定點醫(yī)療機構管理制度是指針對被選定為醫(yī)保定點服務的醫(yī)療機構，所制定的一套規(guī)范其運營和服務的規(guī)則體系。它涵蓋了醫(yī)療服務質量、費用控制、信息管理、患者權益保障等多個方面，旨在確保醫(yī)保基金的有效利用，同時維護廣大參保人的健康權益。
包括哪些方面
1. 準入標準與評估機制：明確定點醫(yī)療機構的申請條件，建立定期評估和動態(tài)管理機制，對醫(yī)療機構的資質、設施、人員配備等方面進行審查。
2. 服務質量管理：規(guī)定醫(yī)療服務的標準流程，確保診療質量，如診療規(guī)范、藥品使用、患者隱私保護等。
3. 費用控制與審計：設定合理的收費標準，實施費用審核和監(jiān)控，防止過度醫(yī)療和欺詐行為。
4. 信息系統(tǒng)建設：要求定點醫(yī)療機構建立完善的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的實時上傳與共享，便于監(jiān)管。
5. 違規(guī)處理：設定違規(guī)行為的處罰措施，包括警告、罰款、取消定點資格等，形成有效的威懾力。
6. 患者權益保護：確?；颊咧闄?、選擇權，設立投訴處理機制，解決醫(yī)患糾紛。
重要性
定點醫(yī)療機構管理制度的重要性在于：
1. 保障醫(yī)?；鸢踩和ㄟ^嚴格的費用控制和審計，防止醫(yī)?；鸬臑E用和浪費。
2. 提高醫(yī)療服務水平：通過服務質量管理，推動醫(yī)療機構提升醫(yī)療技術和管理水平。
3. 維護患者權益：確保患者能夠得到公正、透明、優(yōu)質的醫(yī)療服務，增強公眾對醫(yī)保制度的信任。
4. 促進醫(yī)療市場公平競爭：通過準入和評估機制，鼓勵醫(yī)療機構提升自身能力，促進醫(yī)療市場的健康發(fā)展。
方案
1. 強化制度執(zhí)行：建立健全監(jiān)督機制，定期對定點醫(yī)療機構進行考核，確保制度落實。
2. 優(yōu)化信息平臺：升級醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構數(shù)據(jù)的無縫對接，提升管理效率。
3. 加強培訓與宣傳：對醫(yī)療機構進行制度培訓，提高其合規(guī)意識；向公眾普及相關政策，增強社會監(jiān)督。
4. 完善投訴處理機制：設立專門的投訴熱線和處理流程，及時回應患者關切，解決實際問題。
5. 適時調整政策：根據(jù)實際情況和行業(yè)發(fā)展，適時修訂和完善管理制度，保持其適應性和有效性。
定點醫(yī)療機構管理制度的建立與完善，是一項長期而細致的工作，需要政府、醫(yī)療機構和公眾共同努力，共同維護醫(yī)保制度的公正與高效。
定點醫(yī)療機構管理制度范文
第1篇 定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師管理辦法范本
為加強定點醫(yī)療機構管理,規(guī)范醫(yī)療服務行為,切實維護參保人員的合法權益,根據(jù)《中華人民共和國國社會保險法》和《中華人民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關規(guī)定,結合我市實際,制定本暫行辦法。
第一條本辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師或有醫(yī)療處方權的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師,在具有統(tǒng)籌基金支付資格的定點醫(yī)療機構注冊執(zhí)業(yè),愿意為參保人員提供基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險、離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌服務,并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構登記備案的醫(yī)師。
第二條醫(yī)保醫(yī)師為參保人員提供服務時應履行以下職責:
(一)熟悉基本醫(yī)療保險政策規(guī)定,熟練掌握醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和標準,自覺履行定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的各項規(guī)定。
(二)認真核對參保就醫(yī)人員相關證件,做到人、卡相符,防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。
(三)認真書寫門診(住院)病歷、處方等醫(yī)療記錄,確保醫(yī)療記錄清晰、準確、完整。
(四)堅持因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不誘導過度醫(yī)療。
(五)堅持首診負責制,執(zhí)行逐級轉診制度,不得診斷升級,不得推諉、拒收病人,嚴格入出院標準,不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。
(六)嚴格落實住院參?；颊呙咳召M用清單制度,對基本醫(yī)療保險不予支付的藥品、診療項目和耗材等要告知住院參?；颊?并經(jīng)本人或家屬簽字同意。
(七)認真審核參保人員就診記錄避免重復開藥、重復檢查,嚴格執(zhí)行門診、住院帶藥相關規(guī)定。
(八)能夠協(xié)助醫(yī)療保險部門開展的基金檢查、門診慢性病、門診大病評審等工作。
第三條醫(yī)保醫(yī)師登記備案應按照以下程序進行:
(一)定點醫(yī)療機構聘任的醫(yī)師,可隨時向所在單位提出書面申請,填寫《市定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師申請表》,向所在定點醫(yī)療機構提供醫(yī)師執(zhí)業(yè)證原件及復印件。
(二)定點醫(yī)療機構負責對醫(yī)師申報材料的收集、審核和匯總,并向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一報送《市定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師申請表》、《市定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師申報人員匯總表》(含電子版),經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構登記備案后,即可為參保人員提供醫(yī)療服務。
(三)市級統(tǒng)籌前確認的市本級醫(yī)療保險定點機構向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構直接報送。其他定點醫(yī)療機構按所在行政區(qū)域分別報送,各縣區(qū)匯總后報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。
第四條醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點發(fā)生變化的,要按規(guī)定的程序,重新進行登記備案。醫(yī)保醫(yī)師退出定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的,定點醫(yī)療機構要及時辦理注銷手續(xù)。經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師,要分別向相應的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出申請。
第五條醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為12分,考核時根據(jù)本年度考核查實的違規(guī)情形進行扣分,扣分分值記錄在考核年度,積分和扣分不跨年度累積,多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師在不同執(zhí)業(yè)地點違規(guī),扣分分值累計計算。
第六條醫(yī)療保險行政部門負責對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務行為的監(jiān)管,通過日常管理、網(wǎng)絡監(jiān)控、專項檢查、費用審核、受理投訴舉報等途徑,對醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務協(xié)議以及醫(yī)保服務質量等情況進行全面考核。
第七條一個自然年度內,累計扣分6分以下的,由醫(yī)療保險行政部門責成其所屬定點醫(yī)療機構進行誡勉談話;滿6分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務3個月;滿9分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務6個月;滿12分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務1年。暫停服務期限可跨年度執(zhí)行。
第八條第一次年度內醫(yī)保醫(yī)師累計扣12分以上的,一年后可重新進行醫(yī)保醫(yī)師登記備案;第二次三年后可重新進行醫(yī)保醫(yī)師登記備案;第三次不再進行醫(yī)保醫(yī)師登記備案。
第九條醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)療保險服務后要寫出書面檢查,報醫(yī)療保險行政部門并認真學習醫(yī)療保險相關政策規(guī)定,待暫停期滿后,可重新申請醫(yī)保醫(yī)師登記備案。
第十條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一負責全市醫(yī)保醫(yī)師信息管理工作,建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案,對考核、違規(guī)處理等相關情況記錄在案?？h區(qū)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為應及時向市醫(yī)療保險行政部門報告。市醫(yī)療保險行政部門應將處理結果進行備案,并定期對醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為進行通報。
第十一條醫(yī)療保險行政部門應在處理決定作出3個工作日內,以書面形式將相關處理決定告知違規(guī)醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構,定點醫(yī)療機構自收到處理決定之日起3個工作日內告知違規(guī)醫(yī)師本人。
第十二條醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險行政部門做出的處理決定存在異議的,可在接到書面通知后15個工作日內通過所在單位向醫(yī)療保險行政部門提出意見,醫(yī)療保險行政部門應認真研究,必要時可組織專家合議后作出決定。
第十三條定點醫(yī)療機構被中止或解除定點服務協(xié)議的,該醫(yī)療機構的醫(yī)保醫(yī)師服務權限同時中止或解除。
第十四條非醫(yī)保醫(yī)師和取消登記備案的醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務產生的相關費用(急診、急救除外),基金不予支付,由所在定點醫(yī)療機構負責。
第十五條定點醫(yī)療機構應當制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法。定期對醫(yī)保醫(yī)師進行醫(yī)療保險政策培訓,每年不少于2次,每次不少于2課時,培訓情況應及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構通報。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不定期舉辦培訓班,重點對年度扣分較高的醫(yī)保醫(yī)師進行政策培訓。
第十六條醫(yī)療保險行政部門要充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用,公開投訴電話,暢通舉報通道,及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務情況。
第十七條本辦法自發(fā)布之日起施行。
