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第1篇 棋牌室經(jīng)營承包合同
2023棋牌室經(jīng)營承包甲方：
乙方：
甲乙雙方就乙方承包經(jīng)營甲方所有的棋牌室事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方現(xiàn)將棋牌室(面積為 平方米)承包給乙方經(jīng)營，乙方不得擅自改變現(xiàn)有格局，并不得擅自改變其功能(如乙方出于經(jīng)營需要，需要改變格局或增加其它設(shè)施的，需經(jīng)甲方同意，費(fèi)用由乙方自負(fù))。甲方配置在棋牌室內(nèi)的財(cái)產(chǎn)詳見清單。
二、承包時間暫定一年，從 年 月 日起至 年 月 日止。承包期滿，視雙方合作情況，由甲乙雙方協(xié)商是否再繼續(xù)承包。
三、乙方需一次性交納承包押金 萬元，于合同簽訂后一次性支付，承包期滿扣除乙方應(yīng)支付的有關(guān)費(fèi)用后歸還。乙方交納甲方承包款金額共計(jì) 元(年)，每月為 元整。 第一期在開業(yè)前一周內(nèi)一次性支付 元，以后按月支付各項(xiàng)費(fèi)用，每月在15前與財(cái)務(wù)結(jié)算。乙方逾期支付，應(yīng)向甲方承擔(dān)每日萬分之五的違約金。
四、承包期內(nèi)棋牌室使用的水、電費(fèi)用，由乙方按照水、電表實(shí)際度數(shù)，獨(dú)立結(jié)算，由甲方按月按實(shí)收取。五、有管理部門應(yīng)收取的各種費(fèi)用，由乙方承擔(dān)，甲方代乙方繳納。
六、甲方提供乙方內(nèi)線電話1只，話費(fèi)按乙方實(shí)際使用次數(shù)按月結(jié)算。
七、甲方如遇特殊接待活動等，需要使用棋牌室，須提前1至2天通知乙方，乙方應(yīng)當(dāng)優(yōu)先給予甲方使用并半價收費(fèi)。對甲方的關(guān)系客戶，乙方應(yīng)當(dāng)給予優(yōu)惠價格，具體標(biāo)準(zhǔn)另行協(xié)商。
八、棋牌室內(nèi)的財(cái)產(chǎn)，乙方應(yīng)妥善保管使用，如有損壞，則視損壞程度，由乙方給予修復(fù)或照價賠償。
九、乙方不得以甲名義單獨(dú)對外開展非本業(yè)務(wù)范疇的經(jīng)營活動，如需甲方蓋章對外進(jìn)行本業(yè)務(wù)的活動，事先須經(jīng)得甲方同意認(rèn)可。
十、乙方須遵守當(dāng)?shù)毓仓伟惨?，合法?jīng)營，如違反有關(guān)規(guī)定，自行承擔(dān)一切法律責(zé)任。若因乙方的違法行為導(dǎo)致甲方遭受有關(guān)的經(jīng)濟(jì)處罰，處罰結(jié)果最終由乙方承受。
十一、乙方有下列行為，甲方有權(quán)提前解除合同：
乙方違法經(jīng)營;
乙方擅自改變棋牌室格局或擅自改變棋牌室功能;
乙方超過二個月未支付承包金。
十二、本協(xié)議經(jīng)雙方簽章后生效，均不得違約。任何一方提前解除合同須提前一個月通知對方，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，蓋章生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
第2篇 承包經(jīng)營合同(棋牌室)
甲方：______________________
乙方：______________________
甲乙雙方就乙方承包經(jīng)營甲方所有的棋牌室事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方現(xiàn)將棋牌室（面積為___________平方米）承包給乙方經(jīng)營，乙方不得擅自改變現(xiàn)有格局，并不得擅自改變其功能（如乙方出于經(jīng)營需要，需要改變格局或增加其它設(shè)施的，需經(jīng)甲方同意，費(fèi)用由乙方自負(fù)）。甲方配置在棋牌室內(nèi)的財(cái)產(chǎn)詳見清單。
二、承包時間暫定一年，從__________年________月________日起至__________年________月_________日止。承包期滿，視雙方合作情況，由甲乙雙方協(xié)商是否再繼續(xù)承包。
三、乙方需一次性交納承包押金___________萬元，于合同簽訂后一次性支付，承包期滿扣除乙方應(yīng)支付的有關(guān)費(fèi)用后歸還。乙方交納甲方承包款金額共計(jì)___________元（年），每月為___________元整。 第一期在開業(yè)前一周內(nèi)一次性支付___________元，以后按月支付各項(xiàng)費(fèi)用，每月在15前與財(cái)務(wù)結(jié)算。乙方逾期支付，應(yīng)向甲方承擔(dān)每日萬分之五的違約金。
四、承包期內(nèi)棋牌室使用的水、電費(fèi)用，由乙方按照水、電表實(shí)際度數(shù)，獨(dú)立結(jié)算，由甲方按月按實(shí)收取。
五、有管理部門應(yīng)收取的各種費(fèi)用，由乙方承擔(dān)，甲方代乙方繳納。
六、甲方提供乙方內(nèi)線電話1只，話費(fèi)按乙方實(shí)際使用次數(shù)按月結(jié)算。
七、甲方如遇特殊接待活動等，需要使用棋牌室，須提前1至2天通知乙方，乙方應(yīng)當(dāng)優(yōu)先給予甲方使用并半價收費(fèi)。對甲方的關(guān)系客戶，乙方應(yīng)當(dāng)給予優(yōu)惠價格，具體標(biāo)準(zhǔn)另行協(xié)商。
八、棋牌室內(nèi)的財(cái)產(chǎn)，乙方應(yīng)妥善保管使用，如有損壞，則視損壞程度，由乙方給予修復(fù)或照價賠償。
九、乙方不得以甲名義單獨(dú)對外開展非本業(yè)務(wù)范疇的經(jīng)營活動，如需甲方蓋章對外進(jìn)行本業(yè)務(wù)的活動，事先須經(jīng)得甲方同意認(rèn)可。
十、乙方須遵守當(dāng)?shù)毓才沙鏊伟惨螅戏ń?jīng)營，如違反有關(guān)規(guī)定，自行承擔(dān)一切法律責(zé)任。若因乙方的違法行為導(dǎo)致甲方遭受有關(guān)的經(jīng)濟(jì)處罰，處罰結(jié)果最終由乙方承受。
十一、乙方有下列行為，甲方有權(quán)提前解除合同：
1．乙方違法經(jīng)營；
2．乙方擅自改變棋牌室格局或擅自改變棋牌室功能；
3．乙方超過二個月未支付承包金。
十二、本協(xié)議經(jīng)雙方簽章后生效，均不得違約。任何一方提前解除合同須提前一個月通知對方，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，蓋章生效。
甲方：______________________
乙方：______________________
___________年______月_____日
第3篇 棋牌室承包經(jīng)營合同模板
甲方：________________
乙方：________________
甲乙雙方就乙方承包經(jīng)營甲方所有的棋牌室事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方現(xiàn)將棋牌室(面積為___________平方米)承包給乙方經(jīng)營，乙方不得擅自改變現(xiàn)有格局，并不得擅自改變其功能(如乙方出于經(jīng)營需要，需要改變格局或增加其它設(shè)施的，需經(jīng)甲方同意，費(fèi)用由乙方自負(fù))。甲方配置在棋牌室內(nèi)的財(cái)產(chǎn)詳見清單。
二、承包時間暫定______年，從________________年______________月______________日起至________________年______________月_______________日止。承包期滿，視雙方合作情況，由甲乙雙方協(xié)商是否再繼續(xù)承包。
三、乙方需一次性交納承包押金_________________元，于合同簽訂后一次性支付，承包期滿扣除乙方應(yīng)支付的有關(guān)費(fèi)用后歸還。乙方交納甲方承包款金額共計(jì)元(______年)，每月為元整。第一期在開業(yè)前一周內(nèi)一次性支付元，以后按______月支付各項(xiàng)費(fèi)用，每月在15前與財(cái)務(wù)結(jié)算。乙方逾期支付，應(yīng)向甲方承擔(dān)每______日萬分之五的違約金。
四、承包期內(nèi)棋牌室使用的水、電費(fèi)用，由乙方按照水、電表實(shí)際度數(shù)，獨(dú)立結(jié)算，由甲方按______月按實(shí)收取。
五、有管理部門應(yīng)收取的各種費(fèi)用，由乙方承擔(dān)，甲方代乙方繳納。
六、甲方提供乙方內(nèi)線電話1只，話費(fèi)按乙方實(shí)際使用次數(shù)按______月結(jié)算。
七、甲方如遇特殊接待活動等，需要使用棋牌室，須提前1至2天通知乙方，乙方應(yīng)當(dāng)優(yōu)先給予甲方使用并半價收費(fèi)。對甲方的關(guān)系客戶，乙方應(yīng)當(dāng)給予優(yōu)惠價格，具體標(biāo)準(zhǔn)另行協(xié)商。
八、棋牌室內(nèi)的財(cái)產(chǎn)，乙方應(yīng)妥善保管使用，如有損壞，則視損壞程度，由乙方給予修復(fù)或照價賠償。
九、乙方不得以甲名義單獨(dú)對外開展非本業(yè)務(wù)范疇的經(jīng)營活動，如需甲方蓋章對外進(jìn)行本業(yè)務(wù)的活動，事先須經(jīng)得甲方同意認(rèn)可。
十、乙方須遵守當(dāng)?shù)毓才沙鏊伟惨?，合法?jīng)營，如違反有關(guān)規(guī)定，自行承擔(dān)一切法律責(zé)任。若因乙方的違法行為導(dǎo)致甲方遭受有關(guān)的經(jīng)濟(jì)處罰，處罰結(jié)果最終由乙方承受。
十一、乙方有下列行為，甲方有權(quán)提前解除合同：
1.乙方違法經(jīng)營
2.乙方擅自改變棋牌室格局或擅自改變棋牌室功能
3.乙方超過______月未支付承包金。
十二、本協(xié)議經(jīng)雙方簽章后生效，均不得違約。任何一方提前解除合同須提前______月通知對方，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，蓋章生效。
甲方：________________
乙方：________________
__________年_______月______日
第4篇 棋牌室承包經(jīng)營合同范本
甲方：______________________
乙方：______________________
甲乙雙方就乙方承包經(jīng)營甲方所有的棋牌室事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方現(xiàn)將棋牌室(面積為___________平方米)承包給乙方經(jīng)營，乙方不得擅自改變現(xiàn)有格局，并不得擅自改變其功能(如乙方出于經(jīng)營需要，需要改變格局或增加其它設(shè)施的，需經(jīng)甲方同意，費(fèi)用由乙方自負(fù))。甲方配置在棋牌室內(nèi)的財(cái)產(chǎn)詳見清單。
二、承包時間暫定一年，從__________年________月________日起至__________年________月_________日止。承包期滿，視雙方合作情況，由甲乙雙方協(xié)商是否再繼續(xù)承包。
三、乙方需一次性交納承包押金___________萬元，于合同簽訂后一次性支付，承包期滿扣除乙方應(yīng)支付的有關(guān)費(fèi)用后歸還。乙方交納甲方承包款金額共計(jì)___________元(年)，每月為___________元整。 第一期在開業(yè)前一周內(nèi)一次性支付___________元，以后按月支付各項(xiàng)費(fèi)用，每月在15前與財(cái)務(wù)結(jié)算。乙方逾期支付，應(yīng)向甲方承擔(dān)每日萬分之五的違約金。
四、承包期內(nèi)棋牌室使用的水、電費(fèi)用，由乙方按照水、電表實(shí)際度數(shù)，獨(dú)立結(jié)算，由甲方按月按實(shí)收取。
五、有管理部門應(yīng)收取的各種費(fèi)用，由乙方承擔(dān)，甲方代乙方繳納。
六、甲方提供乙方內(nèi)線電話1只，話費(fèi)按乙方實(shí)際使用次數(shù)按月結(jié)算。
七、甲方如遇特殊接待活動等，需要使用棋牌室，須提前1至2天通知乙方，乙方應(yīng)當(dāng)優(yōu)先給予甲方使用并半價收費(fèi)。對甲方的關(guān)系客戶，乙方應(yīng)當(dāng)給予優(yōu)惠價格，具體標(biāo)準(zhǔn)另行協(xié)商。
八、棋牌室內(nèi)的財(cái)產(chǎn)，乙方應(yīng)妥善保管使用，如有損壞，則視損壞程度，由乙方給予修復(fù)或照價賠償。
九、乙方不得以甲名義單獨(dú)對外開展非本業(yè)務(wù)范疇的經(jīng)營活動，如需甲方蓋章對外進(jìn)行本業(yè)務(wù)的活動，事先須經(jīng)得甲方同意認(rèn)可。
十、乙方須遵守當(dāng)?shù)毓才沙鏊伟惨?，合法?jīng)營，如違反有關(guān)規(guī)定，自行承擔(dān)一切法律責(zé)任。若因乙方的違法行為導(dǎo)致甲方遭受有關(guān)的經(jīng)濟(jì)處罰，處罰結(jié)果最終由乙方承受。
十一、乙方有下列行為，甲方有權(quán)提前解除合同：
1.乙方違法經(jīng)營
2.乙方擅自改變棋牌室格局或擅自改變棋牌室功能
3.乙方超過二個月未支付承包金。
十二、本協(xié)議經(jīng)雙方簽章后生效，均不得違約。任何一方提前解除合同須提前一個月通知對方，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，蓋章生效。
甲方：______________________
乙方：______________________
___________年______月_____日
第5篇 承包經(jīng)營合同（棋牌室）
甲方：______________________
乙方：______________________
甲乙雙方就乙方承包經(jīng)營甲方所有的棋牌室事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方現(xiàn)將棋牌室（面積為___________平方米）承包給乙方經(jīng)營，乙方不得擅自改變現(xiàn)有格局，并不得擅自改變其功能（如乙方出于經(jīng)營需要，需要改變格局或增加其它設(shè)施的，需經(jīng)甲方同意，費(fèi)用由乙方自負(fù)）。甲方配置在棋牌室內(nèi)的財(cái)產(chǎn)詳見清單。
二、承包時間暫定一年，從__________年________月________日起至__________年________月_________日止。承包期滿，視雙方合作情況，由甲乙雙方協(xié)商是否再繼續(xù)承包。
三、乙方需一次性交納承包押金___________萬元，于合同簽訂后一次性支付，承包期滿扣除乙方應(yīng)支付的有關(guān)費(fèi)用后歸還。乙方交納甲方承包款金額共計(jì)___________元（年），每月為___________元整。 第一期在開業(yè)前一周內(nèi)一次性支付___________元，以后按月支付各項(xiàng)費(fèi)用，每月在15前與財(cái)務(wù)結(jié)算。乙方逾期支付，應(yīng)向甲方承擔(dān)每日萬分之五的 違約金 。
四、承包期內(nèi)棋牌室使用的水、電費(fèi)用，由乙方按照水、電表實(shí)際度數(shù)，獨(dú)立結(jié)算，由甲方按月按實(shí)收取。
五、有管理部門應(yīng)收取的各種費(fèi)用，由乙方承擔(dān)，甲方代乙方繳納。
六、甲方提供乙方內(nèi)線電話1只，話費(fèi)按乙方實(shí)際使用次數(shù)按月結(jié)算。
七、甲方如遇特殊接待活動等，需要使用棋牌室，須提前1至2天通知乙方，乙方應(yīng)當(dāng)優(yōu)先給予甲方使用并半價收費(fèi)。對甲方的關(guān)系客戶，乙方應(yīng)當(dāng)給予優(yōu)惠價格，具體標(biāo)準(zhǔn)另行協(xié)商。
八、棋牌室內(nèi)的財(cái)產(chǎn)，乙方應(yīng)妥善保管使用，如有損壞，則視損壞程度，由乙方給予修復(fù)或照價賠償。
九、乙方不得以甲名義單獨(dú)對外開展非本業(yè)務(wù)范疇的經(jīng)營活動，如需甲方蓋章對外進(jìn)行本業(yè)務(wù)的活動，事先須經(jīng)得甲方同意認(rèn)可。
十、乙方須遵守當(dāng)?shù)毓才沙鏊伟惨螅戏ń?jīng)營，如違反有關(guān)規(guī)定，自行承擔(dān)一切法律責(zé)任。若因乙方的違法行為導(dǎo)致甲方遭受有關(guān)的經(jīng)濟(jì)處罰，處罰結(jié)果最終由乙方承受。
十一、乙方有下列行為，甲方有權(quán)提前 解除合同 ：
1．乙方違法經(jīng)營；
2．乙方擅自改變棋牌室格局或擅自改變棋牌室功能；
3．乙方超過二個月未支付承包金。
十二、本協(xié)議經(jīng)雙方簽章后生效，均不得違約。任何一方提前解除合同須提前一個月通知對方，并承擔(dān)相應(yīng)的 違約責(zé)任 。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，蓋章生效。
甲方：______________________
乙方：______________________
___________年______月_____日
第6篇 棋牌室承包經(jīng)營合同
棋牌室承包經(jīng)營合同
甲方：______________________
乙方：______________________
甲乙雙方就乙方承包經(jīng)營甲方所有的棋牌室事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方現(xiàn)將棋牌室（面積為___________平方米）承包給乙方經(jīng)營，乙方不得擅自改變現(xiàn)有格局，并不得擅自改變其功能（如乙方出于經(jīng)營需要，需要改變格局或增加其它設(shè)施的，需經(jīng)甲方同意，費(fèi)用由乙方自負(fù)）。甲方配置在棋牌室內(nèi)的財(cái)產(chǎn)詳見清單。
二、承包時間暫定一年，從__________年________月________日起至__________年________月_________日止。承包期滿，視雙方合作情況，由甲乙雙方協(xié)商是否再繼續(xù)承包。
三、乙方需一次性交納承包押金___________萬元，于合同簽訂后一次性支付，承包期滿扣除乙方應(yīng)支付的有關(guān)費(fèi)用后歸還。乙方交納甲方承包款金額 共計(jì)___________元（年），每月為___________元整。 第一期在開業(yè)前一周內(nèi)一次性支付___________元，以后按月支付各項(xiàng) 費(fèi)用，每月在15前與財(cái)務(wù)結(jié)算。乙方逾期支付，應(yīng)向甲方承擔(dān)每日萬分之五的違約金。
四、承包期內(nèi)棋牌室使用的水、電費(fèi)用，由乙方按照水、電表實(shí)際度數(shù)，獨(dú)立結(jié)算，由甲方按月按實(shí)收取。
五、有管理部門應(yīng)收取的各種費(fèi)用，由乙方承擔(dān)，甲方代乙方繳納。
六、甲方提供乙方內(nèi)線電話1只，話費(fèi)按乙方實(shí)際使用次數(shù)按月結(jié)算。
七、甲方如遇特殊接待活動等，需要使用棋牌室，須提前1至2天通知乙方，乙方應(yīng)當(dāng)優(yōu)先給予甲方使用并半價收費(fèi)。對甲方的關(guān)系客戶，乙方應(yīng)當(dāng)給予優(yōu)惠價格，具體標(biāo)準(zhǔn)另行協(xié)商。
八、棋牌室內(nèi)的財(cái)產(chǎn)，乙方應(yīng)妥善保管使用，如有損壞，則視損壞程度，由乙方給予修復(fù)或照價賠償。
九、乙方不得以甲名義單獨(dú)對外開展非本業(yè)務(wù)范疇的經(jīng)營活動，如需甲方蓋章對外進(jìn)行本業(yè)務(wù)的活動，事先須經(jīng)得甲方同意認(rèn)可。
十、乙方須遵守當(dāng)?shù)毓才沙鏊伟惨螅戏ń?jīng)營，如違反有關(guān)規(guī)定，自行承擔(dān)一切法律責(zé)任。若因乙方的違法行為導(dǎo)致甲方遭受有關(guān)的經(jīng)濟(jì)處罰，處罰結(jié)果最終由乙方承受。
十一、乙方有下列行為，甲方有權(quán)提前解除合同：
1．乙方違法經(jīng)營；
2 ．乙方擅自改變棋牌室格局或擅自改變棋牌室功能；
3．乙方超過二個月未支付承包金。
十二、本協(xié)議經(jīng)雙方簽章后生效，均不得違約。任何一方提前解除合同須提前一個月通知對方，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，蓋章生效。
甲方：______________________
乙方：______________________
___________年______月_____日
第7篇 承包經(jīng)營合同書（棋牌室）
甲方：______________________
乙方：______________________
甲乙雙方就乙方承包經(jīng)營甲方所有的棋牌室事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方現(xiàn)將棋牌室(面積為___________平方米)承包給乙方經(jīng)營，乙方不得擅自改變現(xiàn)有格局，并不得擅自改變其功能(如乙方出于經(jīng)營需要，需要改變格局或增加其它設(shè)施的，需經(jīng)甲方同意，費(fèi)用由乙方自負(fù))。甲方配置在棋牌室內(nèi)的財(cái)產(chǎn)詳見清單。
二、承包時間暫定一年，從__________年________月________日起至__________年________月_________日止。承包期滿，視雙方合作情況，由甲乙雙方協(xié)商是否再繼續(xù)承包。
三、乙方需一次性交納承包押金___________萬元，于合同簽訂后一次性支付，承包期滿扣除乙方應(yīng)支付的有關(guān)費(fèi)用后歸還。乙方交納甲方承包款金額共計(jì)___________元(年)，每月為___________元整。 第一期在開業(yè)前一周內(nèi)一次性支付___________元，以后按月支付各項(xiàng)費(fèi)用，每月在15前與財(cái)務(wù)結(jié)算。乙方逾期支付，應(yīng)向甲方承擔(dān)每日萬分之五的 違約金 。
四、承包期內(nèi)棋牌室使用的水、電費(fèi)用，由乙方按照水、電表實(shí)際度數(shù)，獨(dú)立結(jié)算，由甲方按月按實(shí)收取。
五、有管理部門應(yīng)收取的各種費(fèi)用，由乙方承擔(dān)，甲方代乙方繳納。
六、甲方提供乙方內(nèi)線電話1只，話費(fèi)按乙方實(shí)際使用次數(shù)按月結(jié)算。
七、甲方如遇特殊接待活動等，需要使用棋牌室，須提前1至2天通知乙方，乙方應(yīng)當(dāng)優(yōu)先給予甲方使用并半價收費(fèi)。對甲方的關(guān)系客戶，乙方應(yīng)當(dāng)給予優(yōu)惠價格，具體標(biāo)準(zhǔn)另行協(xié)商。
八、棋牌室內(nèi)的財(cái)產(chǎn)，乙方應(yīng)妥善保管使用，如有損壞，則視損壞程度，由乙方給予修復(fù)或照價賠償。
九、乙方不得以甲名義單獨(dú)對外開展非本業(yè)務(wù)范疇的經(jīng)營活動，如需甲方蓋章對外進(jìn)行本業(yè)務(wù)的活動，事先須經(jīng)得甲方同意認(rèn)可。
十、乙方須遵守當(dāng)?shù)毓才沙鏊伟惨螅戏ń?jīng)營，如違反有關(guān)規(guī)定，自行承擔(dān)一切法律責(zé)任。若因乙方的違法行為導(dǎo)致甲方遭受有關(guān)的經(jīng)濟(jì)處罰，處罰結(jié)果最終由乙方承受。
十一、乙方有下列行為，甲方有權(quán)提前 解除合同 ：
1.乙方違法經(jīng)營
2.乙方擅自改變棋牌室格局或擅自改變棋牌室功能
3.乙方超過二個月未支付承包金。
十二、本協(xié)議經(jīng)雙方簽章后生效，均不得違約。任何一方提前解除合同須提前一個月通知對方，并承擔(dān)相應(yīng)的 違約責(zé)任 。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，蓋章生效。
甲方：______________________
乙方：______________________
___________年______月_____日
