申請(qǐng)人向貴委提起仲裁，請(qǐng)求貴委支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。

此致__________市__________區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

第8篇 勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書拖欠工資

申請(qǐng)人:_________________張__________,男,_________年__________月__________日出生住址:_________________市__________號(hào),身份證號(hào)碼:________________________________。

代理人:_______________

被申請(qǐng)人:_________________市__________機(jī)械有限公司,住所地:_________________________號(hào),電話:___________________________

聯(lián)系人:_______________________聯(lián)系電話:__________________________

法定代表人:______________________職務(wù):_________________總經(jīng)理

申請(qǐng)事項(xiàng):_________________

一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未的雙倍工資30234元(自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止)。

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3200元。

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付工資共計(jì)9826元。

四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自20__________年9月至20__________年3月的社會(huì)保險(xiǎn)。

事實(shí)與理由:

_______年_______月_______日,申請(qǐng)人應(yīng)聘進(jìn)入被申請(qǐng)人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職,雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后,申請(qǐng)人即要求與公司訂立書面,但被申請(qǐng)人的負(fù)責(zé)人讓申請(qǐng)人先安心工作,以等段時(shí)間再簽為由推脫,之后申請(qǐng)人多次要求與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同,均未得到同意,在申請(qǐng)人工作期間,被申請(qǐng)人不僅安排申請(qǐng)人從事本職外的工作,而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn),法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請(qǐng)人辦理任何社會(huì)保險(xiǎn),_______年_______月_______日,申請(qǐng)人因其親屬意外身亡急需回家料理后事,便向被申請(qǐng)人請(qǐng)假一個(gè)月,但假期結(jié)束,申請(qǐng)人回去繼續(xù)上班時(shí),卻被告知工作崗位已滿,并拒絕為申請(qǐng)人安排其他崗位,此后,被申請(qǐng)人始終未給予正面答復(fù),被申請(qǐng)人的行為已構(gòu)成變相辭退申請(qǐng)人。

綜上,被申請(qǐng)人已嚴(yán)重違反《_______________》等相關(guān)規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國》之規(guī)定,特依法提起,請(qǐng)予支持!

此致

__________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:___________________

_______年_______月_______日

第9篇 拖欠工資勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：________________，男，________年________月________日出生，漢族，住________市________區(qū)________路________號(hào)。

被申請(qǐng)人：_______________有限公司，住所________市________區(qū)________路________號(hào)。

法定代表人：_______________，_______________有限公司董事長。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求強(qiáng)制執(zhí)行________勞人仲裁字[________]第________號(hào)仲裁裁決書，即被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業(yè)金損失________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計(jì)________________元人民幣。

2、本案執(zhí)行費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生爭議一案，________年________月________日________市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)做出________勞人仲裁字[________]第________號(hào)裁決，確定被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金________元人民幣，支付失業(yè)金損失________元人民幣，帶薪年休假工資________元人民幣。以上共計(jì)________元人民幣?，F(xiàn)在該仲裁裁決已經(jīng)生效。申請(qǐng)人曾多次向被申請(qǐng)人提出要求其履行上述申請(qǐng)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)貴院強(qiáng)制執(zhí)行該裁決。

此致

________市________區(qū)人民法院

附：本申請(qǐng)書1份。

申請(qǐng)人：_________________

第10篇 簡單拖欠工資勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：________________，男，________年________月________日生，原系________市________旅游汽車服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，住__________省__________市_____________村__________巷__________號(hào)，電話：_________________

被申請(qǐng)人：________________，________市________旅游汽車服務(wù)有限公司,地址：________市________區(qū)________街________號(hào)(通訊地址：________路________號(hào)________大廈________號(hào))

法定代表人：________________，電話：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資_____________元;

2、支付克扣申請(qǐng)人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請(qǐng)人出差墊付款_____________元;

3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________個(gè)月(每月工資_________________元，工資報(bào)酬的百分之二十五)共____________元;

4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用;

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于________年________月正式到被申請(qǐng)人________旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

今年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為________萬勞動(dòng)仲裁是否存在反申請(qǐng)這個(gè)問題請(qǐng)參考以上法律規(guī)定。

此致

_____________仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________(簽名)

________年________月________日

第11篇 勞動(dòng)仲裁書拖欠工資

申請(qǐng)人:_________________

代理人:_________________律師事務(wù)所__________律師

被申請(qǐng)人:_________________

聯(lián)系人:_________________

法定代表人:_____________________職務(wù):_________________總經(jīng)理

申請(qǐng)事項(xiàng):

一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未的雙倍工資30234元(自2010年9月至2012年3月止)。

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3200元。

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付工資共計(jì)9826元。

四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自2010年9月至2012年3月的社會(huì)保險(xiǎn)。

事實(shí)與理由:

2010年9月,申請(qǐng)人應(yīng)聘進(jìn)入被申請(qǐng)人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職,雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后,申請(qǐng)人即要求與公司訂立書面,但被申請(qǐng)人的負(fù)責(zé)人讓申請(qǐng)人先安心工作,以等段時(shí)間再簽為由推脫,之后申請(qǐng)人多次要求與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同,均未得到同意,在申請(qǐng)人工作期間,被申請(qǐng)人不僅安排申請(qǐng)人從事本職外的工作,而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn),法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請(qǐng)人辦理任何社會(huì)保險(xiǎn),2012年2月,申請(qǐng)人因其親屬意外身亡急需回家料理后事,便向被申請(qǐng)人請(qǐng)假一個(gè)月,但假期結(jié)束,申請(qǐng)人回去繼續(xù)上班時(shí),卻被告知工作崗位已滿,并拒絕為申請(qǐng)人安排其他崗位,此后,被申請(qǐng)人始終未給予正面答復(fù),被申請(qǐng)人的行為已構(gòu)成變相辭退申請(qǐng)人。

綜上,被申請(qǐng)人已嚴(yán)重違反《 __________ 》《 __________》等相關(guān)規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國》之規(guī)定,特依法提起,請(qǐng)予支持!

此致

__________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:________________

第12篇 勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)拖欠工資申請(qǐng)書

申請(qǐng)人:_______________________,男,__________年__________月__________日出生住址:_________________市__________號(hào),身份證號(hào)碼:______________________。

代理人:_________________律師事務(wù)所__________律師

被申請(qǐng)人:_________________市__________機(jī)械有限公司,住所地:_________________市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)__________號(hào),電話:___________________________

聯(lián)系人:______________________聯(lián)系電話:____________________________

法定代表人:_____________________職務(wù):_________________總經(jīng)理

申請(qǐng)事項(xiàng):

一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未的雙倍工資30234元(自____年____月____日至____年____月____日止)。

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3200元。

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付工資共計(jì)9826元。

四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自2010年9月至2012年3月的社會(huì)保險(xiǎn)。

事實(shí)與理由:

____年____月____日,申請(qǐng)人應(yīng)聘進(jìn)入被申請(qǐng)人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職,雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后,申請(qǐng)人即要求與公司訂立書面,但被申請(qǐng)人的負(fù)責(zé)人讓申請(qǐng)人先安心工作,以等段時(shí)間再簽為由推脫,之后申請(qǐng)人多次要求與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同,均未得到同意,在申請(qǐng)人工作期間,被申請(qǐng)人不僅安排申請(qǐng)人從事本職外的工作,而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn),法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請(qǐng)人辦理任何社會(huì)保險(xiǎn),____年____月____日,申請(qǐng)人因其親屬意外身亡急需回家料理后事,便向被申請(qǐng)人請(qǐng)假一個(gè)月,但假期結(jié)束,申請(qǐng)人回去繼續(xù)上班時(shí),卻被告知工作崗位已滿,并拒絕為申請(qǐng)人安排其他崗位,此后,被申請(qǐng)人始終未給予正面答復(fù),被申請(qǐng)人的行為已構(gòu)成變相辭退申請(qǐng)人。

綜上,被申請(qǐng)人已嚴(yán)重違反相關(guān)規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國》之規(guī)定,特依法提起,請(qǐng)予支持!

此致

__________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:_______________________

____年____月____日

第13篇 拖欠工資勞動(dòng)爭議仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：_________________，__________族，出生 ____ 年 _____ 月 _____ 日 ，住址

被申請(qǐng)人：______________公司

地址：_________________

法定代表人：_________________，電話：______________

申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________

一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)__________元人民幣.

二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)__________元

三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)__________元(2008年1月至今)

事實(shí)與理由：_________________

此致

_______________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日