第1篇 醫(yī)院質(zhì)控部“三好一滿意”自查報告
按照市、區(qū)衛(wèi)生局今年三好一滿意活動部署和安排及我院制定的相應(yīng)活動方案，質(zhì)控部按方案及工作分工組織實施質(zhì)量好活動內(nèi)容的落實?，F(xiàn)按三好一滿意督導檢查標準對我部相關(guān)工作的自查情況匯報如下：
一、基本情況
1、醫(yī)療核心制度落實：
(2)落實《病歷書寫基本規(guī)范》：有組織全院培訓，有定期檢查、反饋，總結(jié)分析。
(3)嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全核對制度》，手術(shù)安全率100%：按要求執(zhí)行，制定了符合本院的手術(shù)安全核查單(大、小兩格式)
2、健全醫(yī)療質(zhì)量與控制體系：
(1)有完善的院、科二級質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，有定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責本科質(zhì)量管理工作。
(2)我部組織實施全面質(zhì)量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、落實整改建立多部門(綜合醫(yī)療)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。
(3)建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括七大管理委員會，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題：我部負責醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，有組織架構(gòu)，工作職責，有制度及活動記錄。
(4)有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。
(5)有健全的醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準，并組織實施。
3、嚴格規(guī)范診療服務(wù)行為：
(1)三十二個指標符合率：基本符合，個別指標未能全面統(tǒng)計，只能抽樣調(diào)查。
(2)臨床路徑和單病種付費執(zhí)行情況：按要求開展，有相關(guān)制度和文件;有實施臨床路徑科室工作文本和管理檔案;有相關(guān)工作記錄。
二、存在問題及整改措施
