醫(yī)療安全自查報(bào)告(9篇)

第1篇 醫(yī)療安全隱患整改自查報(bào)告

1、存在的問(wèn)題：

(一).醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問(wèn)題

1.門(mén)診科室存在的問(wèn)題

根據(jù)門(mén)急、診科室的管理要求，我院門(mén)急診科沒(méi)有單獨(dú)設(shè)立，沒(méi)有固定的業(yè)務(wù)技能強(qiáng)的門(mén)、急診工作人員。門(mén)急診醫(yī)生持證上崗率不高，存在無(wú)證行醫(yī)、非法行醫(yī)情況。部分醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能不高，不能夠?qū)σ恍┏Ｒ?jiàn)急救設(shè)備進(jìn)行熟練地掌握和應(yīng)用，對(duì)一些基本急救技術(shù)掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應(yīng)用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。門(mén)診留觀病歷內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，不能夠嚴(yán)格規(guī)范書(shū)寫(xiě)留觀病例。住院病例質(zhì)量管理不到位，部分醫(yī)務(wù)人員病例書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不及時(shí)。各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話(huà)記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)要求遠(yuǎn)未達(dá)到醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范要求。各種門(mén)診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進(jìn)一步建立、健全、落實(shí)各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度各項(xiàng)制度落實(shí)不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。

護(hù)理部存在的問(wèn)題各項(xiàng)護(hù)理制度建立不全、不完善。以前的各項(xiàng)護(hù)理制度是以門(mén)診制度管理為起點(diǎn)建立起來(lái)的，自從住院部大樓投入使用以來(lái)，原來(lái)的制度已經(jīng)不等夠適應(yīng)現(xiàn)在管理的要求，現(xiàn)需結(jié)合住院部管理的實(shí)際情況建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制度。

護(hù)理管理組織體系不建全。未能夠按照《護(hù)士條例》制度規(guī)定，實(shí)施相關(guān)護(hù)理管理工作，未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。自醫(yī)院住院部投入使用以來(lái)護(hù)理管理部門(mén)不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務(wù)建立起完善的護(hù)理管理體系，各崗位職責(zé)不明確，工作中存在互相推諉情況。護(hù)理人力資源管理不建全，沒(méi)有結(jié)合本單位實(shí)際建立護(hù)士管理制度。對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的資質(zhì)、技術(shù)能力、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明確要求，未能建立健全護(hù)士級(jí)別、績(jī)效考核機(jī)制。根據(jù)醫(yī)院護(hù)理人員配備標(biāo)準(zhǔn)，病房護(hù)士與床位達(dá)不到要求標(biāo)準(zhǔn)。

護(hù)理工作考核標(biāo)準(zhǔn)建立不全、不完善。定期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行考核不及時(shí)，流于形式。不嚴(yán)格按照《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。

無(wú)菌技術(shù)觀念不強(qiáng)，操作仍需進(jìn)一步提高。未能有效建立各項(xiàng)護(hù)理技能操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，部分護(hù)理人員技能操作不規(guī)范，一次性物品的銷(xiāo)毀不徹底、不規(guī)范。門(mén)診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時(shí)。

3.藥房工作中存在的問(wèn)題

藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實(shí)不到位，帳務(wù)記錄不規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過(guò)期失效蟲(chóng)蛀藥品仍存在。

醫(yī)院因工作實(shí)際從事藥品調(diào)劑的人員是非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，由其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員經(jīng)藥檢局培訓(xùn)合格后上崗從事藥劑調(diào)配。對(duì)相關(guān)藥品調(diào)劑藥品知識(shí)了解不夠，處方調(diào)配時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，時(shí)有不合格處方調(diào)劑發(fā)生。部分調(diào)劑人員責(zé)任心不強(qiáng)，時(shí)有調(diào)劑錯(cuò)藥品情況發(fā)生

(二).服務(wù)態(tài)度方面存在的問(wèn)題

門(mén)診工作人員服務(wù)態(tài)度不好，患者時(shí)有反應(yīng)，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在冷、碰、硬、頂?shù)葐?wèn)題，服務(wù)態(tài)度有待于進(jìn)一步提高改進(jìn)。

護(hù)理工作人員服務(wù)質(zhì)量不高，未能體現(xiàn)人性化服務(wù)。提供的基礎(chǔ)護(hù)理和等級(jí)護(hù)理措施不到位，對(duì)住院病人的護(hù)理停留在原始階段。部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，服務(wù)態(tài)度差，患者反映強(qiáng)烈。部分護(hù)士崗位職責(zé)責(zé)任心不夠，“三查七對(duì)”制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度執(zhí)行不到位，對(duì)患者的觀察不到位，護(hù)士不能夠主動(dòng)報(bào)告一些護(hù)理不良事件。

3.藥房工作人員

服務(wù)態(tài)度需進(jìn)一步改進(jìn)。工作人員服務(wù)意識(shí)差、態(tài)度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學(xué)管理服務(wù)模式。對(duì)患者服務(wù)言語(yǔ)生冷，態(tài)度差，存在和病人吵架情況，患者反應(yīng)強(qiáng)烈。服務(wù)態(tài)度方面有待于進(jìn)一步提高。

(三).干部職工工作作風(fēng)、精神面貌方面存在的問(wèn)題

部分醫(yī)務(wù)工作者得過(guò)且過(guò)、進(jìn)取心、責(zé)任感、主動(dòng)性不強(qiáng)，需進(jìn)一步增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、危機(jī)感，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作風(fēng)滿(mǎn)意度明顯提高。部分醫(yī)務(wù)人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當(dāng)中去。

(四).環(huán)境衛(wèi)生方面存在的問(wèn)題

長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療系統(tǒng)存在衛(wèi)生單位不衛(wèi)生的情況，通過(guò)我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛(wèi)生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放,影響醫(yī)療衛(wèi)生單位形象。

二.整改措施

1.為確保衛(wèi)生整改工作順利進(jìn)行，達(dá)到整改方案的要求，為此成立衛(wèi)生工作整改領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院整改工作，以提供堅(jiān)強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)保障機(jī)制。

組長(zhǎng)王剛?cè)尕?fù)責(zé)衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生所衛(wèi)生整改。

成員利政府負(fù)責(zé)各相關(guān)科室衛(wèi)生工作整改。

汪小意負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)組及藥房進(jìn)行嚴(yán)格整改并上報(bào)院辦。

張麗麗負(fù)責(zé)婦產(chǎn)科及婦幼保健工作整改

2.強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，建章建制，狠抓落實(shí)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。

(1)建立醫(yī)療衛(wèi)生工作整改制度的長(zhǎng)效機(jī)制。由醫(yī)療衛(wèi)生整改活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作，建立定期組織人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作管理監(jiān)察制度，醫(yī)院每周組織相關(guān)科室人員對(duì)各科室醫(yī)療工作情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，將檢查存在的問(wèn)題登記在醫(yī)療衛(wèi)生督察表，即時(shí)提出整改措施，責(zé)任到人，限期進(jìn)行整改，并組織相關(guān)人員進(jìn)行整改情況檢查。

(2)建立健全相關(guān)醫(yī)療工作管理制度。根據(jù)衛(wèi)生局要求，建立健全各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度，建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故，有效防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件。

(3)建立健全督查考核、獎(jiǎng)懲制度。建立醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)考核制度，建立和完善醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療質(zhì)量分析評(píng)議會(huì)議制度，將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)，分解到科室和各人，形成醫(yī)療安全人人身上有責(zé)任、有指標(biāo)。在本院建立定期專(zhuān)題研究醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議制度，深入討論、分析醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生工作管理中存在的問(wèn)題。將醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題與個(gè)人考核相掛鉤。

(4)加強(qiáng)職工業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院醫(yī)療工作的提高是與全員醫(yī)務(wù)工作者的努力實(shí)力不開(kāi)的，所以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者各方面的綜合素質(zhì)的培訓(xùn)和提高是前提，為此，我院將加強(qiáng)職工綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)提高為突破口。根據(jù)衛(wèi)生局培訓(xùn)要求今年計(jì)劃選送4名醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)不同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行半年以上的脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)。通過(guò)培訓(xùn)，掌握臨床常見(jiàn)技能的操作，為患者提供合理、簡(jiǎn)便、滿(mǎn)意的醫(yī)療服務(wù)。為防止學(xué)習(xí)流于形式，結(jié)合衛(wèi)生院績(jī)效獎(jiǎng)懲制度將學(xué)習(xí)效果及在臨床中的應(yīng)用情況納入績(jī)效工資考核，真正體現(xiàn)公平競(jìng)爭(zhēng)，多勞多的，少勞少得的績(jī)效考核制度。

3.提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

進(jìn)一步加強(qiáng)職工的思想教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)工作者道德規(guī)范，利用每周星期一政治學(xué)習(xí)和每天晨會(huì)時(shí)間加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作人員道德素質(zhì)修養(yǎng)。

針對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問(wèn)題。采取強(qiáng)力措施，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員工作行為，確保工作人員以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當(dāng)中去。

在服務(wù)態(tài)度整治中，要針醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在的冷、碰、硬、頂?shù)葐?wèn)題，抓“典型”、搞評(píng)議、重處理，狠剎不良風(fēng)氣，樹(shù)立以患者為中心的新風(fēng)正氣。

在全體醫(yī)務(wù)人員中開(kāi)展文明禮儀培訓(xùn)，從動(dòng)作、語(yǔ)言、神態(tài)、表情等各個(gè)細(xì)微方面進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，將禮儀培訓(xùn)成績(jī)作為職工競(jìng)聘上崗的先決條件，嚴(yán)格考試考核，全面推廣普通話(huà)，在醫(yī)務(wù)人員當(dāng)中扎實(shí)開(kāi)展“微笑”服務(wù)，“四心”(愛(ài)心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心)教育，把其作為醫(yī)務(wù)人員思想業(yè)務(wù)素質(zhì)教育和職業(yè)道德教育的核心內(nèi)容，學(xué)習(xí)和受教育面要達(dá)100%以上。努力全興全意為患者服務(wù)，樹(shù)立白衣天史的形象。

強(qiáng)化管理加強(qiáng)醫(yī)院管理，解決工作作風(fēng)方面存在的問(wèn)題。解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風(fēng)漂浮的問(wèn)題和工作得過(guò)且過(guò)、進(jìn)取心、責(zé)任感、主動(dòng)性不強(qiáng)的問(wèn)題，使干部職工進(jìn)一步增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、危機(jī)感和服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作風(fēng)滿(mǎn)意度明顯提高。

重點(diǎn)改變部分科室負(fù)責(zé)人思想觀念陳舊、因循守舊、__八穩(wěn)、不思進(jìn)取、組織管理能力弱的問(wèn)題。解決部分醫(yī)務(wù)人員工作無(wú)目標(biāo)、無(wú)上進(jìn)心，干工作丟三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之間團(tuán)結(jié)，敗壞良好的醫(yī)院工作氛圍。

加強(qiáng)管理提高各人素質(zhì)修養(yǎng)，進(jìn)一步強(qiáng)化各人與各人，科室與科室之間的協(xié)調(diào)，加強(qiáng)職工之間的團(tuán)結(jié)，樹(shù)立集體主義觀念，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)精神。樹(shù)立科學(xué)發(fā)展理念，增強(qiáng)開(kāi)拓創(chuàng)新意識(shí)，弘揚(yáng)敢闖敢干風(fēng)氣，以好的作風(fēng)帶院風(fēng)、促醫(yī)風(fēng)、樹(shù)新風(fēng)，形成良好的醫(yī)療氛圍。

5.加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境整治，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。

我院為進(jìn)一步改變醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境，各科室和各人劃分。衛(wèi)生區(qū)域，采取日清掃、周大掃、月評(píng)比并通報(bào)等檢查形式，對(duì)衛(wèi)生死角等存在的情況，利用業(yè)余時(shí)間搞好醫(yī)院后面衛(wèi)生死角的清理，使醫(yī)院的環(huán)境面貌有很大的改變。

6.加強(qiáng)新農(nóng)合工作。

按照新農(nóng)合方案修改后的運(yùn)行情況，完善新農(nóng)合運(yùn)行管理制度，加強(qiáng)住院人次監(jiān)管和費(fèi)用控制，確保資金安全運(yùn)行。擴(kuò)大新農(nóng)合受益面，提升新農(nóng)合對(duì)重大疾病的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減少因病致貧、因病返貧問(wèn)題的發(fā)生。做好新農(nóng)合政策的宣傳工作，做好費(fèi)用報(bào)曉公示工作，自覺(jué)接受群眾的監(jiān)督,讓群眾滿(mǎn)意。

通過(guò)此次醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)整改活動(dòng)的實(shí)施，我院根據(jù)存在的問(wèn)題和整改措施認(rèn)真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進(jìn)和提升醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故和糾紛發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。力爭(zhēng)通過(guò)衛(wèi)生局驗(yàn)收，樹(shù)立醫(yī)療行業(yè)新風(fēng)氣。

第2篇 衛(wèi)生院加強(qiáng)醫(yī)療安全管理工作自查報(bào)告

市衛(wèi)生局：

為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，防范各類(lèi)事故的發(fā)生，保障人民生命及財(cái)產(chǎn)安全，我院按照“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動(dòng)方案的要求，對(duì)我鎮(zhèn)醫(yī)療安全工作進(jìn)行了認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、自查情況

通過(guò)自查，共查處問(wèn)題5條，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條。

1、衛(wèi)生院人員缺少，一身兼多職，造成無(wú)證上崗現(xiàn)象較為突出。

2、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實(shí)際工作中，門(mén)診日志、處方書(shū)寫(xiě)、病例書(shū)寫(xiě)、技術(shù)操作不夠規(guī)范。

3、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，有時(shí)出現(xiàn)無(wú)交接班記錄。

4、防保工作中兒童接種的表、薄、卡、冊(cè)不健全。

5 “三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)時(shí)間不足，力度不夠強(qiáng)。

二、整改措施

1、針對(duì)無(wú)證上崗存在的問(wèn)題。我院在未安排新的專(zhuān)業(yè)上崗人員前，暫且采取有執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)務(wù)人員來(lái)帶好無(wú)證人員上崗，保證醫(yī)療安全。

2、針對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不能熟記核心醫(yī)療制度存在的問(wèn)題。我們?cè)诮诮M織醫(yī)務(wù)人員集中學(xué)習(xí)，認(rèn)真執(zhí)行崗位職責(zé)制度、13項(xiàng)醫(yī)療核心制度、診療標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理操作規(guī)范等，以確保醫(yī)療護(hù)理安全。

3、針對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不執(zhí)行交接班制度存在的問(wèn)題。查出后停發(fā)值班費(fèi)，對(duì)其進(jìn)行警告并按照院規(guī)進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。

4、針對(duì)防保工作存在的問(wèn)題。單位在嚴(yán)重缺員的情況下，克服困難、加大力度，增加人員，同時(shí)進(jìn)一步完善防保軟件，建立健全合格的表簿卡冊(cè)。

5、針對(duì)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)時(shí)間不足，力度不強(qiáng)的問(wèn)題。首先要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、提高認(rèn)識(shí)、制定計(jì)劃、狠抓“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平，注重人才培養(yǎng)。

三、成立組織

為確保衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理工作，成立領(lǐng)導(dǎo)小組：

組 長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：成員：辦公室下設(shè)醫(yī)務(wù)科。主任：

電話(huà)：

第3篇 加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范自查報(bào)告

醫(yī)療安全事關(guān)人民群眾生命安全，要重視。以下是小編收集整理的加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范自查報(bào)告，希望對(duì)大家有幫助!!

加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范自查報(bào)告

醫(yī)療安全隱患整改自查報(bào)告我院根據(jù)市衛(wèi)生局下發(fā)關(guān)于醫(yī)療安全隱患整改活動(dòng)的要求，認(rèn)真組織廣大職工學(xué)習(xí)活動(dòng)精神，根據(jù)要求對(duì)醫(yī)院各個(gè)方面的工作進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)整改活動(dòng)。通過(guò)整改活動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，現(xiàn)將我院整改時(shí)存在的問(wèn)題及整改措施匯報(bào)如下：

1、存在的問(wèn)題：

(一).醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問(wèn)題

1.門(mén)診科室存在的問(wèn)題

根據(jù)門(mén)急、診科室的管理要求，我院門(mén)急診科沒(méi)有單獨(dú)設(shè)立，沒(méi)有固定的業(yè)務(wù)技能強(qiáng)的門(mén)、急診工作人員。門(mén)急診醫(yī)生持證上崗率不高，存在無(wú)證行醫(yī)、非法行醫(yī)情況。部分醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能不高，不能夠?qū)σ恍┏Ｒ?jiàn)急救設(shè)備進(jìn)行熟練地掌握和應(yīng)用，對(duì)一些基本急救技術(shù)掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應(yīng)用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。門(mén)診留觀病歷內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，不能夠嚴(yán)格規(guī)范書(shū)寫(xiě)留觀病例。住院病例質(zhì)量管理不到位，部分醫(yī)務(wù)人員病例書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不及時(shí)。各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話(huà)記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)要求遠(yuǎn)未達(dá)到醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范要求。各種門(mén)診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進(jìn)一步建立、健全、落實(shí)各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度各項(xiàng)制度落實(shí)不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。

護(hù)理部存在的問(wèn)題各項(xiàng)護(hù)理制度建立不全、不完善。以前的各項(xiàng)護(hù)理制度是以門(mén)診制度管理為起點(diǎn)建立起來(lái)的，自從住院部大樓投入使用以來(lái)，原來(lái)的制度已經(jīng)不等夠適應(yīng)現(xiàn)在管理的要求，現(xiàn)需結(jié)合住院部管理的實(shí)際情況建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制度。

護(hù)理管理組織體系不建全。未能夠按照《護(hù)士條例》制度規(guī)定，實(shí)施相關(guān)護(hù)理管理工作，未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。自醫(yī)院住院部投入使用以來(lái)護(hù)理管理部門(mén)不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務(wù)建立起完善的護(hù)理管理體系，各崗位職責(zé)不明確，工作中存在互相推諉情況。護(hù)理人力資源管理不建全，沒(méi)有結(jié)合本單位實(shí)際建立護(hù)士管理制度。對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的資質(zhì)、技術(shù)能力、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明確要求，未能建立健全護(hù)士級(jí)別、績(jī)效考核機(jī)制。根據(jù)醫(yī)院護(hù)理人員配備標(biāo)準(zhǔn)，病房護(hù)士與床位達(dá)不到要求標(biāo)準(zhǔn)。

護(hù)理工作考核標(biāo)準(zhǔn)建立不全、不完善。定期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行考核不及時(shí)，流于形式。不嚴(yán)格按照《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。

無(wú)菌技術(shù)觀念不強(qiáng)，操作仍需進(jìn)一步提高。未能有效建立各項(xiàng)護(hù)理技能操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，部分護(hù)理人員技能操作不規(guī)范，一次性物品的銷(xiāo)毀不徹底、不規(guī)范。門(mén)診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時(shí)。

3.藥房工作中存在的問(wèn)題

藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實(shí)不到位，帳務(wù)記錄不規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過(guò)期失效蟲(chóng)蛀藥品仍存在。

醫(yī)院因工作實(shí)際從事藥品調(diào)劑的人員是非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，由其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員經(jīng)藥檢局培訓(xùn)合格后上崗從事藥劑調(diào)配。對(duì)相關(guān)藥品調(diào)劑藥品知識(shí)了解不夠，處方調(diào)配時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，時(shí)有不合格處方調(diào)劑發(fā)生。部分調(diào)劑人員責(zé)任心不強(qiáng)，時(shí)有調(diào)劑錯(cuò)藥品情況發(fā)生

(二).服務(wù)態(tài)度方面存在的問(wèn)題

門(mén)診工作人員服務(wù)態(tài)度不好，患者時(shí)有反應(yīng)，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在冷、碰、硬、頂?shù)葐?wèn)題，服務(wù)態(tài)度有待于進(jìn)一步提高改進(jìn)。

護(hù)理工作人員服務(wù)質(zhì)量不高，未能體現(xiàn)人性化服務(wù)。提供的基礎(chǔ)護(hù)理和等級(jí)護(hù)理措施不到位，對(duì)住院病人的護(hù)理停留在原始階段。部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，服務(wù)態(tài)度差，患者反映強(qiáng)烈。部分護(hù)士崗位職責(zé)責(zé)任心不夠，三查七對(duì)制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度執(zhí)行不到位，對(duì)患者的觀察不到位，護(hù)士不能夠主動(dòng)報(bào)告一些護(hù)理不良事件。

3.藥房工作人員

服務(wù)態(tài)度需進(jìn)一步改進(jìn)。工作人員服務(wù)意識(shí)差、態(tài)度不好，未能建立起以病人為中心的藥學(xué)管理服務(wù)模式。對(duì)患者服務(wù)言語(yǔ)生冷，態(tài)度差，存在和病人吵架情況，患者反應(yīng)強(qiáng)烈。服務(wù)態(tài)度方面有待于進(jìn)一步提高。

(三).干部職工工作作風(fēng)、精神面貌方面存在的問(wèn)題

部分醫(yī)務(wù)工作者得過(guò)且過(guò)、進(jìn)取心、責(zé)任感、主動(dòng)性不強(qiáng)，需進(jìn)一步增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、危機(jī)感，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作風(fēng)滿(mǎn)意度明顯提高。部分醫(yī)務(wù)人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當(dāng)中去。

(四).環(huán)境衛(wèi)生方面存在的問(wèn)題

長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療系統(tǒng)存在衛(wèi)生單位不衛(wèi)生的情況，通過(guò)我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛(wèi)生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放,影響醫(yī)療衛(wèi)生單位形象。

二.整改措施

1.為確保衛(wèi)生整改工作順利進(jìn)行，達(dá)到整改方案的要求，為此成立衛(wèi)生工作整改領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院整改工作，以提供堅(jiān)強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)保障機(jī)制。

組長(zhǎng)王剛?cè)尕?fù)責(zé)衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生所衛(wèi)生整改。

成員利政府負(fù)責(zé)各相關(guān)科室衛(wèi)生工作整改。

汪小意負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)組及藥房進(jìn)行嚴(yán)格整改并上報(bào)院辦。

張麗麗負(fù)責(zé)婦產(chǎn)科及婦幼保健工作整改

2.強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，建章建制，狠抓落實(shí)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。

(1)建立醫(yī)療衛(wèi)生工作整改制度的長(zhǎng)效機(jī)制。由醫(yī)療衛(wèi)生整改活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作，建立定期組織人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作管理監(jiān)察制度，醫(yī)院每周組織相關(guān)科室人員對(duì)各科室醫(yī)療工作情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，將檢查存在的問(wèn)題登記在醫(yī)療衛(wèi)生督察表，即時(shí)提出整改措施，責(zé)任到人，限期進(jìn)行整改，并組織相關(guān)人員進(jìn)行整改情況檢查。

(2)建立健全相關(guān)醫(yī)療工作管理制度。根據(jù)衛(wèi)生局要求，建立健全各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度，建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故，有效防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件。

(3)建立健全督查考核、獎(jiǎng)懲制度。建立醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)考核制度，建立和完善醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療質(zhì)量分析評(píng)議會(huì)議制度，將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)，分解到科室和各人，形成醫(yī)療安全人人身上有責(zé)任、有指標(biāo)。在本院建立定期專(zhuān)題研究醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議制度，深入討論、分析醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生工作管理中存在的問(wèn)題。將醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題與個(gè)人考核相掛鉤。

(4)加強(qiáng)職工業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院醫(yī)療工作的提高是與全員醫(yī)務(wù)工作者的努力實(shí)力不開(kāi)的，所以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者各方面的綜合素質(zhì)的培訓(xùn)和提高是前提，為此，我院將加強(qiáng)職工綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)提高為突破口。根據(jù)衛(wèi)生局培訓(xùn)要求今年計(jì)劃選送4名醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)不同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行半年以上的脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)。通過(guò)培訓(xùn)，掌握臨床常見(jiàn)技能的操作，為患者提供合理、簡(jiǎn)便、滿(mǎn)意的醫(yī)療服務(wù)。為防止學(xué)習(xí)流于形式，結(jié)合衛(wèi)生院績(jī)效獎(jiǎng)懲制度將學(xué)習(xí)效果及在臨床中的應(yīng)用情況納入績(jī)效工資考核，真正體現(xiàn)公平競(jìng)爭(zhēng)，多勞多的，少勞少得的績(jī)效考核制度。

3.提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

進(jìn)一步加強(qiáng)職工的思想教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)工作者道德規(guī)范，利用每周星期一政治學(xué)習(xí)和每天晨會(huì)時(shí)間加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作人員道德素質(zhì)修養(yǎng)。

針對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問(wèn)題。采取強(qiáng)力措施，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員工作行為，確保工作人員以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當(dāng)中去。

在服務(wù)態(tài)度整治中，要針醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在的冷、碰、硬、頂?shù)葐?wèn)題，抓典型、搞評(píng)議、重處理，狠剎不良風(fēng)氣，樹(shù)立以患者為中心的新風(fēng)正氣。

在全體醫(yī)務(wù)人員中開(kāi)展文明禮儀培訓(xùn)，從動(dòng)作、語(yǔ)言、神態(tài)、表情等各個(gè)細(xì)微方面進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，將禮儀培訓(xùn)成績(jī)作為職工競(jìng)聘上崗的先決條件，嚴(yán)格考試考核，全面推廣普通話(huà)，在醫(yī)務(wù)人員當(dāng)中扎實(shí)開(kāi)展微笑服務(wù)，四心(愛(ài)心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心)教育，把其作為醫(yī)務(wù)人員思想業(yè)務(wù)素質(zhì)教育和職業(yè)道德教育的核心內(nèi)容，學(xué)習(xí)和受教育面要達(dá)100%以上。努力全興全意為患者服務(wù)，樹(shù)立白衣天史的形象。

強(qiáng)化管理加強(qiáng)醫(yī)院管理，解決工作作風(fēng)方面存在的問(wèn)題。解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風(fēng)漂浮的問(wèn)題和工作得過(guò)且過(guò)、進(jìn)取心、責(zé)任感、主動(dòng)性不強(qiáng)的問(wèn)題，使干部職工進(jìn)一步增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、危機(jī)感和服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作風(fēng)滿(mǎn)意度明顯提高。

重點(diǎn)改變部分科室負(fù)責(zé)人思想觀念陳舊、因循守舊、_____八穩(wěn)、不思進(jìn)取、組織管理能力弱的問(wèn)題。解決部分醫(yī)務(wù)人員工作無(wú)目標(biāo)、無(wú)上進(jìn)心，干工作丟三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之間團(tuán)結(jié)，敗壞良好的醫(yī)院工作氛圍。

加強(qiáng)管理提高各人素質(zhì)修養(yǎng)，進(jìn)一步強(qiáng)化各人與各人，科室與科室之間的協(xié)調(diào)，加強(qiáng)職工之間的團(tuán)結(jié)，樹(shù)立集體主義觀念，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)精神。樹(shù)立科學(xué)發(fā)展理念，增強(qiáng)開(kāi)拓創(chuàng)新意識(shí)，弘揚(yáng)敢闖敢干風(fēng)氣，以好的作風(fēng)帶院風(fēng)、促醫(yī)風(fēng)、樹(shù)新風(fēng)，形成良好的醫(yī)療氛圍。

5.加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境整治，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。

我院為進(jìn)一步改變醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境，各科室和各人劃分。衛(wèi)生區(qū)域，采取日清掃、周大掃、月評(píng)比并通報(bào)等檢查形式，對(duì)衛(wèi)生死角等存在的情況，利用業(yè)余時(shí)間搞好醫(yī)院后面衛(wèi)生死角的清理，使醫(yī)院的環(huán)境面貌有很大的改變。

6.加強(qiáng)新農(nóng)合工作。

按照新農(nóng)合方案修改后的運(yùn)行情況，完善新農(nóng)合運(yùn)行管理制度，加強(qiáng)住院人次監(jiān)管和費(fèi)用控制，確保資金安全運(yùn)行。擴(kuò)大新農(nóng)合受益面，提升新農(nóng)合對(duì)重大疾病的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減少因病致貧、因病返貧問(wèn)題的發(fā)生。做好新農(nóng)合政策的宣傳工作，做好費(fèi)用報(bào)曉公示工作，自覺(jué)接受群眾的監(jiān)督,讓群眾滿(mǎn)意。

通過(guò)此次醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)整改活動(dòng)的實(shí)施，我院根據(jù)存在的問(wèn)題和整改措施認(rèn)真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進(jìn)和提升醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故和糾紛發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。力爭(zhēng)通過(guò)衛(wèi)生局驗(yàn)收，樹(shù)立醫(yī)療行業(yè)新風(fēng)氣。

加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范自查報(bào)告

為了加強(qiáng)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理，規(guī)范生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理體系自查工作，指導(dǎo)企業(yè)全面匯總報(bào)告質(zhì)量管理體系的運(yùn)行情況，根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第650號(hào))、《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》(國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局令第7號(hào))的規(guī)定，結(jié)合《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)分類(lèi)分級(jí)監(jiān)督管理規(guī)定》(食藥監(jiān)械監(jiān)〔2023〕234號(hào))有關(guān)要求，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局制定了《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理體系年度自查報(bào)告編寫(xiě)指南》，現(xiàn)予發(fā)布，并就有關(guān)事宜通告如下：

一、已實(shí)施《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)依據(jù)《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》及相關(guān)附錄要求，于每年12月15日前，將自查報(bào)告報(bào)所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)。涉及三級(jí)、四級(jí)監(jiān)管的，同時(shí)報(bào)省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)。

二、年度自查報(bào)告須經(jīng)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字并加蓋公章后與其他隨附資料一并裝訂上報(bào)。

三、各級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)要嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，做好生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理體系自查的監(jiān)督管理工作。同時(shí)要充分利用企業(yè)自查報(bào)告，科學(xué)分析、合理部署日常監(jiān)管工作，確保醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理體系規(guī)范運(yùn)行，醫(yī)療器械產(chǎn)品安全、有效。

加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范自查報(bào)告

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障人民群眾就醫(yī)安全，按照市局要求，2023年9月1號(hào)上午，我院醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對(duì)本院及轄區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全隱患進(jìn)行突擊檢查，現(xiàn)將檢查情況報(bào)告如下：

一、存在的問(wèn)題

1、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，個(gè)別村衛(wèi)生室存在不及時(shí)記錄現(xiàn)象。

2、村衛(wèi)生室普遍存在消毒感染記錄無(wú)或不規(guī)范現(xiàn)象。

3、各村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物分類(lèi)不規(guī)范。

4、各村衛(wèi)生室的醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度不健全，處置流程不明確，操作性不強(qiáng)。

5、各村衛(wèi)生室輸液率普遍偏高。

6、各村衛(wèi)生室未按規(guī)定配備合格消防器材。

7、光明、中村、蔣山村衛(wèi)生室室內(nèi)電路老化，存在嚴(yán)重安全隱患。

8、光明村衛(wèi)生室房屋結(jié)構(gòu)老化，木結(jié)構(gòu)材質(zhì)較多，存在安全隱患。

9、部分口服用藥未及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，與病人溝通較少，病史采集不完整，對(duì)病人告知不到位。

10、中心衛(wèi)生院醫(yī)保刷卡時(shí)未核實(shí)病人身份，導(dǎo)致婦科用藥男用、男性用藥女用的現(xiàn)象。

二、整改措施

1、加強(qiáng)醫(yī)技人員規(guī)范化醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的知識(shí)培訓(xùn)，每季度安排相關(guān)人員進(jìn)行檢查，做到醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確無(wú)誤。

2、對(duì)各村衛(wèi)生室人員加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，每季度組織相關(guān)人員進(jìn)行規(guī)范化普查。

3、對(duì)村衛(wèi)生室人員集中進(jìn)行醫(yī)療廢物規(guī)范化分類(lèi)處置學(xué)習(xí)，并每季度進(jìn)行檢查。

4、加強(qiáng)村衛(wèi)生室人員安全醫(yī)療的知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)療質(zhì)量安全制度、流程作出規(guī)范性的指導(dǎo)。

5、加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室三率的定期及不定期檢查，督促其規(guī)范用藥。

6、組織村衛(wèi)生室人員進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)及消防安全法規(guī)學(xué)習(xí)，提高安全生產(chǎn)意識(shí)，督促其對(duì)存在的安全隱患進(jìn)行積極整改。

7、加強(qiáng)與病人的溝通，病史采集完整，必要情況做好與病人或家屬告知工作。

8、醫(yī)保刷卡時(shí)做好身份核實(shí)工作，務(wù)必每方必對(duì)，每方必查。

9、責(zé)令安全條件不足的村衛(wèi)生室進(jìn)行必要的環(huán)境改造，以適應(yīng)安全生產(chǎn)的要求。

第4篇 檢驗(yàn)科醫(yī)療安全自查報(bào)告

在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)重視下，針對(duì)當(dāng)前某些醫(yī)療單位存在的不良醫(yī)療行為，全院進(jìn)行了全面的自查自糾的工作檢查。檢驗(yàn)科對(duì)科內(nèi)的管理、質(zhì)量、安全、服務(wù)等方面進(jìn)行了全面的自查自糾檢查。經(jīng)過(guò)三天的自查自糾，對(duì)照相關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)了一些存在的隱患，制定了相關(guān)的措施。簡(jiǎn)要總結(jié)如下：

1、標(biāo)本質(zhì)量情況 大部分標(biāo)本合格，不合格標(biāo)本有拒收記錄及重抽處理。存在問(wèn)題：與護(hù)理部及各區(qū)護(hù)理溝通不夠充分，要更加全面和及時(shí)地反映抽血中存在的質(zhì)量問(wèn)題。措施：季度將相關(guān)的標(biāo)本質(zhì)量以表格的形式向護(hù)理部反映，以促進(jìn)檢驗(yàn)前質(zhì)量的改進(jìn)。

2、室內(nèi)質(zhì)量控制全部開(kāi)展項(xiàng)目都能堅(jiān)持每天進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，有記錄，對(duì)失控點(diǎn)有分析，有處理。質(zhì)量控制良好。

3、室間質(zhì)量控制能按年度參加佛山市、廣東省、衛(wèi)生部的各類(lèi)項(xiàng)目的室間質(zhì)量。有記錄及反饋分析，有質(zhì)量負(fù)責(zé)人的嚴(yán)格控制。同類(lèi)分析儀器有測(cè)定數(shù)值的定期比對(duì)，數(shù)據(jù)顯示，不同分析儀器間測(cè)定結(jié)果在合理的可接受范圍內(nèi)。

4、危急值報(bào)告制度 各實(shí)驗(yàn)室都能認(rèn)真執(zhí)行，有記錄及處理。存在問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)1例假性危急值處理不當(dāng)。措施：加強(qiáng)工作人員業(yè)務(wù)能力的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，不斷提高其自身專(zhuān)業(yè)能力。對(duì)危急值的處理及報(bào)告進(jìn)行規(guī)范及貫徹。要求人人過(guò)關(guān)。

5、對(duì)危險(xiǎn)品、安全用電、火災(zāi)隱患進(jìn)行清查。危險(xiǎn)品進(jìn)行上鎖管理，有使用登記。未發(fā)現(xiàn)用電、電器使用安全隱患。未發(fā)現(xiàn)潛在的火災(zāi)隱

患。消防器材合格并按要求存放。

6、服務(wù)能力 能按時(shí)發(fā)報(bào)告，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)率達(dá)95%。服務(wù)滿(mǎn)意度達(dá)90%。評(píng)分為時(shí)84分。服務(wù)水平和質(zhì)量仍要不斷提高。加強(qiáng)思想及職業(yè)道德教育，樹(shù)立行業(yè)新風(fēng)，創(chuàng)建文明服務(wù)窗口。

本次自查自糾檢查，對(duì)提高我科檢驗(yàn)質(zhì)量有很大的促進(jìn)作用，對(duì)保障醫(yī)療安全，消除醫(yī)療隱患有著積極的意義。

第5篇 醫(yī)療安全自查報(bào)告范文

根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神和規(guī)定，我院立即進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量大檢查并作出如下總結(jié)：

一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、嚴(yán)格按照流程和診治指南開(kāi)展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄：病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。

3、嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，

5、做好晚查房的工作。晚查房包括對(duì)新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進(jìn)、驗(yàn)單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通(特別是將要進(jìn)行手術(shù)或者有創(chuàng)檢查患者)、明天將要出院的患者安排、會(huì)診患者的處理等。并跟值班醫(yī)師進(jìn)行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫(yī)師在接班后必須把本科的患者的驗(yàn)單詳細(xì)查閱一次，并對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行處理和復(fù)查。

7、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。

8、科室設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病歷質(zhì)控檢查負(fù)責(zé)醫(yī)師，隨機(jī)抽查病歷并做好質(zhì)量控制工作，及時(shí)修改錯(cuò)漏地方。

9、針對(duì)查房的各項(xiàng)回饋信息，并提出的意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)做好整改，避免犯同樣的錯(cuò)誤。

10、每月由科主任牽頭，進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識(shí)和新進(jìn)展。

11、對(duì)科進(jìn)行不定期、不提前通知的質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，限期整改、幫助落實(shí)

12、設(shè)立疑難病例會(huì)診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時(shí)，提高各科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

二、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解

1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

(1)做好入院時(shí)的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要醫(yī)師詳細(xì)交代病情，必要時(shí)簽署病(危)重通知書(shū)。要讓患者和家屬了解醫(yī)師和護(hù)士的名字，并知道病情溝通的時(shí)間。

(2)住院時(shí)的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案;特別是診斷和治療出現(xiàn)重大更變化時(shí)，更要及時(shí)溝通。對(duì)于白天不能及時(shí)來(lái)院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門(mén)診隨診的時(shí)間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時(shí)的處理方法，需要復(fù)查的檢查項(xiàng)目等。

(4)門(mén)診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時(shí)間等。

(5)醫(yī)護(hù)之間的溝通：落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查是否及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

2、認(rèn)真落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。對(duì)于有關(guān)治療，必須由經(jīng)治人員與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書(shū)。

3、對(duì)于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時(shí)設(shè)立專(zhuān)職陪護(hù)人員，并做好交接班工作。

4、合理調(diào)配科室加床，在提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全的前提下，對(duì)科室的可持續(xù)發(fā)展必須有明確的目標(biāo)和方向。

第6篇 衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告

醫(yī)療安全工作的核心和著眼點(diǎn)，是醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志之一，就醫(yī)院而言，醫(yī)療安全管理工作尤為重要。下面是小編收集整理的衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告，歡迎閱讀參考!!

衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，防范各類(lèi)事故的發(fā)生，保障人民生命及財(cái)產(chǎn)安全，我院按照醫(yī)療質(zhì)量管理年活動(dòng)方案的要求，對(duì)我鎮(zhèn)醫(yī)療安全工作進(jìn)行了認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、自查情況

通過(guò)自查，共查處問(wèn)題5條，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條。

1、衛(wèi)生院人員缺少，一身兼多職，造成無(wú)證上崗現(xiàn)象較為突出。

2、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實(shí)際工作中，門(mén)診日志、處方書(shū)寫(xiě)、病例書(shū)寫(xiě)、技術(shù)操作不夠規(guī)范。

3、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，有時(shí)出現(xiàn)無(wú)交接班記錄。

4、防保工作中兒童接種的表、薄、卡、冊(cè)不健全。

5三基三嚴(yán)的培訓(xùn)時(shí)間不足，力度不夠強(qiáng)。

二、整改措施

1、針對(duì)無(wú)證上崗存在的問(wèn)題。我院在未安排新的專(zhuān)業(yè)上崗人員前，暫且采取有執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)務(wù)人員來(lái)帶好無(wú)證人員上崗，保證醫(yī)療安全。

2、針對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不能熟記核心醫(yī)療制度存在的問(wèn)題。我們?cè)诮诮M織醫(yī)務(wù)人員集中學(xué)習(xí)，認(rèn)真執(zhí)行崗位職責(zé)制度、13項(xiàng)醫(yī)療核心制度、診療標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理操作規(guī)范等，以確保醫(yī)療護(hù)理安全。

3、針對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不執(zhí)行交接班制度存在的問(wèn)題。查出后停發(fā)值班費(fèi)，對(duì)其進(jìn)行警告并按照院規(guī)進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。

4、針對(duì)防保工作存在的問(wèn)題。單位在嚴(yán)重缺員的情況下，克服困難、加大力度，增加人員，同時(shí)進(jìn)一步完善防保軟件，建立健全合格的表簿卡冊(cè)。

5、針對(duì)三基三嚴(yán)的培訓(xùn)時(shí)間不足，力度不強(qiáng)的問(wèn)題。首先要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、提高認(rèn)識(shí)、制定計(jì)劃、狠抓三基三嚴(yán)培訓(xùn)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平，注重人才培養(yǎng)。

三、成立組織

為確保衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理工作，成立領(lǐng)導(dǎo)小組：

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：成員：辦公室下設(shè)醫(yī)務(wù)科。主任：

電話(huà)：

衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告，已全部結(jié)束，感謝你的閱讀。

第7篇 2023年醫(yī)療安全自查報(bào)告

切實(shí)樹(shù)立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全，對(duì)醫(yī)療安全進(jìn)行自查是每一個(gè)醫(yī)院的責(zé)任。下面就是小編給大家整理的醫(yī)療安全自查報(bào)告，希望大家喜歡。

20__年醫(yī)療安全自查報(bào)告范文篇一

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全，切實(shí)樹(shù)立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”，我院開(kāi)展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動(dòng)，執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)班子的管理理念和要求，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問(wèn)題隱患，嚴(yán)格把守醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，保證醫(yī)療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實(shí)到臨床的每項(xiàng)工作中。

一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、嚴(yán)格按照專(zhuān)科疾病的診治流程，開(kāi)展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。3、嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對(duì)新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進(jìn)、化驗(yàn)單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會(huì)診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進(jìn)行交接班工作。6、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。

7、各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)指控力度，提高病案質(zhì)量。

8、專(zhuān)科的有創(chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專(zhuān)科主治或以上職稱(chēng)的醫(yī)師把關(guān)，嚴(yán)格掌握該類(lèi)治療的適應(yīng)癥。9、針對(duì)醫(yī)院查房的各項(xiàng)回饋信息，業(yè)務(wù)辦要進(jìn)行總結(jié)，提出意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)傳達(dá)到相應(yīng)科室，做好整改，避免犯同樣的錯(cuò)誤。10、每月由科主任牽頭，進(jìn)行專(zhuān)科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識(shí)和新進(jìn)展。每季度前一個(gè)月上報(bào)季度學(xué)習(xí)計(jì)劃，并檢查上季度學(xué)習(xí)計(jì)劃落實(shí)情況。

11、落實(shí)疑難病例會(huì)診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時(shí)，提高大內(nèi)科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

二、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

(1)做好入院時(shí)的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)交代病情，必要時(shí)由科主任交待病情，并簽署病(危)重通知書(shū)。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護(hù)士的名字，并知道病情溝通的時(shí)間。

(2)住院時(shí)的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案;特別是診斷和治療出現(xiàn)重大變化時(shí)，更要及時(shí)溝通。對(duì)于白天不能及時(shí)來(lái)院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門(mén)診隨診的時(shí)間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時(shí)的處理方法，需要復(fù)

查的檢查項(xiàng)目等。

(4)門(mén)診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時(shí)間等。

(5)醫(yī)護(hù)之間的溝通：落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查是否及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

2、認(rèn)真落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。對(duì)于專(zhuān)科的有創(chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書(shū)。

3、對(duì)于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準(zhǔn)備。4、進(jìn)行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必須設(shè)立嚴(yán)格的操作規(guī)程，做好交接班工作。

5、對(duì)于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時(shí)設(shè)立專(zhuān)職陪護(hù)人員，并做好交接班工作。

現(xiàn)將醫(yī)療質(zhì)量安全檢查結(jié)果向各科室傳達(dá)，各科室要對(duì)本科室存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，確保醫(yī)療安全。

20__年11月30日

20__年醫(yī)療安全自查報(bào)告范文篇二

為深入貫徹落實(shí)黨的精神，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“__”規(guī)劃的部署，根據(jù)衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的工作要求，利用信息化手段精細(xì)化管理醫(yī)院的挑戰(zhàn)是我院的主要工作。圍繞以上工作，醫(yī)務(wù)科本著“求穩(wěn)定、謀發(fā)展”的思路，著重強(qiáng)化醫(yī)政管理，著重加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全監(jiān)管，著重提高醫(yī)療效率。努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

我院本著“醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”的宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，重點(diǎn)為首診負(fù)責(zé)制、各項(xiàng)醫(yī)護(hù)核心制度和費(fèi)用查詢(xún)制度。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中自覺(jué)遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護(hù)理常規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，嚴(yán)格操作規(guī)程，加強(qiáng)日常檢查及考核。要求醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，隨時(shí)將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。通過(guò)顯示屏和發(fā)放資料等形式及時(shí)公示相關(guān)醫(yī)療信息。醫(yī)院設(shè)立有投訴電話(huà)，對(duì)投訴問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)處理，保證公開(kāi)、公平、公正。加強(qiáng)與派出所聯(lián)系，在醫(yī)院相關(guān)地點(diǎn)安置攝像頭。如發(fā)生糾紛，要盡可能對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行錄音錄像。按時(shí)繳納醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

一、自查情況

(一)我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。做好宣傳動(dòng)員工作，明確各科人員工作目標(biāo)和任務(wù)，實(shí)行責(zé)任追究制度。健全并落實(shí)了相關(guān)醫(yī)院管理及安全制度，遵守法律法規(guī)，重點(diǎn)對(duì)臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、門(mén)急診、院感、藥事、影像等方面加強(qiáng)管理，定期檢查考核，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。強(qiáng)化內(nèi)部安全管理，嚴(yán)格落實(shí)投訴和信訪(fǎng)處理制度，加強(qiáng)醫(yī)患交流，多為患者解決實(shí)際問(wèn)題，和諧醫(yī)患關(guān)系，化解本不該有的矛盾，把無(wú)法化解的醫(yī)患糾紛納入法制化，規(guī)范化軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

(二)自查和得分情況

1、成立了活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)。明確了醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)任務(wù)，各項(xiàng)工作制度齊全，評(píng)價(jià)考核機(jī)制健全，定期開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查和考核，實(shí)行責(zé)任追究制度。

2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)和常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)定，規(guī)范執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、人員準(zhǔn)入、技術(shù)準(zhǔn)入制度，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)和聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員現(xiàn)象。

3、加強(qiáng)管理，改善醫(yī)療質(zhì)量。我院堅(jiān)持公益性質(zhì)，健全了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量管理計(jì)劃，分析存在的問(wèn)題和制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，廉潔行醫(yī)。建立和落實(shí)了醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作獎(jiǎng)懲制度，公布投訴電話(huà)，制定醫(yī)院投訴管理制度，及時(shí)化解醫(yī)療糾紛。制定了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置預(yù)案，積極應(yīng)對(duì)處理醫(yī)療糾紛，無(wú)群體性事件發(fā)生。同時(shí)，對(duì)每一起醫(yī)療糾紛都查找原因，按相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究。

4、和諧醫(yī)患關(guān)系。我院建立了醫(yī)患溝通制度，大力實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，積極開(kāi)展各項(xiàng)主題活動(dòng)。維護(hù)患者的知情權(quán)，手術(shù)、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書(shū)面知情同意。實(shí)行一日清單制。

三、存在的問(wèn)題1、制度建設(shè)需加強(qiáng)。

2、內(nèi)三科、放射線(xiàn)科、檢驗(yàn)科、外科交班本發(fā)現(xiàn)有個(gè)別空頁(yè)。3、個(gè)別科室記錄本有缺項(xiàng)。

4、門(mén)診各別診室門(mén)診日志患者住址檔沒(méi)有明確到門(mén)牌號(hào)，有少量空項(xiàng)現(xiàn)象。

5、醫(yī)護(hù)人員履職能力、溝通能力與基礎(chǔ)知識(shí)還需加強(qiáng)。6、發(fā)布醫(yī)療信息需要規(guī)范，保證及時(shí)、全面，正確。四、改進(jìn)措施

1、進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實(shí)到位。

2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員三基學(xué)習(xí)考試，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本技能，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)知識(shí)，防止發(fā)生因理論知識(shí)缺乏或操作不當(dāng)引起的醫(yī)療糾紛和事故。

3、經(jīng)常性地進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化醫(yī)院管理規(guī)范、科學(xué)，保持醫(yī)務(wù)人員衣著整潔，用語(yǔ)文明，上班在崗，認(rèn)真負(fù)責(zé)履職。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，經(jīng)驗(yàn)交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強(qiáng)與病人進(jìn)行溝通，多做細(xì)致耐心的解釋工作，消除不必要的醫(yī)療糾紛。4、通過(guò)宣傳欄等多種形式對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行及時(shí)公開(kāi)，定責(zé)任人，定相關(guān)制度，保證能夠更新內(nèi)容，讓病患者能夠及時(shí)了解相關(guān)信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。

醫(yī)務(wù)科20__年4月25日

20__年醫(yī)療安全自查報(bào)告范文篇三

我院根據(jù)市衛(wèi)生局下發(fā)關(guān)于醫(yī)療安全隱患整改活動(dòng)的要求，認(rèn)真組織廣大職工學(xué)習(xí)活動(dòng)精神，根據(jù)要求對(duì)醫(yī)院各個(gè)方面的工作進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)整改活動(dòng)。通過(guò)整改活動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，現(xiàn)將我院整改時(shí)存在的問(wèn)題及整改措施匯報(bào)如下：

一、存在的問(wèn)題：

(一)、醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問(wèn)題

1.門(mén)診科室存在的問(wèn)題

根據(jù)門(mén)急、診科室的管理要求，我院門(mén)急診科沒(méi)有單獨(dú)設(shè)立，沒(méi)有固定的業(yè)務(wù)技能強(qiáng)的門(mén)、急診工作人員。門(mén)急診醫(yī)生持證上崗率不高，存在無(wú)證行醫(yī)、非法行醫(yī)情況。部分醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能不高，不能夠?qū)σ恍┏Ｒ?jiàn)急救設(shè)備進(jìn)行熟練地掌握和應(yīng)用，對(duì)一些基本急救技術(shù)掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應(yīng)用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。門(mén)診留觀病歷內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，不能夠嚴(yán)格規(guī)范書(shū)寫(xiě)留觀病例。住院病例質(zhì)量管理不到位，部分醫(yī)務(wù)人員病例書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不及時(shí)。各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話(huà)記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)要求遠(yuǎn)未達(dá)到醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范要求。各種門(mén)診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進(jìn)一步建立、健全、落實(shí)各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度各項(xiàng)制度落實(shí)不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。

2.護(hù)理部存在的問(wèn)題

各項(xiàng)護(hù)理制度建立不全、不完善。以前的各項(xiàng)護(hù)理制度是以門(mén)診制度管理為起點(diǎn)建立起來(lái)的，自從住院部大樓投入使用以來(lái)，原來(lái)的制度已經(jīng)不等夠適應(yīng)現(xiàn)在管理的要求，現(xiàn)需結(jié)合住院部管理的實(shí)際情況建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制度。

護(hù)理管理組織體系不建全。未能夠按照《護(hù)士條例》制度規(guī)定，實(shí)施相關(guān)護(hù)理管理工作，未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。自醫(yī)院住院部投入使用以來(lái)護(hù)理管理部門(mén)不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務(wù)建立起完善的護(hù)理管理體系，各崗位職責(zé)不明確，工作中存在互相推諉情況。護(hù)理人力資源管理不建全，沒(méi)有結(jié)合本單位實(shí)際建立護(hù)士管理制度。對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的資質(zhì)、技術(shù)能力、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明確要求，未能建立健全護(hù)士級(jí)別、績(jī)效考核機(jī)制。根據(jù)醫(yī)院護(hù)理人員配備標(biāo)準(zhǔn)，病房護(hù)士與床位達(dá)不到要求標(biāo)準(zhǔn)。

護(hù)理工作考核標(biāo)準(zhǔn)建立不全、不完善。定期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行考核不及時(shí)，流于形式。不嚴(yán)格按照《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。

無(wú)菌技術(shù)觀念不強(qiáng)，操作仍需進(jìn)一步提高。未能有效建立各項(xiàng)護(hù)理技能操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，部分護(hù)理人員技能操作不規(guī)范，一次性物品的銷(xiāo)毀不徹底、不規(guī)范。門(mén)診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時(shí)。

3.藥房工作中存在的問(wèn)題

藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實(shí)不到位，帳務(wù)記錄不規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過(guò)期失效蟲(chóng)蛀藥品仍存在。

醫(yī)院因工作實(shí)際從事藥品調(diào)劑的人員是非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，由其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員經(jīng)藥檢局培訓(xùn)合格后上崗從事藥劑調(diào)配。對(duì)相關(guān)藥品調(diào)劑藥品知識(shí)了解不夠，處方調(diào)配時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，時(shí)有不合格處方調(diào)劑發(fā)生。部分調(diào)劑人員責(zé)任心不強(qiáng)，時(shí)有調(diào)劑錯(cuò)藥品情況發(fā)生

(二)、服務(wù)態(tài)度方面存在的問(wèn)題

1.門(mén)診工作人員

服務(wù)態(tài)度不好，患者時(shí)有反應(yīng)，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在冷、碰、硬、頂?shù)葐?wèn)題，服務(wù)態(tài)度有待于進(jìn)一步提高改進(jìn)。

2.護(hù)理工作人員

服務(wù)質(zhì)量不高，未能體現(xiàn)人性化服務(wù)。提供的基礎(chǔ)護(hù)理和等級(jí)護(hù)理措施不到位，對(duì)住院病人的護(hù)理停留在原始階段。部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，服務(wù)態(tài)度差，患者反映強(qiáng)烈。部分護(hù)士崗位職責(zé)責(zé)任心不夠，'三查七對(duì)'制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度執(zhí)行不到位，對(duì)患者的觀察不到位，護(hù)士不能夠主動(dòng)報(bào)告一些護(hù)理不良事件。

3.藥房工作人員

服務(wù)態(tài)度需進(jìn)一步改進(jìn)。工作人員服務(wù)意識(shí)差、態(tài)度不好，未能建立起以'病人為中心'的藥學(xué)管理服務(wù)模式。對(duì)患者服務(wù)言語(yǔ)生冷，態(tài)度差，存在和病人吵架情況，患者反應(yīng)強(qiáng)烈。服務(wù)態(tài)度方面有待于進(jìn)一步提高。

(三)、干部職工工作作風(fēng)、精神面貌方面存在的問(wèn)題

部分醫(yī)務(wù)工作者得過(guò)且過(guò)、進(jìn)取心、責(zé)任感、主動(dòng)性不強(qiáng)，需進(jìn)一步增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、危機(jī)感，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作風(fēng)滿(mǎn)意度明顯提高。部分醫(yī)務(wù)人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當(dāng)中去。

(四)、環(huán)境衛(wèi)生方面存在的問(wèn)題

長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療系統(tǒng)存在衛(wèi)生單位不衛(wèi)生的情況，通過(guò)我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛(wèi)生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放，影響醫(yī)療衛(wèi)生單位形象。

二、整改措施

1.為確保衛(wèi)生整改工作順利進(jìn)行，達(dá)到整改方案的要求，為此成立衛(wèi)生工作整改領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院整改工作，以提供堅(jiān)強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)保障機(jī)制。

組長(zhǎng)王剛?cè)尕?fù)責(zé)衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生所衛(wèi)生整改。

成員利政府負(fù)責(zé)各相關(guān)科室衛(wèi)生工作整改。

汪小意負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)組及藥房進(jìn)行嚴(yán)格整改并上報(bào)院辦。

張麗麗負(fù)責(zé)婦產(chǎn)科及婦幼保健工作整改

2.強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，建章建制，狠抓落實(shí)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。

(1)建立醫(yī)療衛(wèi)生工作整改制度的長(zhǎng)效機(jī)制。由醫(yī)療衛(wèi)生整改活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作，建立定期組織人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作管理監(jiān)察制度，醫(yī)院每周組織相關(guān)科室人員對(duì)各科室醫(yī)療工作情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，將檢查存在的問(wèn)題登記在醫(yī)療衛(wèi)生督察表，即時(shí)提出整改措施，責(zé)任到人，限期進(jìn)行整改，并組織相關(guān)人員進(jìn)行整改情況檢查。

(2)建立健全相關(guān)醫(yī)療工作管理制度。根據(jù)衛(wèi)生局要求，建立健全各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度，建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故，有效防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件。

(3)建立健全督查考核、獎(jiǎng)懲制度。建立醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)考核制度，建立和完善醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療質(zhì)量分析評(píng)議會(huì)議制度，將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)，分解到科室和各人，形成醫(yī)療安全人人身上有責(zé)任、有指標(biāo)。在本院建立定期專(zhuān)題研究醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議制度，深入討論、分析醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生工作管理中存在的問(wèn)題。將醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題與個(gè)人考核相掛鉤。

(4)加強(qiáng)職工業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院醫(yī)療工作的提高是與全員醫(yī)務(wù)工作者的努力實(shí)力不開(kāi)的，所以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者各方面的綜合素質(zhì)的培訓(xùn)和提高是前提，為此，我院將加強(qiáng)職工綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)提高為突破口。根據(jù)衛(wèi)生局培訓(xùn)要求今年計(jì)劃選送4名醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)不同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行半年以上的脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)。通過(guò)培訓(xùn)，掌握臨床常見(jiàn)技能的操作，為患者提供合理、簡(jiǎn)便、滿(mǎn)意的醫(yī)療服務(wù)。為防止學(xué)習(xí)流于形式，結(jié)合衛(wèi)生院績(jī)效獎(jiǎng)懲制度將學(xué)習(xí)效果及在臨床中的應(yīng)用情況納入績(jī)效工資考核，真正體現(xiàn)公平競(jìng)爭(zhēng)，多勞多的，少勞少得的績(jī)效考核制度。

3.提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

進(jìn)一步加強(qiáng)職工的思想教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)工作者道德規(guī)范，利用每周星期一政治學(xué)習(xí)和每天晨會(huì)時(shí)間加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作人員道德素質(zhì)修養(yǎng)。

針對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問(wèn)題。采取強(qiáng)力措施，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員工作行為，確保工作人員以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當(dāng)中去。

在服務(wù)態(tài)度整治中，要針醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在的冷、碰、硬、頂?shù)葐?wèn)題，抓'典型'、搞評(píng)議、重處理，狠剎不良風(fēng)氣，樹(shù)立以患者為中心的新風(fēng)正氣。

在全體醫(yī)務(wù)人員中開(kāi)展文明禮儀培訓(xùn)，從動(dòng)作、語(yǔ)言、神態(tài)、表情等各個(gè)細(xì)微方面進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，將禮儀培訓(xùn)成績(jī)作為職工競(jìng)聘上崗的先決條件，嚴(yán)格考試考核，全面推廣普通話(huà)，在醫(yī)務(wù)人員當(dāng)中扎實(shí)開(kāi)展'微笑'服務(wù)，'四心'(愛(ài)心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心)教育，把其作為醫(yī)務(wù)人員思想業(yè)務(wù)素質(zhì)教育和職業(yè)道德教育的核心內(nèi)容，學(xué)習(xí)和受教育面要達(dá)100%以上。努力全興全意為患者服務(wù)，樹(shù)立白衣天史的形象。

4.強(qiáng)化管理加強(qiáng)醫(yī)院管理，解決工作作風(fēng)方面存在的問(wèn)題。

解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風(fēng)漂浮的問(wèn)題和工作得過(guò)且過(guò)、進(jìn)取心、責(zé)任感、主動(dòng)性不強(qiáng)的問(wèn)題，使干部職工進(jìn)一步增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、危機(jī)感和服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作風(fēng)滿(mǎn)意度明顯提高。

重點(diǎn)改變部分科室負(fù)責(zé)人思想觀念陳舊、因循守舊、__八穩(wěn)、不思進(jìn)取、組織管理能力弱的問(wèn)題。解決部分醫(yī)務(wù)人員工作無(wú)目標(biāo)、無(wú)上進(jìn)心，干工作丟三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之間團(tuán)結(jié)，敗壞良好的醫(yī)院工作氛圍。

加強(qiáng)管理提高各人素質(zhì)修養(yǎng)，進(jìn)一步強(qiáng)化各人與各人，科室與科室之間的協(xié)調(diào)，加強(qiáng)職工之間的團(tuán)結(jié)，樹(shù)立集體主義觀念，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)精神。樹(shù)立科學(xué)發(fā)展理念，增強(qiáng)開(kāi)拓創(chuàng)新意識(shí)，弘揚(yáng)敢闖敢干風(fēng)氣，以好的作風(fēng)帶院風(fēng)、促醫(yī)風(fēng)、樹(shù)新風(fēng)，形成良好的醫(yī)療氛圍。

5.加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境整治，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。

我院為進(jìn)一步改變醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境，各科室和各人劃分。衛(wèi)生區(qū)域，采取日清掃、周大掃、月評(píng)比并通報(bào)等檢查形式，對(duì)衛(wèi)生死角等存在的情況，利用業(yè)余時(shí)間搞好醫(yī)院后面衛(wèi)生死角的清理，使醫(yī)院的環(huán)境面貌有很大的改變。

6.加強(qiáng)新農(nóng)合工作。

按照新農(nóng)合方案修改后的運(yùn)行情況，完善新農(nóng)合運(yùn)行管理制度，加強(qiáng)住院人次監(jiān)管和費(fèi)用控制，確保資金安全運(yùn)行。擴(kuò)大新農(nóng)合受益面，提升新農(nóng)合對(duì)重大疾病的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減少因病致貧、因病返貧問(wèn)題的發(fā)生。做好新農(nóng)合政策的宣傳工作，做好費(fèi)用報(bào)曉公示工作，自覺(jué)接受群眾的監(jiān)督，讓群眾滿(mǎn)意。

通過(guò)此次醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)整改活動(dòng)的實(shí)施，我院根據(jù)存在的問(wèn)題和整改措施認(rèn)真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進(jìn)和提升醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故和糾紛發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。力爭(zhēng)通過(guò)衛(wèi)生局驗(yàn)收，樹(shù)立醫(yī)療行業(yè)新風(fēng)氣。

__市中心醫(yī)院

20__年7月18日

第8篇 醫(yī)療安全自查報(bào)告及整改措施

引導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)療安全對(duì)于醫(yī)生護(hù)士和病人來(lái)講都是至關(guān)重要，來(lái)看看下面小編給大家?guī)?lái)關(guān)于醫(yī)療安全自查報(bào)告及整改措施范文。歡迎大家閱讀和參考。

醫(yī)療安全自查報(bào)告及整改措施

根據(jù)縣衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見(jiàn)、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1、進(jìn)一步健全了三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制體系，醫(yī)療核心制度匯編成冊(cè)下發(fā)每位醫(yī)師，認(rèn)真組織全體醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)考核，特別是首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、交接班制度等核心制度，考試成績(jī)85分以上。醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)每月全面對(duì)核心制度的落實(shí)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行督促整改，并將檢查整改情況進(jìn)行全院通報(bào)，切實(shí)提高了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。

2、認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，建立手術(shù)分級(jí)管理制度，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)所有手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行考試考核評(píng)審后授予相應(yīng)的處方權(quán)和手術(shù)資格，臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)范圍。

3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，特別是針對(duì)手術(shù)病人，建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度，嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查，進(jìn)一步完善手術(shù)關(guān)鍵流程的患者識(shí)別，手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)師三方核查簽字。一年來(lái)，業(yè)務(wù)質(zhì)量得到很大的提高。

(二)醫(yī)療護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理

組織全體醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》2023年版，制定病歷書(shū)寫(xiě)示例及處罰條例，醫(yī)院質(zhì)控科每月進(jìn)行一至二次的病歷質(zhì)量檢查，對(duì)檢查存在的問(wèn)題進(jìn)行督促整改，同時(shí)進(jìn)行全院通報(bào)，確保規(guī)范化書(shū)寫(xiě)病歷。在架病歷按標(biāo)準(zhǔn)要求書(shū)寫(xiě)完成，病房病歷按標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)進(jìn)行三級(jí)評(píng)審。1-11月完成歸檔病案1626份，甲級(jí)病歷1593份，甲級(jí)病歷率為98%，無(wú)丙級(jí)病歷，合格率100%。嚴(yán)格病歷的復(fù)印、調(diào)閱制度。落實(shí)《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，提高處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，每月質(zhì)控組隨機(jī)抽查5天處方，平均合格率為98%，對(duì)不合格的予以督促整改。診斷證明書(shū)、門(mén)診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求書(shū)寫(xiě)，符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

(三)醫(yī)技科室質(zhì)量管理

1、加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重同臨床一線(xiàn)科室的溝通和交流，輔助科室密切配合臨床科室。檢驗(yàn)科加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制，建立了生物安全管理制度，認(rèn)真落實(shí)室內(nèi)質(zhì)控，注重檢測(cè)結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測(cè)，不斷增設(shè)新項(xiàng)目以滿(mǎn)足臨床需要。檢驗(yàn)科參加的省內(nèi)室間質(zhì)評(píng)工作，取得優(yōu)良成績(jī)，其中有五個(gè)項(xiàng)目被評(píng)定為全省一單通。2、成立了臨床輸血管理委員會(huì)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理工作制度，做到輸血適應(yīng)癥明確、輸血前檢查齊全、輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范、輸血記錄完整。3、健全完善了彩超室工作制度、操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行山東省產(chǎn)前超聲檢查技術(shù)規(guī)范。4、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，建立并有效實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度。嚴(yán)格麻醉藥品管理，采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)藥流程合理，嚴(yán)格四查十對(duì)，年內(nèi)無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生。5、放射科管理到位，規(guī)章制度健全，警示標(biāo)志醒目規(guī)范，放射防護(hù)和設(shè)備性能檢測(cè)齊全，放射科醫(yī)師佩戴個(gè)人劑量計(jì)，按時(shí)進(jìn)行職業(yè)健康查體和劑量檢測(cè)，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)、個(gè)人劑量檢測(cè)、培訓(xùn)檔案健全完善。

(四)護(hù)理質(zhì)量管理

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，實(shí)施護(hù)理管理工作。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。加強(qiáng)護(hù)理管理人員管理知識(shí)培訓(xùn)，更新管理觀念，深入理解新醫(yī)學(xué)模式下新的護(hù)理質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理部制定了嚴(yán)格細(xì)致的質(zhì)量控制考核體系，堅(jiān)持每月召開(kāi)一次護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，組織護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)成員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查。

2、針對(duì)護(hù)理人員流動(dòng)性強(qiáng)，護(hù)理隊(duì)伍年輕的特點(diǎn)，加大業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，規(guī)范化護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)真正落到實(shí)處，貫徹于護(hù)理全程工作。在“五·一二”國(guó)際護(hù)士節(jié)慶?；顒?dòng)中，全院開(kāi)展了護(hù)理崗位練兵活動(dòng)，通過(guò)技能操作考核和理論考試，決出了優(yōu)秀護(hù)士和技能操作標(biāo)兵。在市民營(yíng)醫(yī)院協(xié)會(huì)組織的護(hù)理大比武活動(dòng)中，我院獲得了全市總分第三名的成績(jī)。通過(guò)一系列的比賽，提高了護(hù)理隊(duì)伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)，鍛煉了護(hù)理人員的心理素質(zhì)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，樹(shù)立以人為本服務(wù)觀念，把病人的心理需求融入護(hù)理管理之中。病房實(shí)行責(zé)任護(hù)理，責(zé)任護(hù)士為患者提供包括生活護(hù)理、病情觀察、用藥、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)在內(nèi)的全面、全程的護(hù)理服務(wù)。

4、扎實(shí)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)，加大對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的支持保障力度，在提升患者滿(mǎn)意度、和諧醫(yī)患關(guān)系、保障醫(yī)療安全等方面取得的明顯成效。

二、存在問(wèn)題：

(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

(三)住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。

1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書(shū)漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū)。

三、整改措施：

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，2023年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識(shí)的考核，成績(jī)記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

2、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

3、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。4月底，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，在門(mén)診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。

(三)進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠(chéng)信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹(shù)立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

2、院辦要制定獎(jiǎng)懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對(duì)病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現(xiàn)給患者。

(四)滿(mǎn)足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭、工作等社會(huì)問(wèn)題的種種憂(yōu)慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿(mǎn)足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系?；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對(duì)他們需要了解的不能滿(mǎn)足，也會(huì)造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

醫(yī)療安全自查報(bào)告及整改措施范文二：

為加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，結(jié)合行業(yè)主管部門(mén)與我院簽訂的《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)2023年綜治維目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)》之附件《鹽津縣2023 年醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，同時(shí)以正在開(kāi)展的 “六月安全生產(chǎn)月”活動(dòng)為契機(jī)，于2023年6月28日對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全管理開(kāi)展了自查整改工作，現(xiàn)將我院2023年第二季度醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理的自查整改工作情況匯報(bào)如下：

一、存在問(wèn)題

(一)環(huán)境衛(wèi)生問(wèn)題:

1、室內(nèi)衛(wèi)生方面的問(wèn)題：

(1)由于雨季天來(lái)臨給日常保潔工作帶來(lái)很大困難，不盡人意;

(2)留有部分衛(wèi)生死角長(zhǎng)時(shí)間不清理打掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機(jī)擺放點(diǎn)保潔不及時(shí)、衛(wèi)生間面盆擦洗不徹底等;

(3)住院病房由于部分患者及其家屬對(duì)愛(ài)護(hù)環(huán)境衛(wèi)生意識(shí)淡薄，隨意亂扔垃圾現(xiàn)象突出，給保潔工作帶來(lái)極大困難;

(4)窗玻璃不潔凈、窗臺(tái)、窗槽有灰塵壘積;

(5)院內(nèi)墻體有小孩亂涂、亂畫(huà)現(xiàn)象;

(6)部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。

2、室外衛(wèi)生

(1)一、二樓門(mén)面外張貼有電話(huà)或紙制小廣告;

(2)外掛空調(diào)機(jī)外殼上清掃周期過(guò)長(zhǎng)。

(二)消毒方面存在的問(wèn)題

1、每日紫外線(xiàn)消毒記錄登記不及時(shí);

2、個(gè)別科室消毒液更換周期過(guò)長(zhǎng);

4、治療室的治療車(chē)未配備速干手消毒劑;

5、查房、換藥一病人一洗手(雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑)制度執(zhí)行不嚴(yán);

6、呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執(zhí)行干燥潔凈保存制度不嚴(yán);

7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執(zhí)行不嚴(yán);

8、醫(yī)用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無(wú)監(jiān)測(cè)記錄。

(三)醫(yī)療文書(shū)方面存在的問(wèn)題

1、處方

(1)處方的后記內(nèi)容存在有缺項(xiàng);

(2)個(gè)別處方存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡潦草難以辨認(rèn);

(3)藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的現(xiàn)象;

(4)處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現(xiàn)象。

2、病歷

(1)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在一定問(wèn)題，如：書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不規(guī)范、簽字不及時(shí)，質(zhì)控評(píng)分不認(rèn)真;門(mén)診病歷存在不書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不完整，不規(guī)范現(xiàn)象;

(2)病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的像記流水帳;

(3)個(gè)別自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū);。

(4)在院病人病歷擺放順序不規(guī)范。

3、門(mén)診日志

(1)填寫(xiě)項(xiàng)目不全，特別是家庭地址存在填寫(xiě)大地址現(xiàn)象;

(2)有個(gè)別醫(yī)生在填寫(xiě)14周歲以下兒童就診時(shí)未在“備注”欄填寫(xiě)戶(hù)主姓名;

(3)門(mén)診日志上登記的傳染病患者在上報(bào)后，個(gè)別未在《門(mén)診日志》上標(biāo)注“疫情已報(bào)”，同時(shí)有些存在缺少聯(lián)系方式(電話(huà)號(hào)碼)。

(四)合理檢查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問(wèn)題：

1、個(gè)別醫(yī)生在抗菌、激素藥物的應(yīng)用存在有不合理的現(xiàn)象。

2、急救管理制度執(zhí)行力度不足。

二、整改措施：

(一)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì) 認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、有關(guān)條例及管理辦法，學(xué)習(xí)核心制度等及各級(jí)各類(lèi)人員行為規(guī)范、崗位職責(zé)，要求每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員遵守法律法規(guī)、制度、規(guī)范及職業(yè)道德。認(rèn)真履行崗位責(zé)任，努力做到團(tuán)結(jié)上進(jìn)、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)。為提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)，應(yīng)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論，通過(guò)學(xué)習(xí)討論使每一位醫(yī)務(wù)人員都能熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，都能做到對(duì)技術(shù)精益求精、積極進(jìn)取，不斷提高技術(shù)水平。同時(shí)，要結(jié)合開(kāi)展“平安醫(yī)院”、“三好一滿(mǎn)意”等活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德水平和人文修養(yǎng)，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理的各項(xiàng)措施轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行動(dòng)。

(二)建立健全規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院管理

健全制度強(qiáng)化責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)行政查房制度、業(yè)務(wù)查房制度、總值班制度、院長(zhǎng)后勤查房制度及請(qǐng)示報(bào)告制度等。臨床科室要強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí)。要以我院屬縣政府招商引資項(xiàng)目民營(yíng)醫(yī)院為契機(jī)，進(jìn)一步完善管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)范化管理。

(三)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí) 1、加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實(shí)提升患者就醫(yī)環(huán)境; 2、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒;

3、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式。科室負(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。8月初，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平;

4、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理

要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn);

5、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控

要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào);

6、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理

根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，對(duì)門(mén)診醫(yī)生設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥。

(四)強(qiáng)化藥事會(huì)職責(zé)，確保病人臨床用藥安全 醫(yī)院藥事會(huì)要認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥 、醫(yī)用材料及檢驗(yàn)試劑等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，并按時(shí)上報(bào)。規(guī)范藥房建設(shè)，及時(shí)清查并上報(bào)近效期藥品。依法加強(qiáng)醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及麻醉藥品管理工作，保障臨床用藥安全。

(五)滿(mǎn)足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭、工作等社會(huì)問(wèn)題的種種憂(yōu)慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿(mǎn)足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系?；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對(duì)他們需要了解的不能滿(mǎn)足，也會(huì)造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

(六)充分利用現(xiàn)有設(shè)備，提高診療水平

醫(yī)院目前硬件設(shè)施基本配備，要充分利用現(xiàn)有的設(shè)備，促進(jìn)我院醫(yī)療水平的進(jìn)一步提高，以滿(mǎn)足臨床醫(yī)療需求。醫(yī)技科室對(duì)現(xiàn)有各種設(shè)備應(yīng)及時(shí)進(jìn)行保養(yǎng)維修，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn);要操作規(guī)范，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確可靠。對(duì)于新購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備要加強(qiáng)培訓(xùn)，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)學(xué)習(xí)和掌握新設(shè)備性能和用途，提高臨床診療水平。綜合上所述，我院自建院以來(lái)在醫(yī)療質(zhì)量工作中圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”作了一些工作，取得了一定成績(jī)，但距離行業(yè)主管部門(mén)的要求還有差距，與兄弟醫(yī)院相比還有不足，展望未來(lái)，任重而道遠(yuǎn)。在今后工作中，我們將嚴(yán)格以《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)2023年綜治維目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)》之附件《鹽津縣 2023年醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為藍(lán)本，認(rèn)真對(duì)照自查自糾，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，與時(shí)俱進(jìn)，開(kāi)拓創(chuàng)新，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)，更好地為當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷慕】捣?wù)。

第9篇 醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范自查報(bào)告

切實(shí)樹(shù)立以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)理念，結(jié)合開(kāi)展新一輪三好一滿(mǎn)意，以下是小編收集整理的醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范自查報(bào)告，希望對(duì)大家有幫助!!

醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范自查報(bào)告根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：

一、存在問(wèn)題：

(一)某些醫(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、交接班、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

(三)住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。

1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳，過(guò)于形式化。

2、存在知情同意書(shū)告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書(shū)。

3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時(shí)查對(duì)，姓名、住院號(hào)不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。

(四)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)有生冷硬現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

(五)專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿(mǎn)足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。

(六)科室管理不夠，問(wèn)題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問(wèn)題長(zhǎng)期存在。

二、下一步整改措施：

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

(二)進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書(shū)寫(xiě)檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報(bào)，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)按照年初學(xué)習(xí)計(jì)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開(kāi)展崗位練兵活動(dòng)，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實(shí)效。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。

開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，及時(shí)將住院病歷歸檔管理。

4、 根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我科具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。

(三)進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》以及群教活動(dòng)的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線(xiàn)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹(shù)立起以人為本，以病人為中心的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

(四)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。

醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范自查報(bào)告，已全部結(jié)束，感謝你的閱讀。