- 目錄
第1篇 企業(yè)工傷私下賠償書
甲方：________________性別：________出生年月：________________身份證碼：________________家庭住址：________________________電話：________________
乙方：________________公司住所地：________________________法人代表：________________
鑒于甲方于________年________月________日在________工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事,依照國家有關(guān)法律及________地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,雙方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協(xié)商、互諒互讓,依據(jù)《工傷保險條例》,達成協(xié)議如下：一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認,乙方于________年________月________日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥________元。2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎(chǔ)上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。
二、付款期限：本協(xié)議第一條第2項確認的款項,在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;________年________月________日前付人民幣;余款人民幣于________年________月________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動關(guān)系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)
壹份。
甲方(負責人)簽字：________________乙方簽字：________________
________年________月________日________年________月________日
第2篇 企業(yè)工傷行政復(fù)議申請書
申請人：_________________
地址：_________________
委托代理人：_________________職務(wù)：_________________
被申請人：_________________市人力資源和社會保障局
地址：_________________
第三人：_________________性別：_________________
身份證號：_________________
地址：_________________
申請人因不服被申請人_________年_________月_________日作出的青人社傷不認決字_________第號關(guān)于認定非因工負傷的決定，現(xiàn)依法提出復(fù)議申請。
復(fù)議請求：_________________
請求復(fù)議機關(guān)撤銷被申請人作出的青人社傷不認決字
_________第號關(guān)于認定非因工負傷的決定;
事實與理由：_________________
我是_________________________公司的員工。_________年_________月_________日，根據(jù)公司的安排要求，參加了公司舉辦的季度例行培訓(xùn)中的團隊拓展訓(xùn)練。在訓(xùn)練期間，不慎摔傷左肘部。后經(jīng)醫(yī)院診斷為左肘部粉碎性骨折。勞動保障部門認為，團隊拓展訓(xùn)練是公司組織的觀光休閑性質(zhì)的活動，并非因工外出，與工作無關(guān)，所以不屬于工傷認定情形，作出不予認定工傷的決定。公司在進行例行的季度培訓(xùn)過程中，因企業(yè)工作特點部分員工相互交流機會較少，公司出于提升企業(yè)員工凝聚力的目的，特意于培訓(xùn)方案中制定了團隊拓展訓(xùn)練計劃，希望通過該訓(xùn)練進一步提升員工的團隊溝通與協(xié)作能力、激勵團隊精神。相關(guān)培訓(xùn)計劃(包括團隊拓展訓(xùn)練)是公司事先制定的、有計劃的工作學(xué)習行為(不準請假)，該員工也是于本次公司計劃內(nèi)的訓(xùn)練中受到傷害的。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條和《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定(法釋(______________)______________號)》
第四條、第五條的相關(guān)規(guī)定，的受傷情況應(yīng)屬于《工傷保險條例》中規(guī)定的因工外出期間，因工作原因受傷的情形。
綜上所述，受傷符合認定為工傷的條件，被申請人的決定主要事實認定不清，故請求復(fù)議機關(guān)予以撤銷，并在查清事實的基礎(chǔ)上依法重新作出認定，支持申請人的復(fù)議請求。
此致
______________人民政府
申請人：_________________
第3篇 建筑企業(yè)工傷勞動爭議仲裁申請書
申請人：________________，男，________族，________年________月________日生，住________________，身份證號：________________，電話：________________。
被申請人：________________
住所地：________________
負責人：________________(辦公室主任)電話：________________
請求：
一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關(guān)系。
二、1、停工留薪工資________________元。
2、住院期護理費________________元。
3、住院期伙食補助費________________元。
4、傷殘補助金________________元。
5、一次性工傷醫(yī)療補助金________________元。
6、一次性傷殘就業(yè)補助金________________元。
共計：________________元
事實和理由：
二、申請人于________年________月________日，在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷，當天送到________市_________治療，出院時該院診斷證明書為：
1、右手示中指中節(jié)指骨骨折;
2、右手示中指血管神經(jīng)肌腱損傷;
3、右手環(huán)指末節(jié)指體缺失;
4、右手環(huán)指皮膚軟組織挫裂傷。
住院_________天，康復(fù)期_________天，經(jīng)被申請人申請：于________年________月________日________縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認字_________第_________號《工傷認定決定書》認定申請人為工傷，________年________月________日________市勞動能力鑒定委員會鑒定為_________級傷殘。
此致
________縣勞動爭議________院
申請人：________________
________年________月________日
第4篇 企業(yè)工傷勞動仲裁申請書
申請人：
用工性質(zhì)：
住址：
被申請人： _______________公司
地址：
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月。
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月。
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由：
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)××市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
1、申請書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動合同一份
4、醫(yī)療證實材料及相關(guān)醫(yī)藥
