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第1篇 浙江高新技術(shù)企業(yè)申請認(rèn)定委托評估合同模板
委托方(甲方)：
受托方(乙方)：
簽 訂 時(shí) 間：
簽 訂 地 點(diǎn)：
委托方(甲方)：
住 所 地：
法定代表人：
聯(lián)系人：
通訊地址：
電 話： 傳 真：
電子信箱：
受托方(乙方)：
住 所 地： 杭州
法定代表人：
聯(lián)系人：
通訊地址：
電 話： 傳 真：
電子信箱：
本合同甲方委托乙方對甲方是否符合省政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)省科技廳關(guān)于浙江省高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定工作實(shí)施意見的通知》(浙政辦發(fā)[2001]20號)中所規(guī)定的省高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定條件進(jìn)行評估，乙方接受委托并進(jìn)行此項(xiàng)評估工作。雙方經(jīng)過平等協(xié)商，在真實(shí)、充分地表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)《民法典》的有關(guān)規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，并由雙方共同恪守。
一、乙方根據(jù)“獨(dú)立、客觀、公正、科學(xué)”的原則和浙政辦發(fā)[2001]20號文件中規(guī)定的認(rèn)定條件，參照《中國高新技術(shù)產(chǎn)品目錄》(2000)和《中國高新技術(shù)產(chǎn)品出口目錄》(2003)，組織專業(yè)技術(shù)專家和注冊會計(jì)師對甲方提供的申請認(rèn)定材料、數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)、評估。
二、自簽定本合同30個(gè)工作日內(nèi)，乙方向甲方出具《浙江省高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定評估意見書》(以下簡稱評估意見書)。
三、在簽定本合同的同時(shí)，甲方應(yīng)向乙方提供下列申報(bào)材料、數(shù)據(jù)，一式三份：
(一)浙江省高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定申請書
(二)企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件
(三)企業(yè)上年度資產(chǎn)負(fù)債表、損益表
(四)申報(bào)產(chǎn)品的科技成果鑒定(評審)證書、專利證書或計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)登記證書(植物新品種登記證書、新藥證書)、技術(shù)成果受讓合同(協(xié)議書)、產(chǎn)品生產(chǎn)許可證(產(chǎn)品入網(wǎng)許可證)、產(chǎn)品生產(chǎn)工藝環(huán)保證明、產(chǎn)品列入各類科技計(jì)劃文件及獲獎證書。
四、乙方在對甲方進(jìn)行財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)核實(shí)時(shí)，甲方需提供經(jīng)相關(guān)會計(jì)事務(wù)所審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)表及相關(guān)產(chǎn)品的銷售發(fā)票。
五、乙方在組織專家進(jìn)行現(xiàn)場考察時(shí)，甲方有義務(wù)提供相應(yīng)的工作條件和文件資料。
六、評估費(fèi)用由浙江省科技廳支付給乙方，甲方無需向乙方支付任何費(fèi)用。
七、乙方出具的評估意見書僅供甲方申請認(rèn)定浙江省高新技術(shù)企業(yè)時(shí)使用。
八、除省科技廳、所在地市、縣(市、區(qū))科技局外，乙方不得將評估意見書泄露給任何第三方。
九、甲方負(fù)責(zé)所提交評估申報(bào)資料、數(shù)據(jù)的完整性與真實(shí)性乙方僅負(fù)責(zé)對甲方提供的申報(bào)資料、數(shù)據(jù)進(jìn)行評估、核實(shí)。
十、除評估專家外，乙方不得將甲方提交的申報(bào)材料、數(shù)據(jù)內(nèi)容泄露給任何第三方。
十一、本合同一式四份，雙方各執(zhí)二份。
十二、本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
甲方(蓋章)：
法定代表人/委托代理人(簽名)：
年 月 日
乙方(蓋章)：
法定代表人/委托代理人(簽名)：
年 月 日
第2篇 浙江高新技術(shù)企業(yè)申請認(rèn)定委托評估合同
委托方（甲方）：
住所地：
法定代表人：
聯(lián)系人：
通訊地址：
電話：傳真：
電子信箱：
受托方（乙方）：
住所地：杭州
法定代表人：
聯(lián)系人：
通訊地址：
電話：傳真：
電子信箱：
本合同甲方委托乙方對甲方是否符合省政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)省科技廳關(guān)于浙江省高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定工作實(shí)施意見的通知》（浙政辦發(fā)[]20號）中所規(guī)定的省高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定條件進(jìn)行評估，乙方接受委托并進(jìn)行此項(xiàng)評估工作。雙方經(jīng)過平等協(xié)商，在真實(shí)、充分地表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)《民法典》的有關(guān)規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，并由雙方共同恪守。
一、乙方根據(jù)“獨(dú)立、客觀、公正、科學(xué)”的原則和浙政辦發(fā)[]20號文件中規(guī)定的認(rèn)定條件，參照《中國高新技術(shù)產(chǎn)品目錄》（）和《中國高新技術(shù)產(chǎn)品出口目錄》（），組織專業(yè)技術(shù)專家和注冊會計(jì)師對甲方提供的申請認(rèn)定材料、數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)、評估。
二、自簽定本合同30個(gè)工作日內(nèi)，乙方向甲方出具《浙江省高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定評估意見書》（以下簡稱評估意見書）。
三、在簽定本合同的同時(shí)，甲方應(yīng)向乙方提供下列申報(bào)材料、數(shù)據(jù)，一式三份：
（一）浙江省高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定申請書；
（二）企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；
（三）企業(yè)上年度資產(chǎn)負(fù)債表、損益表；
（四）申報(bào)產(chǎn)品的科技成果鑒定（評審）證書、專利證書或計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)登記證書（植物新品種登記證書、新藥證書）、技術(shù)成果受讓合同（協(xié)議書）、產(chǎn)品生產(chǎn)許可證（產(chǎn)品入網(wǎng)許可證）、產(chǎn)品生產(chǎn)工藝環(huán)保證明、產(chǎn)品列入各類科技計(jì)劃文件及獲獎證書。
四、乙方在對甲方進(jìn)行財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)核實(shí)時(shí)，甲方需提供經(jīng)相關(guān)會計(jì)事務(wù)所審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)表及相關(guān)產(chǎn)品的銷售發(fā)票。
五、乙方在組織專家進(jìn)行現(xiàn)場考察時(shí)，甲方有義務(wù)提供相應(yīng)的工作條件和文件資料。
六、評估費(fèi)用由浙江省科技廳支付給乙方，甲方無需向乙方支付任何費(fèi)用。
七、乙方出具的評估意見書僅供甲方申請認(rèn)定浙江省高新技術(shù)企業(yè)時(shí)使用。
八、除省科技廳、所在地市、縣（市、區(qū)）科技局外，乙方不得將評估意見書泄露給任何第三方。
九、甲方負(fù)責(zé)所提交評估申報(bào)資料、數(shù)據(jù)的完整性與真實(shí)性；乙方僅負(fù)責(zé)對甲方提供的申報(bào)資料、數(shù)據(jù)進(jìn)行評估、核實(shí)。
十、除評估專家外，乙方不得將甲方提交的申報(bào)材料、數(shù)據(jù)內(nèi)容泄露給任何第三方。
十一、本合同一式四份，雙方各執(zhí)二份。
十二、本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
甲方(蓋章)：
法定代表人/委托代理人（簽名）：
________年____月____日
乙方(蓋章)：
法定代表人/委托代理人（簽名）：
________年____月____日
第3篇 隱患排查及安全評估技術(shù)服務(wù)合同
委托方(甲方)：________________
住所地：_______________________
法定代表人：___________________
項(xiàng)目聯(lián)系人：___________________
聯(lián)系電話：_____________________
傳真：_________________________
電子信箱：_____________________
郵編：_________________________
受委托方(乙方)：________________
住所地：_________________________
法定代表人：_____________________
項(xiàng)目聯(lián)系人：_____________________
聯(lián)系電話：_______________________
電子信箱：_______________________
甲方委托乙方就隱患排查整改評估項(xiàng)目進(jìn)行安全技術(shù)咨詢，并承諾支付相應(yīng)的技術(shù)服報(bào)酬，雙方經(jīng)過平等協(xié)商，在真實(shí)、充分地表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)《民法典》等法律法規(guī)的規(guī)定簽定如下協(xié)議，并保證共同信守執(zhí)行。
一、甲方委托乙方進(jìn)行技術(shù)服務(wù)內(nèi)容如下：
1.技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目名稱：________________
2.技術(shù)服務(wù)方式：____________________
3.技術(shù)服務(wù)內(nèi)容：(1)依據(jù)企業(yè)提供資料，結(jié)合現(xiàn)場勘查調(diào)研，實(shí)地指導(dǎo)企業(yè)進(jìn)行隱患排查;(2)按照國家有國標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，幫助企業(yè)制定科學(xué)可行的整改方案;(3)指導(dǎo)企業(yè)按照整改方案要求進(jìn)行整改，及時(shí)跟蹤企業(yè)整改情況;(4)整改完成后對整改情況進(jìn)行評估，出具隱患排查整改評估報(bào)告。
二、乙方應(yīng)按下列要求完成技術(shù)服務(wù)工作：
1.技術(shù)服務(wù)地點(diǎn)：____________________
2.技術(shù)服務(wù)期限：自甲方按時(shí)提供全部有關(guān)安評報(bào)告所需資料且甲方對乙方提出的整改項(xiàng)目全部整改驗(yàn)收合格后，乙方需在____個(gè)工作日內(nèi)出具公證、客觀的《隱患排查整改評估報(bào)告》一式____份交付甲方。
三、為保證乙方有效進(jìn)行技術(shù)服務(wù)工作，甲方應(yīng)當(dāng)向乙方提供下列工作條件和協(xié)作事項(xiàng)：
1.合同簽訂后____日內(nèi)，甲方應(yīng)向乙方提供涉爆粉塵工作場所建筑、設(shè)備設(shè)施、工藝流程等相關(guān)圖紙及技術(shù)資料，企業(yè)自查發(fā)現(xiàn)隱患情況，以及根據(jù)法律、法規(guī)、文件要求在安全技術(shù)服務(wù)過程中乙方要求甲方配合提供的其他材料。并對其真實(shí)有效性負(fù)責(zé)。
2.甲方應(yīng)對乙方實(shí)施隱患排查、制訂整改方案及進(jìn)行隱患排查整改情況評估提供人員配合、現(xiàn)場勘查、防護(hù)用品、資料補(bǔ)充等工作條件，對乙方完成技術(shù)服務(wù)提供必需的條件和便利。
3.甲方應(yīng)按合同規(guī)定，按時(shí)、足額支付技術(shù)服務(wù)費(fèi)。
四、技術(shù)服務(wù)工作成果的驗(yàn)收：
1.乙方完成技術(shù)服務(wù)工作的形式：以甲方提供資料和現(xiàn)場考察時(shí)的現(xiàn)場狀況及檢測數(shù)據(jù)為依據(jù)對評價(jià)報(bào)告質(zhì)量負(fù)責(zé)，向甲方提交職業(yè)健康評價(jià)報(bào)告。
2.技術(shù)服務(wù)工作成果的驗(yàn)收：評價(jià)報(bào)告符合導(dǎo)則和相關(guān)規(guī)定要求;達(dá)到安監(jiān)部門備案要求。
五、技術(shù)服務(wù)費(fèi)及支付方式：
1.本合同評價(jià)技術(shù)服務(wù)費(fèi)金額總計(jì)：人民幣____元。(大寫)________元整。
2.支付形式：銀行匯款
合同簽訂之日起____內(nèi)支付合同金額的____%，計(jì)人民幣____元(大寫)________元整;評價(jià)報(bào)告完成時(shí)，隨即付清余款，計(jì)人民幣________元，(大寫)________元整;同時(shí)乙方向甲方交付評價(jià)報(bào)告。
六、保密義務(wù)：
1.甲方對乙方的評價(jià)信息及評價(jià)報(bào)告等相關(guān)情況，不得以任何方式泄露給任何第三方(評價(jià)報(bào)告按規(guī)定上報(bào)各級職業(yè)健康監(jiān)管部門除外)。
2.乙方對甲方的生產(chǎn)技術(shù)、經(jīng)營管理狀況和技術(shù)資料等相關(guān)情況，不得以任何方式泄露給任何第三方(各級職業(yè)健康監(jiān)管及其他政府部門調(diào)查需要除外，評價(jià)之外已公開信息除外)。
3.涉密人員范圍：所有參與并涉及該項(xiàng)目評價(jià)過程的甲乙雙方有關(guān)人員。
4.泄密責(zé)任：發(fā)生泄密承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
5.保密期限：合同簽訂后壹年。
七、違約責(zé)任：
1.凡違背合同條款之行為均視為違約;因任何一方違約導(dǎo)致本合同不能繼續(xù)執(zhí)行時(shí)，違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任：甲方違約應(yīng)向乙方支付全額評價(jià)技術(shù)服務(wù)費(fèi)，并再支付合同額____%的違約金;乙方違約應(yīng)退回己收評價(jià)技術(shù)服務(wù)費(fèi)，并再支付合同額____%的違約金。
2.由于甲方原因致使評價(jià)工作返工或延誤時(shí)(比如未按時(shí)向乙方提供開展評價(jià)工作所需的相關(guān)資料)，其費(fèi)用和后果由甲方負(fù)責(zé)，乙方將順延交付報(bào)告的日期。
3.甲方應(yīng)當(dāng)按約定向乙方支付技術(shù)服務(wù)費(fèi)，如有延期應(yīng)及時(shí)告知乙方停止工作;如延期____日以上時(shí)，乙方有權(quán)單方面解除合同，并要求甲方付清剩余技術(shù)服務(wù)費(fèi)。
八、本合同的變更必須由雙方協(xié)商一致，并以書面形式確定。
九、雙方確定，出現(xiàn)下列情形，致使本合同的履行成為不必要或不可能時(shí)，可以解除本合同：
1.發(fā)生不可抗力的原因。
2.經(jīng)雙方協(xié)商同意。
十、雙方因履行本合同而發(fā)生的爭議，應(yīng)協(xié)商、調(diào)解解決;協(xié)商、調(diào)解不成的，可提交仲裁委員會仲裁或依法向乙方所在地人民法院起訴。
十一、本合同一式____份，具有同等法律效力，雙方簽字蓋章后生效。
十二、本合同未盡事宜雙方協(xié)商解決。
甲方名稱：____________ 乙方名稱：____________
地址：________________ 地址：________________
開戶銀行：____________ 開戶銀行：____________
帳號：________________ 帳號：________________
稅號：__________________________________________
甲方(蓋章)：________ 乙方(蓋章)：________
法定代表人/委托代理人(簽名)：________________
法定代表人/委托代理人(簽名)：________________
______年______月____日 ______年______月____日
第4篇 浙江省高新技術(shù)企業(yè)申請認(rèn)定委托評估合同
委托方（甲方）：
受托方（乙方）：
簽 訂 時(shí) 間：
簽 訂 地 點(diǎn)：
委托方（甲方）：
住 所 地：
法定代表人：
聯(lián)系人：
通訊地址：
電 話： 傳 真：
電子信箱：
受托方（乙方）：
住 所 地： 杭州
法定代表人：
聯(lián)系人：
通訊地址：
電 話： 傳 真：
電子信箱：
本合同甲方委托乙方對甲方是否符合省政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)省科技廳關(guān)于浙江省高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定工作實(shí)施意見的通知》（浙政辦發(fā)[2001]20號）中所規(guī)定的省高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定條件進(jìn)行評估，乙方接受委托并進(jìn)行此項(xiàng)評估工作。雙方經(jīng)過平等協(xié)商，在真實(shí)、充分地表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)《民法典》的有關(guān)規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，并由雙方共同恪守。
一、乙方根據(jù)“獨(dú)立、客觀、公正、科學(xué)”的原則和浙政辦發(fā)[2001]20號文件中規(guī)定的認(rèn)定條件，參照《中國高新技術(shù)產(chǎn)品目錄》（2000）和《中國高新技術(shù)產(chǎn)品出口目錄》（2003），組織專業(yè)技術(shù)專家和注冊會計(jì)師對甲方提供的申請認(rèn)定材料、數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)、評估。
二、自簽定本合同30個(gè)工作日內(nèi)，乙方向甲方出具《浙江省高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定評估意見書》（以下簡稱評估意見書）。
三、在簽定本合同的同時(shí)，甲方應(yīng)向乙方提供下列申報(bào)材料、數(shù)據(jù)，一式三份：
（一）浙江省高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定申請書；
（二）企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；
（三）企業(yè)上年度資產(chǎn)負(fù)債表、損益表；
（四）申報(bào)產(chǎn)品的科技成果鑒定（評審）證書、專利證書或計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)登記證書（植物新品種登記證書、新藥證書）、技術(shù)成果受讓合同（協(xié)議書）、產(chǎn)品生產(chǎn)許可證（產(chǎn)品入網(wǎng)許可證）、產(chǎn)品生產(chǎn)工藝環(huán)保證明、產(chǎn)品列入各類科技計(jì)劃文件及獲獎證書。
四、乙方在對甲方進(jìn)行財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)核實(shí)時(shí)，甲方需提供經(jīng)相關(guān)會計(jì)事務(wù)所審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)表及相關(guān)產(chǎn)品的銷售發(fā)票。
五、乙方在組織專家進(jìn)行現(xiàn)場考察時(shí)，甲方有義務(wù)提供相應(yīng)的工作條件和文件資料。
六、評估費(fèi)用由浙江省科技廳支付給乙方，甲方無需向乙方支付任何費(fèi)用。
七、乙方出具的評估意見書僅供甲方申請認(rèn)定浙江省高新技術(shù)企業(yè)時(shí)使用。
八、除省科技廳、所在地市、縣（市、區(qū)）科技局外，乙方不得將評估意見書泄露給任何第三方。
九、甲方負(fù)責(zé)所提交評估申報(bào)資料、數(shù)據(jù)的完整性與真實(shí)性；乙方僅負(fù)責(zé)對甲方提供的申報(bào)資料、數(shù)據(jù)進(jìn)行評估、核實(shí)。
十、除評估專家外，乙方不得將甲方提交的申報(bào)材料、數(shù)據(jù)內(nèi)容泄露給任何第三方。
十一、本合同一式四份，雙方各執(zhí)二份。
十二、本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
甲方(蓋章)：
法定代表人/委托代理人（簽名）：
年 月 日
乙方(蓋章)：
法定代表人/委托代理人（簽名）：
年 月 日
第5篇 高新技術(shù)企業(yè)委托評估合同
2023高新技術(shù)企業(yè)委托評估委托方(甲方)：
受托方(乙方)：
簽 訂 時(shí) 間：
簽 訂 地 點(diǎn)：
委托方(甲方)：
住 所 地：
法定代表人：
聯(lián)系人：
通訊地址：
電 話： 傳 真：
電子信箱：
受托方(乙方)：
住 所 地： 杭州
法定代表人：
聯(lián)系人：
通訊地址：
電 話： 傳 真：
電子信箱：
本合同甲方委托乙方對甲方是否符合省政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)省科技廳關(guān)于浙江省高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定工作實(shí)施意見的通知》(浙政辦發(fā)[20xx]20號)中所規(guī)定的省高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定條件進(jìn)行評估，乙方接受委托并進(jìn)行此項(xiàng)評估工作。雙方經(jīng)過平等協(xié)商，在真實(shí)、充分地表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國民法典》的有關(guān)規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，并由雙方共同恪守。
一、乙方根據(jù)“獨(dú)立、客觀、公正、科學(xué)”的原則和浙政辦發(fā)[20xx]20號文件中規(guī)定的認(rèn)定條件，參照《中國高新技術(shù)產(chǎn)品目錄》(20xx)和《中國高新技術(shù)產(chǎn)品出口目錄》(20xx)，組織專業(yè)技術(shù)專家和注冊會計(jì)師對甲方提供的申請認(rèn)定材料、數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)、評估。
二、自簽定本合同30個(gè)工作日內(nèi)，乙方向甲方出具《浙江省高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定評估意見書》(以下簡稱評估意見書)。
三、在簽定本合同的同時(shí)，甲方應(yīng)向乙方提供下列申報(bào)材料、數(shù)據(jù)，一式三份：
(一)浙江省高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定申請書;
(二)企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;
(三)企業(yè)上年度資產(chǎn)負(fù)債表、損益表;
(四)申報(bào)產(chǎn)品的科技成果鑒定(評審)證書、專利證書或計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)登記證書(植物新品種登記證書、新藥證書)、技術(shù)成果受讓合同(協(xié)議書)、產(chǎn)品生產(chǎn)許可證(產(chǎn)品入網(wǎng)許可證)、產(chǎn)品生產(chǎn)工藝環(huán)保證明、產(chǎn)品列入各類科技計(jì)劃文件及獲獎證書。
四、乙方在對甲方進(jìn)行財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)核實(shí)時(shí)，甲方需提供經(jīng)相關(guān)會計(jì)事務(wù)所審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)表及相關(guān)產(chǎn)品的銷售發(fā)票。
五、乙方在組織專家進(jìn)行現(xiàn)場考察時(shí)，甲方有義務(wù)提供相應(yīng)的工作條件和文件資料。
六、評估費(fèi)用由浙江省科技廳支付給乙方，甲方無需向乙方支付任何費(fèi)用。
七、乙方出具的評估意見書僅供甲方申請認(rèn)定浙江省高新技術(shù)企業(yè)時(shí)使用。
八、除省科技廳、所在地市、縣(市、區(qū))科技局外，乙方不得將評估意見書泄露給任何第三方。
九、甲方負(fù)責(zé)所提交評估申報(bào)資料、數(shù)據(jù)的完整性與真實(shí)性;乙方僅負(fù)責(zé)對甲方提供的申報(bào)資料、數(shù)據(jù)進(jìn)行評估、核實(shí)。
十、除評估專家外，乙方不得將甲方提交的申報(bào)材料、數(shù)據(jù)內(nèi)容泄露給任何第三方。
十一、本合同一式四份，雙方各執(zhí)二份。
十二、本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
·委托培訓(xùn)合同 ·審計(jì)鑒定合同 ·委托投資合同 ·委托書
甲方(蓋章)：
法定代表人/委托代理人(簽名)：
年 月 日
乙方(蓋章)：
法定代表人/委托代理人(簽名)：
年 月 日
