第1篇 湖北端華環(huán)境科技有限公司機械傷害事故調(diào)查報告
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湖北端華環(huán)境科技有限公司機械傷害事故調(diào)查報告
一、事故相關(guān)單位基本情況
(一)保潔項目發(fā)包單位概況
1、單位概況:
湖南吉利汽車部件有限公司(以下簡稱湖南吉利公司)成立于2023年4月，位于湖南省湘潭九華經(jīng)開區(qū)，法定代表人兼總經(jīng)理劉向陽,注冊資本8850萬美元;經(jīng)營范圍：汽車關(guān)鍵零部件的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售等。公司下設(shè)總經(jīng)理辦公室、財務(wù)中心、生產(chǎn)物流部、技術(shù)部、安技環(huán)保辦等部門及焊裝廠、涂裝廠等4個分廠，其中安技環(huán)保辦主任劉咸雄，涂裝廠廠長周軍。
涂裝廠設(shè)有技質(zhì)科、生產(chǎn)科和噴涂班、精飾班、打磨班等7個班組，生產(chǎn)科科長王偉負(fù)責(zé)本廠生產(chǎn)組織、安全環(huán)保等工作，生產(chǎn)科專職安全員鄧燁負(fù)責(zé)指導(dǎo)監(jiān)管班組安全管理、現(xiàn)場安全檢查等工作。
2、保潔項目合同簽訂情況：經(jīng)調(diào)查，2023年4月28日和5月5日，湖南吉利公司(甲方)與湖北端華環(huán)境科技有限公司(乙方，以下簡稱湖北端華公司)分別簽訂《涂裝車間2023年度常規(guī)保潔項目承攬合同》及《安全管理協(xié)議》,將涂裝車間常規(guī)保潔服務(wù)項目(以下簡稱保潔項目)發(fā)包給乙方承攬，合同總金額為195萬元，合同周期為12個月;《安全管理協(xié)議》約定了甲乙雙方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，甲方職責(zé)第1條:負(fù)責(zé)對乙方作業(yè)場所安全生產(chǎn)、消防等工作的統(tǒng)一監(jiān)管與協(xié)調(diào)，第3條:甲方有權(quán)對乙方作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行不定期的安全監(jiān)查，并對發(fā)現(xiàn)的不安全因素要求乙方進(jìn)行限期整改等。
(二)保潔項目承攬單位基本情況
1、單位概況：湖北端華公司成立于2023年1月，位于十堰市紅衛(wèi)街辦王灣社區(qū)，系有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，注冊資本1500萬元;法定代表人王文明，總經(jīng)理張榮新。公司經(jīng)營范圍：涂裝設(shè)備、輸送設(shè)備、環(huán)保設(shè)備等設(shè)計、制造、安裝、銷售，清潔服務(wù)等。公司下設(shè)市場部、財務(wù)部、人力資源部等6個部門及項目部，現(xiàn)有員工150余人。
2、安全生產(chǎn)管理情況
經(jīng)調(diào)查，湖北端華公司編制了《安全事故處理、獎懲制度》、《項目運營管理手冊》和《涂裝保潔安全操作規(guī)程(001-010)》，規(guī)范安全管理;公司與項目部簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書，明確各項目部經(jīng)理為項目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人;但該公司沒有設(shè)置安全管理機構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員，沒有對公司總經(jīng)理、項目部行政助理、領(lǐng)班及副領(lǐng)班等崗位建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒有編制安全檢查制度、安全教育培訓(xùn)制度等安全管理制度?！俄椖窟\營管理手冊》第5.13.4.6條(涂裝車間一般安全制度)：生產(chǎn)進(jìn)行時，在車間內(nèi)須沿人行通道行走，禁止進(jìn)入移行機和升降機區(qū)域;第5.13.7.3條(涂裝車間區(qū)域、設(shè)備和人身安全制度)規(guī)定：員工在非生產(chǎn)區(qū)域進(jìn)入設(shè)備運行區(qū)(特別是流水線區(qū)域)工作之前，必須由領(lǐng)班級以上管理人員負(fù)責(zé)安全鎖定等;《涂裝保潔安全操作規(guī)程(002)》規(guī)定：在升降機、移行機、輥床工位清理作業(yè)時，作業(yè)前確認(rèn)升降機、移行機是否在運行，嚴(yán)禁在運行時進(jìn)行清理等。
3、湘潭保潔項目安全管理情況
經(jīng)調(diào)查，簽訂保潔項目承攬合同后，湖北端華公司成立了吉利汽車湘潭項目部，設(shè)有項目經(jīng)理劉超良、行政助理傅艷飛等3名項目管理人員和3個保潔班組(白班20人、中班6人和晚班15人)，其中白、中班領(lǐng)班譚菊，中班副領(lǐng)班王良付;2023年5月1日，項目部對新員工進(jìn)行了一天的上崗前教育培訓(xùn)(上午3課時的課堂教育，下午2課時的保潔現(xiàn)場崗位培訓(xùn))，然后每周再進(jìn)行1課時集中教育培訓(xùn)，白班、晚班每天上班前由領(lǐng)班組織約10分鐘的安全講話(中班與白班一起)，但項目部沒有余文湘(9月份新進(jìn)員工)簽字的上崗前教育培訓(xùn)記錄，余文湘沒有按照要求參加教育培訓(xùn)考核;項目部10-12月份的安全話題記錄中沒有關(guān)于升降機安全保潔的內(nèi)容，項目部也沒有落實《項目運營管理手冊》第5.13.7.3條(即生產(chǎn)線保潔作業(yè)須安全鎖定)的要求，沒有對中班作業(yè)的安全檢查和查處違章等記錄。
二、事故班組工作崗位情況
經(jīng)調(diào)查，湖北端華公司湘潭保潔班組中班每天工作時間一般為22:00-次日6:00，主要工作是擦拭、清掃涂裝車間室內(nèi)地面，更換設(shè)備過濾袋及清洗槽體等，班組成員工作區(qū)域固定，副領(lǐng)班王良付負(fù)責(zé)更換涂裝車間前處理過濾袋、鏟膠等保潔工作和班組管理工作，余文湘負(fù)責(zé)涂裝車間打磨線、割灰線和每周日對車間旋轉(zhuǎn)機、平移機和升降機不工作時的保潔工作。
三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援過程
2023年12月13日22時左右，湖北端華公司湘潭保潔班組中班副領(lǐng)班王良付和李利群、余文湘等5人開始進(jìn)入涂裝車間上班，王良付巡查了本班組所有工位后，便去自己的工位做事;14日0時35分左右，余文湘在6號升降機防護(hù)網(wǎng)4、5米外的打磨班區(qū)域清掃衛(wèi)生;0時50分左右，涂裝廠pvc細(xì)密封補膠泡員工賈智發(fā)現(xiàn)6號升降機上沒有小車車身下來，便去查看，發(fā)現(xiàn)保潔員余文湘呈彎腰狀被擠壓在升降機配重塊和底部橫梁之間，旁邊地上有一把掃帚，升降機卡住不動了;賈智馬上通知生產(chǎn)線停升降機，這時涂裝自由崗龔偉也查看到事故情況，馬上用對講機通知廠機修員、安全員等人趕到事故現(xiàn)場，升起配重塊，將保潔員救出，龔偉同時撥打120電話，并告訴保潔副領(lǐng)班王良付出事故了，安全員鄧燁打電話向公司安環(huán)辦主任劉咸雄等報告了事故情況;涂裝廠生產(chǎn)科科長王偉等人聽到呼喊，馬上從辦公室趕到6號升降機區(qū)域;1時5分左右，湖北端華公司湘潭項目經(jīng)理劉超良、涂裝廠廠長周軍和公司安環(huán)辦主任劉咸雄等先后趕到事故現(xiàn)場，1時15分左右，湘潭市中心醫(yī)院120救護(hù)車趕到，1時55分左右，急救醫(yī)生確認(rèn)余文湘搶救無效死亡。
湖南吉利公司向九華經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局報告事故情況，湘潭市安監(jiān)局接到事故報告后，立即派人于9時50分左右趕到事故現(xiàn)場，并對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查。
(二)善后處理情況
12月14日，湖北端華公司對死者的事故賠償金103余萬元已賠付到位，事故善后處理工作結(jié)束。
四、事故現(xiàn)場勘查情況
事故現(xiàn)場位于湖南吉利公司涂裝車間打磨班工作區(qū)域內(nèi)6號升降機處，升降機上升時長約18秒，下降時長約20秒，輥床輸送時長約15秒;升降機配重下降到最低位置時，其底部低于升降機底部橫梁約50mm;配重塊重約600kg(略重于噴涂前車身重量)。該升降機四周地面上設(shè)有防護(hù)圍欄，東面的防護(hù)欄上懸掛有禁止靠近、當(dāng)心落物兩塊安全警示標(biāo)志，南面的防護(hù)圍欄上沒有安全警示標(biāo)志。
五、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定
(一)直接原因
違章作業(yè)。余文湘違反本公司《項目運營管理手冊》第5.13.4.6條(涂裝車間一般安全制度)和《涂裝保潔安全操作規(guī)程(002)》的規(guī)定，在涂裝車間升降機運行時，進(jìn)入升降機區(qū)域，進(jìn)行保潔,不慎被擠壓在升降機配重塊和機架底部橫梁之間，當(dāng)場死亡。
(二)間接原因
1、安全管理不到位。一是現(xiàn)場安全管理不到位，湖北端華公司湘潭項目部中班無安全管理人員巡查，沒人及時發(fā)現(xiàn)當(dāng)班作業(yè)人員違章進(jìn)入升降機區(qū)域作業(yè)的行為;二是湖北端華公司沒有設(shè)置安全管理機構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員，督促其湘潭項目部安全檢查和查處違章作業(yè)行為等不到位;三是湖南吉利公司及其涂裝廠對升降機區(qū)域安全警示標(biāo)志設(shè)置數(shù)量不足，對湖北端華公司保潔作業(yè)安全監(jiān)管不到位。
2、安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位。一是湖北端華公司主要負(fù)責(zé)人沒有對公司總經(jīng)理、項目部行政助理、領(lǐng)班及副領(lǐng)班等崗位建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒有編制安全檢查制度、安全教育培訓(xùn)制度等安全管理制度;二是湖北端華公司湘潭項目部管理人員沒有落實生產(chǎn)線保潔作業(yè)須安全鎖定等要求，該項目經(jīng)理對保潔項目安全管理職責(zé)落實不到位。
3、安全教育培訓(xùn)不到位。湖北端華公司督促其湘潭項目部對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員缺乏必要的安全知識，自我保護(hù)能力不夠。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議
(一)建議不予追究責(zé)任的人員
余文湘，女，湖北端華公司湘潭項目部中班保潔員，事故當(dāng)天，違反本公司《項目運營管理手冊》第5.13.4.6條和《涂裝保潔安全操作規(guī)程(002)》規(guī)定，在涂裝車間升降機運行時，進(jìn)入升降機區(qū)域進(jìn)行保潔,不慎被擠壓在升降機配重塊和機架底部橫梁之間，當(dāng)場死亡,對這起事故應(yīng)負(fù)責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。
(二)建議追究責(zé)任的人員
1、王良付，男，湖北端華公司湘潭項目部中班副領(lǐng)班，負(fù)責(zé)中班工作安排和現(xiàn)場管理。事故當(dāng)天，王良付對本班人員現(xiàn)場管理不到位，對這起事故應(yīng)負(fù)責(zé)任，建議由湖北端華公司依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行經(jīng)濟處罰。
2、譚菊，女，湖北端華公司湘潭項目部白、中班領(lǐng)班，負(fù)責(zé)班組全面工作。譚菊對班組人員安全教育不到位，沒有落實涂裝生產(chǎn)線保潔作業(yè)須安全鎖定等要求，查處違章作業(yè)行為不到位，對這起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議由湖北端華公司依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行經(jīng)濟處罰。
3、傅艷飛，女，湖北端華公司湘潭項目部行政助理，負(fù)責(zé)招聘、物料采購和員工安全培訓(xùn)等工作。傅艷飛沒有組織、落實好項目部員工安全教育培訓(xùn)工作，對這起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議由湖北端華公司依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行經(jīng)濟處罰。
4、劉超良，男，湖北端華公司湘潭項目部經(jīng)理，負(fù)責(zé)項目部全面工作。劉超良沒有抓好項目部人員安全教育培訓(xùn)工作，對中班沒有安排安全管理人員巡查，查處違章作業(yè)行為不到位，安全職責(zé)履行不到位，對這起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由湖北端華公司依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行經(jīng)濟處罰。
(三)相關(guān)行政處罰建議
1、湖北端華公司對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，查處違章作業(yè)行為不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十二條的有關(guān)規(guī)定，是事故發(fā)生的責(zé)任單位，建議由湘潭市安監(jiān)局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。
2、張榮新，男，湖北端華公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。張榮新沒有對總經(jīng)理、湘潭項目部行政助理、領(lǐng)班及副領(lǐng)班等崗位建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒有組織編制安全檢查制度、安全教育培訓(xùn)制度等安全管理制度，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(二)項的規(guī)定，對這起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由湘潭市安監(jiān)局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定對其處上一年年收入百分之三十的罰款。
湖北端華公司在收到湘潭市人民政府批復(fù)后，一個月內(nèi)將事故責(zé)任追究的落實情況書面報告湘潭市人民政府辦公室，并抄送湘潭市安委辦。
六、事故防范措施建議
1、強化安全生產(chǎn)管理。湖北端華公司要認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故; 要按照《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，設(shè)置安全管理機構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員，強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理，加強安全檢查和隱患排查工作，及時查處違章作業(yè)行為等，確保生產(chǎn)安全。
2、強化落實安全生產(chǎn)責(zé)任。湖北端華公司要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促公司及項目部各部門、各崗位層層落實安全責(zé)任;公司主要負(fù)責(zé)人要切實履行安全生產(chǎn)職責(zé)，編制安全檢查制度、安全教育培訓(xùn)制度等安全管理制度，嚴(yán)格安全管理工作。
3、強化安全教育培訓(xùn)。湖北端華公司要強化從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，開展針對性的安全教育，增強從業(yè)人員的安全意識和辨識職業(yè)危害能力，不斷提高從業(yè)人員的自主保安能力。
4、強化落實外包項目的監(jiān)管責(zé)任。湖南吉利公司要按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，落實發(fā)包方的安全責(zé)任，按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，加強生產(chǎn)區(qū)域的安全警示標(biāo)志管理;進(jìn)一步加大對外包單位的安全監(jiān)管力度，督促外包單位落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保外包項目生產(chǎn)安全。
