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第1篇 保險代理合同擔(dān)保書
1、本人確認(rèn)在自助申請保險代理業(yè)務(wù)過程中所填寫的本人相關(guān)信息及所上傳提供的照片、擔(dān)保書、身份證、學(xué)歷證、健康聲明等本人相關(guān)材料均為本人自愿提供的真實信息，本人對上述信息的真實性承擔(dān)法律責(zé)任。
2、本人無犯罪及其他不良刑事記錄。
3、本人了解并自愿遵守基本管理辦法及公司制定的其他有關(guān)保險代理人管理的規(guī)章制度等。
4、本人將自覺遵守保險行業(yè)的職業(yè)道德，誠實守信，不欺騙客戶，不欺騙公司，并承諾在工作中做到：_________________
(1)如實準(zhǔn)確解釋公司各產(chǎn)品的保險責(zé)任，不曲解夸大保險責(zé)任。
(2)明確說明客戶的保險權(quán)益，正確指導(dǎo)客戶填寫投保書，并要求投保人及被保險人在指定位置親筆簽字。
(3)如實告知客戶享有猶豫期內(nèi)撤件的權(quán)利。
(4)如實填寫代理人報告書，禁止一切欺詐行為。
(5)確?？蛻舯救擞H筆簽名，不代客戶簽字。
(6)不挪用或侵占客戶的保費(fèi)，應(yīng)在公司規(guī)定時間內(nèi)將保費(fèi)交到公司。
(7)不為客戶返傭。
(8)不推薦或銷售非平安的金融產(chǎn)品;不以平安名義銷售或推薦非平安產(chǎn)品，包括代理和推薦非平安集團(tuán)內(nèi)專業(yè)公司所屬的產(chǎn)品及產(chǎn)品組合。
(9)因本人違規(guī)代理行為導(dǎo)致公司和客戶利益受到損害，不論本人是否在職，公司將有權(quán)追究本人法律責(zé)任。
5、本人確認(rèn)在自助申請保險代理業(yè)務(wù)過程中所上傳的影像銀行卡或存折賬號與在線自助繳納保證金賬號兩者一致，同時此賬號作為本人在平安人壽代理期間的傭金賬戶，用于發(fā)放本人傭金。如后續(xù)本人需要變更傭金賬戶的，另行申請傭金賬號變更。
6、電子版《保險代理合同書》的訂立不直接或間接的構(gòu)成甲乙雙方之間的勞動合同關(guān)系。
7、電子版《保險代理合同書》的生效時間指定為業(yè)務(wù)代碼生成時間。
8、本人確認(rèn)已知曉電子版《保險代理合同書》已經(jīng)在平安官網(wǎng)進(jìn)行公示。注：_________________公示地址
9、本人確認(rèn)已經(jīng)仔細(xì)閱讀并充分了解平安人壽電子版《保險代理合同書》內(nèi)容(保險代理合同書電子編號：_________________)，本人了解將以代理人身份從事保險銷售工作，并愿遵守合同協(xié)議內(nèi)容。
注：_________________請勾選是否需要紙質(zhì)《保險代理合同書》
需要：_________________▇,本人已領(lǐng)取紙質(zhì)《保險代理合同書》，合同編號為：_________________。
本人確認(rèn)上述電子申請保險代理業(yè)務(wù)確認(rèn)書內(nèi)容均為本人真實意愿，本人授權(quán)平安人壽為核實其真實性而對本人進(jìn)行必要的個人信息查詢或收集。平安人壽對上述信息負(fù)有保密義務(wù)，并采取各種措施保證信息安全。
申請人簽名：_________________聯(lián)系電話：_________________
申請人身份證號：_________________申請日期：_________________年月日
營業(yè)區(qū)/展業(yè)單位綜合內(nèi)勤簽字：_________________歸檔日期：_________________年月日
第2篇 保險公司為車輛反擔(dān)保抵押
甲方(抵押權(quán)人)：_________身份證號碼：________住址：________聯(lián)系電話：_________
乙方(抵押人)：___________身份證號碼：________住址：________聯(lián)系電話：_________
乙方愿意以其所有的車輛就甲、乙雙方于______年____月____日簽訂的《保證擔(dān)保借款合同》向甲方提供抵押反擔(dān)保。甲、乙雙方現(xiàn)就該反擔(dān)保事宜，經(jīng)平等、友好協(xié)商，自愿達(dá)成如下條款，共同遵照執(zhí)行：
第一條抵押物
乙方提供的抵押車輛的詳細(xì)情況以其向甲方提供的抵押物清單為準(zhǔn)。
第二條抵押物的抵押價值
該抵押車輛賬面價值為_____元，評估值為_________元，現(xiàn)甲、乙雙方商定抵押車輛的抵押價值總額為_______元。
第三條抵押物的清點(diǎn)、登記
1、本合同簽署前，甲、乙雙方共同清點(diǎn)核查抵押車輛。抵押期間，該抵押車輛的機(jī)動車登記證書正本、機(jī)動車銷售統(tǒng)一發(fā)票正本、車輛購置稅收據(jù)正本等交由甲方保管。
2、本合同簽訂后三日內(nèi)，乙方負(fù)責(zé)到有關(guān)車輛管理機(jī)關(guān)辦理抵押車輛登記手續(xù)，甲方對此予以協(xié)助，由此產(chǎn)生的費(fèi)用全部由乙方承擔(dān)。在辦妥抵押登記手續(xù)之前，甲方有權(quán)拒絕為乙方提供擔(dān)保手續(xù)。
第四條抵押反擔(dān)保的范圍
3、甲方為實現(xiàn)本合同項下的抵押權(quán)而發(fā)生的費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)(或仲裁費(fèi))、保全費(fèi)、評估費(fèi)、拍賣費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)、律師代理費(fèi)、調(diào)查取證費(fèi)等。
第五條乙方的義務(wù)
1、乙方應(yīng)將抵押車輛在抵押期間向當(dāng)?shù)乇ｋU機(jī)構(gòu)投以機(jī)動車輛保險，保險受益人為甲方。保險到期時間應(yīng)在乙方反擔(dān)保期限屆滿時間之后。借款展期的乙方應(yīng)辦理延長投保期的手續(xù)。抵押車輛在抵押期間，其保險到期的，乙方應(yīng)在保險到期前_____日內(nèi)到當(dāng)?shù)乇ｋU機(jī)構(gòu)續(xù)保，保險受益人為甲方。甲方有權(quán)主動代辦保險，保險費(fèi)由乙方承擔(dān)。保險項目如下：1、機(jī)動車輛損失險;2、機(jī)動車輛強(qiáng)制險;3機(jī)動車輛座位險;4、第三者責(zé)任險;5、盜搶險;6、自燃險。
2、在抵押期內(nèi)抵押車輛發(fā)生保險事故，甲方有權(quán)將保險賠償金提存。在借款到期后，如乙方不能按期償還借款，致使甲方承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任的，甲方有權(quán)用保險賠償金清償借款及甲方為實現(xiàn)債權(quán)支出的費(fèi)用，不足清償?shù)?，甲方有?quán)另行向乙方追償。
3、抵押車輛在簽訂本合同前已先行保險的，乙方應(yīng)到保險機(jī)構(gòu)辦理保險受益人變更手續(xù)(變更為甲方)。保險金額小于抵押車輛評估價值的，應(yīng)補(bǔ)足保險金額。
4、本合同項下抵押車輛的保險憑證均交甲方保管。
5、抵押期間，未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得以出售、出租、贈與等方式轉(zhuǎn)讓或以其他方式處分抵押車輛，也不得對抵押車輛增、拆、改、修。否則，甲方保留向乙方追索的權(quán)利。
6、抵押車輛在抵押期間可繼續(xù)由乙方使用、保管，并負(fù)責(zé)保養(yǎng)和保修及年審，其一切費(fèi)用開支由乙方承擔(dān).乙方必須保證抵押物的安全、完整，要合理使用抵押物，以確保抵押車輛價值不致非正常減少，并接受甲方的監(jiān)督、檢查。
7、抵押車輛毀損的，乙方應(yīng)在五日內(nèi)將抵押車輛恢復(fù)原狀，未能恢復(fù)原狀的，乙方應(yīng)提供經(jīng)甲方認(rèn)可的其他等價財產(chǎn)作為新的抵押物或提供其他擔(dān)保。
8、抵押期間，未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得擅自贈與、出租、轉(zhuǎn)讓、再抵押或以其他任何方式處分抵押車輛，并不得實施降低抵押車輛價值的任何行為。
9、抵押車輛價值減少時，乙方應(yīng)在三十日內(nèi)向甲方提供與減少的價值相當(dāng)?shù)膿?dān)保。
10、乙方保證對抵押車輛享有所有權(quán)。
11、抵押期間，經(jīng)甲方書面同意，乙方轉(zhuǎn)讓抵押車輛所得的價款優(yōu)先向甲方提前清償所擔(dān)保的債權(quán)。
12、乙方不得隱瞞抵押車輛存在共有、爭議、被查封、被扣押或已被設(shè)定抵押的任何情況。
第六條違約責(zé)任
1、乙方違反本合同第五條第五款約定的，其行為無效，甲方可要求其按抵押車輛之抵押價值總額的10%支付違約金。
2、乙方違反本合同第五條第六款約定的，因保管不善致使抵押車輛毀損的，甲方可要求其恢復(fù)原狀或重新提供甲方認(rèn)可的新的抵押物，并可要求其按抵押價值總額的10%支付違約金。
3、乙方違反本合同約定的其他義務(wù)與責(zé)任的，其應(yīng)按抵押價值總額10%向甲方支付違約金，并賠償由此給甲方造成的一切損失。
第七條抵押權(quán)的實現(xiàn)
在甲方履行了代償義務(wù)后的________天內(nèi)未受乙方清償?shù)模追娇梢勒辗梢?guī)定的形式以抵押物折價或以拍賣、變賣該抵押物所得的價款優(yōu)先受償。抵押物折價或拍賣、變賣后所得的價款仍不足以清償?shù)?，甲方有?quán)就不足部分向乙方繼續(xù)追償。
第八條義務(wù)和責(zé)任的連續(xù)性
本合同項下乙方所有義務(wù)和責(zé)任不因其財力、地位等狀況的改變，或與其他單位簽訂的任何協(xié)議、文件或合同而免除;也不因乙方發(fā)生合并、分立等情形或變更法定代表人、承辦人等情形而免除。若本合同項下各方當(dāng)事人發(fā)生合并、分立、變更等情形的，由變更后的當(dāng)事人承擔(dān)或分別承擔(dān)本合同所列義務(wù)和責(zé)任。
第九條通知
1、甲方對乙方的任何通知只要按照下列乙方地址或傳真發(fā)送，發(fā)送日即視為送達(dá)乙方日期。
地址：______________郵編：_____________傳真：____________
3、若乙方提供地址、傳真不準(zhǔn)確或其變更后未依約通知甲方，致使甲方無法發(fā)送傳真或發(fā)送信件被退回的，則甲方發(fā)送通知之日仍視為送達(dá)乙方日期。
第十條爭議解決方式
甲、乙雙方在執(zhí)行本合同中產(chǎn)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，由甲方所在地法院管轄。
第十一條其他
1、本合同由甲、乙雙方法定代表人或其授權(quán)代理人簽字并加蓋公章后生效。
2、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
3、本合同附件與本合同具有同等法律效力。
4、不論主合同或甲方因主合同與他人(包括但不限于乙方)簽訂的其他反擔(dān)保協(xié)議有效與否，本合同仍然有效。
甲方(公章)：___________________乙方(公章)：_________________
法定代表人或授權(quán)代理人：_____________法定代表人或授權(quán)代理人：____________
第3篇 車輛擔(dān)保保險合同
2023車輛擔(dān)保保險甲方：____________________
法定代表人：______________
地址：____________________
電話：____________________
乙方：____________________
法定代表人：______________
地址：____________________
電話：____________________
上述各方經(jīng)平等自愿協(xié)商，簽訂本合同以共同遵守。
本保險分為車輛損失和第三者責(zé)任險，本公司按承保分別承擔(dān)保險責(zé)任。
第一章車輛損失險
一、由于下列原因造成保險車輛的損失，本公司負(fù)責(zé)賠償：
(1) 碰撞、傾覆、火災(zāi)、爆炸;
(2)雷擊、暴風(fēng)、龍卷風(fēng)、洪水、破壞性地震、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹災(zāi)、泥石流、隧道坍塌、空中運(yùn)行物體墜落;
(3)全車失竊(包括掛車單獨(dú)失竊)在3個月以上;
(4)載運(yùn)保險車輛的渡船遭受自然災(zāi)害或意外事故(只限于有駕駛?cè)藛T隨車照料者)。
二、發(fā)生保險事故時，被保險人對保險車輛采取施救，保護(hù)措施所支出的合理費(fèi)用，由本公司負(fù)責(zé)賠償。但此項費(fèi)用最高賠償金額以不超過保險金額為限。
風(fēng)險告知：一定要看保險條款的保險責(zé)任。除交費(fèi)等項目外，保險條款的關(guān)鍵內(nèi)容是保險責(zé)任。當(dāng)然，有時也需要看除外責(zé)任，要看清楚在何種情況下保險公司可以不承擔(dān)賠償和給付的責(zé)任;有時還需要看一看某些保險產(chǎn)品自己所特有的規(guī)定和注釋。
三、本公司對下列各項概不負(fù)責(zé)：
(1) 戰(zhàn)爭、軍事沖突或暴亂;
(2)酒后開車、無有效駕駛證、人工直接供油;
(3)受本車所載貨物撞擊;
(4)兩輪及輕便摩托車失竊或停放期間翻倒;
(5)被保險人或其駕駛?cè)藛T的故意行為。
四、保險車輛的下列損失，本公司也不負(fù)責(zé)：
(1) 自然磨損、朽蝕、輪胎自身爆裂或車輛自身故障;
(2)保險車輛遭受保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失后，未經(jīng)必要修理，使損失擴(kuò)大部分;
(3)保險車輛遭受第一條各款所列災(zāi)害或事故使被保險人停業(yè)、停駛的損失以及各種間接損失;
(4)其他不屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失和費(fèi)用。
五、公有車輛的保險金額，可以按重置價值確定，也可以由被保險人和本公司協(xié)商確定。
私有或個人承包車輛的保險金額，由被保險人和本公司協(xié)商確定，但最高不超過投保時的實際價值。
六、在保險合同有效期內(nèi)，被保險人要求調(diào)整保險金額，應(yīng)向本公司申請辦理批改。
七、保險車輛發(fā)生保險事故遭受損壞后，應(yīng)當(dāng)盡量修復(fù)，補(bǔ)償保險人修理前應(yīng)當(dāng)會同本公司檢驗受損車輛，明確修理項目、修理方式和修理費(fèi)用，否則，本公司有權(quán)重新核定修理費(fèi)用。
八、在保險合同有效期內(nèi)，保險車輛發(fā)生保險事故而遭受的損失或費(fèi)用支出，本公司按以下規(guī)定賠償：
(1)全部損失按保險金額賠償，但保險金額高于重置價值時，以不超過出險當(dāng)時的重置價值為限;
(2)部分損失，投保時按重量價值確定保險金額的車輛，按實際修理費(fèi)用陪償;投保時保險金額低于重置價值的車輛按保險金額與出險當(dāng)時的重置價值比例賠償修理費(fèi)用。
上列車輛損失賠償以不超過保險金額為限。如果保險車輛按全部損失賠償或部分 損失一次賠款等于保險 金額全數(shù)時，車輛損失險的保險責(zé)任即行終止。
九、保險車輛發(fā)生保險事故遭受全損后的殘余部分，應(yīng)協(xié)商作價折歸被保險人，并在賠款中扣除。
第二章 第三者責(zé)任險
十、被保險人或其允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中發(fā)生意外事故，使第三者遭受人身傷亡或財產(chǎn)的直接損毀，被保險人依法應(yīng)當(dāng)支付的賠償金額，本公司。依照保險合同給予補(bǔ)償。但因事故產(chǎn)生的善后工作，由被保險人負(fù)責(zé)處理。
十一、下列人身傷亡和財產(chǎn)損毀，不論在法律上是否應(yīng)當(dāng)由被保險人承擔(dān)賠償責(zé)任，均不屬于本保險的責(zé)任范圍，本公司概不負(fù)責(zé)：
(1)被保險人所有或代管的同產(chǎn);
(2)私有車輛的被保險人及其家庭成員，以及他們所有或代管的財產(chǎn);
(3)本車的駕駛?cè)藛T;
(4)本車上的一切人員和財產(chǎn);
(5)拖帶的未保險車輛或其他拖帶物造成的損失;
(6)保險車輛發(fā)生意外事故，引起停電、 停水、停氣、停產(chǎn)、停業(yè)或停駛造成的損失以及各種間接損失。
十二、本公司對下列各項概不負(fù)責(zé)： (1) 酒后開車或無有效駕駛證： (2) 被保險人的故意行為。
十三、保險車輛發(fā)生第三者責(zé)任事故時應(yīng)當(dāng)按出險當(dāng)?shù)氐牡缆方煌ㄊ鹿侍幚硪?guī)定和有關(guān)法律、法規(guī)處理賠償。被保險人自行承諾或支付賠償金額，本公司有重新核定。
本公司賠償后，對受害第三者的任何病變或賠償費(fèi)用的增加不再負(fù)責(zé)。
十四、本公司賠償后，第三者責(zé)任保險的保險責(zé)任繼續(xù)有效，直至保險期滿。
第三章 被保險人義務(wù)
十五、被保險人投保時對保險車輛的情況應(yīng)當(dāng)如實申報，并應(yīng)當(dāng)在簽訂保險合同時一次交清保險費(fèi)。
十六、被保險人應(yīng)當(dāng)做好保險車輛的維護(hù)、保養(yǎng)工作，使保險車輛保持正常技術(shù)狀態(tài)。
十七、在保險合同有效期內(nèi)，保險車輛轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓、贈送他人或變更用途，被保險人應(yīng)當(dāng)事先通知本公司并申請辦理批改。被保險人不得利用保險車輛從事違法犯罪活動，不得非法轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓保險車輛。
十八、保險車輛發(fā)生保險事故后，被保險人應(yīng)當(dāng)采取合同的保護(hù)、施救措施，并立即向交通管理部門報告，同時通知本公司。
十九、被保險人不履行本條款第十五條到第十八條規(guī)定的義務(wù)，本公司有權(quán)拒絕賠償或自書面通知之日起終止保險合同。
第四章 無賠款優(yōu)待
二十、被保險人及其駕駛?cè)藛T應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，保險車輛在-年保險期間內(nèi)無賠款，續(xù)保時可享受無賠款優(yōu)待，優(yōu)待金額為上年度應(yīng)交保險費(fèi)的10%，不續(xù)保者不給。被保險人投保車輛不止-輛的，無賠款優(yōu)待分別按輛計算。
第五章 索賠事宜
二十一、被保險人索賠時，應(yīng)當(dāng)向本公司提供保險單、事故證明、事故調(diào)解結(jié)案 書、損失清單和各種有關(guān)費(fèi)用單據(jù)。本公司應(yīng)當(dāng)迅速審查核實。賠款--經(jīng)保險合同雙方確認(rèn)，本公司應(yīng)當(dāng)在10天內(nèi)一次賠償結(jié)案。
二十二、被保險人向本公司索賠時提供的各種單證必須真實可靠，被保險人如果有涂改偽造單證或制造假案等欺騙行為，本公司有權(quán)拒絕賠償或追回已付保險賠款。
二十三、保險車輛發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失或被保險人的賠償責(zé)任，應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)責(zé)賠償?shù)?，被保險人應(yīng)當(dāng)向第三方索賠。如果被保險人向本公司提出賠償請求，本公司可以按照本條款的有關(guān)規(guī)定，先予賠償，但被保險人必須將向第三方追償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給本公司，并協(xié)助中本公司向第三方追償。
二十四、被保險人自保險車輛修復(fù)或自交通事故處理結(jié)案之日起3個月內(nèi)不提交本條款第二十-條規(guī)定的各種必要或自本公司書面通知被保險人領(lǐng)取保險賠款之日起1年內(nèi)不領(lǐng)取應(yīng)得的賠款，即作為自愿放棄權(quán)益。
第六章 其他事項
二十五、保險車輛必須有交通管理部門核發(fā)的行駛證和牌號，并經(jīng)檢驗合格，否則本保險單無效。
二十六、本條款中的重置價值是指保險合同簽訂地車購置價。本條款中的實際價值是指保險合同簽訂地該車市價。
二十七、凡因本協(xié)議產(chǎn)生的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議， 雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，應(yīng)提交_____仲裁委員會仲裁。
風(fēng)險告知：關(guān)于爭議解決方式的約定，可以選擇到有管轄權(quán)的法院提起訴訟或者仲裁委員會申請仲裁，二者的本質(zhì)區(qū)別是，若選擇申請仲裁，一裁終局，若選擇訴訟，兩審終審。
二十八、本協(xié)議一式______份，協(xié)議各方各執(zhí)______份。各份協(xié)議文本具有同等法律效力。本協(xié)議經(jīng)各方簽署后生效。
甲方(簽章)：_________ 乙方(簽章)：_________
日期：________________ 日期：________________
第4篇 保險代理擔(dān)保保證合同書
(甲方)：
_________
(乙方)：
_________
乙方詳知甲方與人_________于_________年_________月_________日簽訂的編號為_________的《保險代理合同》的各項內(nèi)容，自愿為該《保險代理合同》提供擔(dān)保。
經(jīng)甲方審查，同意乙方作為保證人。
甲乙雙方根據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定，約定如下：
一、乙方提供保證的方式為保證，代理人在代理合同規(guī)定的債務(wù)履行期屆滿沒有履行債務(wù)的，甲方可以要求代理人履行債務(wù)，也可以要求保證人在其保證范圍內(nèi)承擔(dān)保證責(zé)任。
二、乙方提供保證擔(dān)保的范圍為代理人_________違反有關(guān)的規(guī)定或保險代理合同約定給甲方造成的損失，包括損害及其利息和因此發(fā)生的各種費(fèi)用。
三、甲方與代理人變更保險代理合同的內(nèi)容，包括自動順延保險代理合同的期限，乙方仍須承擔(dān)保證責(zé)任。
四、乙方承擔(dān)賠償責(zé)任后，可依法向代理人追償。
五、甲乙雙方可協(xié)議解除本合同。
六、本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
七、因本合同產(chǎn)生的爭議，雙方可依達(dá)成的協(xié)議通過仲裁解決。
沒有達(dá)成仲裁協(xié)議的，可向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
八、本合同一式_________份，甲乙雙方和代理人各執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：
_________
乙方(蓋章)：
_________
負(fù)責(zé)人(簽字)：
_________
委托代理人(簽字)：
______年____月____日
_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________
簽訂地點(diǎn)：_________
第5篇 訴訟保全保險擔(dān)保民事裁定書
申請人：______________
被申請人：_____________
(以上寫明申請人、被申請人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)
_____________(寫明當(dāng)事人及案由)一案，申請人_______________于_____________年__________月__________日向本院申請財產(chǎn)保全，請求對被申請人______________(寫明申請采取財產(chǎn)保全措施的具體內(nèi)容)。申請人_______________/擔(dān)保人_______________以_____________(寫明擔(dān)保財產(chǎn)的名稱、數(shù)量或者數(shù)額、所在地點(diǎn)等)提供擔(dān)保。
本院經(jīng)審查認(rèn)為， _____________(寫明采取財產(chǎn)保全措施的理由)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百條、第一百零二條、第一百零三條第一款規(guī)定，裁定如下：
查封/扣押/凍結(jié)被申請人_______________的 _____________(寫明保全財產(chǎn)名稱、數(shù)量或者數(shù)額、所在地點(diǎn)等)，期限為……年/月/日(寫明保全的期限)。
案件申請費(fèi) _________________ 元，由 _________________ 負(fù)擔(dān)(寫明當(dāng)事人姓名或者名稱、負(fù)擔(dān)金額)。
本裁定立即開始執(zhí)行。
如不服本裁定，可以自收到裁定書之日起五日內(nèi)向本院申請復(fù)議一次。復(fù)議期間不停止裁定的執(zhí)行。
審判長_______________
審判員_______________
審判員_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
本件與原本核對無異
