有哪些
護(hù)理檔案管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不可或缺的一部分，它涵蓋了從患者入院到出院全過(guò)程的醫(yī)療護(hù)理記錄，旨在確保患者資料的完整性和保密性，同時(shí)為醫(yī)療決策提供可靠依據(jù)。主要包括以下幾個(gè)核心要素：
1. 檔案建立：包括患者基本信息、入院評(píng)估、治療計(jì)劃、護(hù)理記錄、病情變化、出院小結(jié)等。
2. 檔案管理：涉及檔案的收集、整理、存儲(chǔ)、檢索和更新。
3. 信息安全：確保檔案的隱私保護(hù)，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問(wèn)和泄露。
4. 訪問(wèn)權(quán)限：規(guī)定誰(shuí)可以查看和使用護(hù)理檔案，并明確相應(yīng)責(zé)任。
5. 檔案保存期限：根據(jù)法規(guī)和機(jī)構(gòu)政策設(shè)定檔案的保存年限。
6. 檔案銷毀：符合規(guī)定的程序和時(shí)間后，對(duì)不再需要的檔案進(jìn)行安全銷毀。
實(shí)施細(xì)則
1. 檔案建立與更新： - 每次護(hù)理活動(dòng)后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄相關(guān)信息。 - 所有記錄必須清晰、完整，不得涂改，如需修改，應(yīng)用雙線劃掉錯(cuò)誤，簽名并注明日期。 - 患者出院后，由專人負(fù)責(zé)整理歸檔，確保所有文件齊全。
2. 檔案管理： - 設(shè)立專門(mén)的檔案室，保持清潔、干燥、防火、防潮。 - 檔案應(yīng)按編號(hào)有序存放，便于檢索。 - 定期進(jìn)行檔案清理，更新過(guò)時(shí)信息。
3. 信息安全措施： - 實(shí)行電子化管理，設(shè)置訪問(wèn)密碼，僅授權(quán)人員可登錄。 - 紙質(zhì)檔案應(yīng)存放在安全柜內(nèi)，定期檢查防火防盜設(shè)施。 - 對(duì)于涉及患者隱私的信息，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)。
4. 訪問(wèn)權(quán)限： - 醫(yī)護(hù)人員因工作需要可查閱檔案，但需登記并說(shuō)明原因。 - 患者及其法定代理人有權(quán)查看本人檔案，但需遵循相關(guān)流程。 - 外單位或個(gè)人需查閱檔案，須經(jīng)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并簽署保密協(xié)議。
5. 檔案保存期限： - 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定和國(guó)家法律法規(guī)，確定檔案保存年限。 - 到期檔案由檔案管理員提出銷毀申請(qǐng)，經(jīng)審批后執(zhí)行。
6. 檔案銷毀： - 銷毀前，應(yīng)列出詳細(xì)清單，確保無(wú)遺漏。 - 銷毀過(guò)程應(yīng)有兩人以上監(jiān)督，確保檔案無(wú)法恢復(fù)。
上墻內(nèi)容
1. 護(hù)理檔案管理原則：真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。
2. 檔案保密制度：尊重患者隱私，禁止非法泄露。
3. 訪問(wèn)權(quán)限告示：明確醫(yī)護(hù)人員、患者及第三方的查閱權(quán)限。
4. 檔案保存期限提示：告知檔案的保存期限和銷毀流程。
5. 報(bào)修及應(yīng)急聯(lián)系方式：檔案室設(shè)施出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，方便報(bào)修。
6. 工作流程圖：展示護(hù)理檔案從建立到銷毀的整個(gè)流程，方便員工參照?qǐng)?zhí)行。
以上制度旨在保障護(hù)理檔案的質(zhì)量和安全，提升醫(yī)療服務(wù)水平。全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守，共同維護(hù)患者的權(quán)益。
護(hù)理檔案管理制度范文
第1篇 州醫(yī)院護(hù)理部檔案管理制度格式怎樣的
自治州醫(yī)院護(hù)理部檔案管理制度
一、目的護(hù)理部有關(guān)信息的儲(chǔ)存為護(hù)理臨床、教育、法律提供依據(jù),以便有計(jì)劃地、系統(tǒng)地進(jìn)行護(hù)理管理,達(dá)到優(yōu)化管理的效果,逐步達(dá)到計(jì)算機(jī)管理。
二、 要求檔案分類
(一)按年度分類:即按文件的形成時(shí)間及處理日期所屬的年度分類。
(二)按文件內(nèi)容分類:護(hù)理檔案根據(jù)工作的范圍和性質(zhì)分為三部分:護(hù)理行政工作檔案,護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案,護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。
(三)護(hù)理行政工作檔案
1、護(hù)理管理制度、護(hù)理人員職責(zé)。
2、各類文件:上級(jí)下達(dá)文件及護(hù)理部的有關(guān)文件。
3、各種會(huì)議記錄及查房記錄:護(hù)理部會(huì)議及護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)記錄,護(hù)理行政查房記錄,夜查房記錄。
4、向上級(jí)的請(qǐng)示、報(bào)告的存根、批復(fù)等。
5、護(hù)理部年度計(jì)劃、總結(jié),季度工作重點(diǎn)、小結(jié)評(píng)價(jià)。
(四)護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案
1、各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)檔案:護(hù)士外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修時(shí)間、內(nèi)容、收獲、評(píng)語(yǔ)等。
2、護(hù)理質(zhì)量控制資料:質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄,全院護(hù)理查房、隨機(jī)檢查資料及匯總統(tǒng)計(jì)表和每月檢查記錄。
3、護(hù)理缺陷報(bào)告及鑒定處理檔案:護(hù)理過(guò)失登記。
4、教學(xué)檔案:在職教育規(guī)劃,各級(jí)護(hù)理人員培養(yǎng)計(jì)劃。
5、護(hù)理科研情況:論文撰寫(xiě)、立項(xiàng)課題、科研成果等。
6、護(hù)理活動(dòng)記錄:包括技術(shù)競(jìng)賽、知識(shí)競(jìng)賽、紀(jì)念“512”國(guó)際護(hù)士節(jié)情況、全院各級(jí)護(hù)理人員理論考試、技術(shù)操作考試情況。
7、護(hù)士長(zhǎng)工作月報(bào)情況:包括護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)、每月工作量、科室查房、講座等。
8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況:包括教學(xué)的主講人、時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、參加人數(shù)、效果評(píng)價(jià)。
(五)護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案即分級(jí)管理檔案一般指?jìng)€(gè)人基本情況、職稱晉升、進(jìn)修、學(xué)歷、獎(jiǎng)勵(lì)、考核成績(jī)等。
第2篇 州醫(yī)院護(hù)理部檔案管理制度
自治州醫(yī)院護(hù)理部檔案管理制度
一、目的
護(hù)理部有關(guān)信息的儲(chǔ)存為護(hù)理臨床、教育、法律提供依據(jù),以便有計(jì)劃地、系統(tǒng)地進(jìn)行護(hù)理管理,達(dá)到優(yōu)化管理的效果,逐步達(dá)到計(jì)算機(jī)管理。
二、 要求
檔案分類
(一)按年度分類:即按文件的形成時(shí)間及處理日期所屬的年度分類。
(二)按文件內(nèi)容分類:護(hù)理檔案根據(jù)工作的范圍和性質(zhì)分為三部分:護(hù)理行政工作檔案,護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案,護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。
(三)護(hù)理行政工作檔案
1、護(hù)理管理制度、護(hù)理人員職責(zé)。
2、各類文件:上級(jí)下達(dá)文件及護(hù)理部的有關(guān)文件。
3、各種會(huì)議記錄及查房記錄:護(hù)理部會(huì)議及護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)記錄,護(hù)理行政查房記錄,夜查房記錄。
4、向上級(jí)的請(qǐng)示、報(bào)告的存根、批復(fù)等。
5、護(hù)理部年度計(jì)劃、總結(jié),季度工作重點(diǎn)、小結(jié)評(píng)價(jià)。
(四)護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案
1、各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)檔案:護(hù)士外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修時(shí)間、內(nèi)容、收獲、評(píng)語(yǔ)等。
2、護(hù)理質(zhì)量控制資料:質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄,全院護(hù)理查房、隨機(jī)檢查資料及匯總統(tǒng)計(jì)表和每月檢查記錄。
3、護(hù)理缺陷報(bào)告及鑒定處理檔案:護(hù)理過(guò)失登記。
4、教學(xué)檔案:在職教育規(guī)劃,各級(jí)護(hù)理人員培養(yǎng)計(jì)劃。
5、護(hù)理科研情況:論文撰寫(xiě)、立項(xiàng)課題、科研成果等。
6、護(hù)理活動(dòng)記錄:包括技術(shù)競(jìng)賽、知識(shí)競(jìng)賽、紀(jì)念“512”國(guó)際護(hù)士節(jié)情況、全院各級(jí)護(hù)理人員理論考試、技術(shù)操作考試情況。
7、護(hù)士長(zhǎng)工作月報(bào)情況:包括護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)、每月工作量、科室查房、講座等。
8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況:包括教學(xué)的主講人、時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、參加人數(shù)、效果評(píng)價(jià)。
(五)護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案即分級(jí)管理檔案
一般指?jìng)€(gè)人基本情況、職稱晉升、進(jìn)修、學(xué)歷、獎(jiǎng)勵(lì)、考核成績(jī)等。
第3篇 醫(yī)院護(hù)理技術(shù)檔案管理制度
某醫(yī)院護(hù)理技術(shù)檔案管理制度
(1)護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)資料檔案內(nèi)容
1)護(hù)理技術(shù)資料:包括本院制訂的各種疾病護(hù)理常規(guī),各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程,每年制訂的科研計(jì)劃,發(fā)表的護(hù)理學(xué)術(shù)論文,國(guó)內(nèi)外護(hù)理科技動(dòng)態(tài),編目存檔。全國(guó)、省、市有關(guān)護(hù)理學(xué)術(shù)論文資料,各種學(xué)習(xí)班及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況,專題講座等。
2)護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案:包括年度護(hù)理工作計(jì)劃、工作總結(jié),以及上級(jí)有關(guān)護(hù)理文件,申報(bào)上級(jí)有關(guān)呈批件存底;年度、季度護(hù)理工作檢查評(píng)比總結(jié);院內(nèi)外有關(guān)護(hù)理工作制度;各種會(huì)議紀(jì)要、記錄;護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)、進(jìn)修、培訓(xùn)、出勤情況,以及獎(jiǎng)、懲、缺陷事故等資料,均應(yīng)登記存檔。
3)各級(jí)護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案:主要包括個(gè)人學(xué)歷、經(jīng)歷、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)技術(shù)考核情況,科研成果,學(xué)術(shù)論文,獎(jiǎng)、懲及晉升材料等。
(2)護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案管理
1)護(hù)理部指定專人負(fù)責(zé)材料收集、登記和保管工作。應(yīng)保證材料的完整、清晰。
2)建立保管制度,平時(shí)分卷、分檔存放,年終進(jìn)行分類、分冊(cè)裝訂,長(zhǎng)期保管。
3)每位科護(hù)長(zhǎng)配備電腦一臺(tái),建立檔案與護(hù)理部聯(lián)網(wǎng)。
