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第1篇遷安市勞動(dòng)仲裁筆跡鑒定申請(qǐng)書(shū) 第2篇勞動(dòng)仲裁筆跡鑒定申請(qǐng)書(shū)范例 第3篇東營(yíng)市工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 第4篇工傷申請(qǐng)勞動(dòng)鑒定申請(qǐng)書(shū) 第5篇勞動(dòng)工傷書(shū)面鑒定申請(qǐng)書(shū) 第6篇喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 第7篇因病職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 第8篇廣州市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 第9篇深圳市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 第10篇廠內(nèi)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 第11篇工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 第12篇勞動(dòng)仲裁筆跡鑒定申請(qǐng)書(shū) 第13篇勞動(dòng)能力鑒定重新鑒定申請(qǐng)書(shū) 第14篇勞動(dòng)能力再次鑒定申請(qǐng)書(shū) 第15篇江西省勞動(dòng)能力再次鑒定申請(qǐng)書(shū) 第16篇單位勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)
第1篇 遷安市勞動(dòng)仲裁筆跡鑒定申請(qǐng)書(shū)
___________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì):
______與____________有限公司勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案,案號(hào)為穗云勞仲案字(______)______號(hào),經(jīng)由貴委第一次開(kāi)庭審理。審理過(guò)程中申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人提交的證據(jù)二(______年度工資表),最下方一行文字“本人要求不簽勞動(dòng)合同,不買(mǎi)社?!钡娜圆挥枰源_認(rèn),現(xiàn)提請(qǐng)筆跡鑒定,鑒別如下問(wèn)題:
1、該文字是否為_(kāi)______本人親筆所寫(xiě),“_______”為_(kāi)______親筆所簽;
2、書(shū)寫(xiě)該段文字與后面“_______”簽名的先后順序。
為求查明事實(shí),請(qǐng)貴委委托以下其中之一的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法筆跡鑒定:
1、______分析測(cè)試中心司法鑒定;
2、______司法鑒定所;
3、______司法鑒定中心。
申請(qǐng)人初步選擇第2項(xiàng)。
特此申請(qǐng)!
申請(qǐng)人:_________________
_______年_______月_______日
第2篇 勞動(dòng)仲裁筆跡鑒定申請(qǐng)書(shū)范例
_________________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì):
______與廣州市______有限公司勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案,案號(hào)為穗云勞仲案字(______)______號(hào),經(jīng)由貴委第一次開(kāi)庭審理。審理過(guò)程中申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人提交的證據(jù)二(______年度工資表),最下方一行文字“本人要求不簽勞動(dòng)合同,不買(mǎi)社保”的三性不予以確認(rèn),現(xiàn)提請(qǐng)筆跡鑒定,鑒別如下問(wèn)題:
1、該文字是否為_(kāi)______本人親筆所寫(xiě),“_______”為_(kāi)______親筆所簽;
2、書(shū)寫(xiě)該段文字與后面“_______”簽名的先后順序。
為求查明事實(shí),請(qǐng)貴委委托以下其中之一的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法筆跡鑒定:
1、中國(guó)廣州分析測(cè)試中心司法鑒定;
2、廣東明鑒文書(shū)司法鑒定所;
3、廣東天正司法鑒定中心。
申請(qǐng)人初步選擇第2項(xiàng)。
特此申請(qǐng)!
申請(qǐng)人:_________________
_____年_____月_____日
第3篇 東營(yíng)市工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)
_____________單位:_________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局:_________________我叫_______________,今年__________歲。漢族,住________________,身份證號(hào)________________,系________________員工。我于__________年__________月__________日__________時(shí),在工作中致工傷,造成........,經(jīng)過(guò)__________天的治療,現(xiàn)傷情已基本好轉(zhuǎn),但造成了.......,根據(jù)勞動(dòng)法的規(guī)定,現(xiàn)特申請(qǐng)工傷鑒定,以確定傷殘程度。
禮申請(qǐng)人:______________
第4篇 工傷申請(qǐng)勞動(dòng)鑒定申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份證號(hào)碼:______________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請(qǐng)人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________職務(wù):_________________
請(qǐng)求事項(xiàng):_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為_(kāi)_________,現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附:_________________相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字):_________________
_____________年__________月_____這就是工傷申請(qǐng)勞動(dòng)鑒定怎么寫(xiě)的解答,謝謝
第5篇 勞動(dòng)工傷書(shū)面鑒定申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人:_________________
職工姓名:_________________性別:_________________年齡:_________________
身份證號(hào)碼:_________________
用人單λ:_________________
職業(yè)/工種/工作崗λ:_________________
事故時(shí)間:_________________
事故地點(diǎn):_________________
診斷時(shí)間:_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱(chēng):_________________
受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論:
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下:
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定,屬于工傷認(rèn)定范χ,現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的,可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)
_____年_____月_____日
注:本通知一式四份,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、職工或者其近親屬、用人單λ、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。
第6篇 喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人:_________________王__________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路358號(hào),系__________建筑工程有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng):_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由:_________________
2005年2月9日下午3時(shí)左右,申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中,在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷,經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療,醫(yī)生診斷為:_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天,于________年____月____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,直至________年____月____日好轉(zhuǎn)出院,出院診斷為:_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力,部分生活不能自理,且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定,望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:_________________王__________
第7篇 因病職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人:______________,性別,__________年_____月_____日生,民族,住__________市__________路_______________號(hào),系________________職工。
請(qǐng)求事項(xiàng):_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由:_________________
_____________年_____月_____日_____________時(shí)左右,申請(qǐng)人在從事單位_______________中,被_____________傷,經(jīng)_______________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人被送往_____________醫(yī)院治療,醫(yī)生診斷為:________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天,于_____________年__________月__________日出院。申請(qǐng)人由于身體__________遭受創(chuàng)傷,已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力,_____________生活不能自理,且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定,望予支持。
此致
_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:______________
第8篇 廣州市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人:______________,性別,__________年_____月_____日生,民族,住__________市__________路_______________號(hào),系________________職工。
請(qǐng)求事項(xiàng):_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由:_________________
_____________年_____月_____日_____________時(shí)左右,申請(qǐng)人在從事單位_______________中,被_____________傷,經(jīng)_______________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人被送往_____________醫(yī)院治療,醫(yī)生診斷為:________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天,于_____________年__________月__________日出院。申請(qǐng)人由于身體__________遭受創(chuàng)傷,已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力,_____________生活不能自理,且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定,望予支持。
此致
_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:______________
第9篇 深圳市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人姓名:______________
性別:______________出生年月:_________________年_____月_____日民族:______________
住址:_________________郵編:______________電話:_____________
工作單位:______________郵編:______________電話:_____________
被申請(qǐng)人名稱(chēng):_________________
住所地:_________________郵編:______________
法定代表人:_________________職務(wù):_________________電話:_________________
請(qǐng)求事項(xiàng):_________________
此處寫(xiě)明事由及申請(qǐng)賠償款項(xiàng)和金額。
此致
__________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:_________________
年月日
第10篇 廠內(nèi)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人:_________________王__________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路358號(hào),系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人:_________________,__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請(qǐng)求事項(xiàng):_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由:_________________
2005年2月9日下午3時(shí)左右,申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中,在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷,經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療,醫(yī)生診斷為:_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天,于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院,出院診斷為:_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力,部分生活不能自理,且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定,望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:_____________
第11篇 工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人:_________________
職工姓名:_________________性別:_________________年齡:_________________
身份證號(hào)碼:_________________
用人單λ:_________________
職業(yè)/工種/工作崗λ:_________________
事故時(shí)間:_________________
事故地點(diǎn):_________________
診斷時(shí)間:_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱(chēng):
受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論:
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下:
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定,屬于工傷認(rèn)定范χ,現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的,可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)
第12篇 勞動(dòng)仲裁筆跡鑒定申請(qǐng)書(shū)
___________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì):
______與____________有限公司勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案,案號(hào)為穗云勞仲案字(______)______號(hào),經(jīng)由貴委第一次開(kāi)庭審理。審理過(guò)程中申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人提交的證據(jù)二(______年度工資表),最下方一行文字“本人要求不簽勞動(dòng)合同,不買(mǎi)社?!钡娜圆挥枰源_認(rèn),現(xiàn)提請(qǐng)筆跡鑒定,鑒別如下問(wèn)題:
1、該文字是否為_(kāi)______本人親筆所寫(xiě),“_______”為_(kāi)______親筆所簽;
2、書(shū)寫(xiě)該段文字與后面“_______”簽名的先后順序。
為求查明事實(shí),請(qǐng)貴委委托以下其中之一的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法筆跡鑒定:
1、______分析測(cè)試中心司法鑒定;
2、______司法鑒定所;
3、______司法鑒定中心。
申請(qǐng)人初步選擇第2項(xiàng)。
特此申請(qǐng)!
申請(qǐng)人:_________________
_______年_______月_______日
第13篇 勞動(dòng)能力鑒定重新鑒定申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人:______________,地址:______________號(hào),法定代表人:______________,聯(lián)系電話:_________________18222058199。
被申請(qǐng)人:______________,女,19__________年12月_____日出生,單位:______________,身份證號(hào)碼:_________________1201031_________________,住址:______________號(hào),郵編:_________________30_______________1,電話:_________________1366_______________。
事實(shí)與理由:_________________
2014年_____月_____日被申請(qǐng)人因工受傷。2015年_____月_____日,天津市__________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出傷殘等級(jí)為十級(jí)的鑒定結(jié)論,申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請(qǐng)人停工留薪期滿后,不到崗接受復(fù)崗教育,嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請(qǐng)人明確告知,若申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性,而被申請(qǐng)人卻有意規(guī)避擅自辦理,再結(jié)合被申請(qǐng)人受傷當(dāng)時(shí)傷情,申請(qǐng)人認(rèn)為其提交的鑒定所需材料并不客觀,不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)也未提前告知申請(qǐng)人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請(qǐng)人在鑒定中相關(guān)權(quán)利,導(dǎo)致申請(qǐng)人未能參加鑒定,鑒定程序有失公正。
故,申請(qǐng)人特申請(qǐng)貴委對(duì)被申請(qǐng)人勞動(dòng)能力再次鑒定,并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:______________
____ 年 _____ 月 _____ 日
第14篇 勞動(dòng)能力再次鑒定申請(qǐng)書(shū)
被鑒定人:______________,男,____歲,籍貫:_________________省__________縣,職業(yè):_________________工人,身份證號(hào)碼:________________,住址:_________________省__________縣__________號(hào),郵編:________________.
申請(qǐng)人:______________聯(lián)系電話:________________
委托代理人:______________,_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話:________________
用人單位名稱(chēng):________________有限責(zé)任公司,地址:_________________市_______________路_______________號(hào),郵編:_____________.
工傷認(rèn)定部門(mén)及時(shí)間:_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局,__________年_____月_____日。
收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):_________________年_____月_____日,傷殘_____級(jí)。
申請(qǐng)鑒定的類(lèi)別:_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由:_________________
鑒定。
此致
__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:_________________
第15篇 江西省勞動(dòng)能力再次鑒定申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人:________________江西****有限公司地址:________________
法定代表人:________________***公司董事長(zhǎng)
委托代理人:________________***,江西井岡律師事務(wù)所律師
被申請(qǐng)人:________________***,男,1970年5月20日生,?。h身份證號(hào):________________*****************______
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)人對(duì)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于2021年12月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)有異議,現(xiàn)申請(qǐng)進(jìn)行重新鑒定,要求依法撤銷(xiāo)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定
事實(shí)和理由
2021年3月3日申請(qǐng)人與***簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》,雙方約定自2021年3月5日至2021年3月5日止由***承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車(chē),雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后,***雇傭***負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作,這是***個(gè)人行為,與申請(qǐng)人無(wú)關(guān)。雖然2021年3月14日***受傷,但因申請(qǐng)人與***無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系,那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷后**縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于2021年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)***與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于2021年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「2021」第**號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于2021年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)。根據(jù)上述事實(shí),同時(shí)依據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定,**縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于2021年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)***與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據(jù),是錯(cuò)誤的且非法。因此,吉安市人力資源和社會(huì)保障局作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)也是錯(cuò)誤的,吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)也是與事實(shí)不符的,是錯(cuò)誤的。同時(shí)鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級(jí)也與事實(shí)不符,是錯(cuò)誤的?,F(xiàn)申請(qǐng)人已依法向人民法院提起了行政訴訟,為此特請(qǐng)求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法撤銷(xiāo)該鑒定結(jié)論;
此致
江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:________________江西****有限公司
第16篇 單位勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)
工傷職工姓名:_________________
工傷職工姓名:______________;性別:_________________男;年齡:_________________歲;籍貫:_________________;職業(yè):________________;身份證件號(hào)碼:_________________;家庭住址:_________________
申請(qǐng)人名稱(chēng):_________________申請(qǐng)人名稱(chēng):______________申請(qǐng)人聯(lián)系電話:_________________申請(qǐng)人聯(lián)系電話:_________________用人單位名稱(chēng)及地址:_________________用人單位名稱(chēng)及地址:_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):_________________否工傷認(rèn)定時(shí)間:_________________工傷認(rèn)定時(shí)間:________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):_________________收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):______年____月____日,傷殘____級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________
申請(qǐng)人:_________________