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第1篇 芯片常年合作合同范本
甲方：________________
住所：________________
聯(lián)系電話：________________
乙方：________________
住所：________________
聯(lián)系電話：________________
甲乙雙方為集成電路試制事宜，特立本合約，并同意條件如下：
第一條、合作項(xiàng)目
1、芯片名稱：__________________________________。
2、甲方同意由乙方代尋適合之代工廠，就標(biāo)的物進(jìn)行集成電路試制。
第二條、功能規(guī)格確認(rèn)
1、甲方完成本設(shè)計(jì)案之各項(xiàng)設(shè)計(jì)及驗(yàn)證后，應(yīng)將本產(chǎn)品之布圖交由乙方進(jìn)行集成電路制作之委托事宜。
2、甲方的布圖資料，概以甲方填寫為依據(jù)，進(jìn)行光罩制作。乙方不對甲方之布局圖作任何計(jì)算機(jī)軟件輔助驗(yàn)證。
3、標(biāo)的物之樣品驗(yàn)證系以乙方委托________工廠標(biāo)準(zhǔn)的______值為準(zhǔn)，甲方不得作特殊要求。
4、如甲方能證明該樣品系因乙方委托之代工廠制作上之誤失，致不符合參數(shù)規(guī)格范圍，雖通過代工廠標(biāo)準(zhǔn)的晶圓特性測試，仍視為不良品。
第三條、樣品試制進(jìn)度
1、甲方須于委托制作申請單中注明申請?zhí)荽?，若有一方要求變更制作梯次，需?jīng)雙方事前書面同意后始可變更。
2、原案若有因不可歸責(zé)乙方之事由或不可抗力之情事，無法如期交貨，乙方應(yīng)于事由發(fā)生時(shí)，盡速通知甲方，由雙方另行議定交貨期限。
第四條、樣品之確認(rèn)
1、甲方不得對電氣特性提出額外的樣品確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，若因甲方之布局圖不符合標(biāo)準(zhǔn)，而致試制樣品與甲方規(guī)格不符，因此所生損失概由甲方負(fù)責(zé)。
2、甲方應(yīng)于收到標(biāo)的物試制樣品后______日之內(nèi)完成樣品之測試。若該樣品與甲方與委托制作申請單及______中指定不符，且甲方能證明失敗之樣品是緣由制程之缺失所造成，甲方應(yīng)于______日之測試期限內(nèi)以書面向乙方提出異議。如甲方未于此______日之期限內(nèi)向乙方提出異議，則視為樣品已為甲方所確認(rèn)。
3、乙方應(yīng)于收到甲方所提之異議書______個(gè)工作日內(nèi)，將該異議交由公正單位評定。若甲方所提出之異議經(jīng)評定，其系可歸責(zé)予乙方時(shí)，乙方應(yīng)要求代工廠重新制作樣品。
4、如新樣品仍與甲方指定之規(guī)格不符，則甲方得要求終止合約。唯甲方不得向乙方索回已付予乙方之費(fèi)用，且不得就本合約對乙方為任何損害賠償請求，乙方亦不得向甲方請求任何除已付費(fèi)用外之補(bǔ)償。
第五條、試制費(fèi)用依乙方訂定之計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。
第六條、付款方式
1、甲方填送委托制作申請單、委托制作集成電路合約書及電子文件，連同擬下線的布局檔案資料傳送至乙方，并由乙方寄送芯片制作繳款通知函予甲方。
2、甲方收到芯片制作繳款通知函______個(gè)月內(nèi)應(yīng)以即期支票支付費(fèi)用予乙方，乙方于收到費(fèi)用后始制寄發(fā)票寄予甲方。甲方需于付款后始能領(lǐng)取該標(biāo)的物。
第七條、專利權(quán)或著作權(quán)
甲方保證所委托之設(shè)計(jì)案布圖資料絕無任何違反專利權(quán)或著作權(quán)法之相關(guān)規(guī)定，或侵害他人智能財(cái)產(chǎn)權(quán)之情事，若有涉及侵害他人權(quán)利之情形，概由甲方負(fù)責(zé)，如造成乙方損害，并應(yīng)賠償之。
第八條、所有權(quán)與使用權(quán)與本設(shè)計(jì)案有關(guān)之光罩及制作資料之所有權(quán)與使用權(quán)均歸屬乙方。甲方為制作光罩需要、同意乙方將布局圖資料交由乙方委托之代工廠，但乙方應(yīng)責(zé)成代工廠嚴(yán)守保密責(zé)任。
第九條、保密
甲方所提供本設(shè)計(jì)案之布局圖及光罩均為甲方機(jī)密資料，非經(jīng)甲方書面同意，乙方及其所委托之代工廠不得將該資料泄漏予任何第三者，亦不得將相關(guān)之資料、文件，挪作與履行本合約義務(wù)無關(guān)之其它用途，或提供給任何第三者使用。
第十條、不可抗力
本合約因天災(zāi)、戰(zhàn)爭或其它非可歸責(zé)于雙方當(dāng)事人之事由，無法履行時(shí)，一方應(yīng)于事由發(fā)生時(shí)通知他方，本著誠實(shí)信用原則，協(xié)助他方將損害減到最低。
第十一條、合約有效期限
1、本合約自簽約日起生效，至簽約日起滿______年自動失效，期滿后經(jīng)雙方同意得另以書面續(xù)約。
2、本合約于合約期限屆至前可因下列事由終止之：
(1)雙方書面同意。
(2)甲方依第四條第四款規(guī)定終止合約。
(3)如甲方有受破產(chǎn)宣告、清算、重整等事由，或其負(fù)責(zé)人犯法定刑為三年以上有期徒刑之罪，乙方得不經(jīng)預(yù)告終止之。
(4)甲方所交付之布局圖有侵害他人智能財(cái)產(chǎn)權(quán)之情事時(shí)，乙方得不經(jīng)預(yù)告終止之。
第十二條、合意管轄因本合約所生爭議，雙方合意以_________法院為第一審管轄法院。
第十三條、本合約一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份為憑，印花稅各自負(fù)擔(dān)。
甲方(簽字)：________________
簽訂地點(diǎn)：________________
_________年________月______日
乙方(簽字)：________________
簽訂地點(diǎn)：________________
_________年________月______日
第2篇 2023芯片常年合作合同
2023-芯片常年合作合同范本
甲方:
住所:
聯(lián)系電話:
乙方:
住所:
聯(lián)系電話:
甲乙雙方為集成電路試制事宜,特立本合約,并同意條件如下:
第一條、合作項(xiàng)目
1、芯片名稱:__________________。
2、甲方同意由乙方代尋適合之代工廠,就標(biāo)的物進(jìn)行集成電路試制。
第二條、功能規(guī)格確認(rèn)
1、甲方完成本設(shè)計(jì)案之各項(xiàng)設(shè)計(jì)及驗(yàn)證后,應(yīng)將本產(chǎn)品之布圖交由乙方進(jìn)行集成電路制作之委托事宜。
2、甲方的布圖資料,概以甲方填寫為依據(jù),進(jìn)行光罩制作。乙方不對甲方之布局圖作任何計(jì)算機(jī)軟件輔助驗(yàn)證。
3、標(biāo)的物之樣品驗(yàn)證系以乙方委托________工廠標(biāo)準(zhǔn)的______值為準(zhǔn),甲方不得作特殊要求。
4、如甲方能證明該樣品系因乙方委托之代工廠制作上之誤失,致不符合參數(shù)規(guī)格范圍,雖通過代工廠標(biāo)準(zhǔn)的晶圓特性測試,仍視為不良品。
第三條、樣品試制進(jìn)度
1、甲方須于委托制作申請單中注明申請?zhí)荽?若有一方要求變更制作梯次,需經(jīng)雙方事前書面同意后始可變更。
2、原案若有因不可歸責(zé)乙方之事由或不可抗力之情事,無法如期交貨,乙方應(yīng)于事由發(fā)生時(shí),盡速通知甲方,由雙方另行議定交貨期限。
第四條、樣品之確認(rèn)
1、甲方不得對電氣特性提出額外的樣品確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn),若因甲方之布局圖不符合標(biāo)準(zhǔn),而致試制樣品與甲方規(guī)格不符,因此所生損失概由甲方負(fù)責(zé)。
2、甲方應(yīng)于收到標(biāo)的物試制樣品后______日之內(nèi)完成樣品之測試。若該樣品與甲方與委托制作申請單及______中指定不符,且甲方能證明失敗之樣品是緣由制程之缺失所造成,甲方應(yīng)于______日之測試期限內(nèi)以書面向乙方提出異議。如甲方未于此______日之期限內(nèi)向乙方提出異議,則視為樣品已為甲方所確認(rèn)。
3、乙方應(yīng)于收到甲方所提之異議書______個(gè)工作日內(nèi),將該異議交由公正單位評定。若甲方所提出之異議經(jīng)評定,其系可歸責(zé)予乙方時(shí),乙方應(yīng)要求代工廠重新制作樣品。
4、如新樣品仍與甲方指定之規(guī)格不符,則甲方得要求終止合約。唯甲方不得向乙方索回已付予乙方之費(fèi)用,且不得就本合約對乙方為任何損害賠償請求,乙方亦不得向甲方請求任何除已付費(fèi)用外之補(bǔ)償。
第五條、試制費(fèi)用依乙方訂定之計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。
第六條、付款方式
1、甲方填送委托制作申請單、委托制作集成電路合約書及電子文件,連同擬下線的布局檔案資料傳送至乙方,并由乙方寄送芯片制作繳款通知函予甲方。
2、甲方收到芯片制作繳款通知函______個(gè)月內(nèi)應(yīng)以即期支票支付費(fèi)用予乙方,乙方于收到費(fèi)用后始制寄發(fā)票寄予甲方。甲方需于付款后始能領(lǐng)取該標(biāo)的物。
第七條、專利權(quán)或著作權(quán)
甲方保證所委托之設(shè)計(jì)案布圖資料絕無任何違反專利權(quán)或著作權(quán)法之相關(guān)規(guī)定,或侵害他人智能財(cái)產(chǎn)權(quán)之情事,若有涉及侵害他人權(quán)利之情形,概由甲方負(fù)責(zé),如造成乙方損害,并應(yīng)賠償之。
第八條、所有權(quán)與使用權(quán)與本設(shè)計(jì)案有關(guān)之光罩及制作資料之所有權(quán)與使用權(quán)均歸屬乙方。甲方為制作光罩需要、同意乙方將布局圖資料交由乙方委托之代工廠,但乙方應(yīng)責(zé)成代工廠嚴(yán)守保密責(zé)任。
第九條、保密
甲方所提供本設(shè)計(jì)案之布局圖及光罩均為甲方機(jī)密資料,非經(jīng)甲方書面同意,乙方及其所委托之代工廠不得將該資料泄漏予任何第三者,亦不得將相關(guān)之資料、文件,挪作與履行本合約義務(wù)無關(guān)之其它用途,或提供給任何第三者使用。
第十條、不可抗力
本合約因天災(zāi)、戰(zhàn)爭或其它非可歸責(zé)于雙方當(dāng)事人之事由,無法履行時(shí),一方應(yīng)于事由發(fā)生時(shí)通知他方,本著誠實(shí)信用原則,協(xié)助他方將損害減到最低。
第十一條、合約有效期限
1、本合約自簽約日起生效,至簽約日起滿______年自動失效,期滿后經(jīng)雙方同意得另以書面續(xù)約。
2、本合約于合約期限屆至前可因下列事由終止之:
(1)雙方書面同意。
(2)甲方依第四條第四款規(guī)定終止合約。
(3)如甲方有受破產(chǎn)宣告、清算、重整等事由,或其負(fù)責(zé)人犯法定刑為三年以上有期徒刑之罪,乙方得不經(jīng)預(yù)告終止之。
(4)甲方所交付之布局圖有侵害他人智能財(cái)產(chǎn)權(quán)之情事時(shí),乙方得不經(jīng)預(yù)告終止之。
第十二條、合意管轄因本合約所生爭議,雙方合意以_________法院為第一審管轄法院。
第十三條、本合約一式______份,甲乙雙方各執(zhí)______份為憑,印花稅各自負(fù)擔(dān)。
甲方(簽字):
簽訂地點(diǎn):
_________年________月______日
乙方(簽字):
簽訂地點(diǎn):
_________年________月______日
第3篇 芯片常年合作合同范本專業(yè)版
甲方：
住所：
聯(lián)系電話：
乙方：
住所：
聯(lián)系電話：
甲乙雙方為集成電路試制事宜，特立本合約，并同意條件如下：
第一條、合作項(xiàng)目
1、芯片名稱：__________________。
2、甲方同意由乙方代尋適合之代工廠，就標(biāo)的物進(jìn)行集成電路試制。
第二條、功能規(guī)格確認(rèn)
1、甲方完成本設(shè)計(jì)案之各項(xiàng)設(shè)計(jì)及驗(yàn)證后，應(yīng)將本產(chǎn)品之布圖交由乙方進(jìn)行集成電路制作之委托事宜。
2、甲方的布圖資料，概以甲方填寫為依據(jù)，進(jìn)行光罩制作。乙方不對甲方之布局圖作任何計(jì)算機(jī)軟件輔助驗(yàn)證。
3、標(biāo)的物之樣品驗(yàn)證系以乙方委托________工廠標(biāo)準(zhǔn)的______值為準(zhǔn)，甲方不得作特殊要求。
4、如甲方能證明該樣品系因乙方委托之代工廠制作上之誤失，致不符合參數(shù)規(guī)格范圍，雖通過代工廠標(biāo)準(zhǔn)的晶圓特性測試，仍視為不良品。
第三條、樣品試制進(jìn)度
1、甲方須于委托制作申請單中注明申請?zhí)荽?，若有一方要求變更制作梯次，需?jīng)雙方事前書面同意后始可變更。
2、原案若有因不可歸責(zé)乙方之事由或不可抗力之情事，無法如期交貨，乙方應(yīng)于事由發(fā)生時(shí)，盡速通知甲方，由雙方另行議定交貨期限。
第四條、樣品之確認(rèn)
1、甲方不得對電氣特性提出額外的樣品確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，若因甲方之布局圖不符合標(biāo)準(zhǔn)，而致試制樣品與甲方規(guī)格不符，因此所生損失概由甲方負(fù)責(zé)。
2、甲方應(yīng)于收到標(biāo)的物試制樣品后______日之內(nèi)完成樣品之測試。若該樣品與甲方與委托制作申請單及______中指定不符，且甲方能證明失敗之樣品是緣由制程之缺失所造成，甲方應(yīng)于______日之測試期限內(nèi)以書面向乙方提出異議。如甲方未于此______日之期限內(nèi)向乙方提出異議，則視為樣品已為甲方所確認(rèn)。
3、乙方應(yīng)于收到甲方所提之異議書______個(gè)工作日內(nèi)，將該異議交由公正單位評定。若甲方所提出之異議經(jīng)評定，其系可歸責(zé)予乙方時(shí)，乙方應(yīng)要求代工廠重新制作樣品。
4、如新樣品仍與甲方指定之規(guī)格不符，則甲方得要求終止合約。唯甲方不得向乙方索回已付予乙方之費(fèi)用，且不得就本合約對乙方為任何損害賠償請求，乙方亦不得向甲方請求任何除已付費(fèi)用外之補(bǔ)償。
第五條、試制費(fèi)用依乙方訂定之計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。
第六條、付款方式
1、甲方填送委托制作申請單、委托制作集成電路合約書及電子文件，連同擬下線的布局檔案資料傳送至乙方，并由乙方寄送芯片制作繳款通知函予甲方。
2、甲方收到芯片制作繳款通知函______個(gè)月內(nèi)應(yīng)以即期支票支付費(fèi)用予乙方，乙方于收到費(fèi)用后始制寄發(fā)票寄予甲方。甲方需于付款后始能領(lǐng)取該標(biāo)的物。
第七條、專利權(quán)或著作權(quán)
甲方保證所委托之設(shè)計(jì)案布圖資料絕無任何違反專利權(quán)或著作權(quán)法之相關(guān)規(guī)定，或侵害他人智能財(cái)產(chǎn)權(quán)之情事，若有涉及侵害他人權(quán)利之情形，概由甲方負(fù)責(zé)，如造成乙方損害，并應(yīng)賠償之。
第八條、所有權(quán)與使用權(quán)與本設(shè)計(jì)案有關(guān)之光罩及制作資料之所有權(quán)與使用權(quán)均歸屬乙方。甲方為制作光罩需要、同意乙方將布局圖資料交由乙方委托之代工廠，但乙方應(yīng)責(zé)成代工廠嚴(yán)守保密責(zé)任。
第九條、保密
甲方所提供本設(shè)計(jì)案之布局圖及光罩均為甲方機(jī)密資料，非經(jīng)甲方書面同意，乙方及其所委托之代工廠不得將該資料泄漏予任何第三者，亦不得將相關(guān)之資料、文件，挪作與履行本合約義務(wù)無關(guān)之其它用途，或提供給任何第三者使用。
第十條、不可抗力
本合約因天災(zāi)、戰(zhàn)爭或其它非可歸責(zé)于雙方當(dāng)事人之事由，無法履行時(shí)，一方應(yīng)于事由發(fā)生時(shí)通知他方，本著誠實(shí)信用原則，協(xié)助他方將損害減到最低。
第十一條、合約有效期限
1、本合約自簽約日起生效，至簽約日起滿______年自動失效，期滿后經(jīng)雙方同意得另以書面續(xù)約。
2、本合約于合約期限屆至前可因下列事由終止之：
（1）雙方書面同意。
（2）甲方依第四條第四款規(guī)定終止合約。
（3）如甲方有受破產(chǎn)宣告、清算、重整等事由，或其負(fù)責(zé)人犯法定刑為三年以上有期徒刑之罪，乙方得不經(jīng)預(yù)告終止之。
（4）甲方所交付之布局圖有侵害他人智能財(cái)產(chǎn)權(quán)之情事時(shí)，乙方得不經(jīng)預(yù)告終止之。
第十二條、合意管轄因本合約所生爭議，雙方合意以_________法院為第一審管轄法院。
第十三條、本合約一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份為憑，印花稅各自負(fù)擔(dān)。
甲方（簽字）：
簽訂地點(diǎn)：
_________年________月______日
乙方（簽字）：
簽訂地點(diǎn)：
_________年________月______日
第4篇 芯片常年合作合同
甲方：________________
住所：________________
聯(lián)系電話：________________
乙方：________________
住所：________________
聯(lián)系電話：________________
甲乙雙方為集成電路試制事宜，特立本合約，并同意條件如下：
第一條、合作項(xiàng)目
1、芯片名稱：__________________。
2、甲方同意由乙方代尋適合之代工廠，就標(biāo)的物進(jìn)行集成電路試制。
第二條、功能規(guī)格確認(rèn)
1、甲方完成本設(shè)計(jì)案之各項(xiàng)設(shè)計(jì)及驗(yàn)證后，應(yīng)將本產(chǎn)品之布圖交由乙方進(jìn)行集成電路制作之委托事宜。
2、甲方的布圖資料，概以甲方填寫為依據(jù)，進(jìn)行光罩制作。乙方不對甲方之布局圖作任何計(jì)算機(jī)軟件輔助驗(yàn)證。
3、標(biāo)的物之樣品驗(yàn)證系以乙方委托________工廠標(biāo)準(zhǔn)的______值為準(zhǔn)，甲方不得作特殊要求。
4、如甲方能證明該樣品系因乙方委托之代工廠制作上之誤失，致不符合參數(shù)規(guī)格范圍，雖通過代工廠標(biāo)準(zhǔn)的晶圓特性測試，仍視為不良品。
第三條、樣品試制進(jìn)度
1、甲方須于委托制作申請單中注明申請?zhí)荽?，若有一方要求變更制作梯次，需?jīng)雙方事前書面同意后始可變更。
2、原案若有因不可歸責(zé)乙方之事由或不可抗力之情事，無法如期交貨，乙方應(yīng)于事由發(fā)生時(shí)，盡速通知甲方，由雙方另行議定交貨期限。
第四條、樣品之確認(rèn)
1、甲方不得對電氣特性提出額外的樣品確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，若因甲方之布局圖不符合標(biāo)準(zhǔn)，而致試制樣品與甲方規(guī)格不符，因此所生損失概由甲方負(fù)責(zé)。
2、甲方應(yīng)于收到標(biāo)的物試制樣品后______日之內(nèi)完成樣品之測試。若該樣品與甲方與委托制作申請單及______中指定不符，且甲方能證明失敗之樣品是緣由制程之缺失所造成，甲方應(yīng)于______日之測試期限內(nèi)以書面向乙方提出異議。如甲方未于此______日之期限內(nèi)向乙方提出異議，則視為樣品已為甲方所確認(rèn)。
3、乙方應(yīng)于收到甲方所提之異議書______個(gè)工作日內(nèi)，將該異議交由公正單位評定。若甲方所提出之異議經(jīng)評定，其系可歸責(zé)予乙方時(shí)，乙方應(yīng)要求代工廠重新制作樣品。
4、如新樣品仍與甲方指定之規(guī)格不符，則甲方得要求終止合約。唯甲方不得向乙方索回已付予乙方之費(fèi)用，且不得就本合約對乙方為任何損害賠償請求，乙方亦不得向甲方請求任何除已付費(fèi)用外之補(bǔ)償。
第五條、試制費(fèi)用依乙方訂定之計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。
第六條、付款方式
1、甲方填送委托制作申請單、委托制作集成電路合約書及電子文件，連同擬下線的布局檔案資料傳送至乙方，并由乙方寄送芯片制作繳款通知函予甲方。
2、甲方收到芯片制作繳款通知函______個(gè)月內(nèi)應(yīng)以即期支票支付費(fèi)用予乙方，乙方于收到費(fèi)用后始制寄發(fā)票寄予甲方。甲方需于付款后始能領(lǐng)取該標(biāo)的物。
第七條、專利權(quán)或著作權(quán)
甲方保證所委托之設(shè)計(jì)案布圖資料絕無任何違反專利權(quán)或著作權(quán)法之相關(guān)規(guī)定，或侵害他人智能財(cái)產(chǎn)權(quán)之情事，若有涉及侵害他人權(quán)利之情形，概由甲方負(fù)責(zé)，如造成乙方損害，并應(yīng)賠償之。
第八條、所有權(quán)與使用權(quán)與本設(shè)計(jì)案有關(guān)之光罩及制作資料之所有權(quán)與使用權(quán)均歸屬乙方。甲方為制作光罩需要、同意乙方將布局圖資料交由乙方委托之代工廠，但乙方應(yīng)責(zé)成代工廠嚴(yán)守保密責(zé)任。
第九條、保密
甲方所提供本設(shè)計(jì)案之布局圖及光罩均為甲方機(jī)密資料，非經(jīng)甲方書面同意，乙方及其所委托之代工廠不得將該資料泄漏予任何第三者，亦不得將相關(guān)之資料、文件，挪作與履行本合約義務(wù)無關(guān)之其它用途，或提供給任何第三者使用。
第十條、不可抗力
本合約因天災(zāi)、戰(zhàn)爭或其它非可歸責(zé)于雙方當(dāng)事人之事由，無法履行時(shí)，一方應(yīng)于事由發(fā)生時(shí)通知他方，本著誠實(shí)信用原則，協(xié)助他方將損害減到最低。
第十一條、合約有效期限
1、本合約自簽約日起生效，至簽約日起滿______年自動失效，期滿后經(jīng)雙方同意得另以書面續(xù)約。
2、本合約于合約期限屆至前可因下列事由終止之：
(1)雙方書面同意。
(2)甲方依第四條第四款規(guī)定終止合約。
(3)如甲方有受破產(chǎn)宣告、清算、重整等事由，或其負(fù)責(zé)人犯法定刑為三年以上有期徒刑之罪，乙方得不經(jīng)預(yù)告終止之。
(4)甲方所交付之布局圖有侵害他人智能財(cái)產(chǎn)權(quán)之情事時(shí)，乙方得不經(jīng)預(yù)告終止之。
第十二條、合意管轄因本合約所生爭議，雙方合意以_________法院為第一審管轄法院。
第十三條、本合約一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份為憑，印花稅各自負(fù)擔(dān)。
甲方(簽字)：________________
簽訂地點(diǎn)：________________
_________年________月______日
乙方(簽字)：________________
簽訂地點(diǎn)：________________
_________年________月______日
